Введение к работе
Актуальность темы
Внутричерепная гипертензия (ВЧГ) является одним из распространенных патологических состояний в неотложной неврологии и нейрохирургии, универсальным патогенетическим звеном многих заболеваний центральной нервной системы.
Влияние внутричерепной гипертензии, ее выраженности, продолжительности и контролируемости на исход острых неврологических, нейрохирургических заболеваний и черепно-мозговых травм отмечали многие исследователи (B.T. Andrews et al., 1988; G.Y. Larsen, B. Goldstein, 1999; S.E. Kasner et al., 2001; A.Valentin еt al., 2003; A. Vik et al., 2008; А.В. Ошоров и соавт., 2013 и другие). Своевременная коррекция внутричерепной гипертензии, острой окклюзионной гидроцефалии позволяет снизить летальность и улучшить функциональные исходы (S. Schwab еt al., 1998; A. Valentin еt al., 2003; A. Vik et al., 2008; В.В. Крылов и соавт., 2012 и др.). Необходимость контроля внутричерепного давления (ВЧД) подчеркивается в современных международных рекомендациях по ведению больных с черепно-мозговой травмой (2007), геморрагическими инсультами (2010), субарахноидальными кровоизлияниями (2009).
Золотым стандартом измерения внутричерепного давления считается его ин-вазивный мониторинг – внутрижелудочковый или интрапаренхиматозный (J. Zhong et al., 2003; D. Popovic et al., 2009; В.В. Крылов и соавт., 2012; А.В. Ошоров и соавт., 2013 и другие). Возможности проведения такого мониторинга ограничены: он доступен, как правило, только в хорошо оснащенных нейрореанимацион-ных отделениях и, кроме того, имеет некоторую вероятность осложнений геморрагического и инфекционного характера (S. Rossi et al., 1998; J. Zhong et al., 2003 и другие). Показания к началу мониторинга достаточно четко определены для черепных травм (Guidelines, 2007; А.В. Ошоров, А.Ю. Лубнин, 2010; В.В. Крылов и соавт., 2012), в то время как при субарахноидальных кровоизлияниях и геморрагических инсультах они имеют скорее рекомендательный характер (Guidelines, 2009, 2010). При ишемических инсультах, в том числе обширных, мониторинг ВЧД в настоящее время проводится редко (Guidelines, 2008), а при острых инфекционных заболеваниях и других поражениях ЦНС, как правило, не осуществляется.
У больных с нарушениями свертываемости крови, преклонного и детского возраста его использование признается нежелательным (J. Ghajar, 1995; E.C. Munch et al., 2001; А.В. Ошоров и соавт., 2010). В связи с этим вопрос неинвазивной оценки внутричерепного давления остается актуальным и привлекает все большее внимание исследователей и практических врачей.
Методы нейровизуализации позволяют оценивать состояние ликворной системы, в том числе развитие и степень выраженности острой гидроцефалии, наличие отека головного мозга, однако они не дают возможности непосредственно оценивать уровень внутричерепного давления. Кроме того, такие исследования невозможно проводить достаточно часто, особенно у тяжелых больных, тогда как патологические процессы могут развиваться весьма динамично.
За последние 30 лет предложен ряд методов неинвазивной диагностики ВЧГ, основанных на разных физиологических и физических принципах (R.J. Marchbanks, A. Reid,1990; A. Ragauskas, G. Daubaris. 1993; Н.В. Заболотских, 1995; S.C. Meyerson et al., 2001; M. Blaivas et al., 2003; N. Alperin et al., 2006; А.П. Ефимов, 2008; Ю.А. Росин, 2003; Д.В. Николаев и соавт., 2009; A. Lovrencic-Huzjan et al., 2011 и другие). Большинство из этих методов не получило широкого распространения в клинических условиях из-за сложности, необходимости применения специальной аппаратуры или недостаточной точности.
Возможности и точность способов оценки ВЧД, основанных на применении ультразвуковых методов, широко доступных в клинике, оцениваются исследователями неоднозначно (J. Klingelhofer et al., 1991; J. Bellner et al., 2004; Б.В. Гайдар и соавт., 2008; A. Behrens, 2010 и другие) и требуют дальнейшего исследования.
Отдельного внимания заслуживает чрезвычайно простой, экономичный и быстроосуществимый метод бесконтактной импедансометрии, позволяющий оценивать степень выраженности отека головного мозга (О.В. Левченко, 2005). Возможности этого метода по выявлению внутричерепной гипертензии, измерению и мониторингу ВЧД до сих пор практически не изучены.
Цель исследования: изучение возможностей ультразвуковых методов и бесконтактной импедансометрии в оценке наличия, выраженности и динамики внутричерепной гипертензии и гидроцефалии у больных в остром периоде внутричерепных кровоизлияний.
Задачи исследования
-
Определить возможности эхоэнцефалографии в сочетании с эхопульсогра-фией в оценке внутричерепной гипертензии и выраженности гидроцефалии у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями.
-
Оценить эффективность и надежность ультразвуковой и транскраниальной допплерографии как метода диагностики ВЧГ, в том числе при наличии сосудистого спазма.
-
Определить пути повышения эффективности оценки ВЧД методами транскраниальной допплерографии и эхоэнцефалографии.
-
Изучить возможности бесконтактной импедансометрии в диагностике повышения внутричерепного давления и оценке его динамики.
-
Разработать практические рекомендации по комплексному использованию ультразвуковых методов и биоимпедансометрии для неинвазивной оценки наличия и выраженности ВЧГ и гидроцефалии.
Научная новизна работы
Впервые показаны возможности комплексного использования ультразвуковых методов и бесконтактной импедансометрии в оценке внутричерепной гипер-тензии и гидроцефалии у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями.
Впервые определено диагностическое значение таких паттернов эхопульсо-граммы, как высокочастотная пульсация, выраженная низкочастотная пульсация третьего желудочка, связанная с дыхательными движениями (что позволило повысить общую чувствительность эхопульсографии в отношении внутричерепной гипертензии до значений более 80%). Уточнены возможности метода эхоэнцефа-лографии в оценке наличия и выраженности гидроцефалии.
Разработана новая формула для расчета церебрального перфузионного давления (ЦПД) на основе показателей линейной скорости кровотока (ЛСК) по средней мозговой артерии и значений артериального давления, дающая меньшие погрешности по сравнению с предложенными ранее методами расчета.
Впервые разработан метод оценки церебрального перфузионного давления на основе данных бесконтактной импедансометрии. Уточнены возможности и предложен алгоритм биоимпедансного контроля эффективности лечения внутричерепной гипертензии.
Практическая значимость исследования
Предлагаемый алгоритм комплексной неинвазивной оценки наличия и выраженности ВЧГ и гидроцефалии, а также значений церебрального перфузионно-го давления позволяет своевременно назначать и корректировать лечение, контролировать его эффективность.
Разработанная формула расчета церебрального перфузионного давления на основе данных транскраниальной допплерографии (ТКД) дает возможность проводить более точную неинвазивную оценку ЦПД и ВЧД у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, в том числе при наличии сосудистого спазма.
Учет дополнительных эхопульсографических паттернов повышает чувствительность метода цифровой Эхо-ЭГ в оценке ВЧГ, в том числе у больных с де-компрессивной краниотомией или большими дефектами костей черепа. Показатели эхоэнцефалографии могут использоваться для выявления и оценки выраженности гидроцефалии и ее динамики, что позволит своевременно назначать лечебные мероприятия.
Возможность оценки ЦПД и динамики ВЧД по данным бесконтактной им-педансометрии позволяет использовать этот чрезвычайно простой и быстровы-полнимый метод для контроля эффективности терапии.
Положения, выносимые на защиту
-
Цифровая эхоэнцефалография позволяет оценивать наличие и выраженность гидроцефалии, а в сочетании с эхопульсографией, с учетом характеристик пульсации сигнала третьего желудочка, позволяет достаточно надежно диагностировать ВЧГ.
-
Сочетание транскраниальной и ультразвуковой допплерографии и данных мониторинга артериального давления могут использоваться для расчета внутричерепного и церебрального перфузионного давления. Разработанная универсальная формула позволяет повысить точность расчета церебрального перфузионного давления, в том числе у пациентов с сосудистым спазмом.
-
Бесконтактная импедансометрия при отсутствии выраженного отека головного мозга позволяет рассчитывать церебральное перфузионное давление и может использоваться для контроля динамики ВЧД.
4. Комплексное использование ультразвуковых и биоимпедансных методов обеспечивает возможность определения наличия и оценки степени выраженности ВЧГ и гидроцефалии у пациентов в острой стадии внутричерепных кровоизлияний в различных клинических ситуациях.
Личный вклад автора
Всем 48 пациентам, включенным в исследование, лично автором проведены 196 посуточных комплексных клинико-инструментальных осмотров, а также 40 почасовых и 48 частых дискретных инструментальных осмотров. Автором проводилась оценка клинического статуса с использованием общепринятых шкал (шкала ком Глазго, Hunt-Hess, а также шкалы балльной оценки признаков поражения ствола и дислокации, разработанной в ГДУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифо-совского ДЗМ»); осуществлялась эхоэнцефалография с эхопульсографией сигнала третьего желудочка, ультразвуковая допплерография с оценкой венозной циркуляции, транскраниальная допплерография и бесконтактная биоимпедансомет-рия; проведен детальный анализ и статистическая обработка полученных данных. Автором разработаны и апробированы новые методы расчета церебрального перфузионного давления на основании данных ТКД и данных бесконтактной им-педансометрии.
Комитет по этике ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Проведенное исследование на тему «Неинвазивные методы в диагностике гипертензионно-гидроцефального синдрома в остром периоде внутричерепных кровоизлияний» было одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России 24 февраля 2009 года (протокол заседания №5).
Внедрение в практику
Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, а также в лечебную практику ГКБ№6 департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация диссертации
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, ГБУЗ г. Москвы «Научно-
исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», врачей ГКБ № 6 25 декабря 2013 года. Материалы исследования и его результаты были представлены и обсуждались на: второй международной конференции «Нейросонология и церебральная гемодинамика. Актуальные вопросы ангионеврологии» (Москва, ноябрь-декабрь 2010); II Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, ноябрь-декабрь 2011 г.); итоговых научных конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва 2008, 2009, 2011, 2012, 2014 гг.); тематической конференции молодых ученых «Ультразвуковые и тепловизионные методы обследования в неврологии» (кафедра нервных болезней лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ноябрь 2008 г.); на заседаниях кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Публикации
Материалы по теме диссертационного исследования представлены в 14 публикациях, в том числе 3 публикациях в журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
