Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 22
1.1 Паркинсонизм как медико-социальная проблема современности 22
1.2 Новые подходы к оптимизации терапии 30
1.2.1 Фармакоэпидемиология: определение, задачи 31
1.2.2 Фармакоэкономика: определение, задачи 39
1.2.3 Фармакоэкономический анализ: основные понятия и методы 43
1.2.4 Рандомизированные клинические испытания и фармакоэкономический анализ 54
1.2.5 Фармакоэкономика и формулярный процесс 57
1.2.6 Фармакоэкономическое моделирование 58
1.2.7 Фармакоэкономическое исследование 61
1.3 Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика паркинсонизма 64
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 72
2.1 Сбор и обработка клинических данных при помощи Универсальной анкеты течения заболевания «Паркинсонизм» 72
2.1.1 Унифицированная шкала оценки болезни Паркинсона (УШОБП) 74
2.2 Обзор аналитических математических программ и методов 78
2.2.1 Методы первичной обработки экспериментальных данных 79
2.2.2 Методы клинико-экономического анализа 79
2.2.3 Методы формирования модели прогноза течения заболевания и расчета фармакоэкономических показателей 84
ГЛАВА 3. АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПАРКИНСОНИЗМА НА ПРИМЕРЕ АНАЛИЗА ЦЕНТРАЛЬНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА РФ 104
3.1 Распространенность паркинсонизма 105
3.2 Распространенность болезни Паркинсона 108
3.3 Заболеваемость болезнью Паркинсона 117
3.4 Распространенность и заболеваемость вторичным паркинсонизмом 119
ГЛАВА 4. ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПАРКИНСОНИЗМА 127
4.1 Аналитическое фармакоэпидемиологическое исследование паркинсонизма в Смоленской и Брянской областях 128
4.2 Анализ продаж противопаркинсонических препаратов 130
в Российской Федерации 130
4.2.1 Леводопасодержащие препараты 131
4.2.2 Агонисты допаминовых рецепторов 131
4.2.4 Холинолитические препараты 135
4.2.5 Ингибиторы моноаминоксидазы типа Б 136
4.2.6 Амантадины 136
4.2.7 Новые противопаркинсонические препараты 136
ГЛАВА 5. АЛГОРИТМ ФОРМАЛИЗОВАННОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И
ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАРКИНСОНИЗМОМ НА ОСНОВЕ
ИНДИВИДУАЛЬНОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ 139
5.1 Методология создания динамической модели качества жизни больных паркинсонизмом (М1) 139
5.2 Программный модуль вычисления ИКЭ и СКЭ 152
5.3 Примеры анализа различных терапевтических схем с учетом индивидуальных коэффициентов подобия 156
ГЛАВА 6. МЕТОДОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО
АНАЛИЗА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПАРКИНСОНИЗМА С УЧЕТОМ
ДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ 176
6.1 Общие принципы формирования фармакоэкономически обоснованной системы поддержки принятия решений для оптимизации терапии хронического патологического процесса 176
6.2 Система стандартизации в здравоохранении РФ и клинико-экономический анализ 181
6.2.1 Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования» 181
6.2.2 Клинико-экономический анализ паркинсонизма, исследование существующих недостатков 183
6.3 Основные методы клинико-экономического исследования для анализа противопаркинсонической терапии 185
6.3.1 Анализ «затраты (стоимость)/эффективность» 185
6.3.2 Методика оптимизации анализа «затраты (стоимость)/эффективность» 187
6.3.3 Методика оптимизации анализа «затраты (стоимость)/полезность (утилитарность)» 193
6.3.4 Фармакоэкономический анализ противопаркинсонической терапии с расчетом инкрементальной стоимости 200
6.4 Вспомогательные методы клинико-экономического анализа 203
6.4.1 Понятие устойчивого патологического состояния 203
6.4.2 Клинико-экономическое моделирование: модель Маркова при болезни Паркинсона 205
6.4.3 Клинико-экономическое моделирование: «дерево решений» при болезни Паркинсона 211
ГЛАВА 7. ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА МНОГОКРИТЕРИАЛЬНОГО АНАЛИЗА ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ И
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 217
7.1 Динамическая модель качества жизни больных паркинсонизмом (М1) 219
7.2 Адаптивная модель оптимизации прогноза и поддержки принятия решений на основе анализа фармакоэкономических показателей (М2) 220
7.3 Фармакоэкономически обоснованная обобщенная модель оптимальной пожизненной терапии больных паркинсонизмом (МЗ) 221
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 225
ВЫВОДЫ 231
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 237
ПРИЛОЖЕНИЯ 267
- Паркинсонизм как медико-социальная проблема современности
- Сбор и обработка клинических данных при помощи Универсальной анкеты течения заболевания «Паркинсонизм»
- Распространенность паркинсонизма
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Паркинсонизм является одной из важнейших проблем и научной медицины, и практического здравоохранения. Болезнь Паркинсона (БП) и вторичный паркинсонизм входят в число четырех наиболее частых нейродегенеративных заболеваний у пожилых людей. Этой патологии подвержены в среднем от 100 до 150 человек на 100 000 населения во всем мире. По данным большинства зарубежных исследователей, в разных возрастных группах распространенность паркинсонизма колеблется от 18 до 234 на 100 000 населения, увеличиваясь с возрастом [51, 55, 74, 94, 119, 293].
Проблема паркинсонизма в России изучена недостаточно. Наиболее масштабное исследование было проведено в период с 1969 по 1971 гг. в шести городах СССР [93, 94].
Согласно информации из разных литературных источников последних лет, больные с паркинсонизмом составляют в нашей стране от 1% до 2,4% среди лиц пожилого возраста [93, 94, 95].
Известно, что качество жизни пациентов с этим заболеванием резко снижено. Их медицинская и социальная реабилитация требует значительных экономических затрат. По мере течения заболевания больные паркинсонизмом инвалидизируются, нуждаясь во все большей социальной поддержке, а также в длительном лечении и уходе. В связи с увеличением продолжительности жизни и, как следствие, стойкой тенденцией к смещению возрастного ценза в популяции в сторону населения пожилого и старческого возраста, абсолютное количество больных паркинсонизмом также постоянно растет, что повышает актуальность проблемы.
Несмотря на определенные достижения фармакологии в лечении
паркинсонизма, остается чрезвычайно актуальной проблема
индивидуального подбора лекарств и совершенствования принципов терапии
9 с учетом формы, стадии и скорости прогрессирования заболевания, а также возрастной категории и индивидуальных особенностей пациента.
Лечение пациентов, практикуемое врачами-неврологами, нередко ориентировано на традиционные, зачастую устаревшие схемы и оказывается малоэффективным и затратным. Это объясняется недостатком информации по эпидемиологии, фармакоэпидемиологии (ФЭ) и фармакоэкономике (ФЭК) этого заболевания и создает существенные трудности в обеспечении пациентов необходимыми препаратами, в частности при льготном обслуживании этой категории больных.
В связи с этим на сегодняшний день необходимые для окончательного и рационального решения этих вопросов данные, основанные на изучении клинической эпидемиологии, ФЭ и ФЭК, являются очень востребованными.
Перспективы лечения паркинсонизма тесно связаны также с дальнейшим проведением клинических испытаний новых лекарственных препаратов, но и здесь выявляются проблемы как чисто организационного, правового, так и этического плана. В частности, в рандомизированных клинических испытаниях (РКИ), как правило, не участвуют дети, беременные и пожилые. В данном случае основной контингент — это люди в возрасте старше 50 лет. С другой стороны, сравнительно короткий период наблюдения при РКИ не позволяет в должной степени изучить отдаленные клинические, экономические и социальные последствия применения новых лекарственных средств.
При этом анализ данных РКИ в сочетании с изучением фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики паркинсонизма может дать объективную картину состояния противопаркинсонической терапии в Российской Федерации на настоящий период времени, что позволит сделать обоснованные выводы о возможных путях ее дальнейшей оптимизации. Однако необходимо отметить, что, по данным литературы, в России такие комплексные исследования до сих пор не проводились.
Не менее важно и то, что в современных условиях принятие решений по эффективному планированию и распределению бюджетных средств в медицине уже невозможно без внедрения методов экономического анализа как одного из основных звеньев оптимальной организации и проведения лечебного процесса. В мировой практике клинико-экономические исследования являются обязательной основой для принятия решений на любом уровне здравоохранения - от стационара до федеральных программ. В связи с этим возрастает роль экономических исследований, проводимых с целью выявления, оценки и сравнения затрат и эффективности существующих подходов в клинической практике, а также обобщения мирового опыта в этой области.
Медицина наступившего столетия в своем стремлении к доказательности опирается на достижения точных наук. В настоящее время совершенствование терапии хронически текущих заболеваний, а также своевременное принятие решений о коррекции стратегии лечения невозможны без научно обоснованного предвидения развития ситуации в будущем. Поэтому все большую актуальность приобретает максимально точное прогнозирование течения заболевания, ожидаемого эффекта от приема отдельных препаратов и использования индивидуальных терапевтических схем на основе стандарта для своевременного принятия решений.
В этой связи перспективным представляется разработка и внедрение для практического здравоохранения методов анализа динамически развивающихся патологических процессов, построенных с учетом постоянной изменчивости и индивидуальности всех доступных неврологу клинических параметров.
Можно констатировать, что исследований такого типа проводится пока недостаточно. Это обусловлено тем, что большинство специальных аналитических методов, элементы стратегического менеджмента, теории
экономических информационных систем и т.д. традиционно применялись и применяются до настоящего времени как в России, так и за рубежом в основном для анализа функционирования сложных экономических и технических систем. В последнее время они постепенно находят свое место и в других областях, но их использование ограничено необходимостью модификации математического аппарата и создания программного обеспечения для решения каждой конкретной задачи. Эти обстоятельства объясняют трудности внедрения этих методов в медико-биологические исследования. Что касается опыта других стран, то применение за рубежом для этих целей известных Марковских моделей или их модификаций перестало удовлетворять требованиям современной медицинской науки и практики.
Таким образом, в связи с вышеизложенным, представляется весьма актуальным улучшение качества жизни больных паркинсонизмом, повышение эффективности их пожизненной терапии с позиций доказательной медицины и экономических аспектов лекарственного обеспечения данного контингента пациентов. Это имеет важное теоретическое и практическое значение. Одним из путей решения данной проблемы является разработка объективно обоснованных унифицированных методов анализа для определения перспектив течения болезни с учетом индивидуально подобранных схем лечения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать методологию многокритериального анализа для оптимизации индивидуальной фармакотерапии паркинсонизма с применением новых коэффициентов клинической эффективности и адаптированных методов математического моделирования.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить распространенность и заболеваемость болезнью Паркинсона (G20) и вторичным паркинсонизмом (G21) в Центральном федеральном округе Российской Федерации с анализом этих показателей в зависимости от пола и возраста пациентов.
Провести фармакоэпидемиологический анализ терапии паркинсонизма в репрезентативных областях Российской Федерации за пятилетний период.
Провести фармакоэкономический анализ терапии паркинсонизма в Российской Федерации.
Выявить целесообразность применения данных рандомизированных клинических исследований новых противопаркинсонических препаратов в клинико-экономическом анализе.
Разработать формализованные критерии оценки качества жизни пациентов и эффективности противопаркинсонической терапии с учетом изменчивости и индивидуальности клинических параметров.
Усовершенствовать методологию проведения клинико-экономического анализа лекарственной терапии паркинсонизма на основе новых фармакоэкономических показателей, отражающих стоимостные и терапевтические характеристики лекарственных средств.
Разработать и внедрить в практическое здравоохранение методы многокритериального анализа фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических показателей эффективности терапии при паркинсонизме как единую интеллектуальную информационную систему, представленную в виде комплекса аналитических компьютерных программ.
Обосновать новую концепцию индивидуальной лекарственной терапии паркинсонизма на основе данных фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа.
із ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Выявленное при проведении фармакоэпидемиологического анализа несоответствие между реальным применением основных противопаркинсонических препаратов и существующими рекомендациями по их среднесуточным дозировкам негативно сказывается на результатах лечения пациентов с паркинсонизмом.
Применение новых фармакоэкономических показателей (коэффициент подобия индивидуального течения заболевания, индивидуальный, индивидуальный дозозависимый и средний коэффициенты эффективности) позволяет оптимизировать проведение клинико-экономического анализа с получением более достоверных данных о клинической эффективности и экономической целесообразности выбора как отдельных лекарственных средств, так и их комбинаций.
Течение заболевания у конкретного пациента в зависимости от стадии болезни и применяемой терапии следует прогнозировать на основе использования метода математического моделирования с расчетом интенсивностей переходов Марковских состояний.
Предложенный информационно-аналитический комплекс программ расчета фармакоэкономических показателей AP_EconEval_Pharm является основой интеллектуальной информационной системы многокритериального анализа фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических показателей, созданной в качестве системы поддержки принятия решений, и может применяться в работе врачей любого профиля для решения вопроса о выборе индивидуальной пожизненной терапии при хроническом патологическом процессе.
Разработанная методология многокритериального анализа противопаркинсонической терапии позволяет выбрать оптимальную
14 схему лечения для каждого пациента с точки зрения ее клинической эффективности, безопасности и экономической целесообразности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые:
Проведено ретроспективное аналитическое эпидемиологическое исследование паркинсонизма в г. Смоленске за трехлетний период (с 2000 по 2002 гг.).
Проведен фармакоэпидемиологический анализ противопаркинсонической терапии в Центральном федеральном округе Российской Федерации.
Предложены единые формализованные коэффициенты эффективности лечения хронического патологического процесса на примере анализа пожизненной терапии паркинсонизма; разработан алгоритм и метод их расчета, основанный на индивидуальных характеристиках течения заболевания.
Разработана методика расчета стандартных фармакоэкономических показателей на основе применения формализованных когортных коэффициентов эффективности, позволяющая проводить объективный анализ ценовых характеристик препаратов на фармацевтическом рынке Российской Федерации.
Получена возможность оценки показателя эффективности лечения хронического заболевания - «качество жизни» в виде объективного математического эквивалента при использовании метода определения «штрафных месяцев».
Оптимизированы вспомогательные методы клинико-экономического анализа (моделирование); предложены математические (логические) модели паркинсонизма, представляющие формализованное описание
15 этого заболевания и дающие возможность проследить динамику его развития при различных терапевтических схемах.
Предложена усовершенствованная методология клинико-экономического анализа пожизненной терапии паркинсонизма с учетом индивидуальности течения и динамических показателей качества жизни.
Разработан алгоритм поддержки принятия решений рационального планирования и расходования бюджетных средств на лекарственное обеспечение больных паркинсонизмом в виде интеллектуальной информационной системы многокритериального анализа фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических показателей.
Запатентована методика оптимизации лекарственной терапии паркинсонизма. Форма представления - компьютерное программа для ЭВМ «Информационно-аналитический комплекс программ расчета фармакоэкономических показателей (AP_EconEval_Pharm)» (свидетельство № 2007611811 от 28.04.07).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Разработанная унифицированная анкета течения заболевания «Паркинсонизм» позволяет вести строгий индивидуальный динамический учет, а также стандартизировать данные, получаемые при обследовании пациентов с этим заболеванием, для последующей обработки и анализа полученных результатов.
Созданные и внедренные в лечебно-профилактические учреждения здравоохранения компьютерные базы данных больных с паркинсонизмом могут служить основой для проведения клинико-экономического анализа в целях рационального распределения бюджетных средств здравоохранения.
Разработанные коэффициенты эффективности терапии паркинсонизма повышают точность и достоверность получаемых результатов при проведении вычислений фармакоэкономических показателей, определенных отраслевым стандартом.
Использование предложенных математических логических моделей паркинсонизма позволяет определять прогнозы развития заболевания с вычислением вероятностей перехода по стадиям болезни и Марковским состояниям в зависимости от применяемого лечения, для выбора индивидуальной схемы пожизненной терапии.
Оптимизированный метод клинико-экономического анализа позволяет принимать обоснованные решения при выборе оригинальных и генерических препаратов для лекарственных формуляров различного назначения, что выражается в экономии материальных ресурсов здравоохранения при одновременном повышении эффективности лечения.
Запатентованный оригинальный информационно-аналитический комплекс программ расчета фармакоэкономических показателей AP_EconEval_Pharm является фрагментом реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в сфере здравоохранения в рамках направления «Реализация информационной поддержки и управления проектом».
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры фармаколгии с курсом клинической фармакологии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также включены в программы преподавания в других медицинских вузах на циклах неврологии, клинической фармакологии, организации здравоохранения и тематического
17 усовершенствования врачей других специальностей (основание - гриф УМО-780 от 16.11.07).
В соответствии с планом реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье» на территории Смоленской области в рамках направления «Реализация информационной поддержки и управления проектом» на уровне подразделений здравоохранения г. Смоленска с целью оптимизации формулярного процесса в региональных учреждениях здравоохранения ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница» и ЛПУ «Поликлиника № 3» создана постоянно действующая рабочая группа по фармакоэкономике (руководитель - Страчунская Е. Я.). На основании результатов исследовательской работы была расширена база данных больных с паркинсонизмом; проведены фармакоэкономический анализ с определением стоимости возможных альтернатив лечения хронических заболеваний неврологического и терапевтического профиля; оценка конкурентоспособности лекарственных средств безрецептурного отпуска (ЛС БРО) с проспективной регистрацией нежелательных явлений (НЯ); изучено влияние стандартных терапевтических схем на качество жизни пациентов; оптимизирована разработка перечня ЛС БРО для формирования ассортимента в целом и по отдельным категориям амбулаторных больных при контролируемом самолечении с целью рационального распределения бюджетных средств.
Выполнение всех вышеуказанных задач происходит в рамках системы поддержки принятия решений при внедрении информационно-аналитического комплекса компьютерных программ расчета фармакоэкономических показателей - AP_EconEval_Pharm (свидетельство №2007611811 28.04.07), зарегистрированное Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам в Реестре программ для ЭВМ 28 апреля 2007 г.
Результаты исследования были внедрены в практическое здравоохранение согласно приказам № 772 от 04.09.06 по ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница» и № 114А/02-04 от 03.05.07 по ЛПУ «Поликлиника № З», ГУУЗ «Брянская областная больница № 1».
Использование интеллектуальной информационной системы
многокритериального анализа фармакоэпидемиологических и
фармакоэкономических показателей на основе комплекса компьютерных программ AP_EconEval__Pharm внедрено в работу ОГУЗ «Смоленский областной онкологический диспансер» и ГУУЗ «Брянская областная больница № 1».
Принципы работы интеллектуальной информационной системы
многокритериального анализа фармакоэпидемиологических и
фармакоэкономических показателей, особенности работы с клиническими шкалами по паркинсонизму при составлении базы данных были включены в обучающие программы для врачей-неврологов, клинических фармакологов, терапевтов и семейных врачей при прохождении повышения квалификации и профессиональной переподготовки на кафедрах неврологии и психиатрии ФПК и ППС, клинической фармакологии и НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Полученные результаты по оптимизации проведения клинико-
экономического анализа размещены на информационных Интернет-порталах:
, функционирующим с 17 декабря 1999 г., который посетили
уже более 20 миллионов пользователей, и
, функционирующим с 2001 г. и имеющим за последние годы более 100 посещений в день.
19 АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ
Основные материалы исследовательской работы были представлены и доложены на следующих конференциях, съездах, симпозиумах:
Всероссийском рабочем совещании неврологов России (Орел, 2002);
Научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Смоленск, 2004);
IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006);
Международном конгрессе «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Москва, 2006);
Межрегиональной научно-практической конференции «Фармакология в онкологии» (Смоленск, 2006);
Конференции кафедры нервных болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2006);
II межрегиональной конференции «Нейропластичность. Актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации» (Красноярск, 2006);
Научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины» (Смоленск, 2007);
Межрегиональной научно-практической конференции «Новые возможности диагностики и лечения злокачественных новообразований» (Смоленск, 2007);
Всероссийском научном конгрессе с международным участием «В. М. Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность», посвященном 150-летию со дня рождения В. М. Бехтерева (Казань, 2007);
Межрегиональной конференции «Новые возможности диагностики и лечения злокачественных новообразований» (Смоленск, 2007);
Смоленских областных и городских конференциях для врачей (2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007);
Заседаниях проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы» Смоленской государственной медицинской академии (2006, 2008);
Заседаниях общества неврологов г. Смоленска (2003, 2004, 2005, 2006, 2007);
Семинарах «Клиническая фармакология в неврологии» для послевузовского повышения квалификации врачей по специальности «клиническая фармакология» (Смоленск, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007);
Совместных заседаниях кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС, неврологии и нейрохирургии, клинической фармакологии, ЦНИЛ и НИИ антимикробной химиотерапии, микробиологии, фармакологии, организации здравоохранения, психиатрии, нормальной и патологической физиологии, физики, госпитальной педиатрии, урологии, терапии факультета усовершенствования врачей, Смоленской государственной медицинской академии, с участием специалистов кафедры промышленной электроники филиала ГОУ ВПО «МЭИ (технический университет)», врачей клиники нервных болезней ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница», ОАО «РЖД» Негосударственное учреждение здравоохранения «отделенческая больница» на станции Смоленск, МУЗ «1-я городская клиническая больница» (2006, 2007, 2008).
ПУБЛИКАЦИИ
По результатам выполненных исследований опубликовано 26 научных работ, в том числе 1 монография, 17 статей (11 - в центральной ВАК-рецензируемой печати), 7 тезисов на конференциях (1-е международным участием). Получено авторское свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007611811 «Информационно-аналитический комплекс программ расчета фармакоэкономических показателей
21 (AP_EconEval_Pharm)» (полный список приведен в конце автореферата диссертации).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена на 279 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов, собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, включающего 99 отечественных и 203 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 10 таблицами и 68 рисунками.
Работа выполнена на кафедре неврологии и психиатрии ФПК и ГШС
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Обследование пациентов с паркинсонизмом проводилось в неврологическом
отделении ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница». Сбор
материала, анализ клинических, эпидемиологических,
фармакоэпидемиологических, фармакоэкономических данных выполнен лично автором. Статистическая обработка полученных результатов и создание программного обеспечения для информационно-аналитического комплекса программ расчета фармакоэкономических показателей проведены совместно с сотрудниками кафедры промышленной электроники филиала ГОУ ВПО «МЭИ (ТУ)» в г. Смоленске.
Паркинсонизм как медико-социальная проблема современности
В последние годы в России наблюдается существенный сдвиг структуры населения в сторону увеличения числа лиц пенсионного возраста. Это обусловлено демографическим постарением жителей Российской Федерации, начавшимся с конца 60-х годов XX века. Природа этого явления неоднозначна, но в первую очередь связана со снижением рождаемости и постепенным увеличением средней продолжительности жизни. В результате имеет место относительный и абсолютный рост болезней пожилого и старческого возраста. Это должно отразиться на приоритетах отечественной медицины, а именно, выразиться в усилении клинического направления в отношении этой категории пациентов [74, 61, 85].
Оценка здоровья населения, а также прогнозирование тенденций невозможны без изучения заболеваемости и распространенности. Первый показатель регистрирует число случаев впервые возникшей болезни на 100 000 населения, второй — число лиц в популяции, страдающих от изучаемой патологии на фиксированный момент времени [51, 89]. Их значимость обусловлена тем, что в связи с постарением населения и успехами медицины как в нашей стране, как и в других развитых странах, растет удельный вес патологии неинфекционного типа, то есть хронических болезней возраста [278].
Современную медицину трудно представить без такого направления, как эпидемиология неинфекционных заболеваний [51, 89, 162, 214] . Примером патологического процесса, который будет оказывать существенное влияние на качество жизни значительной части населения послерабочей возрастной группы, является болезнь Паркинсона (БП), занимающая четвертое место среди хронически прогрессирующих болезней нервной системы [7, 105, 244, 279]. Аналитическая эпидемиология неинфекционных заболеваний, особенно имеющих тенденцию к длительному течению с постепенной инвалидизацией, играет все более существенную роль в практическом здравоохранении, помогая планировать организацию помощи больным на всех стадиях развития патологического процесса и способствуя выявлению этиологических факторов и оптимизации терапевтических подходов [250, 278]. Хронические заболевания сами по себе редко приводят к летальному исходу. Заболеваемость в этих случаях, являясь своего рода передаточным механизмом воздействия этиологических факторов и окружающей среды на смертность, становится наиболее важным звеном в цепи познания закономерностей развития возрастной патологии, в изучении ее характера, структурных особенностей и трендов. С этих же позиций данные по распространенности позволяют сделать прогнозы для практического здравоохранения о необходимом лекарственном обеспечении населения на ближайшую перспективу [36, 84, 89].
За последние годы значительно возросло влияние неблагоприятных факторов внешней среды на здоровье человека. Особенно это коснулось индустриально развитых стран с высокой степенью урбанизации. В результате среди населения наблюдается увеличение как генетически обусловленной дефектности, так и последствий постоянного внешнего воздействия (вирусы, бактерии, токсины, неблагоприятная экология и т.д.), результатом чего является увеличение органических изменений в центральной нервной системе (ЦНС) [89, 106, 162, 214, 301]. В частности, это приводит к развитию БП и вторичного паркинсонизма, что влечет за собой быструю инвалидизацию пациентов со снижением работоспособности и возможности самообслуживания.
Сбор и обработка клинических данных при помощи Универсальной анкеты течения заболевания «Паркинсонизм»
На сегодняшний день основные проблемы в области паркинсонизма связаны с оптимизацией терапии, которая является пожизненной, но требует с течением времени постоянной корректировки. Изменения в схеме лечения пациента должны проводиться с учетом:
1) индивидуальности течения заболевания;
2) принадлежности к определенной возрастной группе;
3) времени появления первых симптомов;
4) стадии болезни на момент обследования и т.д.
Все вышеперечисленные и ряд других важных для улучшения эффективности лечения моментов нашли отражение в специально созданной нами унифицированной анкете для больных паркинсонизмом Универсальной анкете течения заболевания «Паркинсонизм» (УАТЗ «П») (см. приложение 1).
Эта анкета была использована для сбора и первичной обработки данных, на основе которых в дальнейшем были построены математические модели прогнозирования течения заболевания с индивидуальным подходом к оптимизации терапии каждого конкретного пациента. Таким образом, было проведено ретроспективное изучение изменений клинических симптомов у больных с паркинсонизмом под воздействием разных терапевтических схем на протяжении нескольких лет (от 3 до 15) заболевания с анализом эффективности и стоимости лечения, соотнесенных к качеству жизни пациентов.
По полученным результатам была создана компьютерная база данных, которая в свою очередь явилась основой дальнейшего проведения фармакоэкономического анализа противопаркинсонической терапии. В эту базу вводились сведения о каждом новом пациенте после его клинического обследования, а также результаты всех дальнейших осмотров на протяжении ряда лет. При помощи предложенной нами компьютерной программы были проведены анализы индивидуальных течений заболевания под воздействием получаемой терапии, затем строился клинический прогноз и проводился расчет экономической целесообразности каждой схемы лечения на основе всей накопленной базовой информации.
Для стандартизации представления входной информации о каждом пациенте в рамках разработанной нами и предложенной к практическому применению в здравоохранении РФ интеллектуальной информационной модели была создана описанная выше анкета УАТЗ «П».
Объектом исследования стали больные БП (G 20) и вторичным паркинсонизмом (G 21). Для их выявления было проанализировано 66 340 амбулаторных карт и статистические талоны больных, обращавшихся в течение трех лет (2000-2002 гг.) за амбулаторной помощью в одну из поликлиник г. Смоленска. Также было проведено изучение всего взрослого населения старше 18 лет (92 800 человек) района, прикрепленного к данному поликлиническому звену. В результате выявлено 367 больных паркинсонизмом: у 21 зарегистрирована согласно медицинской документации БП и у 346 человек - вторичный паркинсонизм. Эти данные были уточнены при последующих осмотрах этих пациентов. Полученные эпидемиологические показатели экстраполированы на все население г. Смоленска с учетом результатов переписи населения 2002 г. (318081 человек), соотношения мужского и женского населения, возрастного состава и общей структуры заболеваемости в данном регионе.
Распространенность паркинсонизма
Паркинсонизм относится к числу классических хронических заболеваний, зависимых от возраста. По данным Mutch и соавт., средний возраст начала заболевания составляет 65,3+12,6 года [220]. Проявление признаков паркинсонизма постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимальной распространенности в процентном отношении в группе лиц от 75 до 84 лет - 30% [107, 112]. Данные по Центральному федеральному округу (ЦФО) РФ также показывают преобладание этой возрастной категории пациентов, где 45% больных приходится на возраст от 70 до 79 лет, 39% - старше 80 лет.
Согласно большинству зарубежных исследований, частота данного заболевания составляет 1,8-3,6% среди лиц старше 65 лет [162, 220, 242, 244], или 5-10% в группе 60-80-летних [97]. По данным НИИ неврологии РАМН, этот показатель равен 1-2%, а среди 75-80-летних - уже 4% [93, 94, 95].
Вариабельность приведенных данных распространенности БП говорит о возможно недостаточном качестве проводимых обследований или об отсутствии единых стандартов оценки результатов, что затрудняет дальнейшее проведение сравнительного анализа разных возрастных групп и общественных формаций и делает подобные анализы малоинформативными, а их данные непригодными для дальнейшего использования, например, в фармакоэпидемиологических расчетах.
Иными словами, эпидемиология неинфекционных заболеваний, о которой идет речь в данной главе, это тот фундамент, на котором будут затем основываться теоретические и практические изыскания в области ФЭ и ФЭК, и этот фундамент должен быть прочным. В противном случае станет невозможным претворение в здравоохранении принципов доказательной медицины, так как сами доказательства окажутся не объективными.
Учитывая важность проведения эпидемиологических исследований, желательно, чтобы их было как можно больше по разным нозологическим патологиям. Однако поиск подобных материалов, в частности по паркинсонизму, свидетельствует о недостаточном количестве имеющихся сведений. Так, самым крупномасштабным исследованием эпидемиологии паркинсонизма в нашей стране, по всей видимости, можно считать работу, выборочно проведенную в 6 городах СССР еще в конце 60-начале 70 гг. (см. главу 1), которая продемонстрировала большой разброс полученных данных [51,74].
Такие же неоднозначные результаты, отличающиеся только меньшими цифрами распространенности, были получены и в более позднем эпидемиологическом исследовании (2005-2006 гг.) на территории Краснодарского края. В своих выводах авторы данной работы считают, что имеющие место недостатки по выявляемое данной категории больных могут быть легко устранены в регионах РФ при организации местными органами здравоохранения специальных кабинетов для проведения диагностики и диспансеризации больных с паркинсонизмом [61].
Таким образом, получается, что, несмотря на наличие определенных исследовательских работ в области эпидемиологии паркинсонизма по различным городам и регионам РФ, результаты ряда из них нельзя считать абсолютно объективными и соответствующими действительности. Проблема остается актуальной до настоящего времени и требует приложения не только сил и времени исследователей, но и современных методов анализа и обработки полученных данных в целях повышения их объективности.
Похожие диссертации на Паркинсонизм: оптимизация терапии на основе многокритериального анализа фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических показателей
