Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика больных 51
2.2 Методы исследования 54
Глава 3. Результаты исследования
3.1 Результаты дуплексного сканирования 59
3.2 Результаты транскраниальной допплерографии
3.2.1 Показатели исходной гемодинамики 63
3.2.2 Показатели цереброваскулярного резерва 66
3.3 Данные МРТ исследования головного мозга 71
3.4 Результаты церебральной ангиографии 76
3.5 Результаты показателей агрегации тромбоцитов и уровня холестерина 78
3.6 Результаты динамического наблюдения 81
Глава 4. Обсуждение результатов 85
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Библиографический указатель
- Методы исследования
- Результаты транскраниальной допплерографии
- Данные МРТ исследования головного мозга
- Результаты динамического наблюдения
Методы исследования
С каждым годом статистика неумолимо констатирует рост показателей заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь, таких как инсульт и инфаркт миокарда, которые являются вторым по частоте убийцей людей во всем мире. Однако к неврологам пациенты с инсультом попадают, когда уже перенесли нарушение мозгового кровообращения (ПМК). То, что проблема инсульта актуальна, видно по представленным ниже сухим цифрам фактов. Частота инсульта в различных странах мира колеблется от 360 до 560 на 100 тысяч населения [11,14,17,18,232]. В России по данным регистра, который проводит национальная ассоциация по борьбе с инсультом, ежегодно инсульт развивается у 450 тысяч человек, что сопоставимо с населением крупного города [35]. При этом частота инсульта очень зависима от возраста населения и варьирует от 12 случаев на 100 тысяч (среди женщин 30-49 лет) до 809 случаев на 100 тысяч населения (уже среди мужчин в возрасте 70-74 лет) [31]. Эти цифры еще актуальны и с той точки зрения, что имеет место старение населения, как в России, так и в странах Европы и Северной Америки. По данным статистики только 10-20% пациентов перенесших острую стадию инсульта восстанавливают работоспособность, остальные же в той или иной степени остаются инвалидами со стойким неврологическим дефицитом или умирают [33]. В первую неделю умирает 20%, в течение первого года 33%, 2/3 имеют ту или иную степень инвалидности. Кроме того, у этих пациентов риск повторного инсульта повышается в несколько раз [21,68,114]. В США суммарные затраты на лечение и потерю трудоспособности после инсульта составляет до 40 млрд. долларов [114,164]. Если говорить непосредственно о росте количества инсультов, то по данным Госкомстата России в 2000 году смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составила около 319,8 на 100 тысяч населения, а уже в 2001 году увеличилась до 329,7, при этом прирост смертности от инсульта превысил прирост смертности от кардиальной патологии (соответственно, 3,1% и 2,4%). К тому же стоит обратить внимание и на то, что смертность и от инсульта в России значительно выше, чем в странах Европы и США (например, в Европе показатели смертности от инсульта составляют 274 случая на 100 тысяч населения) [8,33].
По обобщенным оценкам мировой статистики среди НМК более 75-80% имеют место ишемические инсульты. Одной из основных причин развития ишемического инсульта (ИИ) является окклюзирующее поражение сонных артерий. Имеются разные оценки доли поражения сонных артерий как причины развития ИИ, так Куперберг Е.Б. утверждает, что при стенозе сонной артерии более 65% на долю инсультов связанных с окклюзирующими поражениями ВСА приходится от 40 до 60% [25]. Хотя, в большей части работ имеется более скромные оценки - 35-45% [13,219,177]. Так на долю атеротромботического инсульта приходится 30-34%) случаев, а на гемодинамический инсульт до 15% [11,40], что в целом может явиться причиной половины всех ишемических инсультов [46].
Согласно проведенным популяционным исследованиям, при дуплексном сканировании использованным в качестве скрининг метода, от 2 до 8% общей популяции имеет асимптомный стеноз превышающий 50%, а асимптомный стеноз более 80% был выявлен у 1-2% в общей популяции [30,193,196]. При этом имеется связь между возрастом и процентом выявления стенозов ВСА, так у пациентов до 60 лет поражения сонных артерий отмечены в 0,5%, тогда как у больных в возрасте 80 лет они уже составляли 10% [189]. При изучении данных по поводу окклюзии ВСА, можно говорить, что 1/3 всех окклюзии имеет асимптомное течение, а среди «симнтомных» окклюзии имеется довольно высокий процент инсультов с летальным исходом, которые составляют от 25 до 55% [164]. При этом с возрастом, а также при наличии признаков атеросклероза сосудов сердца и нижних конечностей (ишемическая болезнь сердца, синдром Лериша), отмечается рост количества выявляемых стенозов. Так до 12% мирового населения в возрасте старше 60 лет при наличии атеросклероза нижних конечностей имеет стеноз хотя бы одной сонной артерии более 50%о, а у пациентов с ИБС этот процент встречаемости возрастает в 2-3 раза и колеблется в пределах от 10 до 40% у данной группы пациентов [49,201,217,222,223]. При проведении тотальной ангиографии в специальном исследовании у 16,2% больных ИБС была выявлена патология сонных артерий, причем стеноз более 80% был определен у 6-12% обследованных [207]. Есть данные, что около 25%) больных с артериальной гипертонией имеют стеноз сонной артерии более 50%[214].
Результаты транскраниальной допплерографии
Всем больным проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование: неврологический осмотр, стандартные лабораторные тесты (в том
Количество больных АГ ИБС Инфарктмиокардав анамнезе Сахарный диабет Поражениеартерийног Стеноз ВСА (п=68) 53 (78%) 38(56%) 12 (28%) 11 (16%) 13 (19%) Окклюзия ВСА (п=22) 19 (86%) 8(36%) 2 (9%) 1 (5%) 5 (23%) числе, содержание общего холестерина), агрегации тромбоцитов, электрокардиография, консультация терапевта и нейроофтальмолога, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, транскраниальная допплерография с оценкой цереброваскулярной реактивности, церебральная ангиография (контрастная и/или MP-ангиография), КТ/МРТ вещества головного мозга. 37 пациентам для оценки степени и темпов нарастания стеноза в обеих ВСА было проведено дуплексное сканирование сонных артерий в динамике, в сроки от 6 до 60 месяцев (в среднем 17 месяцев). В те же сроки больным проводился мониторинг неврологического статуса с определением развития очаговой неврологической симптоматики в бассейне кровоснабжения стенозированной сонной артерии.
При необходимости больным проводилось суточное мониторирование артериального давления. Больным, у которых в анамнезе имелись указания на инфаркт миокарда, патологию камер сердца и патологию клапанов сердца, проводилась трансторакальная, а при необходимости и трансэзофагальная, эхокардиография.
Церебральная ангиография не проводилась 9 (10%) больным, по техническим причинам или когда имелись противопоказания к исследованию. Транскраниальная допплерография не была проведена 8 (9%) пациентам из-за отсутствия височных ультразвуковых окон.
Отбор пациентов в исследование проводился на основании результатов дуплексного сканирования сонных артерий. Все больные не имели очаговой неврологической симптоматики на момент осмотра, а также указание на транзиторные ишемические атаки и ишемический инсульт в бассейне кровоснабжения обеих ВСА в анамнезе. Можно отметить, что большинство больных не предъявляло жалоб. В случае если жалобы все же имели место, то они носили неспецифический характер: как правило, беспокоила головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе. То есть можно говорить о том, что выявленная патология сонных артерий была случайной находкой. Часть больных была направлена специалистами из других медицинских учреждений, где после проведения комплексного обследования сосудистого русла при наличии ИБС, перемежающей хромоты, сахарного диабета и т.д. были определены асимптомнные стенозы или окклюзии ВСА.
При неврологическом осмотре значимой очаговой симптоматики в бассейне стенозированной сонной артерии, такой как снижение мышечной силы в конечностях, асимметрия сухожильных рефлексов, патологические рефлексы, выявлено не было.
Методы исследования Всем больным проводилось комплексное обследование, которое включало: Клинико - анамнестическое исследование, с обязательной оценкой данных анамнеза и детальным изучением сопутствующих факторов риска нарушения мозгового кровообращения, а также конкурирующих заболеваний. Также это позволило исключить из исследования больных с нарушением сердечного ритма, т.к. это могло повлиять на результаты ряда исследований. При наличии в анамнезе указаний на инфаркт миокарда проводилась эхокардиография (ЭХОКГ) для исключения зон гипокинезии миокарда (ни в одном случае зон гипокинезии выявлено не было). Неврологическое обследование.
При неврологическом исследовании подтверждалось асимптомное течение патологии сонных артерий и отсутствие неврологического дефицита в зоне кровоснабжения стенозированного сосуда. Дуплексное сканирование магистральных артерий головы (ДС МАГ).
Дуплексное сканирование МАГ проводилось на ультразвуковых системах "Acuson-128XP" и "Acuson Aspen" (фирмы "Acuson&Siemens Company", Германия) с линейным датчиком L738 с частотой 5-Ю МГц. во взаимно перпендикулярных плоскостях с использованием цветового кодирования допплеровского сдвига частот и коррекцией угла наклона ультразвуковых лучей к продольной оси сосуда. При исследовании проводилась оценка следующих параметров: состояние просвета сосуда, состояние комплекса интима-медиа, наличие деформаций сосудов, атеросклеротических бляшек и тромбов с оценкой их структуры и размеров. Подробно оценивалось строение атеросклеротической бляшки и процент стеноза по диаметру продольного сечения. Для получения информации о состоянии просвета сосуда дуплексное сканирование проводилось в сагиттальной и поперечной плоскостях. Степень стеноза измеряли на самом узком месте сосуда с последующим обязательным контролем спектра сдвига допплеровских частот выше, ниже и на уровне предполагаемого сужения. Степень стеноза рассчитывали по диаметру сосуда как отношение разности величины максимального диаметра сосуда к величине свободного просвета сосуда в месте максимального стеноза, выраженное в процентах: (D1-D2)/D1 100%, где D1 - исходный диаметр сосуда, D2 - диаметр сосуда в месте максимального сужения.
Данные МРТ исследования головного мозга
Можно отметить, что наличие сопутствующего сосудистого заболевания при двустороннем поражении ВСА также не оказывало существенного влияния на уровень ЦВР, возможно, кроме сочетания двухстороннего поражения с ИБС и артериальной гипертонией (разница статистически не значима). Хотя в большей степени, это относится к случаям «окклюзия + стеноз ВСА 60%», чем двустороннего стеноза 60%.
В нашем исследовании проводился анализ пациентов с асимптомными стенозами и окклюзиями ВСА, у которых по данным томографии были выявлены очаговые изменения в веществе головного мозга, так называемые «немые» (асимптомные) инфаркты. Оценка проводилась в расчете на 112 случаев патологии ВСА (стеноз 60% или окклюзии) - эта цифра была условно принята за 100%. Очаговые изменения в веществе головного мозга были определены (посредством МРТ или КТ) только в 12% случаев (см. диаграмму 8). Диаграмма 8. «Немые» инфаркты в веществе головного мозга
Далее представлено распределение «немых» инфарктов среди пациентов с асимптомными окклюзиями и стенозами, соответственно (таблица 10). Таблица 10. Наличие «немых» инфарктов в веществе головного мозга при асимптомном поражении ВСА. «Немые» инфаркты в веществе головного мозга асимптомная окклюзия ВСА асимптомный стеноз ВСА Есть очаги 27.3% 7.8% Нет очагов 72.7% 92.2% р 0.05 (точный критерий Фишера) Полученные данные показывают, что только у каждого десятого пациента имеет место наличие «немого» инфаркта среди всех обследованных. Однако если распределить пациентов по группам, то в группе с окклюзиями ВСА (в сравнении со стенозами) достоверно чаще определяются очаговые изменения в веществе головного мозга, которые выявляются в 27% случаев. Причем, в группе стенозов, в 4 случаях (57.1%) из 7 выявленных «немых» инфарктов были двусторонние стенозы ВСА 60%. При окклюзиях ВСА только в двух случаях (40%) из пяти имелось сочетание с контралатеральным стенозом свыше 60%. Нельзя не отметить, что во всех случаях очаговых изменений в веществе головного мозга была выявлена сопутствующая артериальная гипертония.
Также оценивалась зависимость между степенью стеноза и наличием «немого» инфаркта головного мозга в бассейне кровоснабжения ВСА (таблица 11).
Было показано, что нет четкой зависимости между степенью стеноза и наличием очаговых изменений в веществе головного мозга, а потому степень стеноза нельзя считать маркером для определения возможности возникновения «немых» инфарктов. В тоже время, в случае окклюзии ВСА отмечается значительный рост (статистически значимый) выявления «немых» инфарктов в веществе головного мозга, что может свидетельствовать о возможных различиях механизмов развития очаговых изменений мозга при окклюзиях и стенозах ВСА. Помимо определения зависимости между степенью стеноза и наличием «немых» инфарктов, проводилась оценка зависимости между ультразвуковыми характеристиками бляшек (согласно классификации Gray-Weale) и наличием «немых» инфарктов головного мозга (таблица 12).
Был отмечен сравнительно равный процент сочетания «немых» инфарктов с 1,3 и 4 типами атеросклеротических бляшек. Стоит обратить внимание на то, что при 2 типе бляшек, которые считаются эмбологенными, не было выявлено ни одного случая развития «немого» инфаркта. Также видно, что в подавляющем большинстве случаев с выявленным очаговым поражением вещества головного мозга отмечалось бляшки 3 и 4 типа, которые считаются стабильными и в меньшей степени являются источником артерио-артериальных эмболии, которые и могут приводить к появлению очагов. Стоит отметить, что во всех случаях отмечалось наличие сопутствующей артериальной гипертонии, поэтому сложно
Помимо вышеприведенных данных, проводилась оценка и контралатеральных «немых» инфарктов по отношению к окклюзирующему поражению сонных артерий 60%. При этом соотношение наличия «немых» инфарктов гомо- и контралатерально по отношению к асимптомному поражению ВСА отмечалось приблизительно поровну в группе стенозов и составляло - 7 и 8 случаев, соответственно. В группе с асимптомными окклюзиями, этот показатель составлял 5 и 1 случай, соответственно. Что может свидетельствовать в пользу гемодинамической теории развития «немых» инфарктов в случае асимптомной окклюзии ВСА. При этом, если оценивать изменения в контралатералыюй ВСА, то 8 случаях из 9 имело место наличие стеноза менее 60%, в одном же случае стеноз отсутствовал, однако отмечалось сочетание с артериальной гипертонией кризового течения.
В нашем исследовании проводилась оценка взаимосвязи между изменением цереброваскулярной реактивности и наличием «немых» инфарктов в веществе головного мозга (таблица 13). Было показано, что только 15% случаев снижения ЦВР сочетаются наличием «немых» инфарктов, при этом 2/3 случаев составляет сочетание очаговых изменений в головном мозге и снижение уровня ЦВР при окклюзии ВСА. При стенозах ВСА соотношение наличия «немых» инфарктов при нормальном и сниженном уровне цереброваскулярной реактивности представлено как 83% и 17%, соответственно. В случае же окклюзии, подобное соотношение выглядит несколько иначе и составляет - 50% и 50%, соответственно. Это свидетельствует о том, что при окклюзии ВСА в сочетании со снижением ЦВР вероятность выявление гомолатералыюго «немого» инфаркта почти в 3 раза выше, чем при асимптомном стенозе ВСА 60%. Таблица 13. Взаимосвязь между показателями цереброваскулярной реактивности и наличием или отсутствием «немых» инфарктов гомолатеральных асимптомному стенозу 60% или окклюзии ВСА
Результаты динамического наблюдения
При сопоставлении степени стеноза и частоты выявления «немых» инфарктов мозга был определен сравнительно одинаковый процент больных с очаговыми изменениями, как при умеренной, так и при выраженной степени стеноза. Однако, в случае окклюзии ВСА отмечался явный рост выявления «асимптомных» инфарктов. Так, при асимптомном стенозе ВСА, очаговые изменения выявлялись лишь у 8%, а при окклюзии «немые» инфаркты были зарегистрированы в 3 раза чаще (23%). Согласно точному критерию Фишера эта разница была статистически значима (р 0.05). Эти данные - могут свидетельствовать о различиях механизмов развития «немых» инфарктов в случае стенозов и окклюзии ВСА. Эти результаты подтверждают мировые данные о том, что при окклюзии ВСА риск ишемического инсульта выше, чем при стенозе. Данных больных стоит считать условно «асимптомными», так как они уже имеют необратимые изменения в головном мозге. Наличие «немого» инфаркта должно быть одним из основных критериев отбора в группу с высоким риском развития инсульта и больные этой группы должны являться первоочередными кандидатами на проведение профилактического лечения, в том числе и хирургической коррекции.
При сопоставлении ультразвуковых структурных характеристик бляшек с наличием «немых» инфарктов мозга было отмечено, что очаговые изменения головного мозга были определены в сравнительно равном проценте случаев при 1, 3 и 4 типах бляшек, при 2 типе вообще не было выявлено ни одного случая «немого» инфаркта, т.е. изменения в веществе головного мозга сочетались чаще с так называемыми стабильными бляшками. Это показывает, что нет четкой зависимости между морфологической структурой атеросклеротической бляшки и наличием «немого» инфаркта головного мозга. Несмотря на это, в ряде работ была показана связь между «немыми» инфарктами и «мягкой» бляшкой в гомолатеральной сонной артерии [1,107]. Вполне вероятно, что различия между нашими и литературными данными могут быть обусловлены несколькими факторами, основные из которых: 1. У больных с асимптомным стенозами затруднительно определить в какое время образовался инфаркт, а, соответственно, и какова была в тот момент структура бляшки, учитывая динамику развития атеросклеротической бляшки. 2. В этих исследованиях недооценивалась роль артериальной гипертонии, патология клапанов сердца, нарушение сердечного ритма. В нашей же работе пороки клапанов сердца и наличие аритмии являлось критерием исключения пациентов из исследования. При этом нельзя не отметить, что у всех наших больных с «немыми» инфарктами была выявлена артериальная гипертония. А как показывает анализ литературных источников, многие исследователи не исключают возможность образования инфарктов мозга, имеющих асимптомное течение, при наличии стенозирующего процесса ВСА, вследствие именно артериальной гипертонии [29,41,67,88,130,227].
Оценка взаимосвязи между уровнем ЦВР и очаговыми изменениями головного мозга, показало, что в случае стеноза ВСА «немые» инфаркты выявлялись в сравнительно одинаковом проценте случаев, как при нормальных, так и при низких показателях цереброваскулярной реактивности. Однако, встречаемость «немых» инфарктов на фоне низких показателей ЦВР у больных со стенозами и окклюзиями ВСА различалась. Так при стенозе в сочетании с низким ЦВР очаговые изменения головного мозга выявлялись в 17%, а в случае окклюзии эти изменения встречались в 3 раза чаще(50%). Гемодинамическую теорию развития «немого» инфаркта при асимптомной окклюзии ВСА. подтверждают Kobayashi S., Hougaku П., Isaka Y., Мартынов А.И. считая, что «немой» инфаркт мозга может быть предвестником инвалидизирующего инсульта и являться указанием на гемодинамическую недостаточность в области инфаркта [29,129,132,139].
Результаты сопоставления патологии интракраниальных отделов ВСА и артерий виллизиева круга с наличием «немых» инфарктов мозга показали отсутствие сопряженности между этими показателями.
На основании проведенного исследования можно отметить, что при асимптомных стенозах ВСА более вероятен механизм развития инсульта по типу артерио-артериальной эмболии, чем гемодинамический, т.к. основные показатели церебральной гемодинамики у большинства больных скомпенсированы.
Если более подробно остановиться на результатах ангиографического исследования, которое проводилось с целью подтверждения стенозирующего процесса в ВСА и исюїючение интракраниальных изменений каротидных артерий и артерий виллизиева круга. Было показано, что у 32% обследованных нами больных были выявлены изменения со стороны интракраниальных артерий (тандемный стеноз, трифуркация). При сопоставлении между наличием данных изменений и стенозом или окклюзией сонной артерии было получено, что интракраниальные изменения ВСА и артерий виллизиева круга статистически значимо чаще встречается в группе стенозов (38%), в сравнении с группой окклюзии ВСА (14%). Это может быть свидетельством того, что нарастание степени стеноза в сочетании с интракраниальными изменениями артериального русла может повышать риск развития ишемического инсульта. Также данные полученные по результатам ангиографического исследования свидетельствуют о необходимости использования церебральной ангиографии (в первую очередь, MP-ангиографии) при комплексном обследовании больных с выраженным асимптомным стенозом и окклюзией ВСА для решения о дальнейшей тактике лечения, в том числе и хирургической коррекции. Дело в том, что приходится сталкиваться с ситуацией, когда в ряде сосудистых центров ангиография не используется при обследовании данной группы пациентов, в том числе и в плане предоперационной подготовки, а это большое упущение, т.к. наличие интракраниальных изменений может влиять, в том числе, и на тактику операции. Результаты оценки уровня общего холестерина в крови, показали связь между повышением уровня холестерина и степенью стеноза, а также распространенностью атеросклеротического поражения. Так, при стенозе ВСА 60-69% повышенный уровень холестерина был отмечен у 29% больных, в случае же стеноза 70%) и окклюзии ВСА - уже у 50%. При двусторонних стенозах 60% высокие цифры холестерина, также были выявлены у половины пациентов (50%). А уже при сочетании асимптомной окклюзии ВСА с контрлатеральным стенозом ВСА 60% - у 71% больных.
