Структура и эффективность терапии симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсий у взрослых [Электронный ресурс] Котов Алексей Сергеевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 10

1.1 Определения эпилепсии. История развития эпилептологии как науки 10

1.2 Классификация эпилепсии и эпилептических синдромов 11

1.3 Эпидемиология эпилепсии 12

1.4 Этиология и патогенез парциальных форм эпилепсии 16

1.5 Клиника и диагностика парциальных форм эпилепсии 23

1.6 Лечение и прогноз парциальных форм эпилепсии 28

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35

ГЛАВА 3. Эпидемиологические показатели, структура заболевания и медицинская помощь больным эпилепсией на примере контингента поликлинического отделения РБ № 1 г. Наро-Фоминска 42

ГЛАВА 4. Клиническая характеристика обследованных больных 49

ГЛАВА 5. Оценка эффективности лечения обследованных больных 76

ГЛАВА 6. Заключение и обсуждение полученных результатов 97

ВЫВОДЫ 104

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 105

ПРИЛОЖЕНИЕ 106

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 108

• Определения эпилепсии. История развития эпилептологии как науки
• Материалы и методы исследования
• Эпидемиологические показатели, структура заболевания и медицинская помощь больным эпилепсией на примере контингента поликлинического отделения РБ № 1 г. Наро-Фоминска

Введение к работе

Эпилепсия - самое частое среди тяжелых заболеваний головного мозга с
распространенностью в популяции 2% (Зенков Л.Р., 2003). Этиологически и клинически
эпилепсия неоднородна, что отражено в «Международной классификации эпилепсии и
эпилептических синдромов» (Ныо Дели, 1989), включающей более 50 форм эпилепсии. И
этот список постоянно расширяется благодаря многочисленным исследованиям, которые
ведутся в этой области (Бадалян Л.О., 1970; Карлов В.А., 1990; Темин П.А., Никанорова
М.Ю., 1997; Федин А. И. и др., 1997; Яхно Н.Н., 1998; Гусев Е.И. и др., 1999; Петрухин
А.С. и др., 2000; Мухин К.Ю., Петрухин А.С., 2000; Гехт А.Б., 2004; Janz D., 1969; Gastaut
Н., Broughton R., 1972; Aicardi J., 1986; Guerrini et al., 2002). Наиболее распространенными
формами эпилепсии являются симптоматические и криптогенные (предположительно
симптоматические) формы, удельный вес которых составляет от 40% в детской и до 60-80
% во взрослой популяции больных. Исследования по распространенности заболевания
показывают преобладание парциальных припадков над первично-генерализованными
приблизительно в 1,5 раза, что, возможно, объясняется большей резистентностью
парциальных приступов к лечению, т.е. меньшей вероятностью достижения ремиссии
(Петрухин А.С. и др., 2000). Симптоматические и криптогенные парциальные эпилепсии -
не только наиболее распространенные формы заболевания, но и наиболее трудно
курабельные. Проблемы их терапии многогранны и имеют, по нашему мнению, не только
объективную природу, связанную с особенностями нейрофизиологии, нейроморфологии и
нейрофармакологии, но и во многом связаны с субъективными причинами,

особенностями лечения и наблюдения больных с момента дебюта заболевания. Первичное клиническое обследование больных требует от врача решения целого ряда задач -установление причины развития заболевания или возможной его взаимосвязи с уже имеющимся структурным поражением головного мозга, установление правильного этиологически-локализационного диагноза, что является необходимым для выбора правильной тактики лечения и ведения пациентов (Зенков Л.Р., 2002). В процессе лечения необходимо осуществить подбор наиболее эффективного при данной форме эпилепсии антиэпилептического (АЭП) препарата с учетом длительности и результатов предыдущего лечения, возможных побочных эффектов, общего состояния и соматической отягощенности пациента, реально оценить в зависимости от вышеуказанных факторов вероятность достижения ремиссии и пропюз заболевания. Клиническая практика показывает, что при неправильной интерпретации природы заболевания, недостаточном учете факторов риска, несвоевременной или неадекватной терапии возможно развитие

резистентных к АЭП форм эпилепсии с выраженными нарушениями нервно-психических функций и последующим формированием стойких изменений, приводящих к инвалидности (Медведев М.И., 1998).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении эпилепсии, многие вопросы до сих пор остаются нерешенными. К ним отностится, в частности, влияние различных факторов на прогноз эффективности лечения эпилепсии. Исследованиям в данном направлении будет посвящена эта работа.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с симптоматическими парциальными эпилепсиями.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические показатели и структуру эпилепсии у взрослых в Москов
ской области на примере контингента поликлинического отделения РБ № 1 г. Наро-
Фоминска.

2. Изучить структуру симптоматических и криптогениых парциальных эпилепсии у
взрослых по данным обращаемости за специализированной помощью к эпилептологу
КДО МОНИКИ.

3. Выявить предикторы эффективности и неэффективности лечения у взрослых больных с симптоматическими и криптогенными парциальными эпилепсиями.

4. Сравнить эффективность основных антиэпилептических препаратов и схем терапии у больных с симптоматическими и криптогенными парциальными эпилепсиями на основании годичного катамнестического наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость эпилепсией в Московской области (на примере поликлинического отделения РБ № 1 г. Наро-Фоминска) составляет 30,6 на 100 000 населения, распространенность - 3,9 на 1000 населения.

2. В структуре эпилепсии у взрослых в Московской области преобладают симптоматические и криптогенные парциальные эпилепсии.

3. Предикторами эффективности лечения симптоматических парциальных эпилепсии у взрослых являются короткая продолжительность заболевания, отсутствие эпилеп-тиформной активности при рутинном ЭЭГ-исследовании, низкая частота приступов, изолированные вторично-генерализованные приступы. С неблагоприятным прогнозом ассоциируется длительное течение заболевания, высокая частота приступов, наличие эпилеп-

7 тиформной активности при рутинном ЭЭГ-исследовании, наличие анатомо-электро-клинической корреляции эпилептического фокуса, парциальные приступы или сочетание парциальных и вторично-генерализованных приступов.

4. Препараты первой очереди выбора одинаково эффективны при применении в режиме монотерапии у взрослых больных с симптоматическими и криптогенными парциальными эпилепсиями. Рациональная политерапия с использованием противоэпилептиче-ских препаратов нового поколения эффективнее политерапии с использованием исключительно традиционных препаратов.

Научная новизна работы

Впервые изучена заболеваемость, распространенность и структура эпилепсии среди взрослого населения в Московской области на примере контингента поликлинического отделения Районной Больницы № 1 города Наро-Фоминска.

Впервые изучена структура симптоматических парциальных эпилепсии в Московской области у взрослых по данным обращаемости за специализированной помощью к эпилептологу КДО МОНИКИ.

В результате комплексной оценки различных факторов, влияющих на эффективность терапии парциальных симптоматических и криптогенных эпилепсии, выявлены предикторы эффективности и неэффективности их лечения.

Выявлена одинаковая эффективность монотерапии карбамазепином, вальпроатом и топироматом при симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсиях у взрослых. Показано преимущество рациональной политерапии с включением «новых» антиэпилептических средств над традиционной политерапией.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования выявлены заболеваемость и распространенность эпилепсии в Московской области, что позволит оценить потребность ЛПУ Московской области в противоэпилептических препаратах, рассчитать необходимое количество специализированных эпилептологических кабинетов.

Сформулирован подход к выбору терапии при парциальных симптоматических и криптогенных эпилепсиях у взрослых с учетом наличия предикторов эффективности или неэффективности терапии.

8 Внедрение в практику

Основные положения диссертации и результаты клинического исследования внедрены в педагогический процесс кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ и освещаются на областных неврологических конференциях. Методы диагностики и лечения эпилепсии используются в работе неврологического отделения МОНИКИ.

Решение поставленных задач осуществлялось на базе РБ № 1 г. Наро-Фоминска (главный врач - Ю.Ф. Лайко), ПБ № 26 г. Наро-Фоминска (главный врач - А. И. Зюкин), клиники неврологии (руководитель - доктор медицинских наук, профессор С. В. Котов) Московского Областного Научно-Исследовательского Клинического Института имени М.Ф. Владимирского (директор - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ Г.А. Оноприенко).

Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной научной конференции сотрудников отделения неврологии, детской неврологии, кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ от 15.03.2006. Материалы диссертации доложены на конференциях Московского областного общества неврологов (г. Москва, 2003, 2004, 2005 гг.), на Совещании невролгов и психиатров Московской области «Совершенствование помощи больным эпилепсией в Московской области» (г. Ступино, 2004 г.), 6 Международной конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (г. Гурзуф, 2004 г.), конференции молодых ученых, посвященной 60-летию ГУ НИИ неврологии РАМН (г. Москва, 2005 г.), конференции Центрального Федерального Округа Российской Федерации «Современные методы диагностики и лечения в неврологии» (г. Ступино, 2005 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 197 работ, из них 38 отечественных и 159 зарубежных. Работа иллюстрирована 44.таблицами и 30 рисунками.

9 Методы обработки данных

Анализ и обработка данных осуществлялись на персональном компьютере, совместимым с IBM PC при помощи электронной таблицы Microsoft Exel. Статистическая обработка данных производилась с использованием описательной статистики, корреляционной связи и оценки достоверности различий между параметрами при помощи коэффициента корреляции Пирсона (г), оценки значимости коэффициента корреляции (t), критерия согласия Пирсона (х²), коэффициента Стьюдента.

Определения эпилепсии. История развития эпилептологии как науки

Эпилепсия представляет собой хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами нарушения двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов (Петрухин А.С. и др., 2000). Из вышесказанного следует, что под эпилепсией можно понимать лишь спонтанные, неспровоцированные приступы. Фебрильные судороги, судороги при целом ряде острых заболеваний мозга не могут считаться эпилепсией (что делает бессмысленным широко практикующийся до настоящего времени размытый диагноз «судорожный синдром») (Мухин К.Ю., Петрухин А.С, 2000). Однако определение не исключает того, что вышеуказанные приступы могут быть проявлением резидуального или процессуального поражения головного мозга (Зенков Л.Р., 2002).

Первые упоминания об эпилепсии встречаются уже в античной литературе, подробное ее описание дано Гиппократом в трактате «О священной болезни» (400 год до н.э.). В трактате «О ранах головы» Гиппократ отмечал, что ранение левой височной области может вызывать судороги в правой половине тела и наоборот, однако не решился назвать вышеуказанные состояния эпилепсией. В дальнейшем упоминание об эпилепсии встречается в трудах целого ряда античных ученых: Аретея, Целия Аврелиана, Присциана, Галена, который, в частности, писал: «Эпилепсия есть припадок, поражающий сознание и чувства, с внезапным падением, иногда с судорогами, но иногда и без судорог». В дальнейшем описание эпилепсии встречается в трудах Парацельса, Евангелии от Св. Марка, Коране. Так как эпилепсией страдали многие исторические личности античного мира (можно упомянуть выдающихся философов Сократа и Аристотеля, знаменитых полководцев и политических деятелей: Александра Македонского, Ганнибала, Юлия Цезаря), заболевание было окружено ореолом загадочности и таинственности и даже считалось «священной болезнью». В Средневековье отношение к людям, страдающим эпилепсией, изменилось, их считали «одержимыми дьяволом» или «злым духом», стремились изолировать от общества, применялась даже принудительная медицинская стерилизация таких больных. В Европе отношение к больным окончательно изменилось лишь в XIX веке, тогда же и произошел всплеск интереса к эпилепсии, была описана большая часть эпилептических приступов, созданы первые классификации эпилепсии. Особо следует отметить труды английского ученого Д.Х. Джексона, который в своем труде «Учение о конвульсиях» писал: «Подавляющее большинство хронических судорожных припадков можно разделить на две группы: 1) припадки, в которых судороги поражают обе стороны тела практически одновременно...2) припадки, начинающиеся судорогой на одной половине тела, когда участки тела захватываются судорогой один за другим... В зависимости от локализации заболевания, вызывающего разряд, изменяются симптомы припадка... Могут наблюдаться повышенное слюнотечение, бледность лица, дрожь с ощущением холода, остановка дыхания с ощущением удушья, цветовые галлюцинации, шум в ушах, тошнота и другие менее определенные ощущения под ложечкой, движения глаз, сопровождающиеся головокружением, судороги конечностей...». Однако он отрицал наличие идиопатической эпилепсии: «Я считаю, что эпилептическое головокружение... и эпилептические большие припадки с анатомической и физиологической точки зрения различаются только по степени, т.е. они обусловлены различной силой разряда, начинающегося и развивающегося в одних и тех же частях головного мозга». Реальный прорыв в лечении эпилепсии был достигнут лишь во второй половине XX века, когда были синтезированы новые противоэпилептические препараты, применение которых позволяет добиться эффекта у большинства больных (Зенков Л.Р., 2001).

Материалы и методы исследования

Исследование носило ретроспективно - проспективный характер и было посвящено исследованию эпидемиологических показателей, структуры и эффективности лечения криптогенных и симптоматических парциальных эпилепсии у взрослых.

На первом этапе исследования для оценки вклада симптоматической и криптогенной парциальной эпилепсии в структуру заболеваемости и распространенности данной нозологии была изучена эпидемиология эпилептических приступов среди взрослого и подросткового населения Московской области на примере контингента поликлинического отделения Районной Больницы № 1 г. Наро-Фоминска. Единицей наблюдения являлся случай заболеваемости эпилепсией или обращения врачу по поводу эпилепсии. Учетными признаками являлись пол, возраст, социальный и профессиональный статус изучаемого контингента. По виду учетные признаки являлись качественными. Программа сбора данных включала в себя выкопировку данных, непосредственную регистрацию, опрос. По времени наблюдение являлось текущим, по охвату статистической совокупности - несплошным, применялся метод основного массива. Использовалось разделение статистической совокупности на группы по качественным признакам. В исследование включались все взрослые и подростки старше 14 лет с активной эпилепсией, вне зависимости от ее этиологии и длительности течения заболевания, обслуживающиеся в поликлиническом отделении РБ № 1 г. Наро-Фоминска. Критериями исключения из исследования являлись:

- Возраст младше 14 лет.

- Фебрильные судороги.

- Единичные судорожные приступы (спровоцированные и неспровоцированные).

- Отсутствие эпилептических приступов в течение последних б месяцев.

- Неэпилептическая природа приступов.

Основные демографические показатели изученного контингента приведены в табл. 2.1.

Население распределено по возрастным группам однородно. Количество женщин превышает количество мужчин во всех возрастных группах, причем после 60 лет это преобладание становится особо выраженным. Полученные данные можно объяснить как большей социальной активностью и дисциплинированностью женщин, так и большей продолжительностью их жизни.

Эпидемиологические показатели, структура заболевания и медицинская помощь больным эпилепсией на примере контингента поликлинического отделения РБ № 1 г. Наро-Фоминска

Широко известно описание начала вторично-генерализованных приступов с экстатической ауры в романах Ф.М. Достоевского «Идиот» и «Бесы». По мнению многих авторов, и сам писатель страдал височной эпилепсией, что наложило отпечаток на его судьбу и характер творчества. Подобная разновидность заболевания вошла в историю под названием «эпилепсия Достоевского». Выдающийся голландский живописец Винсент Ван Гог также, по мнению ряда авторов, страдал симптоматической височной эпилепсией. Подтверждением этого служат рассказы очевидцев, описывающих приступы головокружения, дурноты, звона в ушах, завершающихся судорогами. Тяжелый, неизлечимый недуг и связанные с ним переживания привели художника к самоубийству. По нашему мнению, сложные парциальные приступы в рамках симптоматической височной эпилепсии остаются одними из самых резистентных к медикаментозной терапии и являются основной причиной снижения качества жизни больных и утраты ими трудоспособности.

Описание клинического случая: пациентка М., 35 лет. С 30 лет без видимых причин с частотой до 1 раза в неделю стали возникать «странные состояния», заключающиеся в появлении «сексуального возбуждения» на несколько секунд с последующим отключеним сознания и «странным бессмысленным поведением». При расспросе больной и ее родственников было установлено, что во время отключения сознания имеют место ороалиментарные автоматизмы, саливация, тоническое напряжение мышц плечевого пояса и верхних конечностей. При МРТ головного мозга патологии выявлено не было, повторные ЭЭГ также не обнаружили эпилептиформной активности. При ночном ЭЭГ-видеомониторинге обнаружена фокальная эпилептиформная активность в виде комплексов острая-медленная волна в правой передневисочной области. Пациентке был назначен карбамазепин в дозе 25 мг/кг массы тела в сутки, что привело исчезновению всех видов приступов, кроме кратковременных ощущений «сексуального возбуждения» с частотой около 1 раза в месяц (снижение частоты приступов более, чем на 75%). Добавление к лечению топирамата не привело к дальнейшему снижению частоты приступов.

Вышеуказанный пример демонстрирует типичный случай амигдало-гиппокампальной височной эпилепсии со сложными парциальными приступами, начинающимися с ауры.

Описание клинического случая: пациентка М., 43 года. С 32 лет без видимых причин стали появляться эпизоды «странного поведения», которые становились все чаще с течением времени и на момент обращения врачу отмечались до нескольких раз ежедневно. Больная описывала приступы как «наплыв странных мыслей в голову, дурнота, затем отключение сознания». Иногда отмечались «сильные приступы с судорогами». Со слов родственников во время приступов «совершает множество бессмысленных движений, бормочет себе под нос, высыпала в кипящую кастрюлю с супом очистки, пыталась одеть летом зимнюю одежду» и т.д. На приеме у врача зафиксирован сложный парциальный приступ длительностью 3 минуты, во время которого контакт с пациенткой был утрачен, больная бессмысленно рылась в своей сумке, затем попыталась заглянуть в шкаф с медицинской документацией, залезла рукой в карман пытавшегося привлечь ее внимание медработника. Приступ купировался самостоятельно. После приступа заторможена, подавлена в течение 2 минут. Был назначен вальпроат в дозе 20 мг/кг, однако частота существенно не снизилась и составила 26 приступов за 1 месяц наблюдения. Вальпроат был заменен на карбамазепин 17 мг/кг, что привело к снижению частоты приступов до 6-7 в месяц. Дальнейшее увеличение дозы карбамазепина и добавление к лечению топирамата не привели к снижению частоты приступов.

Среди обследованных нами 37 пациентов с височной эпилепсией ремиссии удалось добиться лишь у 13 (35,1%), снижения частоты приступов на 50% и более - у 16 (43,2%), лечение не принесло существенных результатов у 8 (21,6%).

Лобная эпилепсия занимает второе место после височной среди всех форм парциальной эпилепсии (Зенков Л.Р., 2002). Среди 34 больных с лобной эпилепсией наиболее часто встречались вторично-генерализованные приступы при бодрствовании и во сне, простые парциальные моторные приступы (Табл. 4.6).

Похожие диссертации на Структура и эффективность терапии симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсий у взрослых [Электронный ресурс]

Клинико-электроэнцефалографические критерии эффективности терапии у больных тикозными гиперкинезамиКабанова Светлана Александровна

Клинико-функциональная характеристика и эффективность терапии неврологических проявлений поясничных дорсопатий у жителей северных территорий.Стариков, Александр Сергеевич

Использование клинико-лабораторных показателей для оценки эффективности терапии дексаметазоном больных рассеянным склерозомБеловолов, Василий Владимирович

Особенности мозгового кровотока у больных с разными формами височной эпилепсии в межприступный период и оценка эффективности корректирующей терапииКурус Ольга Сергеевна

Клинико-иммунологические критерии эффективности магнитолазерной терапии в лечении неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночникаМаханек Оксана Васильевна

Эффективность длительной терапии атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии аторвастатиномАртёмова Наталья Сергеевна

Гипертоническая энцефалопатия: центральная и церебральная гемодинамика, качество жизни и их роль в оценке эффективности антигипертензивной терапииГаврилюк, Ольга Вячеславовна

Экспериментальная модель фокальной ишемии головного мозга для изучения терапевтической эффективности клеточной терапииТаирова, Раиса Таировна

Клинико-нейрофизиологическая оценка эффективности комплексной терапии у больных с посттравматическими невропатиями.Аванесова, Оксана Витальевна

Эффективность длительной терапии ингибиторами холинэстеразы у больных деменцией с тельцами ЛевиВасенина, Елена Евгеньевна