Введение к работе
д.м.н., профессор Л.В. Губский.
Актуальность исследования. В последние два десятилетия актуальность проблемы прогнозирования перинатальных гипоксических поражений мозга у новорожденных различного гестационного возраста стала более очевидной, в связи с ростом числа детей родившихся раньше срока и увеличением их выживаемости благодаря развитию неонатологии. Применение методов интенсивной терапии в периоде новорожденности повысило шансы на выживание детей с тяжелыми поражениями ЦНС. Доказано, что даже среди крайне незрелых новорожденных с экстремально низкой массой тела выживаемость может достигать 70-80%. Однако эти успехи создали в свою очередь и новые проблемы, связанные с последующими тяжелыми отклонениями в состоянии здоровья и развитии этих детей. По данным А.А.Баранова ("Здоровье детей России", 1999г.) отмечен прогрессирующий рост распространенности патологии нервной системы в перинатальном периоде почти в 2 раза. Повреждения мозга, связанные с церебральной гипоксией, встречаются у 4,8% новорожденных. При асфиксии плода и новорожденного частота поражений мозга составляет 20-40%, у детей, родившихся с низкой массой тела 60-70%. Основной контингент детей с низкой массой тела при рождении составляют недоношенные, однако низкая масса может регистрироваться и у родившихся в срок – маленьких для соответствующего срока беременности (small for date), что свидетельствует о внутриутробной гипотрофии. Клиническое обследование новорожденных, особенно недоношенных, в первые часы , дни и месяцы жизни не всегда позволяет выявить четкую и ясную картину неврологического дефекта. Это связано с недостаточной зрелостью и дифференцированностью ЦНС недоношенных, когда при различных по характеру и локализации патологических процессах в нервной системе определяется ограниченный набор ответных реакций. Их однотипность и генерализованность не позволяют клиницисту судить о тяжести и локализации церебральных повреждений. Целый ряд состояний, связанных с явлениями постнатальной адаптации у новорожденных малого гестационного возраста, осложняют возможности клинической диагностики. Современные инструментальные методы диагностики перинатальных интракраниальных повреждений, такие как нейросонография (НСГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансное исследование (МРТ), допплерография и др., не всегда дают исчерпывающую информацию, необходимую для качественной оценки степени тяжести повреждения ЦНС новорожденных и надежной дифференциальной диагностики с различными соматическими нарушениями, особенно в раннем периоде наблюдения. Прижизненная оценка изменений, возникающих в клетках нервной ткани в постнатальном периоде, остается мало изученной проблемой. В настоящее время ведется поиск ранних маркеров повреждения головного мозга, исследуются возможные пути защиты от повреждающих агентов, а также способы активации репаративных процессов. Поскольку причины хронизации нейродегенеративного процесса, являющегося определяющим для течения и исхода гипоксически-ишемических поражений головного мозга, не известны, необходимо проводить иммунохимическую верификацию нейродегенеративного процесса и состояния гематоэнцефалического барьера(ГЭБ) при этом, и на основе полученных данных проанализировать связь экспрессии различных факторов деструктивного процесса с нарушениями функции ЦНС. Данное направление имеет не только научно – практическую ценность, но и социальное значение. Изучение нейрохимических аспектов патогенеза гипоксического поражения головного мозга у новорожденных позволила выделить - проапоптотические факторы в патогенезе гипоксически-ишемических изменений, в частности, перивентрикулярной лейкомаляции. Расширение знаний о патогенезе ПВЛ позволит раскрыть неясные моменты, необходимые для правильного медикаментозного, а также для возможного превентивного воздействия, учитывая, что в основном это патология недоношенных новорожденных - детей, страдавших внутриутробно. Важным аспектом в патогенезе ПВЛ является изучение дополнительных механизмов - провоспалительных, участвующих в формировании очагов некроза - факторов апоптоза и клеточной адгезии, которые, несомненно, играют роль в формировании тяжелых ишемических повреждений головного мозга с последующей деструкцией мозговой ткани.
Перинатальная гипоксия инициирует процессы, приводящие к повышению проницаемости клеточных мембран, гибели нейронов и глиальных клеток вследствие некроза и апоптоза. Одним из индикаторов процесса запрограммированной гибели клеток является выбранный для исследования – «рецептор смерти» - Death Receptor (DR5).
К индуцирующим апоптоз факторам относятся также провоспалительные факторы - молекула клеточной адгезии ALCAM и белок астроцитарной глии S-100. К наиболее серьезным физиологическим ингибиторам апоптоза относятся ростовые факторы. В литературе представлены единичные работы, посвященные исследованиям проапоптотических антигенов, но еще меньше их связано с тяжелыми постгипоксическими изменениями, в частности, перивентрикулярной лейкомаляцией, в связи с чем, трудно полностью оценить их использование в качестве маркеров и предикторов деструктивных процессов в головном мозге.
Таким образом, целью исследования является: изучить клинико-иммунохимические особенности тяжелых форм гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных различного гестационного возраста.
Задачи исследования:
-
Провести клинический анализ тяжелых форм перинатальных гипоксических повреждений ЦНС у новорожденных различного возраста гестации.
-
Проанализировать данные анамнеза у матерей во время беременности и родов, выделить факторы риска развития гипоксии у плода и новорожденного.
-
Изучить уровни S-100, ALCAM и DR5 в сыворотке венозной крови у новорожденных различного гестационного возраста при тяжелом перинатальном повреждении ЦНС на протяжении первого месяца жизни (в динамике).
-
Определить зависимость между тяжестью состояния при рождении, выраженностью клинических нарушений,характером постгипоксических церебральных повреждений (без структурных изменений - БСИ, лейкомаляция – ЛМ), и динамикой концентрации белка S-100, ALCAM и DR5 в сыворотке крови.
-
Провести сравнительный клинико-биохимический анализ значимости изменений сывороточных концентраций белка S-100, ALCAM и DR5 для прогнозирования гипоксически-ишемических поражений головного мозга и оценки клинического исхода в периоде новорожденности.
Научная новизна:
-
Клинический анализ позволил уточнить особенности неврологических нарушений при тяжелых формах перинатальных гипоксически-ишемических повреждений нервной системы у детей различного гестационного возраста.
-
Проведено сравнение уровня концентрации S-100, ALCAM и DR5 при различных по степени тяжести и характеру гипоксических повреждениях ЦНС (ишемические) у новорожденных различного гестационного возраста, характера исхода заболевания по критерию «выжил-умер».
-
Выявлена прогностическая значимость динамического контроля сывороточных концентраций S-100, ALCAM и DR5 при тяжелых гипоксических перинатальных повреждениях головного мозга.
Практическая значимость.
Наряду с клиническими признаками, уровни белка астроцитарной глии S-100, молекулы клеточной адгезии ALCAM и "рецептора смерти" 5 (DR5) в сыворотке крови отражают тяжесть состояния ребенка при рождении. Динамическое исследование сывороточных концентраций S-100, ALCAM и DR5 у детей первых недель жизни можно использовать для прогноза постгипоксических структурных нарушений в нервной ткани и исхода патологического процесса.
Комплексное использование данных иммуноферментного анализа в сочетании с нейросонографией и клиническим наблюдением позволит оценивать состояние ЦНС новорожденных в динамике и контролировать эффективность проводимой терапии. Полученные в исследовании данные демонстрируют роль провоспалистельных факторов в патогенезе перинатальных гипоксически-ишемических изменений головного мозга.
Малые количества сыворотки крови ребенка (50-150 мкл), необходимые для анализа, и относительная простота определения концентраций S-100, ALCAM и DR5 позволят использовать метод, наряду с НСГ, в качестве скрининга для выявления "групп риска" по развитию церебральных нарушений при гипоксии среди детей различного гестационного возраста. Это обеспечит более раннее начало терапии и впоследствии уменьшит затраты на реабилитацию.
Внедрение результатов исследования. Разработанные в ходе работы рекомендации применяются в отделении реанимации, интенсивной терапии, отделении патологии новорожденных и катамнеза Детского боксированного корпуса ГКБ№7. Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке студентов, врачей курсантов на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников Детского боксированного корпуса ГКБ№7.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав, посвященных результатам собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами, схемами, графиками и диаграммами, рисунками. Библиография включает 69 - источников отечественной и 135 - зарубежной литературы.
