Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение височной эпилепсии (Обзор литературы) 15
1.1. Этиология и патогенез височной эпилепсии 15
1.1.1. Сосудистый фактор в этиологии и патогенезе эпилепсии 19
1.2 Клиника и диагностика медиобазальной и латеральной ви сочной эпилепсии 24
1.3. Электроэнцефалографические особенности у больных ви сочной эпилепсией 30
1.4. Нейровизуализация в диагностике височной эпилепсии 32
1.5. Лечение височной эпилепсии 34
Глава 2.Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика клинического материала и дизайн
исследования 39
2.2. Клиническое обследование больных височной эпилепсией... 41
2.3. Электроэнцефалографическое обследование больных ви сочной эпилепсией 43
2.4. Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и тра скраниальная ультразвуковая допплерография 44
2.5. Нейровизуализационное обследование больных височной эпилепсией 48
2.6. Статистическая обработка материала 49
Глава 3. Клинические, электроэнцефалографические, нейровизуализационные осо бенности у больных медиобазальной и латеральной височной эпилепсией . 50
3.1. Анамнестические данные и факторы риска развития височ ной эпилепсии 50
3.2. Сравнительные клинические особенности у больных ме диобазальной и латеральной височной эпилепсией 56
3.3. Электроэнцефалографические особенности у больных ме диобазальной и латеральной височной эпилепсией 66
3.4. Результаты нейровизуализационного исследования у паци ентов с медиобазальной и латеральной височной эпилепси
ей 70
Глава 4. Особенности мозгового кровотока у пациентов медиобазальной и латеральной височной эпилепсией в межприступном периоде 76
4.1.Особенности строения и хода брахиоцефальных артерий у пациентов медиобазальной и латеральной височной эпилепсией 76
4.2. Особенности церебральной гемодинамики у больных ви сочной эпилепсией в межприступном периоде 82
4.3. Оценка резистивных показателей и состояние цереброва скулярного резерва у больных с разными формами височ
ной эпилепсии в межприступном периоде 87
Глава 5. Динамика клинических, гемодинами ческих и электроэнцефалографических показателей у больных височной эпилепсией после корректирующего лечения 95
5.1. Базовая и корректирующая терапия у пациентов височной эпилепсией 96
5.2. Динамика клинических, электроэнцефалографических, ге модинамических показателей у больных височной эпилеп
сией в разные периоды после корректирующего лечения 98
5.3. Клинические наблюдения больных медиобазальной и лате ральной височной эпилепсией с гемодинамически значи
мой и незначимой патологией брахиоцефальных сосудов 108
Обсуждение полученных результатов 142
Выводы 157
Практическая значимость полученных 159
Результатов
Список использованной литературы
- Электроэнцефалографические особенности у больных ви сочной эпилепсией
- Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и тра скраниальная ультразвуковая допплерография
- Электроэнцефалографические особенности у больных ме диобазальной и латеральной височной эпилепсией
- Особенности церебральной гемодинамики у больных ви сочной эпилепсией в межприступном периоде
Введение к работе
Актуальность исследования
Рост частоты эпилепсии у взрослых осуществляется в основном за счет симптоматических форм, что требует уточнения факторов ее развития (Савченко Ю.Н., 2007; Яхно Н.Н., 2007) и определяет неизменную актуальность данного заболевания для здравоохранения (Зенков Л.Р., 2010).
В структуре эпилепсии существенную часть фокальных форм составляет височная эпилепсия (ВЭ) (Киссин М.Я., 2003; Котов А.С., Руденко А.М., 2010). Традиционно для удобства клиницистов ВЭ подразделяют на амигдалогиппокампальную и латеральную (Мухин К. Ю. и др., 2004; Одинак М. М., Дыскин Д. Е., 2009).
Установлено, что эпилептические припадки (ЭП) развиваются на фоне структурных нарушений головного мозга, а также функциональных и гемодинамических расстройств (Борисова Е.В. и др., 2010). Существенное влияние на церебральную гемодинамику оказывает височная локализация очага, способствующая дезорганизации деятельности глубинных темпоральных структур, которые принимают участие в регуляции мозгового кровообращения (Карлов В.А., 2008).
Во многих исследованиях отмечено возможное патогенетическое единство эпилепсии и нарушений мозговой гемодинамики (Дудина Ю.В.,2005; Власенко А.Г., 2007; Базилевич С.Н. и др., 2008). Установлено, что при ВЭ происходит альтерация всех звеньев кровообращения и в наибольшей степени поражаются артерии в проекции эпилептогенного очага (Дудина Ю.В., 2008). Существуют две возможные теории вазомоторных нарушений при эпилепсии: усиление или обеднение кровотока как ведущий этиологический фактор снижения порога судорожной готовности и вторичные сосудистые нарушения вследствие неадекватного энергетического потребления так называемого «эпилептогенного» головного мозга (Лапоногов О.А., Костюк К.Р., 2000; Власов П.Н., 2002; Зенков Л.Р., 2010).
Рассматривается проблема изучения врожденных сосудистых аномалий магистральных артерий головы и оценка их влияния на мозговой кровоток (Лелюк В.Г., 2007; Касумов В.Р., 2008). Однако нет единого мнения об их роли в развитии ЭП. В исследовании В.Р. Касумова (2004) установлена высокая частота патологии позвоночной артерии (ПА) у пациентов с пароксизмальным синдромом, которая чаще встречалась при височной локализации эпилептического очага. У детей выявлена связь патологической извитости внутренних сонных артерий (ВСА) с эпилептическими припадками. При односторонней патологии ВСА у половины от общего числа пациентов клинические проявления припадка соответствовали зоне недостаточности кровообращения (Куликов В.П. и др., 2002; Смирнова Ю.В., Шульц Т.Е., 2007). Имеются противоречивые данные по состоянию кровотока в межприступном периоде (Рахимбаева Г.С., Прохоров А.В., 2001; Федин А.И., Камзолова Н.В., 2005).
Вместе с тем установление закономерностей нарушений мозговой гемодинамики при ВЭ позволит повысить эффективность лечения, в частности, за счет включения в комплексную терапию вазоактивных и антиоксидантных препаратов (Бадалян Л.О., Темин П.А., 1993; Алиев А.Н., 2004; Авакян Г.Н., 2005). Вопросы комплексного патогенетического и симптоматического лечения эпилепсии, проводимого на фоне постоянного приема противоэпилептических препаратов (ПЭП), разрабатывались авторами (Вейн А.М., 1999; Хоршев С.К., 2004). В клинико-экспериментальных работах установлена высокая эффективность комбинаций карбамазепина и мексидола у больных парциальной эпилепсией (Бадалян Л.О., 1998; Авакян Г.Н., 2005) и вальпроата натрия и мексидола при лечении вторично генерализованных припадков и резистентных форм эпилепсии (Стародубцев С.Н., Огородников И.Н., 2001; Стойко М.И., 2002).
В настоящее время, несмотря на проводимые исследования, остается невыясненной роль сосудистого фактора при фокальных формах эпилепсии, не раскрыты причинно-следственные связи между гемодинамическими нарушениями и эпилептическими приступами, не выявлены предикторы нарушения кровообращения у пациентов с различными формами височной эпилепсии, не разработана корректирующая терапия.
Применение транскраниальной ультразвуковой допплерографии
(ТК УЗДГ) позволяет исследовать характер артериального и венозного кровотока во всех церебральных сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов и выявляет уровень их поражения (Никитин Ю.М., 2004).
Тесная связь между сосудистым обеспечением головного мозга и эпилепсией обосновывает интерес к изучению состояния церебрального кровотока при различных клинических формах ВЭ, его роли в патогенезе и частоте ЭП, что обозначило актуальность проблемы, определило цель и задачи работы.
Цель исследования
Выявить особенности мозгового кровотока у больных с разными формами височной эпилепсии в межприступный период, обосновать проведение корректирующей терапии и оценить ее эффективность в динамике.
Задачи исследования
1. Выявить этиологические факторы, особенности клинических и нейровизуализационных проявлений у пациентов медиобазальной (МВЭ) и латеральной (ЛВЭ) височной эпилепсией.
2. Установить клинико-электроэнцефалографические особенности у больных медиобазальной и латеральной ВЭ.
3. Методом ультразвукового дуплексного сканирования выявить наличие и характер сосудистых аномалий брахиоцефальных артерий (БЦА) и определить их влияние на формирование и клинические проявления разных форм ВЭ.
4. Уточнить особенности мозгового кровотока методом ТК УЗДГ с оценкой скоростных и резистивных показателей у больных с разными формами ВЭ и у пациентов ВЭ с гемодинамически значимой патологией БЦА в межприступный период.
5. Оценить состояние цереброваскулярного резерва (ЦВР) при проведении функциональных проб у больных ВЭ, выделить группы высокого риска для неблагоприятного течения заболевания и развития сосудистых осложнений.
6. Дать оценку эффективности корректирующей терапии с применением кавинтона и мексидола у больных МВЭ, ЛВЭ и у пациентов ВЭ с гемодинамически значимой патологией БЦА на основании клинических, электроэнцефалографических и гемодинамических показателей в динамике.
Научная новизна
Впервые у больных медиобазальной и латеральной височной эпилепсией проведены клинико-ЭЭГ сопоставления с состоянием БЦА, мозгового кровотока и функциональной оценкой ЦВР, изученными методами ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) и ТК УЗДГ.
Установлено преобладание гемодинамически значимой и незначимой гипоплазии и деформации ПА (p<0,01), склероза гиппокампа у пациентов МВЭ (с гемодинамически значимой патологией ПА), что позволяет предполагать этиопатогенетическую связь развития медиобазальной формы ВЭ с патологией вертебрально-базилярного бассейна.
Выявлено превалирование вторично генерализованных судорожных припадков (ВГСП), частых эпилептических припадков, высокой степени фоновой дизритмии, вторичной генерализованной и фокальной эпилептической активности у пациентов с гемодинамически значимой и незначимой патологией БЦА, декомпенсирующейся в условиях повторяющихся эпилептических припадков, что создает порочный круг для формирования эпилептогенеза.
Установлены высокие резистивные показатели в церебральных сосудах, снижение всех показателей при выполнении функциональных проб, выявивших недостаточность вазодилататорного и вазоконстрикторного ЦВР у пациентов височной эпилепсией.
Выявлена обратная корреляционная связь между показателями индекса вазомоторной реактивности (ИВМР), частотой ЭП и индексом пароксизмальной активности. Самые низкие значения ИВМР зафиксированы у пациентов с гемодинамически значимой (ГЗ) патологией БЦА и частыми припадками. Выявленные изменения церебральной гемодинамики можно рассматривать как одно из патогенетических звеньев в формировании и прогрессировании ВЭ.
Дано патогенетическое обоснование необходимости дополнительной коррекции лечения с применением сосудистых и антиоксидантных препаратов, поскольку выявленное снижение ЦВР способствует нарушению метаболизма и адаптации нейронов головного мозга, провоцируется эпилептическими припадками и провоцирует их.
Практическая значимость
Выявленные клинико-ЭЭГ и гемодинамические особенности состояния мозговой гемодинамики у пациентов МВЭ, ЛВЭ и с гемодинамически значимыми изменениями БЦА определяют дифференцированный подход к корректирующей терапии и профилактике больных этих групп.
Установленные самые низкие значения ИВМР у пациентов с гемодинамически значимой патологией БЦА и частыми припадками позволяют выделить группу риска с неблагоприятным течением эпилепсии и возможностью раннего развития острой и хронической ишемии головного мозга.
Установлен стойкий продолжительный (не менее 4 месяцев) положительный клинический, ЭЭГ и гемодинамический эффект курса корректирующего лечения с применением кавинтона и мексидола на фоне базовых противоэпилептических препаратов у пациентов МВЭ и ЛВЭ. Это позволяет широко рекомендовать дополнительные корректирующие курсы терапии всем пациентам ВЭ не менее 2 раз в год.
Полученные результаты в процессе УЗДС БЦА, выявившие у большинства больных МВЭ патологию БЦА, и ТК УЗДГ с проведением функциональных проб, определившей разную степень снижения ЦВР в зависимости от формы ВЭ и патологии БЦА, обосновывают необходимость включения в алгоритм обследования этих методов для прогноза и дифференцированной тактики ведения больных эпилепсией.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 186 страницах компьютерного набора, включающих 125 страниц аналитического текста. Состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 29 таблицами. Список литературы включает 267 источников, из них 169 отечественных и 98 зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разные факторы риска и патология БЦА (преимущественно ПА) патогенетически предопределяют развитие и клинико-электроэнцефалографические (ЭЭГ) проявления разных форм височной эпилепсии.
2. Клинико-ЭЭГ проявления у больных с разными формами височной эпилепсии в межприступный период обусловлены наличием патологии БЦА, особенностями гемодинамики и состоянием цереброваскулярного резерва, требующими корректирующей терапии.
3. Эффективность и продолжительность корректирующего курса кавинтона и мексидола в структуре базовой противоэпилептической терапии обусловлена положительной динамикой клинических, ЭЭГ, гемодинамических показателей и состоянием цереброваскулярного резерва.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России; на Сибирской межрегиональной конференции неврологов «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2007); на городской конференции «Актуальные вопросы здравоохранения, науки, образования» (Екатеринбург, 2008); на I научно-практической конференции «Современные технологии функциональной диагностики» (Екатеринбург, 2009), на конференции молодых ученых с международным участием (Екатеринбург, 2011); на Евразийском конгрессе с международным участием «Медицина, фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2013), на научно-практической конференции молодых ученых «Шеферовские чтения» (Екатеринбург, 2013), на Уральской конференции специалистов по эпилептологии - 2014 «Актуальные вопросы современной эпилептологии» (Екатеринбург, 2014).
Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии кафедры «Нервные болезни и нейрохирургия» ГБОУ ВПО УГМУ МЗ РФ (Екатеринбург, 2014)
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и новый алгоритм обследования и лечения больных эпилепсией внедрены в работу ГБУЗ СО «Верхнепышминской центральной городской больницы им. П.Д. Бородина, городского эпилептологического центра МАУ «ГКБ № 40».
Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО УГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации по теме диссертации
Опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Личный вклад автора. Лично автором осуществлен набор исследуемого материала. Проанализированы и обработаны данные клинического и ЭЭГ обследований, протоколы УЗДС БЦА, и ТК УЗДГ с оценкой ЦВР у 50 лиц контрольной группы и у 120 больных ВЭ в динамике (через 1, 3, 6 месяцев). Сгруппирован фактический материал и проведена статистическая обработка полученных данных.
Электроэнцефалографические особенности у больных ви сочной эпилепсией
Среди этиологических факторов ВЭ выделяют интра-, пери- и постна-тальные. Наиболее часты перинатальные повреждения мозга – гипоксия, родовые травмы, неонатальные метаболические нарушения, внутриутробные инфекции, кортикальные дисплазии. Растущие темпы акселерации приводят к конфликту между головкой ребенка и размерами родовых путей [29]. Перинатальное поражение ЦНС в анамнезе констатируется от 36% до 64% [109,128,131,195]. В постнатальном периоде основное значение приобретают повреждения мозга в связи с черепно-мозговой травмой, инфекциями ЦНС, метаболическими и токсическими факторами [23,27,134,167]. Актуальным и дискутабельным вопросом современной эпилептологии является взаимосвязь фебрильных судорог (ФС), медиального височного склероза (МВС) и височной эпилепсии. Большинство исследователей [199,215,230] главной причиной МВС считают атипичные ФС. У больных ВЭ с верифицированным МВС частота ФС в анамнезе колеблется от 30% до 79% [215]. Несмотря на то, что формирование склероза гиппокампа имеет черты текущего процесса, частота и тяжесть приступов, определившаяся в начале болезни, обычно остается стабильной у большинства пациентов с мезиальной височной эпилепсией [183].
Следует отметить роль коркового дисгенеза в происхождении эпилепсии [66]. Наиболее частыми парциальными формами при этой патологии являются височные и лобные эпилепсии. Особое внимание в этиологии эпилептических приступов у детей уделяется в последнее время и гетеротопии серого вещества, встречаемой у 15 – 20% больных [179,211]. Различные структурные поражения головного мозга имеют разную степень «эпилептогенно-сти». Наиболее высок риск развития симптоматической фокальной эпилепсии при аномалиях развития головного мозга и нарушениях нейрональной миграции, факоматозах, мезиальном височном склерозе [5,128].
Риск развития посттравматической эпилепсии связан с характером травмы [117]. По данным J.Annegers и соавторов [176], вероятность возникновения приступов в течение 5 лет после легкой, умеренной и тяжелой травмы составляет 0,7; 1,2 и 10% соответственно. Связь ВЭ с травмой головы изучалась многими авторами [175,180,183]. Вероятность заболевания эпилепсией у пациентов с повреждением головы в анамнезе как минимум в три раза выше, чем в общей популяции [91]. При обследовании больных, перенесших черепно-мозговую травму (ЧМТ), современными методами визуализации (компьютерная, магнитнорезонансная, позитронно - эмиссионная томография) выявлено преобладание морфологических изменений в лобной или височной доле [89,240]. На височные доли приходится до 35 - 45% всех случаев очаговых повреждений мозга. Это объясняется частым воздействием травмирующего фактора на височную область, страданием височных долей по механизму противоудара, анатомическими условиями (тонкая чешуя височной кости, расположение основной массы доли в средней черепной яме, ограниченной костно-дуральными выступами, непосредственное прилегание к стволу мозга) [260].
Морфологические изменения обнаруживаются как в коре больших полушарий [90,236,264], так и в образованиях старой коры (гиппокамп, миндалевидный комплекс) [90,223,260]. Отмечено, что пациенты с легкой ЧМТ в анамнезе чаще страдают ВЭ [91,232]. Вероятность низкой эффективности реабилитации в случаях височной локализации травматического поражения головного мозга увеличивается почти в 3 раза [150].
Среди факторов, отражающихся на формировании и клиническом течении отдаленных последствий ЧМТ, доминирующее место занимает сосудистый фактор [156,176] и аллергический асептический воспалительный процесс [1].
Часто развитие приступов связано с повреждающим воздействием на мозг возбудителей из семейства TORCH инфекций [172]. Риск возникновения эпилепсии у детей, перенесших нейроинфекцию в 22 раза выше, чем в популяции [146].
Роль генетических факторов в возникновении ВЭ дискутабельна. Полигенное наследование предрасположенности к заболеванию при решающем воздействии на его проявление факторов среды соответствует критериям мультифакториальных заболеваний [218]. В целом наследственная отяго-щенность при ВЭ составляет не более 5% [111]. Исключение составляет крайне редкая генетически детерминированная форма ВЭ – семейная ВЭ [252,267]. Одновременное наличие у пациентов церебрального морфологического дефекта и наследственной отягощенности эпилепсией является причиной более агрессивного патологического церебрального электрогенеза, опре 18 деляя его эпилептический характер и многократно повышая риск развития клинической стадии болезни [154,216].
Одним из перспективных направлений в эпилептологии является изучение влияния различных половых гормонов на эпилептическую активность мозга. Согласно результатам проведенного О.И. Дрепой [54] исследования гормонального статуса у мальчиков - подростков, гормональные изменения предшествуют развитию эпилепсии. Известно, что задержка развития эндокринной системы является существенным фактором риска летального исхода у больных эпилепсией при эпилептическом статусе [76]. Отмечено, что нарушения гормональной системы особенно часто встречаются у женщин с ВЭ [214]. У пациенток с дебютом эпилепсии в климактерии преобладают редкие приступы с правосторонней височной локализацией эпилептического очага [33]. У 30 пациенток ВЭ в возрасте от 17 до 44 лет отмечено увеличение частоты припадков в перименструальном и периовуляторном периодах [181].
Установлено, что эпилептические припадки развиваются на фоне значительных структурных нарушений головного мозга, а также функциональных и гемодинамических расстройств. Достоверных различий в частоте выявления того или иного патологического процесса у больных с разными типами эпилептических припадков не найдено [61].
Хотя теоретически в основе заболевания лежит какой-то «органический» фактор, он может быть четко определен только в 30-40%, так что до 60% случаев приходится относить к предположительно симптоматическим, где этиология заболевания не может быть точно обозначена [66].
Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и тра скраниальная ультразвуковая допплерография
В соответствии с целью и задачами научного поиска было проведено исследование 120 больных височной эпилепсией в возрасте от 16 до 45 лет. Набор пациентов осуществлялся с 2006 по 2010 гг. из числа больных височной эпилепсией, консультируемых эпилептологом в городской клинической больнице №40 Екатеринбурга, состоящих на учете и получающих лечение в муниципальном учреждении «Верхнепышминская центральная городская больница» и в областном клиническом психоневрологическом госпитале для ветеранов войн Екатеринбурга.
В соматическом статусе исследуемых больных ВЭ по данным осмотра терапевта, инструментальных исследований и клинико-биохимических анализов существенных отклонений отмечено не было. С хронической соматической патологией было 20 пациентов (с хроническим бронхитом 2, хроническим холециститом 6, хроническим гастритом 12, хроническим тонзиллитом 3, хроническим гайморитом 4, хроническим аднекситом 2). Ни один пациент не нуждался в базисной терапии сопутствующего заболевания, что соответствует критериям отбора больных в группу исследования.
В работе использовалась международная классификация эпилептических припадков (ILAE, 1981) [Киото]. Диагностика очаговой формы ВЭ осуществлялась в зависимости от локализации эпилептического очага в височной доле и соответственно клинических проявлений ЭП. Мы основывались на классификации, согласно которой выделяют в зависимости от локализации эпилептического очага и соответственно клинических проявлений 4 типа ВЭ: гиппокампальную, амигдалярную, латеральную задневисочную, оперку-лярную (инсулярную) [112] и применили в работе традиционно для удобства клиницистов используемое деление ВЭ на две большие группы: медиоба-зальную (амигдалогиппокампальную) и латеральную.
В качестве группы контроля было обследовано 50 здоровых лиц в возрасте от 16 до 45 лет. Группа была отобрана согласно определению здоровья, изложенного в преамбуле устава всемирной организации здравоохранения (1995), оцениваемого как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни, физического или умственного недостатка. Дизайн исследования представлен на рис.1. Данные анамнеза, повторных неврологических осмотров и всех проводимых исследований заносились в стандартизированную индивидуальную карту наблюдения и амбулаторную историю болезни.
Клиническое обследование больных височной эпилепсией Клиническое обследование включало сбор анамнеза путём подробного опроса больных и их родственников. Анализировались данные медицинской документации и дополнительных методов исследования, выяснялись этиологические факторы и провоцирующие моменты, учитывались частота и типы припадков, а также проводимое антиэпилептическое и симптоматическое лечение, его эффективность, переносимость и побочные эффекты. Исследовался неврологический статус, обращалось внимание на наличие общемозговой и очаговой симптоматики, особенность и характер головной боли, оценивалось соматическое состояние больных. Офтальмологическое обследование включало исследование остроты зрения по таблицам Сивцева - Головина, офтальмоскопию глазного дна.
Оценка соматического статуса проводилась с применением традиционных методов исследования функционального состояния органов и систем, а также с учётом результатов обследования больных соответствующими специалистами (терапевтом поликлиники и др.). Лабораторные методы исследования включали: общие анализы крови и мочи, биохимические исследования крови (глюкоза, билирубин, холестерин, трансаминазы, креатинин). В основную группу вошли больные височной эпилепсией (n=120) Контрольная группа (n=50) Отбор больных в исследование по критериям включения и исключения. Обследование включало клинико-неврологическое, офтальмологическое и электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование, рентгенографию шейного отдела позвоночника в двух проекциях и функциональные снимки, дуплексное сканирование брахиоце-фальных сосудов (БЦС), ТК УЗДГ с функциональными пробами, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга.
Базовая и к орректирущая терапия. Базовым препаратом у всех больных независимо от формы ВЭ был финлепсин в суточной дозе 20 – 30 мг/кг веса. В виде монотерапии препарат применен у 30 (38,5%) пациентов МВЭ и 19 (45,2%) – ЛВЭ. У пациентов с преобладанием вторично генерализованных ЭП и при плохой переносимости высоких концентраций финлеп-сина, последний сочетался с депакином, или топамаксом, или ламикталом в адекватных дозировках.
Корректирующая терапия включала в течение двух недель ежедневное внутривенное капельное введение кавинтона по 4 мл (20мг на 200,0 мл фи 43 зиологического раствора) и струйное внутривенное введение 5% раствора мексидола по 4 мл (200мг на 16,0 мл физиологического раствора). После внутривенных инфузий в течение месяца внутрь мексидол по 250 мг 2 раза и кавинтон форте по 10 мг 2-3 раза в день. Электроэнцефалографическое обследование больных височной эпилепсией
Запись биоэлектрической активности головного мозга производилась на 21-канальном электроэнцефалографе фирмы «Медиком МТД» (Таганрог, 2005) типа «Энцефалан-131-03». Электроды располагали на поверхности головы соответственно международной системе «10-20». Мониторинг фоновой активности мозга осуществляли в течение 5-7 минут, используя автоматический и ручной режим управления. Чувствительность и скорость развёртки сигналов ЭЭГ и ЭКГ устанавливали индивидуально. Пациент находился в состоянии спокойного бодрствования. В ходе записи маркером отмечались значимые события и функциональные пробы. Проводились пробы с открыванием и закрыванием глаз, длительностью по 7 - 10 секунд каждая, по 4 - 5 следующих друг за другом повторений, стандартные функциональные тесты в виде последовательных проб с фотостимуляцией различной частоты и гипервентиляцией.
В оценку визуальных изменений ЭЭГ входили данные: 1) фоновой записи; 2) отношение мощностей альфа/тета, как показатель активности коры [225]; 3) изменений при ритмической фотостимуляции с нарастающей частотой от 6 до 27 Гц; 4) ЭЭГ сдвигов при 3-х минутной гипервентиляции.
Особое внимание уделяли визуальной оценке фона ЭЭГ и его изменений при ритмической фотостимуляции и гипервентиляции. Это было обусловлено тем, что количественные показатели спектральной мощности ритмов по отведениям не отражали в достаточной мере степень дизритмии фона ЭЭГ, а также не проявлялись локальные изменения, вызванные активностью эпилептических фокусов. Анализировалась амплитудно - частотная характеристика, межполушарная и зональная (долевая) асимметрия, наличие паро-ксизмальных разрядов (множественные спайки; множественные комплексы спайк - медленная волна); пароксизмы медленных волн или изменения амплитуды и частоты основных волн. Изменение характеристик флуктуаций мощности отношения альфа/тета активности является главным показателем выраженности эпилептизации головного мозга и вероятности развития эпилептических приступов [87].
Индекс пароксизмальности (ИП) использовался для оценки динамики лечения больных ВЭ как число вспышек разрядной активности за единицу времени. Определяли индекс пароксизмальности, просматривая запись на компрессированной ЭЭГ (временной масштаб 7 или 15 мм/с), по числу обнаруживаемых вспышек (пароксизмов) в фоне, при гипервентиляции; общий индекс пароксизмальности определялся на протяжении всей записи в течение 10 мин [44]. Такая стандартизация позволяла адекватно оценивать проявление пароксизмальности во всех группах больных.
Электроэнцефалографические особенности у больных ме диобазальной и латеральной височной эпилепсией
Всем больным в межприступном периоде (не менее 3 суток после приступа) проводились ТК УЗДГ и ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА). Проанализированы скоростные и рези-стивные показатели, изучены особенности цереброваскулярного резерва с применением функциональных проб. Полученные показатели мозгового кровотока у больных с разными формами ВЭ сравнивались между собой, с показателями у больных ВЭ при наличии гемодинамически значимых изменений БЦА и с контрольными показателями.
У всех пациентов ВЭ, как и у обследуемых контрольной группы, просветы артерий были проходимы, сосудистая стенка четко дифференцирована на слои без изменения эхогенности комплекса интима-медиа, внутрипрос-ветных изменений сосудов и экстравазальных воздействий в исследованных зонах. Частота некоторых видов ангиодисплазий с нарушением
Примечание. - уровень статистической значимости различий показателей I и II групп; - уровень статистической значимости различий по отношению к показателям контрольной группы; - уровень статистической значимости различий показателей в группе. ГЗ -гемодинамически значимая; ГН - гемодинамически незначимая.
В нашем исследовании гипоплазия ПА выявлена у 12 (10%) пациентов ВЭ, этим пациентам проведена МР-АГ. Частота распространения гипоплазии ПА по данным ультразвуковых методов исследования варьирует от 15% до 12% [99,219].
По результатам МР-АГ выявлена гемодинамически значимая деформация ПА в (V1) - у 3 (2,5%) больных, в (V3) - у 2 (1,7%), гипоплазия до бази-лярной артерии – у 2 (1,7%). Гемодинамически незначимая деформация ПА обнаружена у 1 (0,8%) пациента, отсутствие структурных изменений - 2 (1,7%), высокое вхождение ПА (на уровне С3) - 2 (1,7%), при котором не выявлено признаков миогенной компрессии.
Сочетание факторов патологического воздействия на ПА, по-видимому, усугубляло гемодинамику в условиях сформированной эпилептической системы у больных ВЭ в межприступный период.
Важнейшей характеристикой извитости БЦА является изменение кровотока в месте извитости. У 16-26% взрослого населения выявляются различные варианты удлинения и извитости сонных или позвоночных артерий на шее [96]. В нашем исследовании патологическая извитость ВСА и ПА выявлена у 25 (20,8%) пациентов ВЭ и у 5 (10%) человек из группы контроля.
Извитость считается гемодинамически значимой, когда при наличии острого или прямого угла направления сосуда, регистрируется турбулентный кровоток [98]. Следует отметить, что гемодинамически значимая извитость БЦА, когда при наличии острого или прямого угла направления сосуда регистрировался турбулентный кровоток, наблюдалась у 14 из 120 (11,7%) больных ВЭ, в т. ч. у 5 (6,4%) прослеживалось сочетание деформации сосудов (гипоплазии и извитости).
Вместе с тем распределение гемодинамически значимых аномалий сосудов, преимущественно вертебрально-базилярного бассейна, преобладало у пациентов медиобазальной ВЭ (p 0,01) по сравнению с аналогичными сосудистыми нарушениями у пациентов латеральной эпилепсией, составив соответственно 20,5 и 7,1% (см. табл.4.1).
У 14 из 16 (87,5%) пациентов I группы выявлено наличие гемодинами-чески значимых гипоплазии и деформации ПА, тогда как у пациентов II группы имела место только гемодинамически незначимая гипоплазия ПА, составив 4 (9,6%) наблюдения, будучи сопоставима с процентом контрольной группы. Вместе с тем у больных латеральной ВЭ (II группы) преобладала гемодинамически значимая патологическая извитость ВСА (p 0,05) по сравнению с аналогичной патологией у пациентов I группы (табл.4.1).
Гемодинамически незначимые сосудистые нарушения также преобладали у пациентов I группы (p 0,05) и составили соответственно у больных I и II групп 14,1 и 9,6%.
В 4 (8,0%) наблюдениях контрольной группы выявлялись гемодинами-чески незначимые изменения в сонных артериях и в 6 (12,0%) - в позвоночных артериях, гемодинамически значимых изменений в данных сосудах выявлено не было.
Большую часть наблюдений 84,2% (16 из 19) с гемодинамически значимой и 73,3% (11 из 15) с гемодинамически незначимой патологией БЦА (преимущественно ПА) составили больные медиобазальной ВЭ (I группа).
Сопоставление больных ВЭ I группы, имеющих по данным МРТ головного мозга в 40 наблюдениях мезиальный склероз гиппокампа, с наблю-деиями гемодинамически значимых изменений БЦА позволило выявить наличие мезиального склероза в 11 из 16 наблюдений, что составило - 68,8%.
Клиническая характеристика ЭП у пациентов с медиобазальной и латеральной ВЭ в зависимости от наличия патологии БЦА (гемодинамически значимой и незначимой) и отсутствия таковой представлено в табл. 4.2. На основании проведенного анализа выявлено преобладание ППП, определяющих проявление медиобазальной ВЭ (психосенсорных и вегетативно-висцеральных), СПП в виде ороалиментарных автоматизмов и ВГСП у больных с гемодинамически значимой патологией БЦА по сравнению с аналогичными показателями у пациентов ВЭ при отсутствии таковой. Вместе с тем установлено преобладание (p 0,05) психосенсорных припадков, ВГСП и у пациентов с гемодинамически незначимой патологией БЦА по сравнению с представленностью аналогичных припадков у пациентов с отсутствием сосу дистой патологии (см. табл.4.2).
Анализ биоэлектрической активности головного мозга у пациентов ВЭ с наличием гемодинамически значимой и незначимой патологии БЦА и без таковой позволил выявить преобладание высокой степени фоновой дизрит-мии, межполушарной асимметрии, вторичной генерализованной и фокальной эпилептической активности у пациентов с наличием гемодинамически значимой патологии БЦА (p 0,01). Вместе с тем отмечено преобладание высокой степени дизритмии, межполушарной асимметрии, вторичной генерализованной эпилептической активности (p 0,05) и тенденция к увеличению числа наблюдений с фокальной эпилептической активностью у больных ВЭ и с гемодинамически незначимой патологией БЦА (табл.4.3).
Особенности церебральной гемодинамики у больных ви сочной эпилепсией в межприступном периоде
Базовым препаратом у всех пациентов височной эпилепсией независимо от формы был финлепсин в суточной дозе 20 - 30 мг/кг веса. В виде монотерапии препарат применен у 30 (38,5%) пациентов МВЭ и 19 (45,2%) - ЛВЭ. У пациентов с преобладанием вторично генерализованных эпилептических припадков и при плохой переносимости высоких концентраций финлепсина, последний сочетался с депакином, топамаксом или ламикталом в адекватных дозировках (рис. 11, 12). Доза противоэпилептических препаратов корректировалась в процессе наблюдения - при подборе дозы - каждые две недели, затем каждые три - шесть месяцев.
Больным рекомендовали воздерживаться от употребления алкогольных напитков, избегать нарушений сна, стрессовых ситуаций, придерживаться нормального питания, соблюдать режим труда и отдыха.
Применяли следующие сочетания финлепсина: в комбинации с депа-кином у 28 (36,0%) пациентов с МВЭ и у 11 (26,2%) - ЛВЭ; с топамаксом у 13 (16,7%) и 8 (19,0%); с ламикталом у 7 (9,0%) и 4 (9,5%) соответственно. Помимо ПЭП непостоянно назначались транквилизаторы (нитразепам, феназепам) 14 (17,9 %) пациентам с припадками МВЭ и 7 (16,6%) - ЛВЭ. Проводилась индивидуальная психотерапия 22 (28,2%) больным МВЭ; 10 (23,8%) - ЛВЭ.
Корректирующая терапия включала в течение двух недель ежедневное внутривенное капельное введение кавинтона по 4 мл (20мг на 200,0 мл физиологического раствора) и струйное внутривенное введение 5% раствора мексидола по 4 мл (200мг на 16,0 мл физиологического раствора). Структура приема ПЭП больными ЛВЭ (n=23). 5.2. Динамика клинических, гемодинамических и электроэнцефалографических показателей у больных височной эпилепсией в разные периоды после корректирующего лечения
Оценка клинической эффективности проведенной корректирующей терапии у пациентов височной эпилепсией обеих групп проводилась через месяц, 3 и 6 месяцев по динамике частоты эпилептических припадков, неврологического статуса, статистические результаты представлены в табл.5.1 и 5.2.
Следует отметить, что ни у одного из больных ВЭ ухудшения общего самочувствия, учащения эпилептических припадков зарегистрировано не было как в период проведения корректирующего лечения, так и через 3 месяца после него. Напротив, нам удалось достичь полного контроля над припадками (исчезновение припадков) у пациентов I и II групп в 23,1 % и 57,1% наблюдений, добиться значительного улучшения (сокращение числа приступов более чем на 75%, уменьшение выраженности и длительности приступов) в 44,9% и 33,3% соответственно (p 0,05) (табл. 21). Хороший результат (снижение частоты приступов на 50-75%) достигнут у 16 (20,5%) пациентов I группы и 4 (9,6%) II группы.
Удовлетворительный результат - незначительное улучшение, снижение частоты эпилептических приступов на 25% имел место у 9 (11,5%) и отсутствие эффекта у 4 (5,1%) больных I группы. Все эти пациенты имели гемоди-намически значимую патологию ПА.
Таким образом, 111 (92,5%) больных ВЭ через месяц после лечения отметили чёткую положительную динамику (p 0,05). Положительная динамика преобладала у пациентов с латеральной формой височной эпилепсии -более чем у половины удалось достичь полного контроля над эпилептическими припадками. Таблица 5.1 – Динамика эпилептических приступов у больных медиобазальной и латеральной височной эпилепсией до и через месяц после Примечание. - p 0,05 - уровень статистической значимости различий показателей у больных I и II групп до и через месяц после корректирующего лечения; - р 0,05- уровень статистической значимости различий показателей у больных I и II групп.
Проведенное аналогичное исследование через 3 месяца свидетельствовало о сохранении полученного эффекта (табл.5.2). Так, четкая положительная динамика сохранялась у 108 (90%). Однако через 6 месяцев результаты были несколько хуже по сравнению с данными, полученными через месяц и 3 месяца, но лучшими по сравнению с данными, полученными у этих же пациентов до корректирующей терапии (табл.5.3). Примечание. - p 0,05 - уровень статистической значимости различий показателей у больных I и II групп до и через три месяца после корректирующего лечения; - р 0,05- уровень статистической значимости различий показателей у больных I и II групп.
Удельный вес пациентов с положительной динамикой через 6 месяцев составлял - 93 (77,5%), в том числе среди пациентов с МВЭ - 51 (65,3%) и ЛВЭ - 42 (100%).
Наряду с положительной динамикой частоты височных пароксизмов, достигнутой после проведения комбинированной терапии, была выявлена положительная динамика субъективных и объективных симптомов неврологического статуса у больных ВЭ обеих групп (табл.5.4).
Примечание. - p 0,05 - уровень статистической значимости различий показателей у больных I и II групп до и через шесть месяцев после корректирующего лечения; - р 0,05- уровень статистической значимости различий показателей у больных I и II групп.
Статистически значимое улучшение проявилось в уменьшении субъективных жалоб больных - отмечены нормализация сна, регресс головной боли, головокружения, симптомов вегетативной дисфункции, астеноневротических расстройств. Была выявлена также положительная динамика объективных неврологических симптомов - снижение фона и сглаженность асимметрии сухожильных и периостальных рефлексов, регресс координаторных нарушений (p 0,05).
Координаторные расстройства 24 30,8 11 14,1 4 8 19 4 9,5 Примечание. - p 0,05; - p 0,01- уровень статистической значимости различий показателей у больных I и II групп до и через месяц после корректирующего лечения; - p 0,05- уровень статистической значимости различий показателей у больных I и II групп.
Процент больных с регрессом головной боли и головокружения был выше среди больных латеральной ВЭ (p 0,05), вместе с тем положительная динамика рефлекторной сферы и координаторных расстройств - среди пациентов медиобазальной ВЭ (p 0,05). Отмеченная динамика субъективных и 103 объективных симптомов могла свидетельствовать об устранении функциональных гемо динамических нарушений.
Всем больным в эти же сроки (через месяц, 3 и 6 месяцев) после курса корректирующего лечения проведены повторные ЭЭГ исследования, которые оценивались с позиций организации фоновой активности, наличия эпилептической активности при регистрации фоновой ЭЭГ и с функциональными нагрузками (фотостимуляция, гипервентиляция). Данные динамики ЭЭГ представлены в табл. 5.5, 5.6.
Примечание. - р 0,05; - р 0,01 – уровень статистической значимости различий показателей у больных I и II групп до и через месяц после корректирующего лечения; - р 0,05- уровень статистической значимости различий показателей у больных I и II групп.
Положительная динамика биоэлектрической активности головного мозга в виде увеличения соотношения индекса альфа/тета и уменьшения индекса пароксизмальной активности в фоновой записи ЭЭГ и при гипервенти 104 ляции зарегистрированы у пациентов ВЭ обеих групп (p 0,05). Однако у больных ВЭ I группы индекс пароксизмальной активности по сравнению с аналогичным показателем у больных ВЭ II группы в фоновой записи был выше (p 0,05) и, несмотря на положительную динамику, оставался повышенным (p 0,05) через месяц после комплексного лечения. Увеличение толерантности к гипервентиляции выявлено у 44 (56,4%) больных ВЭ.
Результаты ЭЭГ - исследования, проведенного через 3 месяца, достоверно не отличались от показателей, полученных у этих же больных через месяц после корректирующего лечения (табл.5.6). Тогда как результаты ЭЭГ – исследования, проведенного через 6 месяцев, приближались к исходным показателям, сохраняя положительную тенденцию. Индекс пароксизмальной активности у пациентов I группы был выше (p 0,05), а толерантность к гипервентиляции ниже, отмеченная тенденция сохранялась в динамике (табл. 5.5 и 5.6).
Допплерографическое исследование, проведенное через месяц после корректирующей терапии с применением функциональных проб, у всех больных височной эпилепсией позволило выявить положительную динамику ИВМР в основном за счет положительно возросшего вазодилататорного резерва (гиперкапническая проба Кр+). Однако у пациентов ВЭ I группы, несмотря на положительную динамику исходно измененных нейрофизиологических показателей (p 0,05), они не достигли контрольных значений (p 0,05). У пациентов с гемодинамически значимой патологией БЦА динамики показателей при гиперкапнической пробе не отмечено, что свидетельствовало о дефиците вазодилататорного резерва. Увеличение гипокапниче-ского коэффициента (Кр-), отражающее возросший констрикторный резерв, имело место у пациентов ЛВЭ и у пациентов с гемодинамически значимой патологией БЦА (p 0,05). Отсутствие его динамики у пациентов МВЭ позволяло предполагать истощение вазоконстрикторного эффекта (табл.5.7).
![Структура и эффективность терапии симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсий у взрослых [Электронный ресурс]](/i/i/4341/176862.png "Структура и эффективность терапии симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсий у взрослых [Электронный ресурс] Котов Алексей Сергеевич")
