Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1 Эпидемиология ЧМТ
1.2 Классификация ЧМТ
1.3 Патогенез ЧМТ
1.4 Клиническая картина сотрясения головного мозга
1.5 Патоморфология
1.6 Комплексная диагностика
1.7 Лечение черепно-мозговой травмы
1.8 Отдаленные последствия ЧМТ
Глава 2. Разработка методов объективной диагностики ЧМТ
2.1 Особенности ультразвуковой допплерографии в диагностике сотрясения головного мозга 26 стр.
2.2 Особенности электронейромиографии в диагностике сотрясения головного мозга - 32
2.3 Исследование биоэлектромагнитной реактивности при лёгкой ЧМТ - 39 стр.
Глава 3 . Материалы и методы исследования 45 стр.
Глава 4. Разработка оптимальных параметров электрического тока и теоретическое обоснование методики внутритканевой электростимуляции - 53 стр.
Глава 5. Лечение больных с лёгкой черепно-мозговой травмой
5.1 Характеристика больных и методов лечения - 71 стр.
5.2 Обсуждение результатов стр.
5.3 Отдаленные результаты лечения 80 стр.
5.4 Клинические примеры 80 стр.
5.5 Побочные реакции и осложнения 89 стр.
5.6 Концептуальная модель патогенеза сотрясения головного мозга - 92 стр.
5.7 Гипотеза воздействия электрического тока Заключение Выводы
Практические рекомендации Список литературы Приложения
- Эпидемиология ЧМТ
- Особенности ультразвуковой допплерографии в диагностике сотрясения головного мозга
- . Материалы и методы исследования
Введение к работе
Лечение острых повреждений головного мозга и их последствий -актуальная проблема современной медицины. Решением этой задачи активно занимаются неврологи, нейрохирурги, травматологи, психиатры, нейроиммунологи и другие специалисты. Однако восстановление функций головного мозга в полной мере не всегда оказывается возможным. Это указывает, прежде всего, на несовершенство существующих методов лечения. Особое значение в клинической практике придается разработке эффективных средств и методов восстановления нарушенных функций головного мозга, поскольку значительное количество неврологических заболеваний, возникших в любом возрасте, связано со структурио-функцнональными изменениями нервной ткани, нарушением обмена веществ и иммунной реактивностью организма.
Наиболее часто изменения в тканях головного мозга и нарушение его функций развивается после черепно-мозговой травмы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к числу наиболее распространенных повреждений и встречается в 36% - 40% случаев всех видов травм (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000). Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, частота черепно-мозговой травмы имеет тенденцию к нарастанию в среднем на 2% в год. По данным многих авторов, в структуре ЧМТ повсеместно превалируют лёгкие формы повреждения головного мозга (от 81% до 90%) (Непомнящий В.П., Ярцев В.В., 1994; Kalsbeek. W.D. и соавт.,1980; Kraus J.F.. 1996; Tiret L. и соавт.,1990).
Выделяют несколько патологических процессов, возникающих при ЧМТ после поражения мозга. При лёгкой ЧМТ основные патогенетические механизмы связаны с нарушением функции вегетативной нервной системы.
Диагностика легкой черепно-мозговой травмы основывается на данных анамнеза (механизм получения травмы), субъективных ощущениях больного. выявления классической анамнестической триады и исследовании неврологического статуса. В зависимости от обнаруженных изменений
проводится комплекс специальных инструментальных процедур. В любом случае, даже при подозрении на ЧМТ, пострадавшие госпитализируются.
Первоочередной задачей лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой является восстановление нарушенных функций ЦНС, а также сохранение личности и трудовая реабилитация. В настоящее время для лечения используется большое количество патогенетически обоснованных медикаментозных средств. В схему консервативного лечения больных с ЧМТ включают способы физиотерапевтического воздействия, например, электросон, электрофорез лекарственных веществ, УФО (Гришина К.Ф., 1963; Гурленя А.М, БагельГ.Е., 1989; Улащик B.C., 1979; Ушаков А.А., 1996).
Несмотря на обширный арсенал средств медикаментозного и способов физиотерапевтического воздействия при лечении больных с черепно-мозговой травмой, большая часть пациентов выписывается с остаточной неврологической симптоматикой (Шодиев A.LLL, 1998; Лебедев В.В., 2000). За последнее десятилетие в свете новых представлений о патогенезе лёгкой ЧМТ, особенно роли вегетативной нервной системы, не было предложено ни одного нового метода лечения, существенно улучшающего ситуацию.
Состояние больных не улучшается и в отдаленном периоде, так у 70% пострадавших с лёгкой степенью тяжести ЧМТ обнаруживаются различные проявления церебральной патологии, а у 30% - снижение трудоспособности и/или инвалидизация (Мерцалов B.C.. 1994; Зотов Ю.В. и др.,1992; Tate R.L. и соавт., 1989). Среди хронических больных неврологического, нейрохирургического, психиатрического, а отчасти соматического профиля, контингент получивших ЧМТ является одним из ведущих.
Черепно-мозговая травма обусловливает как прямые затраты на оказание экстренной, стационарной помощи и последующей реабилитации пострадавших, так и весьма значительные непрямые расходы на адаптацию выживших с последствиями ЧМТ. Согласно данным J.F.Kraus, в США только прямые расходы на лечение одного больного с лёгкой ЧМТ составили в среднем 2700 долларов, а стоимость лечения всех пострадавших с «лёгкой
травмой мозга» постоянно возрастает и превысила ещё в 1988 году 1 миллиард долларов.
Всё вышеперечисленное, а точнее отсутствие точных объективных методов диагностики и эффективных патогенетических способов лечения, определяет медицинскую, социальную и -экономическую, значимость проблемы ЧМТ, особенно её лёгких форм. Поэтому, любые методы терапии, повышающие эффективность лечения больных с ЧМТ представляют научный и практический интерес, а разработка методов лечения является актуальной проблемой.
Для устранения патологии головного мозга в последние годы применяют транскраниальную электростимуляцию (Лебедев В.П. и соавт.. 1999). При проведении этой методики предполагается накожное наложение электродов. Однако кожа является основным барьером для электрического тока и уменьшает его в 200-500 раз (Джонсон К.К., Гай А.В., 1972). Для исправления этого недостатка Герасимов А.А. (1989) предложил способ внутритканевой электростимуляции. При патологии позвоночника и нарушениях мозгового кровообращения. обусловленных шейным остеохондрозом, успешно применяется способ внутритканевой электростимуляции позвоночника по Герасимову А.А. (патент №2001/115). Методика предполагает воздействие на рецепторы костной, ткани позвонков и центры вегетативной нервной системы. К сожалению, данный метод не применялся у больных с ЧМТ, что требует разработки показаний для применения, доработки методики, изучения эффективности и возможных осложнений.
Цель исследования
Разработать методику внутритканевой цервико-краниальной
электростимуляции и изучить её эффективность при лечении больных с лёгкой черепно-мозговой травмой в сравнении с существующими консервативными методами лечения.
Задачи исследования 1. Изучить особенности вегетативных нарушений при ЧМТ и разработать
объективные способы их диагностики.
Разработать методику церви ко-краниальной внутритканевой электростимуляции с выявлением оптимальных параметров электрического тока при лечении больных с черепно-мозговой травмой.
Провести комплексную оценку эффективности лечения электростимуляцией в сравнении с традиционными современными методами лечения.
Исследовать отдаленные последствия лечения различными методами.
Определить показания и противопоказания к предложенному методу физиотерапии в нейротравматологии.
Материалы и методы исследования Для реализации поставленных задач в работе обобщены материалы обследования и лечения 216 пациентов с диагнозом сотрясения головного мозга. Для изучения сравнительной эффективности лечения все пациенты были разделены на две группы. Одна из групп была основной, где лечение проводилось только с применением способа внутритканевой злектростимуляиии (94 больных). Другая группа - контрольной, в которой лечение проводилось традиционным современным комплексным методом (122 больных). Подробная характеристика каждой обследованной группы приведена в соответствующих главах.
Всем пострадавшим при поступлении в стационар проводилось стандартное комплексное клинико-инструментальное исследование, включающее изучение анамнеза. неврологическое обследование, рентгенографию черепа, люмбальную пункцию, офтальмоскопию.
Состояние вегетативной нервной системы исследовалось с помощью анкет Российского центра вегетативной патологии (РЦВП), включавших вопросник и схему исследования с балльной оценкой результатов.
С целью объективизации нарушений при ЧМТ проводилась электромиография (аппарат «Нейромиан» НМА-4-01, Россия), ультразвуковая допплеро фафия сосудов головы с функциональными пробами (аппарат «Ангиодин», Россия). Для диагностики обменных процессов разных участков
головы применялся экспертно-диагностический комплекс «Лира» (патенты Банькова В.И. №2064177 от 20.07.1996, №2080820 от 10.06.1997, №2095758 от 10.11.1997. №2098818 от 10.12.1997, №2107964 от 27.03.1998, №2146506 от 20.03.2000).
Церви ко-краниальная электростимуляция выполнялась аппаратом ЭСП -01 (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/01040503/5793-03). В основе разработки метода лежал способ внутритканевой элетростимуляции. разрешенный МЗ РФ №2001/115 (патент Герасимова А.А. № 1103855 от 1993г.). Работа выполнена в клинике травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Уральской государственной медицинской академии (зав. кафедрой -проф. Герасимов А.А.) на базе нейрохирургического отделения МУ «ЦГБ № 24» г. Екатеринбурга.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Pentium IV с помощью стандартного пакета показателей программы Microsoft Excel. Для всех переменных каждой выборки вычисляли среднее арифметическое, среднее квадратичное отклонение. Для оценки достоверности различий использовали критерий Стьюдента. Различия результатов считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Для выяснения корреляционных взаимосвязей ряда показателей использовался линейный коэффициент корреляции Пирсона.
Положения, выносимые на зашиту
Основу клинической симптоматики при легкой черепно-мозговой травме составляют вегетативные нарушения, определяющие нарушения кровообращения, как по магистральным сосудам, так и по сосудам микроциркуляторного русла, которые можно выявить с помощью объективных методов диагностики.
Разработанный метод церви ко-краниальной внутритканевой электростимуляции заключается в воздействии электротоком, близким к физиологическим параметрам, на основные структуры головного мозга и
шейные симпатические ганглии, регулирующие тонус церебральных.
сосудов. 3. Разработанный метод церви ко-краниальной электростимуляции в
сравнении с традиционными методами лечения существенно сокращает
сроки лечений, полностью устраняет неврологическую (в том числе и
вегетативную) симптоматику.
Научная новизна
Исследования по клиническому использованию внутритканевой электростимуляции при ЧМТ проведены впервые, т.к. воздействие электрического тока на головной мозг при ЧМТ с помощью этого метода ранее не изучалось.
Разработаны новые методы объективизации нарушений неврологического статуса при лёгкой ЧМТ.
Изучены некоторые патогенетические механизмы ЧМТ и возможности их коррекции с помощью электростимуляции.
Разработана новая методика внутритканевой церви ко-краниальной электростимуляции для лечения больных с лёгкой ЧМТ- Определена эффективность терапии пострадавших.
Доказано. что внутритканевая электростимуляция влияет на кровоснабжение головы и головного мозга, т.е. является патогенетическим способом лечения.
Выявлены основные преимущества внутритканевой церви ко-краниальной электростимуляции перед накожной транскраниальной электростимуляцией, определяющие основной клинический эффект терапии: значительное увеличение плотности тока в очаге патологии и возможность воздействия на симпатические нервные узлы шеи и структуры головного мозга.
Практическая ценность работы Разработаны объективные способы диагностики сотрясения головного мозга, удобные для практической работы и экспертной оценки. Разработан и
внедрен в практику эффективный метод лечения лёгкой ЧМТ. Определена его высокая эффективность и преимущество перед накожной транскраниальной электростимуляцией и современным традиционным комплексным лечением.
Способ лечения внутритканевой электростимуляцией сокращает сроки лечения, повышает его эффективность. Метод лечения прост в применении. Безопасность методики и отсутствие осложнений даёт основание использовать его в широкой медицинской практике.
Внедрение
Разработанная методика внедрена в работу нейрохирургического отделения и отделения восстановительного лечения МУ ЦГБ № 24 г. Екатеринбурга, в центре лечения боли г. Екатеринбурга, включена в программу обучения студентов V курса, клинических интернов и ординаторов УГМА, а также слушателей факультета усовершенствования врачей. Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества травматологов и ортопедов г. Екатеринбурга (2000г.), 55-й научной конференции студентов и молодых ученых Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2002), VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт- Петербург, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006).
По материалам диссертации опубликовано 6 работ. Объём н структура работы
Диссертация содержит 141 страницу машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, библиографического указателя (166 отечественных и 54 иностранных источников) и приложений. Приведено 4 клинических примера. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 10 рисунками и 10 графиками.
Эпидемиология ЧМТ
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к числу наиболее распространенных повреждений и встречается в 36% - 40% случаев всех видов травм (Klinger, 1969; Штабцов В.П., 1972; Комаров В,Д. и соавт., 1974". Григорьев М.И. и соавт., 1977; Гайдар Б.В. и соавт., 1998; Лебедев В.В.. Крылов В.В., 2000). Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения. частота черепно-мозговой травмы имеет тенденцию к нарастанию в среднем на 2% в год. Отмечается преобладание возрастной категории пострадавших от 20 до 50 лет. т.е. наиболее мобильная и работоспособная часть населения, что в настоящее время, когда из года в год увеличивается количество пожилых лиц нетрудоспособного возраста и снижается рождаемость, приобретает особенно важное как социальное, так и экономическое значение. ЧМТ относится к категории тяжелых повреждений человеческого организма, сопровождающихся высокой летальностью от 5% до 10%, а среди тяжелых форм - до 70%.
По данным Лихтермана Л.Б.. Коновалова А.Н.. в странах бывшего СССР в 1985-1990гг., была выполнена отраслевая научно-техническая программа С.09 «Травма центральной нервной системы», где среди основных целей, которой было и изучение эпидемиологии ЧМТ.
Проведенные исследования позволили установить, что частота ЧМТ для городских жителей варьирует от 2,18 случая на 1000 жителей (Н. Новгород) до 7,2 случаев (Рига) (Непомнящий В.П., Ярцев В.В., 1994). Средняя частота ЧМТ составила 4 на 1000 населения в год.
По материалам Программы С.09 у мужчин частота ЧМТ фиксировалась на более высоком уровне (от 2,74 до 9,7%( ), чем у женщин, у которых частота ЧМТ колебалась от 1,0 до 5,0 %, т.е. повсеместно мужчины получали ЧМТ в 1 раза чаще, а в отдельных регионах и в 3 раза чаще, чем женщины (Лебедев В.В.. ГоренштеЙн Д.Я.. 1977). Сходные данные получены в США и ряде других стран: ЧМТ у мужчин встречается чаше в 2-3 раза, чем у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных группах.
Выявлена общая тенденция к росту частоты ЧМТ, начиная с 5-летнего возраста, и быстрое её" дальнейшее увеличение у подростков 15-18 лет. В целом. наиболее подверженными ЧМТ оказались мужчины в возрасте 20-39 лет. Было также обнаружено, что динамика повозрастных показателей частоты ЧМТ у мужчин и женщин имеет разный характер. Так, если у мужчин имелись 2 возрастных пика частоты ЧМТ, то у женщин возрастные показатели частоты ЧМТ колебались вокруг некоторой средней величины.
Близкую картину динамики повозрастных показателей частоты ЧМТ по США приводит J.F.Kraus (1981г.).
В структуре ЧМТ повсеместно доминировало сотрясение головного мозга (от 81 % в Тарту до 90% в Санкт- Петербурге).
Анализ внешних факторов, отражающих роль обстоятельств в получении ЧМТ, показал, что для бывших республик СССР характерно преобладание ЧМТ, полученных в бытовых условиях (49-78%). В самой же структуре бытового травматизма отмечается высокий удельный вес умышленной травмы (26-49%). Дорожно-транспортный травматизм занимает второе место, и половина его была связана с автомобильными авариями.
Институтом нейрохирургии РАМН совместно с другими нейрохирургическими учреждениями проводилось подобное исследование в 1987-1995гг.. которое также подтвердило закономерности распространенности ЧМТ, известные ранее по данным зарубежных авторов:
превышение в 2-3 раза частоты ЧМТ у мужчин по сравнению с женщинами;
наибольшего акцента этого показателя в возрастных группах 20-39 лет у мужчин и в возрастных группах старше 60 лет вне зависимости от пола;
преобладание в структуре ЧМТ сотрясения головного мозга;
сопоставимость доли пострадавших с наличием алкогольной интоксикации, средние сроки лечения в стационаре, показатели общей и госпитальной летальности.
В тоже время авторы выявили и существенные отличия между эпидемиологическими данными в России, США, а также ряде европейских стран. Они касаются, главным образом, внешних причин ЧМТ (преобладание бытовой травмы над автодорожной, большой удельный вес умышленной травмы, высокий показатель частоты ЧМТ у женщин и т.п.).
В катамнестических наблюдениях за пострадавшими с ЧМТ отмечается, что у 70% пострадавших с лёгкой и средней степени тяжести ЧМТ в отдаленном периоде обнаруживаются различные проявления церебральной патологии, а у 30% - снижение трудоспособности и/или инвалидшация (Лебедев В.В., 1977; Мерцалов B.C., 1994; Зотов Ю.В. и др.. І 992). Отмечается также рост числа больных с грубыми психическими нарушениями (Tate R.L. и соавт., 1989). Среди хронических больных неврологического, нейрохирургического, психиатрического, а отчасти соматического профиля, контингент получивших ЧМТ является одним из ведущих, что подчеркивает медицинскую, социальную и экономическую значимость проблемы.
Особенности ультразвуковой допплерографии в диагностике сотрясения головного мозга
Как было сказано выше, в основе патогенеза лёгкой ЧМТ лежат временные функциональные расстройства деятельности центральной нервной системы, в частности её вегетативных центров. Высшими вегетативными центрами являются гипоталамус, ретикулярная формация ствола мозга, лимбическая система, базальные ганглии, кора больших полушарий. Именно эти центры, особенно ретикулярная формация, регулируют функцию гематоэнцефалического барьера, который представляет собой гомеостатический механизм, осуществляющий адаптацию к изменяющимся условиям внешней среды (в т.ч. при ЧМТ). С точки зрения физиологов (Агаджанян Н.А.. Циркин В.И.. Чеснокова С.А.. 2003), проникновение веществ в мозг осуществляется главным образом не через ликворные пути (ликворный путь, питательная функция), а через кровеносную систему на уровне капилляр - нервная клетка (гематогенный путь). Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) оказывает ведущее влияние на уровень деятельности и метаболизма нервной ткани. Можно предположить, что при ЧМТ происходит нарушение функции ГЭБ.
Одним из важнейших показателей интракраниальной системы является мозговой кровоток, величина которого изменяется в зависимости от периода травматической болезни мозга (Вошпа G.J. и соавт.. 1991; Kelly D.F. с соавт.. 1996; Cold G.E., 1990).
Особенностью мозгового кровотока является наличие механизмов его регуляции, направленных на поддержание постоянства церебральной гемодинамики при изменениях системного кровотока, компенсацию изменений химизма крови и окружающей среды (Арутюнов А.И., 1974; Угрюмов В.М. с соавт., 1969, 1974, 1975; Зотов Ю.В., 1973; Шахнович АР. с соавт., 1975: Ромоданов А.П. с соавт., 1975; Васин Н.Я. с соавт., 1976). Изучая функциональное состояние церебральных сосудов, пределы компенсации кровотока, можно непосредственно исследовать состояние вегетативной нервной системы человека.
В литературе различают несколько видов регуляции мозгового кровотока.
Ауторегуляция обеспечивает постоянство мозгового объёмного кровотока при колебаниях системного артериального давления в известных пределах. В ауторегуляции участвуют миогенные механизмы. В литературе встречаются убедительные данные о нарушении ауторегуляции мозгового кровотока при ЧМТ (Czosnyka М. С соавт.,1997; Cold G.E.. 1990), даже при лёгких формах (Junger Е.С. с соавт., 1997).
Метаболическая (химическая) регуляция обеспечивает поддержание адекватного мозгового кровотока при изменении концентрации газов крови: усиление кровотока при гиперкапнии и его уменьшение при гипокапнии, а также адаптирует мозговой кровоток к изменениям функциональной активности клеток мозга. Эффекторами метаболической регуляции мозгового кровотока являются резистивные сосуды: артериолы и мелкие артерии. Изменение их диаметра происходит под воздействием изменений периваскулярного рН, а также за счет непосредственного воздействия изменений концентрации углекислоты. Возможно также участие местных нейрогенных механизмов гладких мышц, таких факторов, как изменение концентрации электролитов, в частности кальция, а также участие структур ствола мозга (Pate! V.M., Maulsby R.L., 1987). Через метаболический механизм регуляции кровотока реализуются гиперкапническая и гипервентиляционная нагрузки, которые отражают способность пиально-капиллярной сети к вазоконстрикции или вазодилятации.
Гиперкапния приводит к дилятаиии резистивных сосудов мозга, снижается периферическое сопротивление, возрастает линейная скорость кровотока (ЛСК) (в норме до 50%).
Возникающая при гипервентиляции гипокапния приводит к вазоконстрикции. повышению циркуляторного сопротивления, снижению ЛСК. которое у здоровых лиц достигает 40-60% от исходного значения.
Нейрогенные механизмы регуляции мозгового кровотока обеспечиваются холинэргическими и адренэргическими нервными волокнами и рецепторами. локализующимися в стенках мозговых сосудов. Источник холинэргических проводников до конца не уточнен: возможно, он находится в ядрах блуждающего, большого каменистого и лицевого нервов. Адреиэргическая иннервация осуществляется из шейных вегетативных ганглиев. Стимуляция этих ганглиев приводит к снижению кровотока в ВСА на 30%. экстирпация -приводит к дилятации сосудов на этой стороне, увеличению кровотока на 15-30%, отсутствию реакции сосудов на гипервентиляцию (Мотавкин П.А., Черток В.М.. 1980).
Определенную роль в регуляции мозгового кровотока играет венозная система головного мозга. Повышение внутричерепного венозного давления вызывает снижение общего артериального давления и расширение пиальных артерий.
Высокая разрешающая способность УЗТКДГ в определении временно возникающих изменений кровотока делает этот метод идеальным для проведения функциональных проб, направленных на оценку механизмов регуляции мозгового кровотока (R. Aaslid с соавт.. 1985. 1986, 1995; Ringelstein ЕВ с соавт., 1986, 1993; Стулин И.Д. с соавт., 1988, 1994; Молотилов A.M., [988, 1990; Хилько В.А. с соавт., 1989; Гайдар Б.В., 1990. 1995, 1996; Свистов Д.В., 1993, 1995, 1996).
Материалы и методы исследования
Следовательно, в основной группе преобладал уличный (насильственный) травматизм (55,3%), но был высок процент (14,9) и автодорожной травмы. В отличие от этого в контрольной группе 53,3% составляла бытовая травма (чаще падение с высоты собственного роста), а автодорожная - всего 7,4%. 2. Исследование неврологического статуса. При расспросе больных на первом месте из жалоб была головная боль (100%), на втором -головокружение (91%), потом тошнота, рвота (73%), на четвертом -общая слабость (65%), нарушение сна и ощущение дискомфорта (32%). Выраженность общемозговой симптоматики оценивали по субъективным жалобам больного в баллах от 0 до 3 (0 - отсутствие общемозгоных симптомов, 3 балла - резко выраженные симптомы). В основной группе [балл - 1 человек (1,1%), 2 балла - 34 человека (36,2%), 3 балла - 59 человек (62,7%). В контрольной группе 1 балл не было, 2 балла - 106 человек (86,9%), 3 балла - 16 человек (13,1%). Кроме субъективных жалоб больных учитывались изменения, выявленные при осмотре больных. Так, достаточно часто выявлялись следующие симптомы: глазодвигательные расстройства (установочный нистагм, слабость конвергенции, болезненность при движении глазными яблоками), оживление сухожильных и угнетение поверхностных рефлексов без асимметрии сторон, неуверенность при выполнении координационных проб (неустойчивость в позе Ромберга, мимопопадание при пальце-носовой пробе). В вегетативном статусе выявлялись: повышенная потливость, тремор дистальных отделов (пальцев рук, кончика высунутого языка), повышение температуры тела до субфебрильного уровня и др. Степень выраженности вегетативных проявлений определяли по субъективным жалобам пострадавших в баллах от 0 до 3 (0 - отсутствие вегетативных симптомов, 3 балла - резко выраженная вегетативная дисфункция) и с помощью вопросника с заполнением анкет Российского центра вегетативной патологии (см. приложение t и 2). В основной группе О баллов не было, I балл 33 человека (35,1%), 2 балла 59 человек (62,8%), 3 балла - 2 человека (2,1 %). В контрольной группе 0 баллов не было, І балл 102 человека (83,6%), 2 балла ] 2 человек (9,8%), 3 балла 8 человек (6,6%).
