Введение к работе
Актуальность темы
Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) является частой причиной когнитивного снижения у лиц пожилого возраста. Среди лиц старше 65 лет распространенность ДТЛ составляет около 0,7%, а среди лиц старше 85 лет - 5% (McKeith, Galasko, Kosaka и соавт., 2011, Левин О.С. 2011, Захаров В.В. с соавт. 2010). В нозологической структуре деменций ДТЛ занимает третье место после болезни Альцгеймера и смешанной деменции, составляя около 10% от всех случаев деменции (Яхно Н.Н., Преображенская И.С., 2008, McKeith I.G. и соавт., 2011, Boeve V.F. и соавт., 2005).
Клинически ДТЛ проявляется когнитивными нарушениями, чаще по типу корково – подкорковой деменции, синдромом паркинсонизма, психотическими и вегетативными нарушениями (McKeith с соавт., 2005; Buracchio с соавт., 2005, Heidebrink, 2002; Zaccai с соавт., 2005; с соавт, 1996, Левин О.С., 2011, Преображенская И.С., 2010). Выявление данного заболевания стало возможным благодаря разработке диагностических критериев McKeith и соавт. (1996), которые в последствии были модифицированы в 1999 и 2005гг.
Важнейшим фактором развития когнитивных нарушений и некоторых нейропсихиатрических нарушений у больных ДТЛ является дегенерация нейронов базального ядра Мейнерта с утратой их холинергических проекций в кору, преимущественно в ее лобные отделы и, в меньшей степени, в гиппокамп (McKeith IG с соавт. 2011, Hughes A.J., Daniel S.E., Blankson S., et al, 1993, Gomez-Tortosa E. с соавт. 1999)
Коррекция формирующегося вследствие дегенеративного процесса снижения активности холинергических систем стала одним из ключевых направлений в лечении больных ДТЛ. Эффективность ингибиторов холинэстеразы (ИХЭ) для лечения данной группы пациентов показана как в открытых, так и в немногочисленных плацебо – контролируемых исследованиях (Edwards K. с соавт. 2007, Grace J. с соавт. 2001, Lanctt K.L. с соавт. 2000, Maclean L.E. с соавт. 2001, . с соавт. 2001, Samuel W. с соавт. 2000, Wesnes K.A. с соавт. 2002).
Имеются данные об улучшении на фоне применения ИХЭ когнитивных функций, психотических и поведенческих нарушений, а также повседневной активности больных (Edwards K. С соавт. 2007, Grace J. С соавт. 2001, Lanctt K.L. с соавт. 2000). Однако данные авторов о положительном влиянии на разные клинические аспекты ДТЛ противоречивы и основаны на относительно краткосрочном наблюдении за больными, в то время как эффективность длительной терапии ИХЭ при ДТЛ остается недостаточно изученной. По наиболее часто используемому в России препарату из группы ИХЭ – галантамину - доказательная база ограничивается несколькими открытыми исследованиями данные которых неоднозначны, а период наблюдения не превышает 6 месяцев ( Левин О.С., 2005, Edwards K. С соавт. 2007).
Цель исследования
Оценка эффективности длительной терапии ингибиторами холинэстеразы и оптимизация подходов к их применению у больных деменцией с тельцами Леви.
Задачи исследования
-
Разработать методику комплексной оценки эффективности длительной терапии ингибиторами холинэстеразы.
-
Оценить влияние длительной терапии ИХЭ на примере галантамина на динамику оценки когнитивных функций и повседневную активность в сравнении с модулятором глутаматных NMDA-рецепторов мемантином.
-
Оценить безопасность и переносимость длительной терапии ингибиторами холинэстеразы у больных ДТЛ.
-
Выявить предикторы эффективности терапии ингибитором холинэстеразы галантамином в сравнении с модулятором глутаматных рецепторов NMDA типа мемантином у больных деменцией с тельцами Леви.
-
Оценить влияние сопутствующей симптоматической терапии (препараты леводопы, нейролептики) на эффективность терапии ингибиторами холинэстеразы.
-
Оценить эффективность комбинированной терапии ингибитором холинэстеразы и модулятором глутаматных рецепторов NMDA- типа в лечении деменции с тельцами Леви.
Научная новизна
Впервые одновременно проведена проспективная и ретроспективная оценка эффективности длительной терапии ингибитором холинэстеразы на примере галантамина, показавшая, что длительная терапия этой группой препаратов способствует замедлению скорости когнитивного снижения и сохранению повседневной активности больных.
Показано, что ингибиторы холинэстеразы в сравнении модулятором глутаматных рецепторов NMDA-типа обеспечивают более длительную стабилизацию состояния в период более 18 месяцев.
Впервые отмечено, что не только наличие зрительных галлюцинаций, но и выраженные вегетативные нарушения, а также относительная сохранность функции памяти могут служить предикторами эффективности длительной терапии ингибиторами холинэстеразы.
Впервые показано отсутствие влияния препаратов леводопы, назначаемых с целью коррекции симптомов паркинсонизма, на эффективность ингибиторов холинэстеразы.
Показано, что назначение нейролептиков ускоряет скорость когнитивного снижения у больных ДТЛ, а также способствуют уменьшению лечебного эффекта ингибиторов холинэстеразы.
Практическая значимость
На примере галантамина показана долгосрочная эффективность ингибиторов холинэстеразы, что позволяет рекомендовать данную группу препаратов для длительного лечения больных ДТЛ в качестве препаратов первого выбора.
Показано, что предикторами эффективности ингибиторов холинэстеразы являются выраженные психотические и вегетативные нарушения, при этом грубое нарушение мнестических функций является предиктором эффективности модулятора глутаматных рецепторов NMDA-типа мемантина. Полученные данные обеспечивают более дифференцированный подход к выбору препарата.
Показано отсутствие существенного влияния препаратов леводопы на эффективность ингибиторов холинэстеразы и динамику когнитивных функций, что позволяет рекомендовать данную группу препаратов для коррекции симптомов паркинсонизма.
Нейролепики оказывают отрицательное влияние на скорость когнитивного снижения и эффективность проводимой противодементной терапии, то ограничивает их применение у больных деменцией с тельцами Леви.
Показано, что добавление мемантина к ингибиторам холинэстеразы оказывает дополнительное положительное влияние на состояние когнитивных функций и повседневной активности больных ДТЛ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Длительное назначение ингибиторов холинэстеразы способствует относительной стабилизации когнитивного дефицита и сохранению повседневной активности у больных деменцией с тельцами Леви.
-
Предикторами эффективности ингибиторов холинэстеразы являются зрительные галлюцинации, признаки вегетативной недостаточности, а также относительная сохранность мнестических функций.
-
Добавление к ингибиторам холинэстеразы мемантина оказывает дополнительное положительное влияние на состояние когнитивных функций и повседневной активности больных ДТЛ.
Апробация работы
Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедр неврологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России (протокол №3 от 25 июня 2012). Результаты исследования докладывались и обсуждались на конференции молодых ученых РМАПО, Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 06.2012), на конференции с международным участием «Диагностика и лечение нейродегенеративных заболеваний» (Москва, 07.2012г), на межрегиональной конференции с международным участием «Двигательные нарушения в неврологии» ( Новокузнецк, 08.2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 в журнале рекомендованом ВАК.
Внедрение
Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре неврологии Российской медицинской академии последипломного образования, а также в лечебной работе 3-х неврологических отделений ГКБ им. Боткина.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материалов и методов, изложения экспериментальной части и обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 21 рисунок. Список литературы включает 39 работ отечественных авторов и 220 иностранных источников.
![Структура и эффективность терапии симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсий у взрослых [Электронный ресурс]](/i/i/4341/176862.png "Структура и эффективность терапии симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсий у взрослых [Электронный ресурс] Котов Алексей Сергеевич")
