Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Общие сведения об ишемпческом инсульте и его классификации. ..9
1.2. Клиническая анатомия магистральных артерии головы. Этиология и патогенез острых нарушений мозгового кровообращения при окклюзирующих поражениях магистральных артерий головы 10
1.3. Клиническая картина и диагностика нарушений мозгового кровообращения при поражении экстракранпальных отделов сонных артерий 16
1.4. Общие принципы лечения ишемического инсульта. Хирургические методы вторичной профилактики инсульта у больных с каротидпым стенозом 24
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ 32
2.1. Клиническая характеристика больных 32
2.2. Методы исследования 34
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 43
3.1. Результаты клинических исследований 43
3.2. Результаты ультразвуковых исследований 52
3.3. Результаты ненровизуализнрующпх исследований 65
3.4. Результаты нейрофизиологических исследований 70
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 84
ВЫВОДЫ 97
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 98
СПИСОК ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ 99
- Общие сведения об ишемпческом инсульте и его классификации.
- Клиническая характеристика больных
- Результаты клинических исследований
Введение к работе
Актуальность. Инсульт до настоящего времени остаётся важнейшей причиной заболеваемости и смертности населения. В России, США и странах Европы инсульт занимает третье место в структуре смертности насекения, уступая только инфаркту миокарда и злокачественным новообразованиям [Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003; Кузнецов А.Н., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Суслина З.А., 2007; Bravata D.M., Но S.Y., Brass L.M. et al., 2003]. Кроме того, инсульт является основной причиной инвалидизации населения. Помимо безусловного медико-социального значения, инсульт также приносит колоссальный экономический ущерб. Особенно актуальна проблема инсульта в России. Заболеваемость и смертность от инсульта в нашей стране остаются одними из самых высоких в мире. В России, по данным национального регистра инсульта, заболеваемость и смертность от инсульта у лиц старше 25 лет в 2001-2003 гг. составили 3,48±0,21 и 1,17±0,06 на 1000 населения соответственно [Кузнецов А.Н., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Суслина З.А., 2007]. Среди всех форм инсульта существенно преобладает ишемический инсульт (инфаркт головного мозга), на который приходится почти 70%. В настоящее время не вызывает сомнения концепция патогенетической гетерогенности ишемического инсульта [Верещагин Н.В., 2003], причём наиболее частым (более трети случаев) является атеротромботический тип, связанный с поражением экстракраниальных артерий, в первую очередь сонных артерий [Willeit J., Kiechl S., 1993]. Особое внимание, уделяемое острым нарушениям кровообращения, обусловленным стенозом сонных артерий, связано не только с их высокой частотой. Внедрение в медицинскую практику современных неинвазивных методов ангиовизуализации, в частности дуплексного сканирования и MP-ангиографии, существенно облегчили и повысили надёжность диагностики окклюзирующих поражений сонных артерий. С другой стороны, доступность сонных артерий для оперативного вмешательства создаёт очевидные предпосылки к широкому применению
5 предпосылки к широкому применению хирургических методов лечения, особенно с учётом недостаточной эффективности лекарственной профилактики у данной категории пациентов [Робертсон Д.Т., 2003; Покровский А.В., 2003]. В настоящее время «золотым стандартом» лечения при окклюзирующих поражениях сонных артерий считают каротидную эндартерэктомию. Тем не менее, хотя каротидная эндартерэктомия разработана много десятилетий назад, до настоящего времени ряд аспектов её применения остаются спорными. С одной стороны, в многочисленных многоцентровых рандомизированных испытаниях была убедительна доказана эффективность данной операции для вторичной профилактики ОНМК у больных с выраженным (более 60-70%) каротидным стенозом, перенёсшим ТИА и малый инсульт [Wilson S.E., Mayberg M.R., Yatsu F., 1993]. С другой стороны, целесообразность каротидной эндартерэктомии для первичной профилактики инсульта и вторичной профилактики при менее выраженном стенозе окончательно не доказана, и дискуссии по этой проблеме продолжаются. Не менее важным представляется и вопрос об оптимальном времени проведения оперативного вмешательства. Долгое время считалось, что каротидную эндартерэктомию следует проводить не менее, чем через 1-2 мес после перенесённого инсульта из-за высокого риска операционных осложнений при более раннем вмешательстве. В последнее время, в связи с совершенствованием техники операции и анестезиологического пособия, введением интраоперационного мониторинга функций головного мозга и разработкой методов нейропротекции, частота осложнений существенно снизилась. В этой связи представляется возможным пересмотреть сроки оперативного вмешательства, особенно с учётом очевидных физиологических предпосылок к более высокой эффективности каротидной эндартерэктомии при её проведении в остром периоде ишемического инсульта. Исходя из приведённых выше данных, нам представилось целесообразным оценить возможности ранней каротидной эндартерэктомии для вторичной профилактики ишемического инсульта.
6 Цель исследования: оценить эффективность каротидной эндартерэктомии на различных сроках её проведения с учётом клинико-анамнестических особенностей, состояния церебральной гемодинамики, анатомо-функционального состояния головного мозга, с дальнейшей оптимизацией алгоритма вторичной профилактики инсульта у лиц с каротидным стенозом.
Задачи исследования:
Оценить частоту повторных острых нарушений мозгового кровообращения после каротидной эндартерэктомии на различных сроках её проведения и изучить прогноз после операции с учётом сопутствующих кардиоваскулярных факторов риска.
Оценить частоту операционных осложнений каротидной эндартерэктомии на различных сроках её проведения
3. Оценить функциональный исход у больных после каротидной
эндартерэктомии на различных сроках её проведения с учётом выраженности
ишемических изменений головного мозга по данным нейровизуализации.
4. Изучить состояние церебральной гемодинамики и динамику
функционального состояния головного мозга по данным ЭЭГ у больных
после каротидной эндартерэктомии на различных сроках её проведения и
оценить её отношение к функциональному исходу.
Научная новизна.
1. Наиболее полно изучена эффективность ранней КЭА для вторичной
профилактики ОНМК у больных с каротидным стенозом по сравнению с
традиционной КЭА и лекарственной терапией.
Изучено влияние КЭА на церебральную гемодинамику и функциональное состояние головного мозга.
Установлены факторы, влияющие на функциональный исход и прогноз у больных, перенёсших каротидный ишемический инсульт.
Практическая значимость. Полученные данные о сравнительной эффективности и безопасности ранней КЭА обосновывают целесообразность широкого внедрения данного метода лечения в практическую деятельность, что позволит оптимизировать вторичную профилактику ОНМК.у больных с каротидным стенозом и улучшить функциональный пропюз у больных, перенёсших каротидный ишемический инсульт.
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность неврологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Самары и Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры вертеброневролопш и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Положения выносимые на защиту.
1. Ранняя КЭА является эффективным и безопасным методом вторичной
профилактики ишемического инсульта у больных с умеренным и выраженным каротидным стенозом, сопоставима с традиционной КЭА по степени снижения риска повторного ОНМК и по частоте осложнений, и превосходит её по влиянию на функциональных исход.
2. Функциональное восстановление и пропюз у больных, перенёсших
каротидный ишемический инсульта, определяется рядом факторов, среди
которых наибольшее значение имеют сроки проведения КЭА, размеры
ишемического поражения головного мозга, степень поражения всех четырёх
магистральных артерий головы, состояние гемодинамнческого резерва
головного мозга, степень отягощённости факторами риска
цереброваскулярной патологии.
Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены на VIII всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), XIII конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), седьмой юбилейной конференции неврологов и нейрохирургов Самарской
области (Самара, 2006), на межкафедральной конференции кафедр неврологии и рефлексотерапии, вертеброневрологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2007).
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ.
Общие сведения об ишемпческом инсульте и его классификации.
Ишемический инсульт— острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом в мозговое вещество. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) — эпизоды внезапных кратковременных дисциркуляторных расстройств в головном мозге, проявляющиеся очаговыми и/или общемозговыми симптомами, проходящими в течение 24 ч (чаще всего через 5-20 мин). Близок к ТИА так называемый «малый инсульт», при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания. В отечественной практике принято выделять периоды развития инсульты — острейший (до 3 сут), острый (до 21 сут), ранний (до 6 мес) и поздний (до 2 лет) восстановительный, остаточных явлений (после 2 лет).
Существует множество классификаций инсульта. Наибольшее практическое значение имеют классификации, учитывающие бассейн нарушений кровообращения и основной патогенетический механизм развития заболевания.
В международной медицинской практике наибольшее распространение получила простая классификация Д. Бэмфорда и соавт., учитывающая локализацию ишемического поражения [Ворлоу Ч.П., Денис М.С. ван Гейн Ж. и др., 1998; Bamford J., Sandercock P., Dennis M. et al., 1991].
Из патогенетических классификаций ишемического инсульта следует отметить TOAST-классификацию, широко применяемую в клинических испытаниях [Кузнецов А.Н., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Суслина З.А., 2007; Adams Н.Р. Jr, Bendixen В.Н., Kappelle L.J. et al., 1993]. В отечественной практике чаще применяют классификацию подтипов ишемического инсульта НИИ неврологии РАМН [Суслина З.А., Пирадов Н.В., Верещагин Н.Н., 2001; Кузнецов А.Н., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Суслина З.А., 2007].
Наиболее частый вариант инсульта— атеротромботический, на него приходится приблизительно 34% случаев заболевания, кардиэмболический, лакунарный, гемодинамический варианты составляют соответственно 22, 20 и 15%, а инсульт по типу гемореологической микроокклюзии наблюдают относительной редко (9%) [Верещагин Н.В., 2003]. Важно отметить, что существенная часть атеротромботических инсультов связана с патологией экстракраниальных отделов магистральных артерий головы, причём среди последних наибольшее значение имеют стенотические процессы во внутренней сонной артерии. В связи с этим представляется целесообразным рассмотреть причины развития окклюзирующих поражений сонных артерий и патогенетические механизмы обусловленных ими нарушений мозгового кровообращения.
1.2. Клиническая анатомия магистральных артерии головы. Этиология и патогенез острых нарушений мозгового кровообращения при окклюзирующих поражениях магистральных артерии головы Кровоснабжение головного мозга осуществляется четырьмя магистральными артериями — парными внутренней сонной и позвоночной, берущими начало от ветвей дуги аорты. Правая общая сонная артерия отходит от плечеголовного ствола {triincus brachiocephalicus). Последний начинается от дуги аорты на уровне конца второго правого рёберного хряща, идёт вверх и разделяется на правые общую сонную и подключичные артерии позади правого грудино-ключичного соединения. Левая общая сонная артерия начинается непосредственно от дуги аорты. Обе общие сонные артерии направляются вверх почти вертикально и в области каротидного треугольника, на уровне верхнего края щитовидного хряща, делятся на наружные и внутренние сонные артерии. Внутренняя сонная артерия крупнее наружной, её диаметр может достигать 9 мм. В области деления общей сонной артерии расположен сонный клубок {glomus carotiewn). Наружная сонная, артерия идёт вверх в области позадичелюстной ямки, входит в околоушную железу и у её верхнего края делится на конечные ветки.
Клиническая характеристика больных
Для решения поставленной цели было проведено комплексное клинико-инструменталыюе исследование на базе неврологического отделения (ангионеврологический центр с хирургической коррекцией) Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Самары. За период с 2000 по 2007 г. обследованы 202 пациента в возрасте от 37 до 82 лет. Критерием включения в исследования были подтверждённый диагноз атеротромботического или гемодинамического ишемического инсульта на фоне гемодинамически значимого (более 50%) каротидного стеноза (применялись диагностические критерии НИИ неврологии РАМН). Из исследования были исключены больные с сочетанным поражением экстра- и интракраниальных сосудов, а также с тяжёлой соматической патологией, считающейся противопоказанием к оперативному лечению (онкологическая патология, сердечная недостаточность III степени, острый период инфаркта миокарда, стенокардия покоя и напряжения высокого функционального класса, декомпенсированная почечная недостаточность). Данные о возрастно-половой структуре обследованной выборки пациентов представлены в табл. 2.1.
В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на три группы. I группу (основную) составили 92 пациента, которым оперативное вмешательство (каротидная эндартерэктомия) была проведена на ранних сроках после перенесённого инсульта (в первые 2 нед, от 3 до 14 дней). Во II группу (сравнения) вошли 65 пациентов, которым операция была проведена в более поздние сроки— через 4-8 нед (от 32 до 60 дней) после перенесённого инсульта. Наконец, III группу (контрольную) составили 45 пациентов, отказавшихся от оперативного вмешательства и получавших исключительно консервативную терапию.
В табл. 2.2 представлены данные о распределении больных в группах по возрасту, в табл. 2.3 — о среднем возрасте больных в группах.
Во всех исследованных группах отмечалось преобладание мужчин, которое были статистически значимым (сравнение наблюдаемой частоты с ожидаемой [соотношение мужчины женщины в популяции условно принимали равным 1:1]: для I группы % - 23,0, df = 1 р 0,001, для II группы %2= 15,8, df = 1 р 0,001, для III группы 2= 5,69, df = 1, р= 0,02.).
Межгрупповые различия по половому составу не были статистически значимыми (%2 МП = 1,08, df=2, р=0,58).
Результаты клинических исследований
Основные неврологические синдромы, выявленные в ходе неврологического обследования при поступлении отражены в табл. 3.1.
Как следует из табл. 3.1 неврологические нарушения в группах были схожими. В целом в клинической картине доминировали двигательные нарушения, которые присутствовали у всех больных и были представлены преимущественно гемипарезами, несколько реже монопарезами (преимущественно в руке), как правило, в сочетании с центральным парезом мимической мускулатуры и языка на стороне поражённых конечностей. Реже (в 57-63%) наблюдали сенсорные расстройства в форме лёгкого снижения болевой и тактильной чувствительности в паретичных конечностях. Нарушения сознания имели место относительно редко (менее 10%) и были выражены относительно слабо, проявляясь преимущественно оглушением или сопором, угнетение сознания до степени комы (I степени) регистрировали в единичных случаях (у 1 больного в I группе и 1 больного во II группе).
Нарушения высших мозговых функций обнаружены приблизительно у 20% больных и были представлены главным образом афазией моторного или смешанного характера, в единичных случаях выявлены сенсорная или сенсорно-амнестическая афазия и элементы апраксии.
Данные о топической локализации (до результатам клинического исследования) инсульта представлены в табл. 3.2. Во всех группах прослеживалось более высокая частота поражения левого полушария (от 59 до 69%).
Для выявления основных факторов риска инсульта были тщательно проанализированы анамнестические данные и доступная медицинская документация (амбулаторные карты, результаты проф. осмотров и др.). Данные о частоте важнейших факторов риска цереброваскулярных заболеваний (присутствовали у всех без исключения пациентов) в группах представлены в табл. 3.3.
Для выявления указанного фактора использовали тест CAGE (злоупотребление констатировали при положительном ответе на 2 вопроса и более).
Статистически значимые различия частоты отдельных факторов риска в группах отсутствовали — р 0,05 для каждого из перечисленных в табл. 3.3. факторов (критерий % ). Установлено, что риск инсульта и неблагоприятного исхода существенно повышается при сочетанном воздействии факторов риска. Для учёта указанного аспекта был проведён анализ распределения пациентов в группах в зависимости от количества присутствующих факторов риска (табл. 3.4.); межгрупповые различия по данному показателю также оказались статистически незначимыми ( = 1,62, df=4 , р=0,805).
Похожие диссертации на Вторичная профилактика ишемического инсульта у больных с каротидным стенозом
![Изучение эффективности различных схем вторичной профилактики инсульта больных со стенозами сонных артерий до 70%, перенесших ОНМК по ишемическому типу [Электронный ресурс]](/i/i/4294/188474.png "Изучение эффективности различных схем вторичной профилактики инсульта больных со стенозами сонных артерий до 70%, перенесших ОНМК по ишемическому типу [Электронный ресурс] Алексеева Галина Сергеевна")
