Введение к работе
Актуальность темы
Заболеваемость детским ишемическим инсультом составляет 0,79-2,7 на 100000 детей в год, причем у более половины детей формируется инвалидность в раннем и дошкольном возрасте, повторные и клинически «немые» инсульты наблюдаются у 20% пациентов (Зыков В.П. и соавт, 2005;de Veber G.et al,2000; Lanthier S.et al,2000; Kramarov E.et al, 1999). Самыми частыми факторами риска ишемического инсульта у детей европейской популяции являются инфекция верхних дыхательных путей, легкая травма головы, врожденные пороки сердца, нарушения обмена гомоцистеина и тромбофилические состояния (Rasul СН, et al,2009;Roach E.S et al,2009). Инфекция верхних дыхательных путей вызывает локальное воспаление сосудистой стенки с развитием церебральной артериопатии и повышением протромботического потенциала крови (Fullerton Н. et al, 2003). Артериопатня, возникающая в результате травматического фактора и повышенной физической нагрузки, становится причиной инсульта от 17% до 33% случаев (Fullerton Н., Johnston et al, 2001). До сих пор остаются не изученными инфекционный, травматический и клинико-анамнестические факторы риска развития ишемического инсульта у детей в российской популяции.
Первичные тромбофилии, обусловленные мутациями в генах системы гемостаза, являются фактором риска ишемического инсульта от 10-50% случаев у больных до 18 лет в европейской популяции (Carvalho K.S. et al,2002, Garg B.P et al, 2002; Lynch J.K. et al, 2004). Работы, посвященные изучению полиморфизмов в генах метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), фактора Лейден, протромбина и фибриногена, показали их значимую роль в развитии инсульта у детей и взрослых (Калашникова Л.А. и соавт,2003; Зорилова И.В. и coaBT,2006;Duran R.et al, 2005). Однако нет исследований рассматривающих комплекс из 11 протромботических генов с учетом всех звеньев системы гемостаза: сосудистого, тромбоцитарного, плазменного. Мутации в генах MTHFR и MTRR регулируют обмен гомоцистеина, избыток которого реализуется через повреждение эндотелия и стимуляцию протромботических реакций (Козловская, 2003). Избыток гомоцистеина у взрослых оказывает системное повреждающее действие на эндотелий сосудов, с накоплением в сосудистой стенке липопротеидов низкой и очень низкой плотности, обуславливая атерогенный, сосудистый и коагуляционный факторы риска
ишемического инсульта (Зорилова И.В. и соавт.,2006; Cattaneo М. et al 1999; Prengler М et al, 2002).У детей в настоящее время не достаточно изучена роль нарушений обмена гомоцистеина в развитии ишемического инсульта, что требует дальнейших исследований.
В 2008 году «Американская ассоциация по борьбе с инсультом и кардиоваскулярной патологии у детей» опубликовала рекомендации по профилактики и лечению ишемического инсульта у детей, прописывающие необходимость применения антиагрегантов и антикоагулянтов от 6-12 месяцев, исходя из причин и факторов риска ишемического инсульта, а также коррекцию уровня гомоцистеина. В настоящее время отсутствуют работы обосновывающие возможность экстраполирования данных рекомендаций для детей российской популяции, что определяет актуальность данного исследования.
Цель исследования
Изучение факторов риска и разработка принципов вторичной профилактики ишемического инсульта у детей.
Задачи исследования
-
Выявить клинико-анамнестические факторы риска ишемического инсульта у детей.
-
Изучить роль протромботических полиморфизмов и нарушений обмена гомоцистеина у больных ишемическим инсультом в детском возрасте.
-
Определить подходы вторичной профилактики ишемического инсульта у детей.
Научная новизна
Впервые оценены провоцирующие факторы риска ишемического инсульта, включающие инфекцию верхних дыхательных путей, легкую травму головы, интенсивную физическую нагрузку у детей российской популяции. Показана ведущая роль легкой травмы головы в развитии артериального ишемического инсульта у детей раннего возраста.
Определена значимость наследственной отягощенности по инсультам и тромботическим заболеваниям в семьях больных в развитии ишемического повреждения мозга у детей.
Выявлена высокая распространенность маркеров наследственных тромбофилий у детей российской популяции, доказана патогенетическая роль мутаций в генах протромбина, фактора Лейдена, метилентетрагидрофолат-редуктазы и метионин-синтаза редуктазы в развитии инсульта.
Обоснованы принципы вторичной профилактики ишемического инсульта для детей российской популяции.
Практическая значимость
Показан высокий риск развития инсульта у детей в семьях, имеющих нарушения мозгового кровообращения у взрослых родственников, что определяет необходимость составления родословной пациентов.
Определена значимость инфекции верхних дыхательных путей, легкой травмы головы и интенсивной физической нагрузки у детей с ишемическим инсультом, роль травматического фактора при повторных эпизодах заболевания.
Выявлена роль церебральной артериальной диссекции, фокальной транзиторнои воспалительной артериопатии в развитии ишемического инсульта у детей российской популяции. Определена необходимость проведения МР-ангиографического исследования каждому больному в динамике.
Выявлена роль нарушений обмена гомоцистеина, обусловленных мутациями в генах метилентетрагидрофолат-редуктазы и метионин-синтаза редуктазы в патогенезе ишемического инсульта у детей. Показана необходимость коррекции гипергомоцистеинемии препаратами фолисвой кислоты, витаминами группы В.
Обоснованы рекомендации по профилактике ишемического инсульта у детей в зависимости от этиологии заболевания, типа артериопатии, коагулологических нарушений.
Внедрение в практику
Разработанные методы диагностики и анализ клинико-анамнестических факторов риска, а также принципы вторичной профилактики ишемического инсульта у детей внедрены в практическую работу психоневрологического, нейрохирургического и нейроинфекционного отделений ДГКБ№9 им. Г.Н. Сперанского, в учебный процесс кафедры неврологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Ведущими факторами риска ишемического инсульта у детей являются инфекция верхних дыхательных путей, легкая травма головы, интенсивная физическая нагрузка, наследственная отягощенность по тромботическим заболеваниям.
-
Мутации в генах Протромбина, фактора Лейдена, метилентетрагидрофолат-редуктазы, метионин-синтаза редуктазы и нарушение обмена гомоцистеина определяют высокий риск развития артериального ишемического инсульта в детском возрасте.
-
Вторичная профилактика артериального ишемического инсульта у детей складывается из оценки семейного риска по тромботическим заболеваниям, типа выявленной артериопатии, медикаментозной коррекции фенотипических проявлений наследственных тромбофилий и нарушений обмена гомоцистеина.
Апробация работы
Апробация работы прошла и рекомендована к защите на совместной научной конференции кафедры неврологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО, сотрудников отделения психоневрологии и нейрохирургии ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, сотрудников отделения психоневрологии ТДКБ и сотрудников отделения психоневрологии и психосоматической патологии НЦЗД НИИ педиатрии им. Г.Н. Сперанского РАМН 28.01.2010 года.
Объем и структура диссертации
