Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. факторы, определяющие приверженность к лечению у пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью 10
1.1. Современные подходы к лечению артериальной гипертонии, коморбидной тревожностью 10
1.2. Понятие приверженности к лечению у пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью. Методы и способы повышения приверженности к терапии у пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью 13
1.3. Прогрессирующая мышечная релаксация и управляемая мысленная визуализация как способ повышения приверженности к лечению пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью 17
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 22
2.1. Дизайн исследования 22
2.2. Методы исследования 26
2.2.1. Общеклиническое обследование 26
2.2.2. Лабораторные и инструментальные методы обследования 26
2.2.3. Суточное мониторирование артериального давления 27
2.2.4. Психофункциональное исследование состояния пациентов 27
2.2.5. Оценка качества жизни 28
2.2.6. Оценка приверженности к лекарственной терапии 29
2.2.7. Способ немедикаментозного воздействия с использованием прогрессирующей мышечной релаксации и управляемой мысленной визуализации в лечении пациентов с артериальной гипертонией 29
2.2.8. Методы анализа фактических данных 32
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. оценка факторов, влияющих на приверженность к лечению у пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью 34
3.1. Оценка влияния на приверженность к лечению социально-демографических и психологических факторов у пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью 35
3.2. Оценка влияния на приверженность к лечению особенностей поведения пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью 40
3.3. Оценка влияния на приверженность к лечению проводимой терапии у пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью 41
3.4. Оценка влияния на приверженность к лечению состояния пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью 45
3.5. Разработка методики прогноза низкой приверженности к лечению у пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью 50
3.6. Анализ приверженности к лечению и факторов, влияющих на нее, у пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью после добавления к стандартной терапии «Способа немедикаментозного воздействия» в проспективном 24-месячном наблюдении 57
Заключение 77
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список сокращений 90
Список литературы q
- Понятие приверженности к лечению у пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью. Методы и способы повышения приверженности к терапии у пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью
- Прогрессирующая мышечная релаксация и управляемая мысленная визуализация как способ повышения приверженности к лечению пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью
- Суточное мониторирование артериального давления
- Оценка влияния на приверженность к лечению проводимой терапии у пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью
Понятие приверженности к лечению у пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью. Методы и способы повышения приверженности к терапии у пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью
АГ традиционно относится к одному из семи классических психосоматических заболеваний [6, 53]. Медицинская наука выявила важные биологические факторы, приводящие к развитию как АГ, так и других соматических заболеваний «чикагской семерки» [6]. В настоящее время концепция психосоматических заболеваний Alexander F. стала достоянием истории [53]. Большинство исследователей развивают идеи биопсихосоциальной модели, предложенной Engel G.L. [61, 82]. Результаты современных исследований предполагают соотношение биологических, психологических и социальных аспектов АГ с течением комор-бидной личностной (патохарактерологические нозогенные реакции, ипохондрические расстройства, депрессии и т.д.) и психической (тревожные, соматоформ-ные, аффективные и др. расстройства) патологиями. [18, 26, 43].
Соотношения РЛ в контексте АГ можно подразделить на те, в которых рассматривается влияние АГ на психическое состояние больных [56, 62, 91]), и те, в которых освещается роль этиологических факторов АГ (сомато- и психоцентрический подходы) [52, 96, 162] и вклад личностных и психопатологических расстройств в манифестацию и клиническую динамику АГ [108].
Ни одна теория о личности пациента с АГ не стала общепринятой. Среди исследователей отсутствует единое мнение о том, какие личностные, поведенческие аспекты связаны с АГ. Подчеркивается коморбидность тревоги и АГ [101, 119]. Таким образом, вне зависимости от типа личности многие пациенты с АГ имеют один общий признак – тревогу [30]. Диагностика тревожности в терапевтической сети находится на низком уровне. В российских кардиологических стационарах выявляются 12-22% тревожных пациентов, а в амбулаторном звене - 3% [24, 42]. Опираясь на данные Российских исследований [13, 14], показатель выявляемости тревожности должен составлять не менее 25%. C целью коррекции недостатков диагностики и, соответственно, разработки терапевтического подхода, исследование тревожности, проявляющейся совместно с соматическими заболеваниями актуально на современном этапе развития науки.
В динамике по материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», к концу первого десятилетия XXI века распространенность АГ несколько увеличилась с 39,5% до 40,8% [50, 51]. В настоящее время в медикаментозном лечении АГ достигнут существенный прогресс [34, 35, 36]. Это позволяет говорить об улучшении прогноза заболевания. Вместе с тем, до 80% больных отказываются от лечения или прерывают его, что существенно снижает эффективность терапии, оказывает отрицательное влияние на качество жизни пациентов [7, 50].
Немедикаментозные методы, по рекомендациям ВОЗ, показаны в комплексной терапии всем пациентам с АГ [80, 96]. Разработанные ВОЗ немедикаментозные рекомендации по коррекции повышенного артериального давления позволяют добиться хороших терапевтических результатов.
Немедикаментозное лечение базируется на устранении одного или нескольких факторов, способствующих прогрессированию АГ. На этом, например, основана работа врача, направленная на формирование мотивации у пациента на отказ от курения, отказ от приема алкоголя, ведение пациентом подвижного образа жизни, умеренное употребление пищи и поваренной соли, адаптацию к стрессовым факторам [147]. Указанный комплекс немедикаментозных мер для больного с АГ будет иметь большое значение, если пациент изменит стереотипы своего поведения и личностные установки по отношению к своему здоро 12 вью, что, в свою очередь, приведет к повышению приверженности к лечению АГ [127, 154, 159].
Тревожность у пациентов с АГ оказывают влияние на соблюдение врачебных рекомендаций. По данным одних авторов, среди «тревожных» пациентов с АГ больший процент приверженных к лечению [18, 61]. Другие авторы указывают на низкие показатели приверженности к терапии АГ при наличии у пациентов тревожности [25, 48, 52, 62, 92]. Существуют различные способы работы с повышенным уровнем тревоги у пациентов с АГ: психотерапия, медикаментозная противотревожная (анксиолитическая) терапия, использование антидепрессантов [2, 12, 20, 26, 61, 63]. Эффективная терапия тревоги должна отвечать следующим требованиям: быть простой в применении, с минимальным количеством побочных эффектов [3, 9, 85]. Медикаментозная терапия является наиболее востребованным методом коррекции тревоги. В настоящее время арсенал противотревожных препаратов достаточно широк. Многообразие нежелательных эффектов, высокий риск развития привыкания и синдрома отмены ограничивают применение специфических анксиолитиков (бензодиазепинового ряда) и неспецифических из группы трициклических антидепрессантов в амбулаторной практике. Широко применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, а также селективные ингибиторы захвата серотонина и но-радреналина, являясь антидепрессантами «нового поколения», они не вызывают нежелательных эффектов, свойственных трициклическим антидепрессантам [26, 43, 45, 61]. Единственным, но существенным недостатком этих средств, является развитие терапевтического эффекта не ранее, чем через две недели приема адекватной дозы антидепрессанта. Поэтому, в течение первых 2–3 недель терапию данными препаратами сочетают с коротким курсом транквилизаторов [2, 61]. В группу неспецифических анксиолитиков также относятся нейролептики, снотворные и седативные препараты, антигипертензивные, в частности, – адреноблокаторы, которые значительно снижают вегетативную активацию сердечно–сосудистой системы [115]. Нелекарственная терапия, вследствие включения различных физиотерапевтических, психотерапевтических методик с привлечением в процесс лечения дополнительных специалистов (физиотерапевтов, инструкторов по ЛФК, психиатров, психотерапевтов), не всегда доступна для пациента [64, 92]. Приверженность к терапии АГ может существенно снижаться вследствие того, что пациент вынужден обращаться к нескольким специалистам. Такой подход отрицательно сказывается на эффективности лечения, удержании на терапии, а, в конечном счете, на сохранении и сбережении трудовых ресурсов [86].
Врачи, в связи с собственной инертностью, отсутствием оплаты лечения по законченному случаю, сокращением времени приема одного пациента, низким уровнем мотивации на лечение со стороны больного, не уделяют должного внимания проблемам здорового образа жизни, работе с модифицируемыми факторами риска [66].
Современные подходы к лечению пациентов с АГ и тревожностью должны быть направлены на разработку способов улучшения приверженности к терапии АГ для повышения авторитета лечащего врача с формированием у пациента мотивации следовать его рекомендациям, что улучшит эффективность лечения пациентов с АГ на всех стадиях развития заболевания, предваряя поражение органов-мишеней, развитие ассоциированных клинических состояния и усугубление пограничной психической патологии.
Прогрессирующая мышечная релаксация и управляемая мысленная визуализация как способ повышения приверженности к лечению пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью
Исследование было одобрено локальным этическим комитетом в 2012 году (Приложение 9). Для первого этапа исследования произведен отбор групп факторов [143], оказывающих влияние на различные аспекты приверженности к лечению: социально-демографические и психологические факторы; особенности поведения пациента; проводимая терапия; состояние пациента.
Данная научно-квалификационная работа ориентирована на оптимизацию ведения пациентов с АГ и тревожностью для повышения приверженности к лечению на уровне пациента, поэтому, из социально-демографических и психологических факторов наиболее актуально исследование следующих показателей: семейное положение; психологический статус, а именно, уровень тревоги/депрессии, субъективное отношение к стрессу [11, 62]; показатели качества жизни пациентов [7, 33]. Особенности поведения пациентов, влияющие на приверженность к лечению, изучались в контексте модифицируемых факторов риска: досаливание пищи, статус курения, двигательная активность [79, 99].
Проводимая терапия рассматривалась в контексте влияния на приверженность следующих факторов: медикаментозного (лекарственного) компонента лечения [32, 94, 105, 131], наличия в прошлом факта отказа от терапии, временные интервалы от назначения лечения до принятия пациентом решения – прервать назначенную терапию.
Состояние пациента, как фактор, оказывающий влияние на комплаент-ность, в данном исследовании оценивался по следующим характеристикам: выраженность симптомов заболевания (АГ), наличие сопутствующей патологии, показатели АД при СМАД [60, 72].
Критерии включения в исследование: 1) пациенты мужского и женского пола в возрасте от 40 до 55 лет; 2) достоверность диагноза АГ I, II, III стадии; 3) наличие тревоги по HADS; 4) согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: 1) симптоматическая АГ при заболеваниях эндокринной системы, заболеваниях почек, патологии почечных сосудов, центральной нервной системы, другие симптоматические гипертонии; 2) избыточно употребляющие алкоголь; 3) пациенты с острыми заболеваниями и обострением хронических заболеваний. 4) отказ пациента от участия в исследовании. Пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.
Всем пациентам подбиралась и была рекомендована антигипертензивная терапия в соответствии с требованиями ВНОК [49]. На первом этапе исследования проведена рандомизация на первую группу и вторую группу «методом конвертов» [15]. Суть метода состоит в том, что в одинаковые конверты раскладывались листки бумаги с надписью «первая группа» или «вторая группа» – по одному листку в конверт, конверты заклеивались, перемешивались и по мере набора пациентов вскрывались, что и определяло принадлежность пациента к одной из групп [15]. На основе выделенных факторов создана методика прогноза низкой приверженности к лечению пациентов с АГ и тревожностью по результатам бинарной логистической регрессии.
На втором этапе после отбора и группировки факторов было проведено когортное рандомизированное проспективное параллельное исследование с контрольными обследованиями в следующие временные интервалы: через 2 месяца, 12 месяцев, 14 месяцев и 24 месяца от начала исследования для оценки динамики изменения приверженности к лечению 104 пациентов с АГ и тревожностью первой группы и 105 пациентов второй группы после цикла занятий в Школе здоровья по стандартной методике и с использованием «Способа немедикаментозного воздействия»
Согласно дизайну исследования, занятия в Школе здоровья по стандартной методике в течение первых месяцев посетили пациенты второй группы и с 13-го по 14-ый месяцы от начала наблюдения пациенты первой группы. Обучение проводилось согласно информационно-методическому пособию для врачей «Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией» [49]. Занятия в Школе здоровья с использованием «Способа немедикаментозного воздействия» в период первых двух месяцев посетили пациенты первой группы, а с 13-го по 14-ый месяцы от начала исследования пациенты второй группы.
После 2 месяцев еженедельного выполнения упражнений «Способа немедикаментозного воздействия» пациентам были даны рекомендации по выполнению данного комплекса упражнений в домашних условиях, еженедельно, в течение 6-10 месяцев. Режим занятий регулировался с учетом занятости пациентов. Один раз в два месяца пациенты первой группы (3-12 месяцы исследования) и пациенты второй группы (15-24 месяцы исследования) по телефону или электронной почте сообщали исследователю о своем самочувствии, динамике АД. Параллельно пациенты второй группы (3-12 месяцы) и пациенты первой группы (15-24) курировались в амбулаторно-поликлиническом звене терапевтами, врачами общей практики: рекомендуемые визиты 1 раз в 3 месяца в соответствии с приказом № 770 [38]. Сбор информации о проводимом лечении проводился в личной беседе спустя 12 месяцев от начала исследования в связи с тем, что большая часть пациентов отказываются от лечения в эти сроки [118].
Суточное мониторирование артериального давления
Оценка величины и скорости утреннего подъема АД важна, так как большая часть сосудистых катастроф происходит в ранние утренние часы. Величина утреннего подъема САД и ДАД у пациентов с АГ и СД 2 типа в первой группе составила 37(31,2;55,3) и 31,6(26,9;38,2) мм рт.ст, во второй группе – 37,1(31,1;55,4) и 31,8(26,7;38,2) мм рт.ст. Данные показатели несколько меньше, чем у пациентов с АГ без СД 2 типа, где в первой группе – 39,6(34,3;58,9) и 34,5(28,7;40,1) мм рт.ст, во второй группе – 39,5(34,2;58,7) и 34,5(28,6;40,4) мм рт.ст. Это можно объяснить отсутствием адекватного ночного снижения АД у более 70% пациентов с АГ и СД 2 типа обеих групп в отличие от половины участников исследования с АГ без СД 2 типа. В то же время, скорость утреннего подъема САД и ДАД у пациентов обеих групп с АГ и СД 2 типа достоверно выше, чем у больных с АГ и составляет 16,8(14,3;20,1) и 13,1(10,6;14,4) мм рт.ст./ч в отличие от 13,9±1,5 и 9,8±0,6 мм рт.ст./ч, что для пациентов с сопутствующим СД 2 типа является неблагоприятным прогностическим признаком.
Не выявлены значимые корреляционные связи между параметрами СМАД и уровнем комплаентности в обеих группах. На данном этапе исследования сформирована общая картина социально-демографических, психологических, поведенческих факторов, а также особенностей проводимой терапии и состояния пациентов, оказывающих влияние на приверженность к лечению больных АГ и тревожностью.
Разработка методики прогноза низкой приверженности к лечению пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью
Приверженность пациентов к лекарственной терапии АГ остается низкой. В этой связи актуальным являлось создание методики прогноза, которая могла бы предсказать степень приверженности, так как принятие клинического решения с использованием математического моделирования приводит к более точным результатам, чем принятие решений на основе интуиции.
Были проанализированы следующие факторы, влияющие на приверженность к терапии АГ, принимающие значения «1», если фактор присутствует и «0», если фактор отсутствует: факт отказа от рекомендованной лекарственной терапии АГ в анамнезе; сохраняющиеся жалобы на фоне терапии АГ; показатели образа жизни, такие как досаливание пищи, низкая двигательная активность, курение; семейное положение (отсутствие супруга).
Для определения степени сопряженности каждого из перечисленных факторов с показателями приверженности (высокая приверженность - градация признака «0», низкая приверженность - градация признака «1») использовался критерий Спирмена, отражающий корреляционные связи между приверженностью к лечению и указанными факторами [37].
Многообразие, сложность и отсутствие линейных закономерностей воздействия различных факторов на комплаентность предполагает применение бинарного логистического регрессионного анализа. Вероятность «р» отнесения поведения пациента к градации «1» (низкая приверженность) дихотомического признака вычислялась из уравнения регрессии. В качестве оценки относительного риска, связанного с действием фактора, использовался коэффициент уравнения регрессии [28, 37, 47]. В общем виде уравнение логистической регрессии (уравнение 3.5.1) записывается так:
При оценке уравнения регрессии использовался метод пошагового включения предикторов, который ранжирует признаки в соответствии с их вкладом в модель.
После выявления корреляционных связей между вышеописанными факторами и показателями комплаентности определен относительный риск низкой приверженности к терапии по результатам одновариантной логистической регрессии. Для создания более «сильной» математической модели группы были объединены в связи с тем, что статистически значимых отличий по критерию Манна-Уитни в начале исследования в группах не выявлено (р0,05).
Перечисленные признаки являются бинарными и принимают значение «1», если фактор присутствует и «0», если фактор отсутствует. В таблице 3.5.1 относительный вклад отдельных предикторов выражен величиной статистики Вальда Хи-квадрат (Wald Chi-Square), а также величиной стандартизированного коэффициента регрессии (Standardized Estimate).
В таблице 3.5.1 значения следующих факторов имеют статистически значимую связь с показателями приверженности к лечению (при p0,05): факт отказа от рекомендованной лекарственной терапии АГ в анамнезе, сохраняющиеся жалобы на фоне терапии АГ, отсутствие супруга и курение.
Оценка влияния на приверженность к лечению проводимой терапии у пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью
Третья группа факторов включала особенности проводимой терапии и состояние пациентов с АГ и тревожностью. Обращало внимание отсутствие связей между каким-либо из антигипертензивных лекарственных препаратов и низким уровнем комплаентности. Но факт отказа от рекомендованной лекарственной терапии АГ в анамнезе являлся фактором, снижающим приверженность к медикаментозному лечению (коэффициент корреляции в первой группе, R = -0,519, p 0,05; коэффициент корреляции во второй группе, R = - 0,523, p 0,05). Состояние пациентов с АГ и тревожностью рассматривалось в контексте сохраняющихся жалоб на фоне антигипертензивной терапии, наличия сопутствующих заболеваний и показателей АД. Доля некомплаентных пациентов на фоне проводимой терапии АГ среди больных с сохраняющимися клиническими проявлениями значимо выше (коэффициент корреляции в первой группе, R = - 0,431, p 0,05; коэффициент корреляции во второй группе, R = - 0,364, p 0,05), чем среди пациентов с достижением бессимптомного течения заболевания. В начале исследования у приверженных к лечению пациентов с АГ и тревожностью показатели среднесуточного САД были на 6 мм рт.ст. ниже, чем у неприверженных к лечению (рис. 2).
Коморбидная соматическая патология наблюдалась у 36,4±3,3% (n=76) участников исследования. Внутригрупповые значимые различия по суточному мониторированию артериального давления (СМАД) выявлены у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа и без него. У пациентов с сопутствующим СД 2 типа нарушения суточного профиля АД при СМАД встречались до 73,1±6,2% (R = - 0,537, p 0,05), в отличие от 61,8±3,9% пациентов без СД 2 типа (R = 82
Таким образом, сформирована общая картина социально-демографических, психологических, поведенческих факторов, а также особенностей проводимой терапии и состояния пациентов, оказывающих влияние на приверженность к лечению больных АГ и тревожностью. На основе описанных выше групп факторов создана методика прогноза неприверженного поведения с использованием следующих факторов: факт отказа от рекомендованной лекарственной терапии АГ в анамнезе, сохраняющиеся жалобы на фоне проводимой антигипертензивной терапии, отсутствие супруга, курение.
Наибольшую роль в формировании неприверженного поведения пациентов играл факт отказа от рекомендованной лекарственной терапии АГ в анамнезе. Вероятность неприверженного поведения у пациентов с АГ тревожностью в отсутствии жалоб на фоне проводимой терапии в 2,29 раз ниже, чем у пациентов с сохраняющимися жалобами на фоне медикаментозного лечения АГ. Курение, в свою очередь, почти в два раза увеличивало риск некомплаентного поведения по сравнению с некурящими пациентами. Наименьшее значение в прогнозе некомплаентного поведения имел фактор отсутствия супруга (р=0,043). Уравнение логистической регрессии (3) имеет следующий вид: ехр (1,79 + 2,34 Хх + 2,29 Х2+ 2,06 Хъ+1,92 Х4) 1 + ехр(1,79 + 2,34 Хх + 2,29 Х2 + 2,06 Х3 +. 1,92 Хд Используя уравнение, рассчитана вероятность неприверженного поведения. Технологию расчета демонстрирует следующий пример.
Пример: Пациент имеет следующие значения переменных: Хj = 1, Х2 = 1, Х3 = 1, Х4 = 1, т.е. имеет место факт отказа от лекарственной терапии АГ в анамнезе, сохраняющиеся жалобы на фоне антигипертензивного лечения, отсутствие супруга и курение.
Подставляя значения X в уравнение регрессии (3), получаем Y = 0,966, т.е. вероятность неприверженного поведения у пациента с такими значениями факторов 96,6%. Расчет неприверженного поведения пациентов с АГ и тревожностью помогает выделить респондентов, требующих повышенного внимания врача на амбулаторном этапе курации.
На втором этапе проведено когортное рандомизированное проспективное параллельное исследование для оценки динамики изменения приверженности к медикаментозной лечению у пациентов с АГ и тревожностью после цикла занятий в Школе здоровья с использованием «Способа немедикаментозного воздействия» в сравнении с циклом занятий согласно информационно-методическому пособию для врачей «Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией» [].
По окончании цикла занятий в Школе здоровья с использованием «Способа немедикаментозного воздействия» у пациентов повысился уровень приверженности к антигипертензивной терапии на 35,4±3,3%, а после посещения пациентами с АГ и тревожностью цикла занятий в Школе здоровья по стандартной программе показатели комплаентности возросли всего на 13,4±2,4%. Через 12 месяцев от начала наблюдения приверженными к лекарственной терапии артериальной гипертонии оставались 64,6±3,3% пациентов после цикла занятий в Школе здоровья с использованием «Способа немедикаментозного воздействия», в сравнении с 46,9±3,5% пациентов после занятий по стандартной методике.
После получения статистически значимой положительной динамики приверженности к лечению оценивались изменения описанных выше групп факторов у пациентов с АГ и тревожностью.
Мониторинг семейного положения, как социально-демографического фактора, влияющего на комплаентность в течение 24 месяцев наблюдения в установленные контрольные точки (2, 12, 14 и 24 месяца) не выявил статистически значимых внутригрупповых и межгрупповых изменений.
