Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология, социальные аспекты, факторы риска, клинические проявления различных патогенетических вариантов болей в спине 10
1.2. Патофизиологические варианты болей в спине и их клиническая оценка 16
1.3. Обоснование современных подходов терапии болей в спине 28
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1. Клиническая характеристика больных 40
2.2. Методы исследования 43
Глава 3. Результаты собственных исследований 50
3.1 Оценка вертебральных, миофасциальных, нейропатических и тревожно-депрессивных нарушений у пациентов с различными вариантами поясничной боли 50
3.2. Сравнительная характеристика вертебрального, миофасциального, нейропатического, тревожного и депрессивного синдромов у пациентов с различными вариантами поясничной боли 67
3.2.1. Особенности миофасциального синдрома у пациентов с различными вариантами поясничной боли 71
3.2.2. Сравнительный анализ мышечного синдрома у пациентов с различными вариантами поясничной боли 77
3.3. Оценка динамики клинических проявлений и оптимизация патогенетической терапии у пациентов с различными вариантами поясничной боли 79
3.3.1. Инициальный выбор патогенетической противоболевой терапии у пациентов с различными вариантами поясничной боли 79
3.3.2. Динамика вертебрального, миофасциального, нейропатического, тревожного, депрессивного и болевого синдромов при различных вариантах поясничной боли на 10-й день лечения 82
3.3.3. Динамика клинических синдромов (вертебрального, миофасциального, нейропатического, тревожного, депрессивного) при различных вариантах поясничной боли на 21 -й день лечения 91
3.4. Характеристика боли по ВАШ и опроснику МакГилла у пациентов с различными вариантами поясничной боли в процессе оптимизации противоболевой терапии 98
Обсуждение полученных результатов 103
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список использованной литературы 117
- Эпидемиология, социальные аспекты, факторы риска, клинические проявления различных патогенетических вариантов болей в спине
- Оценка вертебральных, миофасциальных, нейропатических и тревожно-депрессивных нарушений у пациентов с различными вариантами поясничной боли
- Особенности миофасциального синдрома у пациентов с различными вариантами поясничной боли
- Характеристика боли по ВАШ и опроснику МакГилла у пациентов с различными вариантами поясничной боли в процессе оптимизации противоболевой терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника являются наиболее часто встречающимися хроническими заболеваниями человека (Попелянский Я.Ю., 2005; Koes B.W., van Tulder M.W., Thomas S., 2006). Выраженные клинические проявления вертеброгенных заболеваний наблюдаются в период активной трудовой деятельности и представляют одну из частых причин временной нетрудоспособности (Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф., 2012; Licciardone J.C., 2008). Число больных с данной патологией в развитых странах мира неуклонно увеличивается, а на лечебные и реабилитационные мероприятия расходуются значительные финансовые средства (Maniadakis N., Gray A., 2000; Martel M., Sullivan M., 2012). Вертеброгенные заболевания по инвалидизации взрослого населения занимают первое-второе место вместе с патологией сердечно-сосудистой системы (Яхно Н.Н., Подчуфарова Е.В., 2009). Около 20% взрослого населения страдает от периодически повторяющихся болей в спине, длительностью от 3 дней и более. Среди них у 80% боли проходят под воздействием лечения в течение месяца (Есин Р.Г., Кадырова Л.Р., Есин О.Р., 2011). Однако у остальных они принимают хроническое течение и трудно поддаются терапии. Патогенез рецидивов хронической поясничной боли сложен, он включает периферические и центральные механизмы усиления ноцицептивной реакции при условии неэффективной работы анитиноцицептивной системы и ее нисходящих путей (Иваничев Г.А., 2005; Кукушкин М.Л., 2007). Известно также, что на выраженность болевого синдрома значительное влияние оказывают изменения в психической сфере, особенно эмоциональные состояния – тревога и депрессия (Смулевич А.Б., 2007; Бойко А.Н., Булдакова Н.В., 2006; Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., 2007; Currie S.R., Wang J., 2004; Huijnena I.P., Verbunta J.A., Peters M.L. et al., 2011). Все это затрудняет выбор средств и методов патогенетической терапии рецидива хронической поясничной боли (Парфенов В.А., 2007). Многообразие клинических проявлений вертебральной патологии наиболее частой пояснично-крестцовой локализации объединяет болевой, вертебральный и часто корешковый синдромы. По данным разных авторов, от 30 до 85% населения страдает разной степенью выраженности миофасциального болевого синдрома (Хабиров Ф.А., 2009; Иваничев Г.А., 2011; Simons D.G., Travell J.G., Simons L.S., 1999). На сегодняшний день врач-невролог располагает широким арсеналом средств и методов проведения противоболевой терапии, включающей ненаркотические анальгетики, НПВП, антиконвульсанты, антидепрессанты, местные анестетики, опиоидные анальгетики, ЛФК, рефлексотерапию, мануальную терапию, вытяжение, массаж и др. (Хабиров Ф.А., Хузяшева Э.И., Нугайбеков А.Г., 2005; Камчатнов П.Р., Трубецкая Е.А., 2012; van Tulder M.W., Koes B., Malmivaara A.V., 2006). Но их адекватное использование и сочетание, определяющее высокую эффективность в достижении длительной или полной ремиссии, возможно при учете различных патофизиологических механизмов формирования болевых проявлений: ноцицептивного, нейропатического, психогенного. Однако исследований, посвященных оптимизации противоболевой терапии у больных с различными клиническими вариантами поясничной боли, недостаточно, поэтому представляется целесообразным многосторонняя оценка болевых проявлений у больных с различными патогенетическими вариантами поясничной боли в динамике течения болевого синдрома в процессе противоболевой терапии.
Цель исследования: Обоснование подходов к оптимизации терапии у пациентов с различными клиническими вариантами поясничной боли с учетом особенностей их патогенетического формирования.
Задачи исследования
1. Определить соотношения миофасциальных, вертебральных, невропатических, психоэмоциональных нарушений у больных с различными клиническими проявлениями поясничной боли при обострении заболевания.
2. С помощью комплексной клинической и шкальной оценки выявить алгические характеристики у пациентов с различными вариантами поясничной боли для определения подходов к оптимизации противоболевой терапии.
3. Оценить динамику клинико-алгических и коморбидных расстройств у пациентов с различными вариантами поясничной боли в процессе дифференцированной противоболевой терапии для выработки патогенетического обоснования ее коррекции.
4. Оценить эффективность оптимизации противоболевой терапии в процессе динамического наблюдения с учетом темпа регресса клинических синдромов у пациентов с различными вариантами поясничной боли.
Научная новизна
Представлены особенности соотношений вертебрального, миофасциального, нейропатического синдромов, тревоги и депрессии у больных с люмбалгией, люмбоишиалгией и радикулопатией в процессе дифференцированной противоболевой терапии.
Выявлена необходимость динамической оценки нейропатических, коморбидных алгических характеристик у пациентов с различными клиническими вариантами поясничной боли для оптимизации проводимой терапии.
Практическая значимость
При планировании эффективной терапии больных с люмбалгическими, люмбоишиалгическими и радикулопатическими проявлениями показана необходимость качественной и количественной оценки их клинических компонентов с учетом многоаспектных алгических характеристик.
В процессе проводимой терапии важен учет динамики вертебрального, миофасциального, нейропатического, тревожно-депрессивного синдромов.
Продемонстрирована необходимость своевременной коррекции торпидных и дебютных алгических и психоэмоциональных проявлений.
Положения, выносимые на защиту
1. Каждая группа исследованных больных (с люмбалгией, люмбоишиалгией, радикулопатией) характеризуется разнонаправленными динамическими соотношениями клинических (миофасциальных, вертебральных), алгических (сенсорно-аффективных, нейропатических) и коморбидных (тревоги и депрессии) расстройств.
2.Наиболее важным в оценке динамики алгических характеристик для оптимизации терапии являются учет нейропатических и тревожно-депрессивных расстройств.
3.Выработанный подход в определении направлений коррекции лечения больных с различными вариантами поясничной боли, основанный на контроле клинических и алгических нарушений, продемонстрировал свою терапевтическую эффективность.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационный работы внедрены в практическую деятельность неврологического отделения городской клинической больницы № 18 г. Казани, РКБ №1 МЗ РТ и используются в учебном процессе кафедры неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на XVIII Российской научно-практической конференции с международным участием (Кисловодск, 2012) и межкафедральном совещании сотрудников кафедр неврологии, рефлексотерапии и остеопатии, неврологии и мануальной терапии, детской неврологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации; неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2012).
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 работы опубликованы в рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 284 источников: 144 отечественных и 140 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 19 рисунками.
Эпидемиология, социальные аспекты, факторы риска, клинические проявления различных патогенетических вариантов болей в спине
Болевые синдромы в спине относятся к наиболее важным и практически значимым проблемам современной неврологии. По данным отечественных и зарубежных исследователей их распространенность в общей популяции достигает 30-40%, 20-30% всех заболеваний нервной системы и более 80%) заболеваний периферической нервной системы (Парфенов В.А., 2009; Carreon L.Y., Glassman S.D., Howard J., 2008). Боли в спине обладают выраженной склонностью к хроническому и рецидивирующему течению (Иваничев Г.А., 2005), часто приводя к временной и стойкой утрате трудоспособности (Скоромец А.А., Скоромец Т.А., Шумилина А.П., 1997; Маркин СП., 2005; Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф., 2012; Maniadakis N., Gray А., 2000; Chou R., Huffman L.H., 2007). В России боли в нижней части спины составляют от 20 до 80% случаев временной нетрудоспособности в активной социальной группе и 20,4% в общей структуре инвалидности при дегенеративных заболеваниях костно-суставной системы (Павленко С.С., 2007; Тюрников В.М., 2008; Иваничев Г.А., 2011).
Боли в спине характерны для пациентов трудоспособного возраста от 30 до 45 лет (Веселовский В.П., Хабриев Р.У., 1997; Подчуфарова Е.В., 2005). В этом же возрастном периоде поясничная боль регистрируется как одна из наиболее частых причин нетрудоспособности (Богачева Л.А., Снеткова Е.П., 1996; Вейн A.M., 2001; Вознесенская Т.Г., 2001; Алексеев В.В., 2002; Воробьева О.В., 2003; Подчуфарова Е.В., 2005; Попелянский Я.Ю., 2005; Emre М., Mathies Н. et al., 1988; Nachemson A.L., 1992).
Многими авторами отмечено, боли в нижней части спины во всех возрастных периодах чаще встречаются у женщин. Эпидемиологические исследования показали, что в возрастном периоде от 20 до 64 лет от болей в спине страдают 24%) мужчин и 32% женщин (Вейн A.M., 2001; Вознесенская Т.Г., 2001; Kostova V., Koleva M., 2001; Wang S.M., Dezinno P., Maranets I. et al., 2004).
Чаще всего наблюдаются кратковременные эпизоды боли пояснично-крестцовой локализации, однако у 25% она хронизируется, что служит причиной длительной нетрудоспособности (Левит К., Захсе Й.Ю., Янда В., 1993; Левин О.С., 2004; Яхно Н.Н.,2005; Левин Я.И., Кудакова A.M., 2009; Веселовский В.П., 2010; Waddell G., 2004). По данным различных авторов, от 5 до 32% острых болей в спине переходят в подострые и хронические, несмотря на лечение (Хабиров Ф.А., 2002; Воробьева О.В., 2003; Speed С, 2004; Koes B.W., van Tulder M.W., Thomas S., 2006). В России пациенты с хроническими болями в поясничной области составляют от 23 до 41% всех больных на амбулаторном приеме у невролога, а диффузные неспецифические боли в спине выявляются у 2-6%) жителей страны (Богачева, Л.А., 1997; Минаева Н.Г., 2001; Григорьева В.Н., 2004). Данная категория пациентов имеет неблагоприятный прогноз для выздоровления. До 80% всех затрат здравоохранения приходится на терапию хронических болей в спине (Подчуфарова Е.В., 2003, 2005; Gatchel R.J., Gardea М.А., 1999). Несмотря на появление множества новых фармакологических препаратов и других методов лечения болевых синдромов, число пациентов с этой патологией продолжает расти (Григорьева В.Н.,2004).
Таким образом, боли в спине являются социально-значимой проблемой из-за высокой распространенности, большого экономического бремени для общества в первичных (диагностика, лечение) и вторичных (производственные потери, административные расходы, нередкая необходимость в переквалификации заболевших, повышение потребительской стоимости и др.) потерях (Хабиров Ф.А., Галиуллина Н.И., Хабирова Ю.Ф., 2010; Ciccone D.S., JustN., Bandilla Е.В., 1999; Lively M.W., 2002; Rosenberg S.K., Grabinsky A., Kooser С et al., 2002; Gemmel H.A., Fielding A.S., 2003; Uzelenberg W., Burdorf A., 2004; Pai S., Sundaram L.J., 2004; Weiner D.K., Rudy Т.Е., Kim Y.-S. et al., 2004; Van Zundert J., van Kleef M., 2005; Lotters F., Burdorf A., 2006; Weiner D.K., Sakamoto S., Perera S. et al., 2006).
Важным достижением изучения боли является выявление факторов, способствующих ее хронизации (Han T.S., Schouten J.S., Lean М.Е., 1997). Так установлено, что помимо органической патологии в патогенезе хронической боли играют роль ряд других факторов (Богачева Л.А., 1997; Вейн A.M., Авруцкий М.Я., 1997; Павленко С.С., Денисов В.Н., Фомин Г.И., 2002; . Воробьева О.В., Ковров Г.В., Поздняков Д.Л. и соавт., 2003; Одинак М.М., Емелин А.Ю., 2004; Yaron I., Shiraza I., Judovich R.,1999). Подобные факторы называются предикторами и делятся на три группы: первичные (повреждающие), т.е. вызывающие эпизоды острой боли; вторичные (прехронизирующие), т.е. факторы, способствующие хронизации процесса; третичные (хронизирующие), заключающиеся в недостатках оказания медицинской помощи и неправильных подходах к лечению пациентов, страдающих болевыми синдромами, ведущие к их длительному течению (Gatchel R.G., Polatin Р.В., Mayer T.G., 1995; Mariconda M., Galasso О., Imbimbo L. et al., 2007).
К вторичным предикторным факторам относятся, прежде всего демографические и психосоциальные факторы. Среди вторичных предикторов хронической боли основными считаются пол, возраст, образование, трудовой статус, профессия и факторы риска, связанные с трудовой деятельностью, семейные взаимоотношения, социально-материальное положение личности, жилищные условия, личностные эмоционально-стрессовые расстройства (Turk D.C., 1997; Waddell G., 1997).
В развитии боли в спине имеет значение однообразная физическая активность, связанная с работой или особенностями проведения досуга (Kostova V., Koleva М., 2001). К факторам риска возникновения боли в спине относят подъем тяжестей, длительные статические нагрузки, воздействие вибрации на рабочем месте (Торопцева Н.В., Беневоленская Л.И., Карякин А.Н. и соавт., 1995; Попелянский Я.Ю., 2003; Попелянский Я.Ю., 2005; Подчуфарова Е.В., 2010; Hoogendoorn W.E., van Poppel M.N., Bongers P.M. et al., 1999). На основании мета-анализа эпидемиологических исследований поясничной боли экспертами Всемирной организации здравоохранения подтверждается актуальность этих факторов риска и выделяют, кроме того, такие, как противоестественное положение тела, прыжки и бег по твердой поверхности (Power С, Frank J., Hertzman С. et al., 2001).
Показана независимая от других факторов значимая связь между психологическими факторами - стрессом, тревожностью, депрессией, пассивными стратегиями преодоления боли, страхом, связанным с болью и возникновением боли в спине (Murphy J.M., Horton N.J., Laird N.M. et al., 2004). Психологические факторы вносят больший вклад в инвалидизацию, связанную с болью в спине, чем биомеханические нарушения позвоночника и суставов конечностей (Linton S.J., 2000; Secer М., Nacar О.А., Muradov MJ. et al., 2011). Психосоциальные факторы риска хронизации боли в спине -наиболее статистически значимы и потенциально модифицируемы. Психологический портрет пациента, склонного к хроническому течению боли в спине: депрессия, страх боли и повреждения позвоночника, акцентуация на собственном состоянии и неспособность найти оптимальную стратегию преодоления боли (Подчуфарова Е.В., 2010; Krishnan К., France R., Houpt J., 1985; Waddell G., Pilowsky I., Bond M., 1989). Вероятность хронического течения боли в спине существенно увеличивается при наличии комбинации факторов риска. Так, Е. Thomas, A.J. Silman, P.R. Croft (1999) в проведенном исследовании выявили, что хронизирующими факторами риска поясничной боли являются неудовлетворенность условиями труда, боли в спине в анамнезе, с иррадиацией в ногу и боли в других частях тела, пол и ограничение объема движений в позвоночнике более чем наполовину. У пациентов, не имевших ни одного или имевших не более двух из перечисленных факторов риска, хроническая боль в спине развивалась менее чем в 6% случаев, при наличии трех и четырех факторов риска соответственно в 27 и 35%, при выявлении пяти факторов риска и более - в 70% случаев (Подчуфарова Е.В., 2009, 2010).
К хронизации боли приводило отсутствие специализированной помощи, что в свою очередь способствовало к увеличению длительности временной утраты трудоспособности (Богачева Л.А., Ушаков Г.Н., Вахлаков А.Н., 1998).
Оценка вертебральных, миофасциальных, нейропатических и тревожно-депрессивных нарушений у пациентов с различными вариантами поясничной боли
У больных с люмбалгией зарегистрирован умеренный вертебральный синдром в 54,5% случаев, выраженный вертебральный синдром отмечался у 45,45% пациентов (р2-з 0,05). Данные о количестве больных с различной степенью выраженности вертебрального синдрома представлены в таблице 2.
В группе пациентов с люмбалгией была проведена оценка нейропатического синдрома. Результаты показали отсутствие проявлений нейропатического компонента боли у 77,3% исследованных. Наличие неопределенной степени нейропатического синдрома выявлялось у 22,7%» пациентов (pi.2 0,05). Данные о количестве больных с различной степенью выраженности нейропатического синдрома представлены в таблице 4.
Изучение проявлений депрессивного синдрома при люмбалгии выявило его отсутствие в 45,45% случаев, с большей частотой в сравнении с манифестными проявлениями указанной группе больных. Субклинически выраженный депрессивный синдром отмечался у 31,82% пациентов. Клинически выраженная депрессия зарегистрирована у 22,7% исследуемых. Данные о количестве больных с различной степенью выраженности тревоги представлены в таблице 6.
У женщин достоверно с большей частотой выявлялась клинически выраженная депрессия в сравнении с долей депрессии указанной степени выраженности у мужчин (р 0,05). Среди пациентов с отсутствием депрессии и субклинически депрессивными проявлениями статистически значимых различий по половой принадлежности не наблюдалось (р 0,05) (см. рис. 7). Вторую группу составили 38 пациентов с локализацией боли в пояснице с иррадиацией в ногу или обе ноги без корешкового поражения. Оценка вертебрального синдрома показала, что у пациентов с люмбоишиалгией без радикулярных нарушений с большей частотой встречался умеренный вертебральный синдром - 81,58% (р!.2 0,05, р2-з 0,05) в сравнении с выраженным вертебральным синдромом (13,16% исследуемых) и легким (5,26% пациентов). Данные о количестве больных с различной степенью выраженности вертебрального синдрома представлены в таблице 7.
Анализ выраженности вертебрального синдрома у пациентов по половой принадлежности не выявил межгрупповых различий (р 0,05), который представлен на рис. 8.
Миофасциальный синдром у больных с болями в пояснице и ноге без повреждения корешка оценен как умеренный в 68,42% случаев. Выраженный миофасциальный синдром встречался с меньшей частотой у 31,58% пациентов (р2-з 0,05). Данные о количестве больных с различной степенью выраженности миофасциального синдрома представлены в таблице 8.
В группе люмбоишиалгии выраженный миофасциальный синдром преобладал у женщин в сравнении с частотой миофасциального синдрома указанной степени выраженности у мужчин (р 0,05). Умеренные миофасциальные проявления превалировали у мужчин в сравнении с частотой умеренного миофасциального синдрома у женщин (р 0,05) (см. рис. 9).
Как свидетельствуют полученные результаты, нейропатический компонент боли отсутствовал у 78,95% пациентов с люмбоишиалгией, тогда как неопределенная степень неиропатического синдрома выявлялась с меньшей частотой - 21,05% (pi_2 0,05). Данные о количестве больных с различной степенью выраженности неиропатического синдрома представлены в таблице 9.
Отсутствие нейропатического синдрома несколько с большей частотой регистрировался у мужчин в сравнении с долей отсутствия указанного синдрома у женщин, однако достоверных различий не было (р 0,05). Неопределенная степень нейропатического компонента боли был представлена с большей частотой для женщин в сравнении с частотой неопределенных нейропатических проявлений у мужчин (р 0,05) (см. рис. 10).
Исследование тревожного синдрома у пациентов второй группы показало, что субклинически выраженная тревога встречается в 47,37% случаев, тогда как клинически выраженная тревога выявлялась с меньшей частотой (18,42%) (р2-з 0,05). Манифестные проявления тревоги у пациентов с люмбоишиалгией достоверно с большей частотой встречались, чем его отсутствие (р 0,05). Данные о количестве больных с различной степенью выраженности тревоги представлены в таблице 10.
Особенности миофасциального синдрома у пациентов с различными вариантами поясничной боли
В ходе проведенного кинестезического исследования мышц у пациентов с люмбалгией было определено, что с большей частотой проявлялось поражение квадратной мышцы поясницы и разгибателей спины (100%), многораздельных мышц (81,8%), подвздошно-поясничной мышцы (45,5%) и грушевидной (31,8%).
Анализ результатов кинестезического исследования показал, что для вышеуказанных мышц индекс мышечного синдрома находился в диапазоне от 10.1 до 14.9, что соответствует средней степени тяжести мышечного синдрома. Кроме того, со сходным индексом мышечного синдрома, относящимся к средней степени тяжести, были средняя, малая ягодичные мышцы, мышца, натягивающая фасцию бедра, но эти мышцы вовлекались в патологический процесс у пациентов с люмбалгией с меньшей частотой.
При изучении характеристик мышечного синдрома были определены наиболее значимые показатели для каждой функциональной группы мышц у пациентов с люмбалгией среди других показателей миофасциальных нарушений.
К этим показателям были отнесены: выраженность спонтанных болей, тонус мышц и болезненность мышц (р 0,05). Наиболее высокие показатели тонуса были отмечены у квадратной мышцы поясницы и разгибателей спины в 2,7 балла в сравнении с другими мышцами. Данный показатель был несколько ниже у грушевидной мышцы, средней и малой ягодичной мышц, мышцы, натягивающей фасцию бедра по 2,5 баллов соответственно. Сравнительный анализ алгических характеристик мышечного синдрома выявил, что для пациентов с люмбалгией количественная характеристика выраженности спонтанных болей выше во всех группах, вовлеченных в патологический процесс мышц, по сравнению с их болезненностью при пальпации (см. табл. 22).
В результате проведенного кинестезического исследования мышц у пациентов с люмбоишиалгией было зарегистрировано наиболее частое вовлечение в патологический процесс грушевидной мышцы (89,5%), двуглавой, полусухожильной, полуперепончатой мышц (81,58%), трехглавой мышцы голени (78,95%) и средней, малой ягодичной мышц, мышцы, натягивающей фасцию бедра (76,3%) в сравнении с другими мышцами. При обработке полученных данных наиболее актуальными количественными характеристиками мышц среди других показателей миофасциальных нарушений у данных пациентов были: выраженность спонтанных болей, тонус мышц, болезненность мышц и количество узелков для определенных групп мышц—(р 0,05)т Наиболее высокие показатели тонуса мышц наблюдались у средней, малой ягодичной мышц, мышцы, натягивающей фасцию бедра (2,7 баллов) и грушевидной мышцы (2,6 баллов).
Количественный показатель тонуса мышц в 2,3 балла был выявлен у квадратной мышцы поясницы и разгибателей спины, двуглавой, полусухожильной, полуперепончатой мышц, трехглавой мышцы голени. У пациентов с люмбоишиалгией количественные показатели болезненности мышц при пальпации были выше выраженности спонтанных болей во всех группах задействованных мышц. Количество пальпируемых болезненных узелков были наиболее высокими у средней, малой ягодичной мышц, мышце, натягивающей фасцию бедра (1,8 балла), грушевидной мышцы(1,5 балла), двуглавой, полусухожильной, полуперепончатой мышц (1,5 балла), трехглавой мышцы голени (1,1 балла). В целом, для пациентов с люмбоишиалгией было характерно наличие средней степени тяжести мышечного синдрома. Полученные данные представлены в таблице 23.
Кинестезическое исследование мышц у пациентов с радикулопатией показало, что было характерным поражение грушевидной мышцы (87,1%), средней, малой ягодичных мышц, мышцы, натягивающей фасцию бедра (80%), двуглавой, полусухожильной, полуперепончатой мышц (77,1%), трехглавой мышцы голени (75,7%) и приводящих мышц (67,1%). Тяжелая степень тяжести мышечного синдрома была отмечена у грушевидной мышцы (15,8 баллов), средней, малой ягодичной мышц, мышцы, натягивающей фасцию бедра (15,6 баллов). Тогда как у всех остальных исследуемых мышц была выявлена средняя степень тяжести мышечного синдрома. Выраженность спонтанных болей, болезненность мышц, продолжительность боли при пальпации, степень иррадиации -показатели, которые имели высокие количественные значения у пациентов с радикулопатией в сравнении с другими характеристиками миофасциальных нарушений (р 0,05). При анализе данных количественных показателей кинестезического исследования было отмечено, что у мышц, вовлеченных в патологический процесс выраженность спонтанных болей по-разному соотносилась с их болезненностью при пальпации. Квадратная мышца поясницы и разгибатели спины, грушевидная мышца, средняя, малая ягодичные мышцы, мышца, натягивающие фасцию бедра имели высокие показатели выраженности спонтанных болей по отношению к болезненности мышц. Тогда как обратное соотношение наблюдалось у приводящих мышц, трехглавой мышцы голени, мышц разгибателей пальцев стопы. Критические показатели степени иррадиации боли при пальпации мышц, которые распространялись не только на рядом расположенные ткани, но и отдаленные области регистрировались у мышц с тяжелой степенью тяжести мышечного синдрома (см. табл. 24).
Характеристика боли по ВАШ и опроснику МакГилла у пациентов с различными вариантами поясничной боли в процессе оптимизации противоболевой терапии
Как свидетельствуют данные таблицы 35, уровень боли по ВАШ в группе с радикулопатией несколько выше, чем в группе люмбалгии и люмбоишиалгии (р 0,05).
При этом уровень боли после лечения в группах люмбалгии, люмбоишиалгии в два раза и более ниже, чем после лечения в группе радикулопатии (р 0,05). У больных с люмбалгией и люмбоишиалгией существенных различий в динамике изменения боли по ВАШ как в абсолютных так и в относительных показателях выявлено не было (р 0,05). В группе пациентов с радикулопатией изменения уровня боли по ВАШ ниже, чем у исследуемых с некорешковыми поясничными болями (р 0,05).
Как свидетельствуют полученные данные (см. табл. 36), наименьший уровень сенсорного компонента боли был зарегистрирован в группе пациентов с люмбалгией (10,73±1,25), тогда как при люмбоишиалгии и радикулопатии уровень сенсорного компонента отмечался достоверно выше -14,87±1,21 и 18,13 ±1,12 соответственно (р 0,05). Наименьший уровень сенсорного компонента боли после лечения был выявлен в группе пациентов с люмбалгиями, тогда как наибольший уровень - у пациентов с радикулопатиями (р 0,05). Наиболее выраженная положительная динамика в абсолютных показателях была выявлена в группе исследуемых с люмбоишиалгией и радикулопатией. Наилучшая относительная динамика уровня сенсорного компонента боли отмечалась у пациентов с люмбалгией (р 0,05).
У пациентов с люмбоишиалгией и радикулопатией уровень аффективного компонента по опроснику боли МакГилла до лечения составил 4,63±0,7 и 6,6±0,64 соответственно. Указанный компонент боли статистически достоверно с меньшим уровнем был выявлен в группе исследуемых с люмбалгией - 2,86±0,63 (pi_3 0,05). Худшая динамика в изменении уровня аффективного компонента боли в относительных показателях была обнаружена у пациентов с радикулопатией, тогда как у пациентов с люмбалгией и люмбоишиалгией она была практически одинаковой (рі_з 0,05, р2-з 0,05) (см. табл. 37).
Наиболее низкий уровень общего рейтинга боли был отмечен в группе пациентов с люмбалгией. С достоверно большими значениями определялся общий рейтинг боли у исследуемых с люмбоишиалгией и радикулопатией -19,5±1,78 и 24,73±1,64 соответственно (р 0,05). Наибольший уровень общего рейтинга боли после лечения составил в группе пациентов с радикулопатией 9,3±0,73, что в 2 и 3,5 раза выше, чем уровень общего рейтинга боли пациентов с люмбоишиалгией (4,76±0,57) и люмбалгией (2,73±0,5) соответственно (р 0,05). Наилучшая абсолютная динамика общего рейтинга боли была у пациентов в группе пациентов с радикулопатией; в относительных показателях - у исследуемых с люмбалгией (рі_з 0,05, рг-з 0,05)(см. табл. 38).
Обработка результатов краткой формы модифицированного опросника боли по МакГиллу у пациентов с различными вариантами поясничной боли выявила (таблица 38), что чаще всего боль имела ноющий (90,77%), стреляющий (65,15%), утомительный (63,08%), резкий (62,31%), мучительный (53,85%) характер. Стреляющий и резкий характер боли достоверно чаще выявлялся у пациентов с люмбоишиалгией и радикулопатией, чем у исследованных с люмбалгией (р 0,05). Достоверных различий в частоте жалоб на ноющий, утомительный характер боли при люмбалгии, люмбоишиалгии и радикулопатии получено не было (р 0,05). Как свидетельствуют полученные данные, жгучий характер боли достоверно чаще был зарегистрирован в группе пациентов с радикулопатией в 57,14%, в отличие от пациентов с люмбалгией и люмбоишиалгией - 18,18% и 34,21% случаев, соответственно (р 0,05).
Аффективные дескрипторы (тошнотворный, пугающий, жестокий) достоверно чаще отмечались пациентами с радикулопатиеи в сравнении с каждой группой (р 0,05) (см. табл. 39).
