Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Окклюдирующие поражения ветвей дуги аорты и обусловленные этим различные виды цереброваскулярной недостаточности занимают лидирующее положение среди причин инвалидиза-ции и смертности населения, принося огромный экономический ущерб (Смирнов В.Е.1976; Е.В.Шмидт, 1979; Гусев Е.И. 1980; Kannel W.1976; Hunato S.1979). Актуальность хирургического лечения при окклюзии ВСА очевидна,поскольку при естественном течении сосудистой мозговой недостаточности частота развития ишемического инсульта в пораженном бассейне ежегодно достигает 10-20% в год, а снижения этого показателя до 1-2% в год может быть достигнуто в результате хирургического лечения (Imparato А. 1988).
Идея создания экстраинтракраниального микроанастомоза (ЭИКМЛ) между ветвями поверхностной височной артерии (ПВА) и корковыми ветвями средней мозговой артерии (СМА) при окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) впервые была высказана в 1912 году Crutrie и была осуществлена в 1967 году Yazargil . Внедрение этого вида хирургической коррекции в практику было расценено как значительный прогресс в лечение цереброваскулярных заболеваний ,так как до этого пациенты с окклюзией ВСА считались неоперабельными. За это время выполнено огромное число подобных операций. Однако в последующем интерес к ЭИКНА значительно снизился, основанием к чему послужили результаты Международного кооперативного исследования, которое показало идентичность результатов медикаментозного и хирургического лечения больных с окклюзией ВСА.
В дальнейшем выводы МКИ были подвергнуты обстоятельной критике. Отмечалось, что анализ результатов был дан без учета объективных показаний, которые должны быть основаны на современных информативных исследованиях церебральной гемодинамики (Ausman, 1986; Arthur, 1986; Auer, 1986). На 8-м Международном симпозиуме по микрохирур-
гическим анастомозам при церебральной ишемии (1986) были суммированы критические замечания в адрес НКИ и предложено продолжение исследований на основе применения современных методов изучения параметров мозговой гемодинамики и метаболизма с Формулированием четких показаний к ЭИКНА.
Тем не менее, до настоящего времени проблема создания ЭИКМА продолжает быть предметом острых дискуссий, подчас противоположных мнений и споров. Прежде всего эта полемика касается вопросов целесообразности хирургического лечения с точки зрения клинической, профилактической и гемодинамической эффективности операции. Острота ее поддерживается тем Фактом, что исследований, дающих комплексную оценку множеству аспектов, связанных с проблемой реваскуляризации мозга при хронической окклюзии ВСА, очень немного, а их результаты подчас весьма разноречивы.
Снижение оперативной активности в соответствии с рекомендациями НКИ лишило многих исследователей возможности изучения Функции ЭИКМА на достаточном клиническом материале, что снижает репрезентативную ценность имеющегося опыта. Не вполне изучена степень и значимость коллатерального кровообращения и его влияние на клиническое течение сосудистой мозговой недостаточности (СМИ). Не решен вопрос о наличии зависимости Функционального сосудистого резерва от морфологического состояния ткани мозга. До настоящего времени отсутствуют конкретные данные о прогностических критериях гемодинамической эффективности ЭИКМА в дооперационном периоде. Не изученными остаются степень корреляции клинических проявлений и гемодинамической Функции ЭИКМА в отдаленном послеоперационном периоде, сравнительный анализ результатов хирургического и консервативного лечения на однородном клиническом материале.
Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель» настоящего исследования является изучение особенностей динамики неврологических проявлений у больных с хронической окклюзией внутренней сонной артериии в до- и отдаленом послеоперационном периоде на основании анализа морфологического состояния ткани мозга и параметров церебральной гемодинамики для уточнения невролсгических показаний к хирургической реваскуляризации мозга.
-
Разработать методы исследования для определения количественных параметров церебральной гемодинамики и неврологических проявлений при окклюзии ВСА.
-
Изучить особенности клинических проявлений в зависимости от морфологического состояния ткани мозга и церебральной гемодинамики при окклюзии ВСА.
-
Изучить клиническую и гемодинамическуо эффективность реваскуляризации головного мозга при окклюзии ВСА."
-
На основании изучения состояния церебрального перфузнойного резерва разработать прогностические критерии гемодинамической эффективности ЭИКМА.
-
Поовести сравнительный анализ эффективности консервативного и хирургического методов лечения больным с окклюзией ВСА.
-
На основании изучения гемодинамической и клинической эффективности ЭИКМА в отдаленном послеоперационном периоде разработать неврологические показания к реваскуляризации головного мозга при хронической окклюзии ВСА.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые в отечественной практике примененена техника исследования параметров мозговой гемодинамики методом транскраниальной ультразвуковой допплерографии в сочетании с активационной гиперкапнической пробой и регистрацией функции внешнего дыхания при помочи капнографа с количественной оценкой
величины церебрального перфузионного мозгового резерва.
Впервые установлена взаимосвязь между состоянием коллатерального кровообращения и перфузионного мозгового резерва при окклюзии ВСА. Показано, что стабильная мозговая гемодинамика, чему соответствует более высокий перфуэионный резерв, зависит от адекватной функции источников коллатерального кровообращения.
Впервые показана взаимосвязь между величиной перфузионного церебрального резерва и степенью мимического поражения мозга. Выявлена зависимость гемодинамической функции анастомоза от исходного состояния церебрального перфузионного сосудистого резерва и на этом основании разработаны количественные критерии прогноза гемодинамической эффективности ЭИКИА.
На основании исследования морфологического состояния мозговой ткани и величины перфузионного сосудистого резерва впервые разработаны критерии функциональной и клинической эффективности ЭИКМА.
Впервые в отечественной практике проведен сравнительный анализ результатов медикаментозного и хирургического лечения на однородных группах клинического сравнения. Показана высокая профилактическая эффективность реваскуляриэации мозга в сравнении с консервативным методом лечения больных с окклюзией ВСА.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Применение метода транскраниальной доппле-рографии позволило изучить особенности кровообращения по Виллизиеву кругу при окклюзии ВСА. Показана высокая информативность метода ТКДГ в сравнении с церебральной ангиографией,что позволяет как в амбулаторных, так и в стационарных условиях исследовать особенности мозговой гемодинамики, не прибегая к иивазивьмым методам диагностики.
Разработана методика исследования церебрального перфузионного мозгового резерва с применением ТКДГ в сочетании с активационной гиперкапнической пробой и регистрацией функции внешнего дыхания при помощи капнографа, что позволяет производить количественную оценку
параметров мозговой гемодинамики и на этом основании решать вопрос о целесообразности реваскуляризации мозга при окклюзии ВСА.
Доказано, что ч больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения и легким постинсультным неврологическом дефицитом церебральная гемодинамика менее стабильна, чем у больных с умеренными и выраженными остаточными неврологическим дефицитом. Таким образом, на основании клинической оценки на поликлиническом уровне можно определить группу больных с наибольшим риском инсульта и направлять их для обследования в профильные стационары.
Разработаны критерии гемодинамической значимости ЭИКНА и выявлена зависимость функции анастомоза от исходного состояния церебрального перфуэионного сосудистого резерва,что позволяет на предоперационном этапе прогнозировать гемодинамическую функцию ЭИКМА.
Результаты пятилетнего катамнестического наблюдения больных с хронической окклюзией ВСА позволили показать преимущество хирургического лечения в сравнении с консервативным, что представляет значимый практический интерес для невропатологов, под наблюдением которых находятся больные с данной патологией.
Разработан алгоритм тактики лечения, основанный на совокупной количественной оценке параметров мозговой гемодинамики и морфологического состояния мозговой ткани, что позволяет оптимизировать показания к хирургической реваскуляриэации мозга больным с хронической окклюзией внутренней сонной артерии.
Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику отделения сосудистой хирургии 15 ГКБ, Научного центра сердечно-сосудистой хирургии, сосудистого отделения института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на Международном симпозиуме по сосудистой и эндоваскулярной хирургии (Алма-Ата,1991), на 16-м Всемирном конгрессе по ангиологии (Лариж,
1992г.), Втором Всероссийском съезде сердечно- сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993г), на объединенной научной конференции отделений хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения, хирургии заболеваний магистральных сосудов, лабораторий рентгено-хирургических исследований и лечения сердца и сосудов, функциональной диагностики НЦССХ РАМН, отделения сосудистой хирургии 15 ГКБ г.Москвы, отделения лучевой диагностики КДЦ 15 ГКБ, сосудистого отделения Института нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко, кафедры нервных болезней и нейрохирургии Российского университета Дружбы Народов.
