Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 6
1.1. Определение эпилепсии, классификация 6
1.1.1. Локальнообусловленные формы эпилепсии 7
1.2. Эпидемиологические аспекты эпилепсии 9
1.3. Принципы диагностики эпилепсии 10
1.3.1. Электрофизиология эпилепсии 10
1.3.2. Нейровизуализация 11
1.3.3. Лабораторные исследования 11
1.4. Этиология и патогенез парциальных форм эпилепсии 12
1.4.1. Посттравматическая эпилепсия (ПТЭ) 13
1.5. Основные принципы терапии эпилепсии 14
1.5.1. Пародоксальное усугубление приступов 16
1.5.2. Фармакорезистентность 17
Г.5.3. Хирургия эпилепсии 18
Г.5.4. Немедикаментозные методы лечения эпилепсии 19
1.5.5. Лечение эпилепсии у пожилых 21
1.5.6. Лечение эпилепсии у женщин 22
1.6. Эпилепсия как нейропсихиатрическая проблема 24
1.7. Социальные аспекты эпилепсии 25
1.7.1; Способности к обучению 25
1.7.2. Трудоустройство и права больных Э 25
Г.7.3. Вождение автомобиля 26
1.7.4. Режим отдыха 27
1.7.5. Качество жизни 27
1.8. Клинико-экономическийанализ 28
Глава 2 Материалы и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 32
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Диагностика эпилепсии 35
2.2.2. Инструментальные методы исследования 36
2.2.3 Оценка клинической эффективности антиэпилептической терапии 37
2.2.4.Фармакоэкономические методы исследования 37
2.2.5. Нейропсихологические методы исследования 40
2.2.6. Оценка социальной адаптации лиц, ухаживающих за больными 40
2.2.7.Статистическая обработка 42
Глава 3. Данные клинических исследований 43
3.1. Структура эпилепсии в обследованной группе больных 43
3.2. Исходная антиэпилептическая терапия 45
3.2.1. Анализ характера исходной антиэпилептической терапии (АЭТ) 45
3.2.2 Оценка эффективности исходной АЭТ 49
3.2.3. Анализ причин неэффективности исходной терапии 50
3.2.4. Побочные эффекты исходной терапии 53*
3.3. Оптимизированная антиэпилептическая терапия 55
3.3.1. Эффективность АЭТ у. ранее не леченых пациентов с впервые диагностированной ПЭ 55
3.3.2. Анализ характера оптимизированной АЭТ в общей группе 58
3.3.3. Оценка эффективности оптимизированной АЭТ в общей группе больных 59"
3.3.4. Анализ неэффективности оптимизированной АЭТ 61
3.3.5. Влияние длительности активной эпилепсии на эффективность АЭТ у обследованных больных 63
3.3.6. Влияние тяжести эпилептических приступов на эффективность АЭТ 64
3.3.7. Влияние формы ПЭ на эффективность АЭТ 64
3.3.7. Побочные эффекты оптимизированной АЭТ 66
3.4. Качество жизни и социальная адаптация обследованных больных
ПЭ 67
3.5. Показатели социальной адаптации, лиц ухаживающих за больным ПЭ 69
3.6. Сравнительный анализ исходной и оптимизированной фармакотерапии обследованной группы больных ПЭ 70
3.6.1. Сравнительный анализ антиэпилептической терапии 70
3.6.2. Сравнительный анализ эффективности АЭТ 72
Глава 4. Клинико-экономический анализ 74
4.1. Затраты на исходную фармакотерапию обследованных больных ПЭ 74
4.2. Затраты на оптимизированную фармакотерапию обследованных больных ПЭ 91
4.3. Анализ «затраты - эффективность» 95
4.4. Анализ приращения эффективности затрат 96
4.5. Стоимость амбулаторного ведения больных ПЭ 99
4.5.1. Анализ общей стоимости болезни 99
4.5.2. Затраты на ведение больных ПЭ в обследованной группе в зависимости от возраста 99
4.5.3. Затраты на ведение больных ПЭ в обследованной группе в зависимости от формы ПЭ 101
4.6. Сравнительный анализ фармакоэкономических параметров исходной и оптимизированной АЭТ 101
Глава 5. Заключение 106
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы 124
- Локальнообусловленные формы эпилепсии
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Структура эпилепсии в обследованной группе больных
Введение к работе
В мире по данным различных исследователей заболеваемость эпилепсией варьирует от 11 до 134 на 100 000 населения (Беги, М.Л. Монтичелли, 1997). В настоящее время 6 млн. человек в Европе страдают Э., 15 млн. будут страдать этим заболеванием в какой- либо период их жизни. (Европейская Декларация по эпилепсии, 1998, Л.Р. Зенков, 2002). Как и заболеваемость, уровень распространенности эпилепсии широко варьирует- от 1,5 до 31 на 1000 населения. В Московской области распространенность эпилепсии составляет 3,9 на 1000 населения [17, 32, 52, 61].
Высокая распространенность эпилепсии с тенденцией к увеличению симптоматических форм, этиопатогенетическая и клиническая гетерогенность, высокий процент умственной отсталости и девиантных форм поведения (14-37%), социально-психологической дезадаптации и инвалидизации больных [8, 11, 13, 17, 32, 34], существенный удельный вес пациентов с резистентным течением^ заболевания (25-30%) [15, 17, 46, 48, 99; 106, 116, 132, 144, 145, 149, 153], определяют медицинскую и социальную значимость рационального ведения больных эпилепсией.
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) и Международная Противоэпилептическая Лига наряду с разработкой общих стандартов лечения эпилепсии, в качестве основного направления рассматривают дифференцированный подход к лечению эпилепсии, с учетом национальных особенностей, экономических и социальных условий.
В России до настоящего времени не отлажена система диспансеризации больных эпилепсией. По критериям МКБ 10 эпилепсия отнесена к неврологическим заболеваниям, и возникает необходимость в создании эпилептологической службы для больных эпилепсией, не имеющих каких-либо психических нарушений (Власов П.Н., 2004). Не смотря на значительный прогресс, достигнутый в диагностике и лечении эпилепсии, до сих пор используются устаревшие подходы к ведению таких больных. В работе неврологов и психиатров используются понятия, давно изъятые из практики: «эписиндром с полиморфными приступами и слабоумием», «повышенная судорожная
готовность», эпилепсию вылечить невозможно», «люминал - препарат первого выбора» и другие (К.Ю.Мухин и соавт, 2004.). В большинстве случаев не осуществляется мероприятий для уточнения формы эпилепсии, являющейся основой для адекватной дифференцированной терапии (С.В.Котов, 2006). Современные антиэпилептические препараты, доказавшие высокую эффективность, не имеют достаточного применения вследствие комплекса причин, в том числе - экономических.
В связи с перераспределением потока больных эпилепсией, согласно МКБ X пересмотра, в сторону неврологического приема, возникает вопрос об эффективности амбулаторного наблюдения таких пациентов неврологами* общего профиля. В большинстве современных неврологических учреждений мира для продолженного ведения таких пациентов используется специализированная эпилептологическая служба, начало созданию которой положено и в Московской области. Представляется важным сравнить эффективность общеневрологического и эпилептологического амбулаторного наблюдения больных криптогенной и симптоматической эпилепсией с позиций их клинической и экономической эффективности.
Изучение фармакоэкономических аспектов, структуры ошибок диагностики и лечения поможет оптимально спланировать работу региональных органов здравоохранения по оказанию медицинской, социальной помощи больным эпилепсией, по планированию финансирования лекарственной терапии и реабилитации больных.
Цель работы: совершенствование системы оказания медицинской помощи взрослым больным-криптогенной и симптоматической парциальной эпилепсией на основе изучения и сравнения клинической и экономической эффективности амбулаторного наблюдения у невролога общего профиля и эпилептолога.
Задачи:
Изучить, проанализировать и сравнить эффективность амбулаторного наблюдения взрослых больных криптогенной и симптоматической парциальной эпилепсией неврологами общего профиля и эпилептологом.
Провести анализ общей стоимости (диагностики и лечения) болезни.
Проанализировать общую стоимость исходных (рекомендованных
неврологом общего профиля) и оптимизированных (рекомендованных эпилептологом) схем ведения больных криптогенной и симптоматической парциальной эпилепсией.
4. Оценить объем необходимых дополнительных вложений для достижения оптимальных результатов амбулаторного лечения больных криптогенной и симптоматической парциальной эпилепсией.
Научная новизна
Впервые произведено комплексное изучение клинических результатов лечения больных симптоматической парциальной эпилепсией неврологами общего профиля и эпилептологом, и осуществленных при этом экономических затрат на диагностические и лечебные мероприятия. А так же произведен сравнительный анализ клинической и экономической эффективности, ведения больных неврологами общего профиля и эпилептологом.
Впервые произведена комплексная? оценка частоты применения различных групп антиэпилептических препаратов (неврологами общего профиля И: эпилептологом), их распределение по степени значимости и доле затрат, определен^ объем дополнительных вложений для достижения одной дополнительной единицы . эффективности при использовании оптимизированной и более эффективной схемы лечения. Показано, что общие затраты на рациональную терапию эпилепсии: современными антиэпилептическими препаратами в среднем не превышают затрат вложенных, в экономные и неэффективные схемы терапии.
Практическая значимость
Полученные данные позволят оптимизировать систему оказания* помощи взрослым больным симптоматической и криптогенной парциальной эпилепсией без использования дополнительных затрат, позволят сократить число обращений за амбулаторной и неотложной помощью, число госпитализаций и дополнительных исследований в группе исследуемых больных.
Показана не только клиническая, но и экономическая целесообразность использования современных подходов к терапии, в том числе с применением новых антиэпилептических препаратов в лечении больных эпилепсией.
у І
Обосновано, что их использование будет способствовать, достижению ремиссии в более короткие сроки, снижению' степени' инвалидизации, улучшению прогноза течения заболевания, улучшению социальной активности и качества жизни не только больных эпилепсией, но и членов их семей.
Полученные данные могут быть использованы при планировании финансирования территориальных органов здравоохранения и обеспечения лекарственными средствами в регионах.
Положения, выносимые на защиту
Для достижения оптимальной клинической и экономической эффективности лечения эпилепсии необходимо участие в процессе ведения больных специально подготовленных неврологов — эпилептологов, использование современных методов диагностики и лечения, в том числе - современных высокоэффективных антиэпилептических препаратов.
Общие затраты на рациональную терапию эпилепсии современными антиэпилептическими препаратами в среднем не превышают затрат вложенных, в экономные и неэффективные схемы терапии.
Апробация и внедрение результатов.
Диссертационная работа выполнена в рамках проблемы «Разработка новых медицинских технологий, направленных на совершенствование профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний различного генеза, оптимизация организационно-методических мероприятий и повышение эффективности специализированной терапевтической помощи жителям Московской области» (№ госрегистрации 01.02.2007 04 276) в соответствии с планом научных исследований клиники неврологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Работа апробирована и рекомендована. к защите на совместной конференции клиники неврологии МОНИКИ, клиники детской неврологии МОНИКИ, кафедр неврологии от 04.05.2007г.
Основные положения и результаты были доложены на научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ», Москва, 2006г.
4^
Полученные результаты внедрены в работу неврологического отделения и консультативного эпилептологического кабинета КДО МОНИКИ, используются для преподавания на кафедре неврологии ФУВ МОНИКИ на циклах тематического усовершенствования и профессиональной переподготовки неврологов общего профиля и специализированной подготовки неврологов-эпилептологов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 научные работы
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (98 отечественных и 56 иностранных источников), приложения. Диссертация включает 13 рисунков, 34 таблицы.
Диссертация выполнена на кафедре неврологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Локальнообусловленные формы эпилепсии
От топографической области инициации и основных путей распространения эпилептического потенциала зависит клинико-электроэнцефалографическая феменология, составляющая нозологическое ядро Э. [15, 42, 43, 69, 72, 88, ПО, 120].
Височная эпилепсия (ВЭ) составляет до Ул всех случаев, а среди СПЭ - до 60%. В настоящее время появление ВЭ связывают с развитием медиального-, височного склероза1 (МВС). К возможным причинам МВС относят длительные фебрильньте судороги (гипоксически-ишемические изменения в головном мозге), родовую травму (острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне передней хориоидальной артерии), постнатальные экзогенные факторы (черепно-мозговые травмы (ЧМТ), нейроинфекции), генетическую детерминированность (в. целом, наследственная отягощенность при ВЭ составляет не более 5%) [15, 42, 43, 45, 72, 85].
Клинические проявления ВЭ полиморфны и разнообразны. D.Williams писал, что «припадки височной эпилепсии могут в карикатурной форме отражать весь накопленный опыт человека, все, на что способен даный индивидуум» [65]. В 75% случаев при ВЭ приступы начинаются с ауры (греч. дуновение ветерка). По своей сути аура является ППП, данное название сохраняется лишь исторически.
«Ядром» амигдало-гиппокампальной ВЭ (медио-базальной, палео-кортикальной) являются СПП, характеризующиеся тремя критериями: выключением сознания с амнезией; отсутствием реакции на внешние раздражители; наличием автоматизмов. Различают автоматизмы с продолжением (действия, начатого до приступа) и возникающие de novo; автоматизмы с взаимодействием (с предметами, людьми), без взаимодействия и направленные на себя. Впервые автоматизмы (оро-алиментарные, мимические, жестовые, речевые, амбулаторные) были описаны и систематизированы Гасто и Брутоном в 1972 г. Приступы с нарушением психических функций, характеризуются возникновением сновидных состояний («сны на яву»), описанных Джексоном в 1880г., а также явлениями дереализации и деперсонализации. ППП проявляются пароксизмами: моторными, сенсорными (обонятельными - «ункусные атаки Джексона» и вкусовыми галлюцинациями, чаще неприятными), вегетативно - висцеральными (эпигастральными, кардиальными, респираторными, сексуальными). Латеральная ВЭ (неокортикалышя) проявляется приступами, возникающими изолированно и в сочетании: слуховыми, зрительными галлюцинациями, особенно характерны экмнестические галлюцинации (галлюцинации - воспоминания), приступами головокружения, приступами с нарушением речи (сенсорная афазии); «височными синкопе» - «обморокоподобная форма». Важно, что пациенты критично относятся к обманам восприятия, что отличает их от больных, страдающих душевными расстройствами;
В среднем, при данной форме Э. при нейровизуализации у 40% пациентов обнаруживаются различные макроструктурные нарушения (в виде уменьшения гиппокампа, уменьшения размеров вовлеченной височной доли, расширения височного рога бокового желудочка, медиальный височный склероз). Межприступная ЭЭГ при ВЭ до 50% может не отличаться от нормы [42, 43, 69, 72, 85, 120].
Лобная эпилепсия (ЛЭ). Частота встречаемости симптоматической ЛЭ (СЛЭ) в популяции - 18-30% от всех форм Э. [30, 72, 106]. Для ЛЭ характерны: короткие приступы с выраженной моторной манифестацией (джексоновские приступы; тонические приступы в верхних конечностях, тонические повороты головы и глаз; оперкулярные приступы, пароксизмы моторной афазии; орбит о-фронтальные приступы (вегетативно-висцеральные феномены), приступы, клинически напоминающие генерализованные (атипичные абсансы, миоклонус, тонические аксиальные спазмы - медиальные приступы). Высокая частота приступов со склонностью к серийности; быстрое развитие генерализации, преобладание приступов во сне и нередко катастрофическое течение заболевания у таких пациентов вызывает психические нарушения и нарастающий когнитивный
Клиническая характеристика обследованных больных
Исследование проводилось на базе клинико-диагностического (КДО) и неврологического отделений Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского). Набор пациентов производился с 2003 по 2005 гг. из числа больных, направленных на консультацию к эпилептологу, из муниципальных медицинских учреждений Московской области, обратившихся к неврологам и врачам других специальностей КДО МОНИКИ, а так же госпитализированных в неврологическое отделение МОНИКИ с диагнозом эпилепсия.
Критерии включения в исследование:
Больные 18 лет и старше, мужчины и женщины;
Впервые установленный или подтвержденный диагноз эпилепсии; соответствующий критериям диагностики симптоматической или криптогенной парциальной эпилепсии:
1. наличие двух и более Еіепровоцированньїх парциальных или вторично генерализованных приступа;
2. сочетание эпилепсии с очаговой неврологической симптоматикой;
3. локальные структурные нарушения в мозге при нейровизуализации;
4. изменения ЭЭГ, не противоречащие диагнозу парциальной эпилепсии;
5. наличие когнитивных или интеллектуально-мнестических нарушений.
Критерии 1 и 4 - обязательны. Критерии 2,3,5 - возможны. Критерии исключения из исследования:
Единственный эпилептический приступ или впервые в жизни возникшая серия эпилептических приступов;
Провоцируемые приступы (алкоголь, лекарственные препараты);
Приступы, обусловленные сопутствующей патологией (нарушение ритма сердца, метаболические нарушения);
Идиопатическая эпилепсия (не вызывается явными причинами, за исключением предполагаемой наследственной предрасположенности, ЭЭГ критерии).
За период проведения исследования в рамках работы консультативного кабинета были обследованы 300 человек, в том числе детально 173 больных криптогенной и симптоматической парциальной эпилепсией, жителей Московской области, из них 82 (47,1%) - мужчины и 91 - (52,3%) женщины. Средний возраст 32,1±13,9 лет, с длительностью заболевания от 12 до 121 месяцев (от 1 года до 10 лет). Период наблюдения- (оценка эффективности и затрат) эпилептологом проводился в течение года.
Диагностика парциальной эпилепсии (ПЭ) проводилась на основе критериев классификации, принятых на конгрессе Международной противоэпилептической лиги (МТЮЛ) в октябре 1989г. в Нью-Дели, США.
На сновании топографической области инициации и основных путей распространения эпилептического потенциала, подтвержденных клинико-электроэнцефалографически, были выделены локализационные формы парциальной эпилепсии, в соответствии с которыми пациенты распределялись следующим образом - таблица 2.1.
Структура эпилепсии в обследованной группе больных
Исследование проводилось на базе клинико-диагностического (КДО) и неврологического отделений Московского областного научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского в период с октября 2003г. по октябрь 2005г. Отбор пациентов осуществлялся из числа взрослых больных, направленных неврологами общего профиля муниципальных медицинских учреждений Московской области на специализированный прием к эпилептологу. В группу исследования отобрано 173 пациента в возрасте 32,1±13,9 года, с длительностью заболевания от 1 года до 10 лет (12-121 месяц), страдающих криптогенной (КПЭ) и симптоматической (СПЭ) парциальной эпилепсией. Диагноз установлен согласно общепринятым критериям в соответствии с Международной классификацией эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих заболеваний (1989) (см. главу 2). У большинства наблюдаемых больных (54,4%, п=94) диагностирована симптоматическая (известной этиологии) эпилепсия, у остальных (45,6%, п=79) - криптогенная (неустановленной этиологии, предположи гельно симптоматическая) эпилепсия. В соответствии с локализацией источника эпилептогенеза в пределах коры головного мозга лобная эпилепсия консіаіирована у 62 (35.5%) пациентов, из них криптогенная - у 27 (15,4%), симптоматическая - у 35 (20,1%), височная эпилепсия - у 51 (29,6%) больных, криптогенная и симптоматическая у 18 (10,7%) и 33 (18,9%) соответственно. Теменная эпилепсия встречалась существенно реже — у 4 (2,4%), криптогенные и симптоматические формы с одинаковой частотой. У 56 (32,5%) больных СПЭ и КПЭ локализационная форма заболевания не была установлена, данные анамнеза, клиническое описание приступов, топографическая область инициации и основные пути распространения эпилептического потенциала при ЭЭГ- исследовании не позволили однозначно сделать заключение о локализации источника эпилептогенеза. Данные о структуре эпилепсии в исследуемой группе представлены в таблице 3.1 и на рисунке 3.1.
