Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 13
1. 1. Эпидемиология церебрального инсульта 13
1. 2. Некоторые патофизиологические аспекты острого нарушения церебрального кровообращения по ишемическому типу 14
1. 3. Особенности этиопатогенеза ишемического церебрального инсульта у лиц пожилого возраста 16
1. 4. Основные принципы и точки приложения медикаментозной терапии при лечении церебрального ишемического инсульта у больных пожилого возраста 20
1. 4. 1. Основные принципы терапии острого нарушения церебрального кровообращения 20
1. 4. 2. Противопоказания к применению медикаментозных средств для лечения больных с церебральным инсультом пожилого возраста 26
1. 5. Возможности иглотерапии при лечении заболеваний нервной системы 27
1. 5. 1. Иглорефлексотерапия больных с поражением центральной нервной системы 29
1. 5. 2. Опыт применения иглорефлексотерапии в лечении острого нарушения мозгового кровообращения 33
1. 5. 3. Опыт применения иглотерапии у больных пожилого возраста 37
1. 6. Акупунктурные эффекты и фармакологическое действие медикаментозных средств 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2. 1. Применяемые методы исследования 47
2. 1. 1. Ультразвуковые методы исследования в диагностике церебральных инфарктов 48
2.1. 2. Применение суточного мониторирования для оценки влияния иглорефлексотерапии на уровень артериального давления 50
2. 1. 3. Методики проведения специальных исследований 51
2. 1. 3. 1. Термометрический акупунктурный корпоральный тест 51
2. 1. 3. 2. Способы статистической обработки полученных данных 51
2. 2. Материалы и методы исследования по группам 53
2. 2. 1. Группа больных с превалированием в клинической картине речевых нарушений 53
2. 2. 2. Группа больных иглорефлексотерапевтическое лечение которых осуществлялось под контролем УЗДГ 54
2. 2. 3. Подгруппа больных иглорефлексотерапевтическое лечение которых осуществлялось под контролем СМАД и исследования вегетативных индексов 54
2.2. 4. Группа сравнения 55
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 59
3.1. Общая характеристика пациентов основной и группы сравнения 59
3. 2. Сравнительный анализ применения иглорефлексотерапии в динамике двигательных и чувствительных нарушений у больных в остром периоде церебрального инфаркта 65
3. 3. Выявление возможности коррекции речевых нарушений с помощью иглорефлексотерапии 72
3. 3. 1. Изучение возможностей влияния иглорефлексотерапии на речевые нарушения по типу дизартрии 75
3. 3. 2. Изучение влияния иглорефлексотерапии при комплексном лечении на сенсо-моторную афазию при церебральном инфаркте у пожилых больных 78
3. 4. Выявление возможного влияния иглорефлексотерапии на мозговой кровоток с помощью ультразвуковой допплерографии 83
3. 4. 1. Диагностические возможности ультразвуковой допплерографии в остром периоде острого нарушения церебрального кровообращения 83
3. 4. 2. Оценка возможности влияния иглорефлексотерапии при анализе показателей допплерограмм у больных с церебральным нарушением 86
3. 4. 3. Оценка влияния иглорефлексотерапии на вазомоторную реактивность с помощью ультразвуковой допплерографии 88
3. 5. Выявление влияния иглорефлексотерапии на уровень системного артериального давления с помощью суточного мониторирования 91
3. 5. 1. Возможности СМАД для изучения динамических изменений артериального давления в остром периоде церебрального нарушения 91
3. 5. 2. Изучение влияния акупунктурного воздействия в точку вай-гуань (ТК5) на показатели артериального давления 94
3. 5. 3. Изучение влияния акупунктурного воздействия в точку ней-гуань (МС 6) на показатели артериального давления 98
3. 6. Изменения вегетативно-сосудистых показателей при акупунктурном воздействии наточки ней-гуань (МС6) и вай-гуань (ТЯ 5) 100
3. 6. 1. Динамика вегетативных индексов при акупунктурном воздействии в точки ней-гуань (МС6) и вай-гуань (ТК.5) 100
3. 6. 2. Исследование изменения минутного объема циркулирующей крови при акупунктурном воздействии в точки ней-гуань (МС6) и вай-гуань (ТЯ5) 101
3. 7. Диагностическое значение термометрического акупунктурного корпо- рального теста для составления индивидуального лечебного рецепта в остром периоде церебрального инфаркта 104
3. 7. 1. Подходы к выбору точек акупунктуры и методов воздействия на них при лечении больных пожилого возраста с церебральным инфарктом 104
3. 7. 2. Диагностические возможности термометрического акупунктурного корпорального теста при обследовании больных с острым нарушением церебрального кровообращения 106
3. 7. 3. Выбор «каналов» для проведения процедуры рефлексотерапии больным в остром периоде церебрального инфаркта 109
3. 7. 4. Алгоритм выбора точек акупунктуры и методов воздействия на них на примере клинического наблюдения 111
3. 7. 5. Выбор инструмента воздействия наточки акупунктуры для проведения процедуры иглорефлексотерапии 112
3. 8. Особенности воздействия на точки акупунктуры у лиц пожилого возраста 115
Заключение 117
Выводы 123
Практические рекомендации 125
- Некоторые патофизиологические аспекты острого нарушения церебрального кровообращения по ишемическому типу
- Группа больных с превалированием в клинической картине речевых нарушений
- Сравнительный анализ применения иглорефлексотерапии в динамике двигательных и чувствительных нарушений у больных в остром периоде церебрального инфаркта
- Выявление влияния иглорефлексотерапии на уровень системного артериального давления с помощью суточного мониторирования
Введение к работе
По данным ВОЗ средняя продолжительность жизни людей в цивилизованных странах увеличивается, в результате чего в структуре населения возрастает процентное соотношение лиц пожилого и старческого возраста. На этом фоне в последнее время констатируется значительный рост нейрососудистых заболеваний (Колесниченко И. П., Брежнев С. А., 2000; Гусев Е.И., 2003; Жулев Н.М., 2002). С каждым последующим десятилетием количество больных с це- реброваскулярными заболеваниями возрастает в 2 раза, в том числе протекающих с острыми нарушениями церебрального кровообращения (ОНЦК). ОНЦК являются наиболее частой формой сосудистых заболеваний мозга, приводящих часто к инвалидности и летальному исходу (Герасимова М. М. и со- авт.2000, Макаров А.Ю., 2002; Коробов М.В., Помников В.Г., 2002), особенно у лиц пожилого и старческого возраста. В крупнейших городах страны ситуация с данным видом патологии крайне неблагоприятна. По данным А. В. Полякова и Н. Г. Петрова Н.Г. на 1987 год в Ленинграде среди больных умерших от сосудистых поражений мозга, 75,7 % мужчин и 89,1 % женщин были в возрасте 60 лет и старше. Большинство умерших (57,8) — пенсионеры, 12,6 % - инвалиды (Поляков А. В., Петров Н.Г., 1987). Расчеты, основанные на данных регистров, показывают, что в России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов, летальность при которых достигает 35%. Заболеваемость в Санкт- Петербурге за истекшие 10 лет выросла с 380 до 530 на 100 тысяч населения в год. Частота инсультов в Санкт-Петербурге в 2000 году составила более 5 человек на 1 тысячу населения в год (Жулев Н.М. и соавт., 2002). Поэтому, сосудистые заболевания головного мозга были и остаются одной из основных проблем современной ангионеврологии у лиц старших возрастных групп (Зинна- туллина Э. С., Тахавиева Ф. В., 2000; Скворцова В.И., 2003).
При лечении больных пожилого и старческого возраста в большинстве случаев неврологам приходится сталкиваться с отягощенностью соматического статуса, обусловленной сопутствующей патологией, при этом возрастают противопоказания для проведения большинства обычных реабилитационных мероприятий. Это объясняется пониженными адаптационными возможностями организма больных пожилого и старческого возраста. Процент инвалидизации больных с данной патологией остается достаточно высоким, несмотря на значительные успехи в изучении механизмов, лежащих в основе нарушений функций ЦНС при ОНЦК, и на возрастающий арсенал средств восстановительной терапии.
Лечение больных в условиях специализированного неврологического отделения, в котором возможны диагностика характера инсульта, интенсивная терапия, ранняя реабилитация и предупреждение развития осложнений, с одной стороны, и поиск новых подходов к лечению, с другой стороны, позволят уменьшить смертность и инвалидность (Weitbrecht W.U., 1992; Бердичевский М.Я., 2000; Парфёнов В. А., 2000).
Более чем сорокалетний опыт применения в нашей стране и в странах СНГ рефлексотерапии убедительно показал её возможности при лечении и реабилитации больных неврологического профиля. За данный период были раскрыты многие закономерности и механизмы действия ИРТ (Вогралик В. Г., Вогралик М. В., 1988; Игнатов Ю. Д. и соавт., 1990; Богданов H.H., 2000; Качан А.Т., 2002). Это позволяет адекватно подойти к проблеме показаний и противопоказаний применения методов ИРТ, как по нозологическому, так и по возрастному признакам. Однако, в соответствии с «Пр. М. 3. СССР № 106 от 1959 г.» - одним из противопоказаний применения ИРТ является возраст 75 лет и более и наличие декомпенсации кровообращения. Однако, в ряде справочников и руководств подчеркивается, что данные показания являются лишь ориентировочными и в каждом конкретном случае врач обязан анализировать возрастные особенности больного, его болезни и решать, возможно ли получить положительный результат (Стояновский Д., 1977; Табеева Д.М., 1980).
Нами не найдено методических указаний по применению ИРТ в пожилом, а тем более в старческом возрасте. Работы по применению ИРТ в остром периоде нарушения мозгового кровообращения единичны (Гороховская В. С., 1980; Годованик О. О., 1997; Фалев А. И. и соавт., 2000). Учитывая вышеизложенное, выявление возможностей применения методов иглорефлексотерапии (ИРТ), наряду с другими методами лечения у лиц пожилого и старческого возраста в остром периоде нарушения церебрального кровообращения, становится актуальным как с практической, так и с экономической точки зрения.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось определение терапевтических возможностей рефлексотерапии и разработка рекомендаций по применению акупунктуры в лечении больных пожилого (от 55 лет до 75) и старческого (свыше 75 лет) возраста в остром периоде церебрального инфаркта.
Задачи исследования
Оценить возможности применения корпоральной акупунктуры у больных с речевыми нарушениями, возникшими в результате церебрального инфаркта;
Определить возможности ИРТ в восстановлении двигательных и чувствительных расстройств у лиц пожилого возраста в остром периоде ише- мического церебрального инсульта;
Установить влияние акупунктуры на мозговой кровоток у больных пожилого возраста с церебральным инфарктом с помощью допплерографи- ческого метода исследования;
Оценить возможность влияния ИРТ на системное АД с помощью суточного мониторирования артериального давления (СМАД);
Установить-влияние корпоральной-акупунктуры на функцию вегетативной нервной системы с использованием вегетативных индексов.
6. Отработать рекомендации и принципы сочетания точек акупунктуры с учетом пожилого и старческого возраста больных с церебральным инфарктом, получающих иглорефлексотерапию на фоне стандартизированного медикаментозного лечения.;
Научная новизна
Впервые проведены исследования, направленные на изучение иглореф- лексотерапии как метода, повышающего клиническую эффективность при лечении церебрального инфаркта у лиц пожилого и старческого возраста.
Впервые показана возможность применения ИРТ как дополнительного метода для лечения больных пожилого и старческого возраста в остром периоде церебрального инфаркта.
Определены возможности ИРТ в восстановлении двигательных, чувствительных и речевых расстройств у лиц пожилого возраста в остром периоде ишемического церебрального инсульта.
Выявлено положительное влияние акупунктуры на церебральное кровообращение у больных с ишемическим инсультом пожилого и старческого возраста.
Впервые функциональные системы («каналы») и точки акупунктуры для воздействия у больных с ишемическим инсультом пожилого и старческого возраста выбирались на основе данных аппаратного метода акупунктурной диагностики - термометрического акупунктурного корпорального теста («ТАКТа»).
Практическая значимость
1. Показана возможность применения ИРТ у больных пожилого и старческого возраста при церебральном инфаркте в условиях специализированного стационара.
Разработаны рекомендации по применению ИРТ для больных с церебральным инфарктом пожилого и старческого возраста.
Применение иглорефлексотерапии при лечении церебрального инфаркта у лиц пожилого возраста позволяет уменьшить дозировку лекарственных препаратов и тем самым уменьшить риск побочных эффектов полипрог- мазии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Применение иглорефлексотерапии является эффективным методом лечения и способствует оптимизации качества терапии у лиц старших возрастных групп в остром периоде церебрального инсульта.
Применение иглорефлексотерапии в остром периоде церебрального инсульта совместно с занятиями логопеда вызывает достоверное по сравнению с контрольной группой улучшение параметров речи.
Использование рефлексотерапии в остром периоде церебрального инфаркта позволяет врачу неврологу добиться достоверно значимых улучшений в восстановлении силы в паретичных конечностях в более сжатые сроки.
Индивидуально составленный акупунктурный «рецепт» позволяет уменьшить риск возможных негативных влияний в условиях нестабильности гемодинамических показателей при ишемическом инсульте и наличия сопутствующей патологии.
Апробации работы
Материалы диссертации доложены на заседании ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2004, 2005); на межобластной научно-практической конференции «Геронтология и гериатрия, медицинское обслуживание ветеранов войн» в Екатеринбурге (2000, 2002, 2003); на конгрессе «Человек и его здоровье» в Санкт-Петербурге (2002, 2003, 2004).
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделений Госпиталя для ветеранов всех войн, неврологического отделения Дорожной больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре МСЭ при нервных болезнях Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей — экспертов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Объём и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 151 странице машинописи (компьютерный набор) и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главу собственных наблюдений с обсуждением полученных данных, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 164 отечественных и 35 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 12 графиками, 16 таблицами, схемами и рисунками.
Некоторые патофизиологические аспекты острого нарушения церебрального кровообращения по ишемическому типу
Ишемический церебральный инсульт подразделяется на тромботический (мозговой инфаркт, развивающийся вследствие полной окклюзии вне- или внутричерепных сосудов, обусловленной тромбозом, эмболией, облитерацией сосуда атеросклеротической бляшкой и др.) и не тромботический (возникающий при не полной окклюзии сосуда - атеросклеротические поражения, ангио- спастические состояния, сосудисто-мозговая недостаточность) (Трошин В. Д.и соавт.,2000; Гусев Е.И., 2002).
Наиболее частыми этиологическими факторами развития инсульта считаются: гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, обусловленная заболеваниями почек, некоторые эндокринные расстройства, атеросклеротические поражения как внечерепных сосудов, снабжающих кровью головной мозг, так и внутричерепных мозговых сосудов, кардиогенные эмболии (Шмид Е.В., 1975; Боголепов Н.К.и соавт., 1978; Трошин В. Д.и соавт.,2000; Шевченко О.П.и со- авт., 2001; Гусев Е.И., 2002; Жулев Н. М., 2002; Одинак М.М. 2003).
Считается, что в патогенезе инсульта существенная роль отводится следующим факторам: 1) нарушению нервной регуляции сосудов (стойкий спазм, или парез внутримозговых артерий и артериол); 2) морфологическим изменениям сосудов; 3) закупорке сосуда эмболом; 4) недостаточности коллатерального кровообращения; 5) расстройству общей гемодинамики; 6) изменению биохимических и физических свойств крови, что, в конечном итоге, приводит к гипоксии и ишемии мозга (Шмидт Е.В., 1976; Боголепов Н. К. и соавт., 1978; Гусев Е. И. и соавт., 2002).
В качестве причин развития ишемического инсульта некоторые авторы выделяют локальные (морфологические изменения артерий головы, артерий мозга, поражения сердца) и системные факторы (нарушение центральной гемодинамики, коагулопатии, полицитемии и др.) (ВиленскийБ. С., 1995).
В поддержании мозгового гомеостаза на должном уровне важнейшее значение отводится реактивности и адаптивности сосудистой системы мозга (Шмид Е.В., 1976; Москаленко Ю.В., Хилько В.А., 1984; Верещагин Н.В.,1993; Гусев Е.И., 1999). Изменение реактивности и адаптивности организма в целом и сосудистой системы в частности тесно связано с формированием заболеваний мозга. Под реактивностью сосудистой системы мозга понимают своевременное и адекватное изменение вазомоторики и сосудистого тонуса в ответ на воздействие факторов внешней и внутренней среды (Москаленко Ю.Е., Хилько В.А., 1984). Развитию инсульта всегда предшествует длительный период нарушения адаптационных возможностей организма и накопления патологических изменений, сопровождающихся нарушением регуляции мозгового кровотока и снижением толерантности мозга к ишемии. По мнению некоторых авторов, болезнь возникает в результате недостаточности адаптационных механизмов, их истощения и срыва. Состояние адаптированности предшествует дезадапти- рованности - развитию разнообразных заболеваний (Гусев Е. И. и соавт., 2002; Верещагин Н.В. и соавт., 1993). Вышеприведенные данные литературы убедительно показывают, что важнейшую роль в патогенезе развития инсульта отводится факторам: а) нарушения гемодинамики (как церебральной, так и общей), обусловленной дезадаптацией физиологических механизмов сосудистой регуляции (причинами дезадаптации могут быть как морфологические изменения сосудов, так патофизиологические); б) нарушения реологических и коагуляци- онных свойств крови, приводящих к тромбообразованию и как следствие - тромбоэмболии. пожилого и старческого возраста В процессе старения возрастные изменения тканей, органов и функциональных систем организма приводят к ограничениям адаптивных возможностей, что определяет появление уязвимых звеньев в системе его саморегуляции, являющимися основными предпосылками для развития ряда заболеваний (Маньковский Н. Б., 1981; Фролысис В. В., 1998). При старении ослабевает регулирующие воздействия нервной системы на органы и ткани, изменяется чувствительность и к гуморальным факторам. Это приводит к тому, что многие реакции в старости становятся длительными, растянутыми во времени с нарастающими латентными интервалами, т. е., отличаются инертностью. Вышеуказанное относится, в первую очередь, к реактивности сосудов, изменения которой имеет прямое отношение к нарастанию с возрастом частоты сосудистых поражений мозга (Маньковский Н.Б., Минц А. Я., 1974). В позднем онтогенезе сердечно-сосудистая система претерпевает ряд структурных и функциональных изменений, последние значительно ограничивают диапазон адаптивных возможностей системы кровообращения. Структурные и функциональные изменения затрагивают непосредственно и церебральную гемодинамику. Выявлено, что мозговая гемодинамика в позднем онтогенезе изменяется в сторону ухудшения, если скорость мозгового кровотока в 20-29 лет составляет 72 см\сек, то в 70-79 лет - 51 см\сек. К 60-ти годам у здоровых лиц скорость кровотока в каротидных артериях снижена по сравнению с лицами молодого и среднего возрастов на 21 % (Гусев Е. И., 1992).
Отмечено, что в формировании сосудистых заболеваний мозга важную роль играют возрастные и, связанные с полом обследуемых, различия в интенсивности изменений физико-химических показателей гомеостаза. Например, каждые 10 лет средний уровень холестерина увеличивается у мужчин на 0,062 ммоль\л, у женщин - на 0,067 ммоль\л; средний уровень триглицеридов увеличивается у мужчин на 0,058 ммоль\л, у женщин - на 0,056 ммоль\л. Средний уровень холестеринантиатерогенной фракции а-липопротеидов, в свою очередь, снижается каждые 20 лет на 0,054 ммоль\л у мужчин и на 0,049 ммоль\л у женщин (Густов A.B. и соавт. 1999). Изменения касаются и гемокоагуляцион- ных и реологических показателей крови. Исследование гемокоагуляционных и реологических свойств крови выявило: с возрастом нарастает индекс коагуляции (по данным тромбоэластограмм), увеличивается максимум амплитуды и сокращается время свёртывания как у мужчин, так и у женщин; агрегация тромбоцитов возрастает от 5% (20-30 лет) до 9 % (40-50 лет). После 50-ти лет агрегационная активность снижается до 7 %. Вязкость крови в норме как у мужчин, так и у женщин увеличивается от 40,2 (20-30 лет) до 43,1 мПа с (50 лет), затем происходит ее снижение вследствие физиологической возрастной анемизации.
Группа больных с превалированием в клинической картине речевых нарушений
Из числа больных основной группы было обследовано 20 пациентов в возрасте от 65 до 80 лет с подтвержденным компьютерной томографией диагнозом: острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии с поражением зон, ответственных за речевую функцию. Из них 11 мужчин и 9 женщин. Всем пациентам с первых дней (в течение 5-7 дней) пребывания в нейрососудистом отделении, наряду с адекватной медикаментозной терапией, проводился курс акупунктуры. Группу сравнения составили 30 больных, не лечившихся методами иглорефлексотерапии. Курс ИРТ состоял от 6-ти до 8-ми процедур, проводимых через день. Всем больным после исчезновения общемозговых симптомов и при появлении возможности общения проводилось логопедическое обследование, после которого с ними начинал заниматься врач-логопед. Занятия проводились ежедневно. Данные логопедического тестирования заносились в индивидуальную карту пациента. Данные параметры оценивались комплексно по предлагаемой нами 5-ти бальной шкале: 0 - отсутствие нарушений; 1 - минимальные нарушения; 2 - нарушения средней степени; 3 - выраженные нарушения; 4 - резко выраженные нарушения; 5 - тотальная афазия, грубая дизартрия. Изменения речи отслеживались на основании динамики следующих показателей: понимание обращенной речи, самостоятельная речь, эмоциональная устойчивость пациента, напряженность, спонтанность, смазанность, плавность речи, наличие парафазий, объем движений губ, языка, нарушения артикуляционного аппарата, возможность фонематического анализа, чтение, счет. Из специальных методов исследования проводился термометричексий акупунктурный корпоральный тест с использованием электронного термометра. В данной группе было обследовано 35 больных: 16 мужчин и 19 женщин в возрасте от 68 до 75 лет поступивших в стационар по поводу острого нарушения мозгового кровообращения. Допплерографическое исследование сосудов головного мозга больным проводилось на 4-5 день поступления на неврологическое отделение и после окончания процедур иглорефлексотерапии через 1012 дней. Из специальных методов исследования проводился термометричексий акупунктурный корпоральный тест с использованием электронного термометра. Всего обследовано 35 пациентов: 22 мужчины и 13 женщин в возрасте от 65 до 78 лет. Суточное мониторирование артериального давления проводилось всем пациентам в первые 5-7 дней поступления в стационар по поводу церебрального инфаркта. Всем больным наряду с общепринятым медикаментозным лечением проводился курс ИРТ. Из общего числа 15 пациентам проведено суточное мониторирование артериального давления с вычислением вегетативных индексов: ВИ= (1-Д\ЧСС) х 100, Где Д - величина диастолического давления; ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 минуту. Исследовано изменение минутного объема циркулирующей крови под воздействием ИТР (непрямым способом Лилье-Штрандера и Цандера): Амплитуда АД = АДсист - АД диаст; АД ср = (АД сист + АД диаст)/2 АД ред = Амплитуда АД/АД ср х 100 МО = АД ред х ЧСС, где МО - минутный объем; АД ср - среднее АД; АД ред - редуцированное АД. Было обследовано 30 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения: 16 мужчин и 14 женщин в возрасте от 68 до 78 лет. Сроки церебрального инфаркта составляли от 2 дней до 2 недель начала заболевания. Всем пациентам проводился общепринятый соматический и неврологический осмотр с измерением температуры тела и артериального давления. В данной группе исследуемым больным проводились следующие методы исследования: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма, допплерография сосудов головного мозга, компьютерная томография головного мозга, суточное мониторирование артериального давления. На исследования и в контрольную группу не допускались пациенты: с нарушением сознания различной степени выраженности, острым инфарктом миокарда, острой почечной и печеночной недостаточностью, необходимостью оказания экстренной хирургической и терапевтической помощи. Иглорефлексотерапия проводилась строго с учетом выработанных нами показаний, по описанной методике и, обязательно, с согласия самого больного. Целью данного раздела исследования являлось выявление повторяемости и достоверности результатов исследования у пациентов исследуемых групп, определение закономерности изменения данных артериального давления, показателей допплерограмм, вегетативных индексов, неврологического статуса под воздействием иглорефлексотерапии у лиц пожилого возраста с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу.
Сравнительный анализ применения иглорефлексотерапии в динамике двигательных и чувствительных нарушений у больных в остром периоде церебрального инфаркта
Двигательные и чувствительные нарушения превалировали в неврологическом статусе в исследуемых группах. Степень выраженности двигательных нарушений оценивалась в баллах. Преобладание пареза в руке отмечено у 58% обследованных больных, в ноге - у 42% пациентов. У 7 % сила в конечностях была снижена равномерно. Снижение тонуса в паретичных конечностях наблюдалось в большинстве случаев и чаще всего корреллировало со степенью пареза. У 20 пациентов из общего числа высокий тонус наблюдался на фоне акинетико-ригидной формы паркинсонического синдрома. Симптомы орального автоматизма и асимметрия лицевой мускулатуры отмечены у большинства пациентов основной и контрольной групп.
Вышеперечисленные симптомы, а также акинетико-ригидный синдром, нарушения глотания выявлены при дисциркуляторной энцефалопатии, наблюдаемой у всех обследуемых больных (табл.6).
При анализе полученных данных при проведении компьютерной томографии следует отметить небольшие размеры ишемического очага, что свидетельствует о наличие у больных малых или лакунарных ишемических инсультов (табл. 7). Распространенность признаков атрофии мозга, уплощение рельефа извилин, расширение желудочковой системы, признаки лейкоареоза подтверждают наличие у пациентов проявлений дисциркуляторной энцефалопатии.
Всем пациентам основной группы перед проведением ИРТ проведен термометрический акупунктурный корпоральный тест (ТАКТ). Нами отмечены преимущества данного метода акупунктурной диагностики у лиц пожилого возраста - отсутствие болевого воздействия, а также необходимости анализа больными получаемых ощущений. Обращают на себя внимание простота проведения теста и обработки полученных результатов. Точки акупунктуры подбирались индивидуально в соответствии с классической концепцией «У- СИН». Каждому больному составлялся рецепт с учетом основной патологии, сопутствующих заболеваний, жалоб, предъявляемых на момент осмотра. Применялись точки как общего так и локально-сегментарного действия. Процедуры проводились через день, с возможным минимальным количеством игл, широко применялся метод «цзю» - терапии. В среднем проводилось 5-7 процедур ИРТ на курс лечения. Чаще других использовались следующие точки:
Инь-тан, Н - «встреча с храмом», бай-хуэй, Ув20 - «собрание 100 болезней», чен-цзян, УС24, ди-цан, Е4 - «скопление земли», цзя-чэ, Е6 - «жевательная машина», шан-ян, 01 1, пянь-ли, 6 (ло), шоу-ань-ли, 01 10 — «три версты на руке», цюй-чи 01 11— «пруд у изгиба», ян-чи ТЯ 4 (юань), вай- гуань, ТЯ 5 (ло), чжи-гоу, ТЯ 6, вань-гу, 4 (юань), ян-гу, Ю 5, ян-лао, Ю 6 - «питающая старость», чжи-чжен, Ю 7 (ло), тай-юань, Р9 - «большой источник» (юань), цзин-цюй, Р8, ле-цюе, Р7 - «расселина» (ло), лао-гун, МС 8 - «дворец труда», да-лин, МС7 - «большой холм» (юань), нэй-гуань, МС 6 (ло), шэнь-мэнь,шао-фу, С8, С7 - «врата духа» (юань), тун-ли, С5 - «плавная речь» (ло), шао-хай,СЗ - «маленькое море» часто называется еще «точка плохого настроения». На нижней конечности применялись точки «каналов» желчного пузыря: цзу-линь-ци, УВ 41, цю-сюй, УВ 40 (юань), сюань- чжун, УВ 39 - «различение часов колокола» (ло «трех янских каналов»), гуан- мин, УВ 37 - «ясный свет» (ло), ян-линь-цюань, УВ 34 - «источник у холма с солнечной стороны» - по традиционным предствлениям данная точка применяется при патологии мышечной системы. Из акупунктурных точек «канала» желудка использовались: чун-ян, Е 42 (т.юань), фэн-лун, Е 40 - «богатый урожай», цзу-сан-ли, Е37 - три версты на ноге». Также широко применялись точки «каналов» печени: да-дунь, Б!, тай-чун, БЗ (юань), ли-гоу, Б 5 (ло), поджелудочной железы: да-ду, КР 2 - при трофических расстройствах, тай-бай, ЯР 3 (юань), гунь-сунь, ЯР 4 (ло), сань-инь-цзяо ЯР 6 - «перекрест трех ИНЬ», инь-лин-цюань, ЯР 9 - «источник у холма на теневой стороне» - при парезах, «канала» мочевого пузыря: цзу-тун-гу, V 66, цзин-гу, V 64 (юань), фэй-ян, V 58 (ло), почек: тай-си, К 3(5) (юань), да-чжун, К 4 - «большой колокол» (ло).
Все составляющие неврологического статуса оценивались до и после лечения, в контрольной группе - при выписке, в основной - по окончании курса ИРТ (табл. 8).
Достоверность данных динамики двигательных нарушений неврологического статуса, полученных в ходе совместного медикаментозного и ИРТ лечения, позволяет считать целесообразным применение метода акупунктуры у лиц пожилого возраста в остром периоде церебрального инфаркта.
Больная А. 1926 г.р. поступила на неврологическое сосудистое отделение 16.10.2002 года с диагнозом: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 15.10.2002 года с правосторонним гемипарезом до 2 баллов в руке и 3 баллов в ноге. Церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии.
Жалобы на общую слабость, головные боли, сниженное настроение, плохой сон, невозможность встать с постели, сниженную силу в правых конечностях.
Объективно: Больная в сознании, во времени, месте, собственной личности ориентирована правильно. На вопросы отвечает верно, задания выполняет. Лицо несколько асимметрично, сглаженность носо-губной складки справа. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Зрачки равные. Реакция на свет сохранена, на конвергенцию и аккомодацию снижена. Язык по средней линии. Чувствительных нарушений в зоне иннервации черепномозговых нервов не выявлено. Объем пассивных движений в конечностях сохранен. Активные движения в конечностях справа ограничены. Тонус в конечностях равномерно снижен, сухожильные рефлексы с ног и рук средней живости, Б 8. Сила в правой руке снижена до 2 баллов, в ноге до 3 баллов. Чувствительные нарушения по геми типу в виде гипестезии в правых конечностях. Мышечно-суставное чувство не нарушено. Менингиальных симптомов не выявлено. Координаторные пробы справа не выполняет из-за пареза, слева с небольшой интенцией. Симптом Бабинского справа.
Больной назначены базисная медикаментозная терапия и, после разъяснений, с ее согласия, курс иглорефлексотерапии. Назначенная терапия - пирацетам в\в струйно 5,0 № 10 через день, рибоксин в\в струйно 5,0 № 10 через день, витамины группы В в\м через день, аспирин по 1\4 в обед, глютаминовая кислота в таблетках по 1 х 3 раза в день, энап по 5 мг 2 раза в день, лечебная физкультура. Проведен курс ИРТ в течение 12 дней, 6 процедур, с составлением индивидуального акупунктурного «рецепта». При выписке 4.11.2002 года: больная отмечает улучшение общего состояния, головные боли беспокоят значительно меньше, спит хорошо, улучшилось настроение. В неврологическом статусе сохраняется асимметрия лица, чувствительные, координаторные нарушения. Отмечается увеличение силы в правых конечностях до 4 баллов в руке и в ноге. Больная ходит по отделению с опорой, самостоятельно ест правой рукой, хотя еще отмечает значительную неловкость в правых конечностях. Данный пример наглядно показывает значительную эффективность ИРТ при церебральной ишемии для восстановления силы в паретичных конечностях.
Выявление влияния иглорефлексотерапии на уровень системного артериального давления с помощью суточного мониторирования
Необходимой задачей при лечении больного церебральными инсультами является контроль. жизненно важных функций организма, в том числе артериального давления (АД).
Разовые измерения АД не дают представления о суточных изменений гемодинамики и не позволяют точно оценить эффективность антигипертензионных воздействий. Более точная оценка АД в остром периоде инфаркта мозга стала возможной благодаря внедрению в клиническую практику метода суточного мониторирования АД (СМАД), который дает наиболее полную информацию об уровне и колебаниях АД в течение суток, позволяет выявить эпизоды резкого снижения и подъема АД при различных медицинских манипуляциях (Сатрашш М., 01ап1иса А., Огщпаш М., 1992). У больных пожилого возраста в остром периоде мозгового инсульта зачастую на фоне приема гипотензивной терапии возникают периоды значительного снижения АД (Арабидзе Г.Г. и соавт., 1996). Однако, и не назначение препаратов снижающих АД в условиях острой сосудистой катастрофы чревато осложнениями и повторными нарушениями церебрального кровообращения.
У пожилых пациентов как систолическая, так и систоло-диастолическая гипертония остается важным прогностическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них. При этом частота сердечно-сосудистых осложнений у пожилых больных тесно связана преимущественно с систолическим АД (Гогин Е.Е., 1997). Особенностью течения артериальной гипертонии у пожилых является высокая частота ортостатической гипотонии, что объясняет часть эпизодов падения АД и играет роль провоцирующего фактора для развитей осложнений (Арабидзе Г.Г. и соавт., 1996). Проведение иглорефлексотерапии в данный период может усугубить проявления нестабильности церебральной и системной гемодинамики.
Кроме того, поиск средств защиты мозга при артериальной гипертонии всегда затруднен проблемой «непредсказуемости» механизма ауторегуляции мозгового кровотока. В одних случаях его неврогенный и миогенный контуры сдерживают артериальный приток при гипертензии и таким образом предохраняют нервную ткань от избыточной перфузии, развития геморрагии до момента срыва ауторегуляции. В других - они решают казалось бы ту же функциональную задачу, но уменьшают кровоток до критически низких темпов, что приводит к запуску в нейронах каскада необратимых ишемических реакций и формированию неврологического дефицита (Гогин Е.Е., 1997).
Нашей задачей явилось изучение влияние ИРТ на АД с помощью СМАД в остром периоде церебрального инфаркта у лиц пожилого возраста.
Под нашим наблюдением находились 35 больных (19 мужчин и 16 женщины, средний возраст 74) в острый период полушарного церебрального инфаркта. Общее состояние больных расценивалось как средней степени тяжести. Все пациенты получали гипотензивную терапию ингибиторами ангиотензин превращающего фермента (АПФ), подобранную в зависимости от результатов разовых измерений АД в первые дни церебрального инсульта и исходных цифр АД до поступления в стационар.
В неврологическом статусе выявлены гемипарезы различной степени выраженности, чувствительные и речевые нарушения.
По данным разовых измерений АД артериальная гипертония в первые сутки церебрального инфаркта диагностирована у 33 из 35 больных (АД среднее 150/90 мм рт.ст.), а по результатам СМАД у 15 больных, что указывает на гипердиагностику артериальной гипертонии при клинических измерениях АД. У большинства больных (28 из 35) методом СМАД обнаружено повышение суточной вариабельности АД, а у 1 пациента зарегистрированы эпизоды артериальной гипотонии (АД 90/60 мм рт.ст.), что могло быть причиной преходящей гипоперфузии головного мозга. Анализ суточного профиля АД показал, что у большинства пациентов в остром периоде церебрального инфаркта имеются нарушения суточного ритма АД. Из них у 17 из 35 обследуемых отмечалось недостаточное снижение АД в ночные часы (тип non-dippers). Индекс гипертензии времени в пассивный период составил в среднем 65%. У 6 из 35 больных имело место чрезмерное ночное падение АД (2 тип over-dippers), что позволяет предположить возможность развития значительной гипоперфузии головного мозга в ночное время.
В ходе исследования нами получены следующие величины АД: Среднее АД за сутки - 153X73; среднее АД в активный период - 139,5X75; АД в пассивный период - 132X69; индекс гипертензии времени за сутки - 31,7%.
В данной подгруппе больных наблюдалось 15 пациентов. Все исследуемые больные получали гипотензивную терапию ингибиторами АПФ, подобранную в зависимости от результатов разовых измерений АД. Всем пациентам под контролем СМАД проводилось воздействие на точки канала «трех частей тела» вай-гуань (Тг-5) симметрично. Длительность воздействия на ТА составляла 40 минут. Контроль АД осуществлялся СМАД и по данным одноразовых измерений в течение суток. Показатели АД снимались каждые пять минут в течение всего времени воздействия на акупунктурные точки.
В момент постановки акупунктурных игл отмечался прирост диастолического АД, достигающий максимальных значений к 10 минуте (см. рис). Систолическое давление к 5-й минуте снизилось, а затем достигло максимума так же к 10-й минуте. Увеличение АД не превышало максимальных значений суточной изменчивости и в большинстве случаев составляло около 57% от средних показателей АД. В последующие 20 минут воздействия, наблюдалось снижение АД до 10-12% от средних величин. За время наблюдения максимальный гипотензивный эффект отмечался на 35 минуте процедуры акупунктуры. В дальнейшем уровень систолического АД возвращался к исходным цифрам. Диастолическое АД после пика повышения так же снижалось, но снижение АД не достигало исходных величин (превышение составило 8 % от исходного уровня). У пациентов с изначально низким уровнем цифр АД отмечалось меньшее снижение систолического АД. Нами отмечено субъективно удовлетворительное состояние пациентов - на головокружение и общую слабость больные не жаловались. Приводим клинический пример 5: Больной К. 1925 г.р.
![Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс]](/i/i/4466/187539.png "Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс] Белова Виктория Валентиновна")
