Контрастная нейрография в комплексной диагностике повреждений периферических нервов Джумагишиев Динислам Каирбекович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ ПО-. ВРЕЖДЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (обзор литературы)

1.1. Анатомо-топографические особенности строения и функциональной организации стволов плечевого сплетения и периферических нервов 11

1.2. Клинико-неврологические методы диагностики повреждений периферической нервной системы 16

1.3. Возможности электрофизиологических методик в диагностике повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов 24

1.4. Современные инструментальные методы диагностики травматических поражений периферической нервной системы 34

1.5. Методы рентгеноконтрастной нейрография в диагностики повреждения стволов плечевого сплетения и периферических нервов 41

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинического материала 46

2.2. Описание методов исследования 51

ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОНТРАСТИРОВАНИЯ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ 61

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СТВОЛОВ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

4.1. Данные клинико-неврологического обследования 70

4.2. Результаты инструментальных методов обследования 71

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ НЕИРОГРАФИИ ПОВРЕЖДЁННЫХ СТВОЛОВ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

5.1. Рентгенологическая семиотика контрастирования нервных стволов 84

5.2. Сопоставление клинико-электрофизиологических данных с результатами нейрографии 95

5.3. Алгоритм комплексной диагностики последствий повреждения стволов плечевого сплетения и периферических нервов 109

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 114

ВЫВОДЫ 126

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 128

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 129

• Анатомо-топографические особенности строения и функциональной организации стволов плечевого сплетения и периферических нервов
• Характеристика клинического материала
• ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОНТРАСТИРОВАНИЯ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ

Введение к работе

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение больных с травматическими поражениями периферической нервной системы до настоящего времени представляет собой одну из важных и сложных проблем клинической медицины. Как свидетельствуют данные литературы (Атаханов Р.А., 1983; Берснев В.П. и соавт., 1998; Шамелашвили И.И. и соавт., 2005; Narakas А., 1995; Kawai Н., Kawabata Н., 2000), частота повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов остаётся стабильно высокой и составляет 3-10% от всех травм опорно-двигательного аппарата.

Серьезную проблему для диагностики и решения лечебно-тактических вопросов представляют сочетанные повреждения нервных стволов с травмой сосудов, сухожилий, суставов и костей конечности (Берснев В.П., Ко кин Г.С., 2005; Стадников В.В. и соавт., 2005; Никулина В.А. и соавт., 2006; Midha R., 1997). Настораживает тот факт, что число такого рода поражений, по данным ВОЗ, из года в год возрастает, что обусловлено бурным развитием технического прогресса и транспорта, а также увеличением техногенных и стихийных катастроф, ростом террористических актов и локальных военных конфликтов.

Между тем, как свидетельствуют данные литературы (Григорович К.А., 1981; Шевелев И.Н., 1983; Зевеке А.В. и соавт., 1997; Соловых Н.Н., Меденцев В.Ф., 2000; Кубицкий А.А., 2002), травма и заболевания периферической нервной системы приводит к стойкой утрате трудоспособности у 60-63% пациентов. Причём почти 80% этой группы составляют лица молодого трудоспособного возраста. В связи с чем, настоящая проблема имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение. К тому же до сих пор остается высокий процент неудовлетворительных исходов хирургического лечения этой категории пострадавших, что связано с рядом причин, но в первую очередь с трудностями диагностики. Они с одной стороны обусловлены многообразием клинических проявлений, несовершенством диагностических методик, а с другой - частым сочетанием повреждений

6 нервных стволов с травмой сосудов и образований опорно-двигательного аппарата. Ни для кого не секрет, что неполноценное обследование пострадавших на начальном этапе, отрицательным образом сказывается на лечебной тактике, характере оперативных вмешательств и дальнейшей реабилитации этих пострадавших. Поэтому повышение качества диагностики представляется чрезвычайно актуальной проблемой (БелоусовА.Д., 1995; Водяное Н.М., Ромашкина Л.В., 1997; Берснев В.П. и соавт., 2006).

С этой целью, помимо клинико-неврологического обследования, применяется большой арсенал электрофизиологических (электронейромиогра-фия, изучение вызванных потенциалов и реовазография), рентгенолучевых (рентгенография, миелорадикулография, компьютерная и магнитно-резонансная томография), тепловизионных, ультразвуковых и лазерных методов исследования. Однако данные методики не всегда позволяют точно определить уровень, характер и степень тяжести травматического поражения нервных стволов (Гехт Б.М. и соавт., 1997; Берснев В.П., Кокин Г.С, 2003; Голубев В.Г. и соавт., 2005; Валерко В.Г. и соавт., 2006).

На практике очень часто возникает ситуация, особенно при закрытых повреждениях, когда во время ревизии поражённых нервных стволов они оказываются анатомически сохранными (Григорович К.А. и соавт., 1996; Ирьянов Ю.М. и соавт., 2000; Колесов С.Н., Лихтерман Л.Б., 2003; Миронов С.С. и соавт., 2004). В этих случаях для решения тактических задач наряду с тяжестью поражения нервных стволов чрезвычайно важно установить протяжённость и границы их валлеровского дегенеративно-рубцового перерождения. (Зевеке и соавт., 1997; Лалаян Т.В., 2000; Колесов С.Н. и соавт., 2002; Sunderland S., 1978; Engel J. et al., 1980).

В этом плане весьма перспективной представляется выдвинутая идея контрастирования нервного ствола на протяжении неионными водорастворимыми рентгеноконтрастными препаратами, которые с успехом используются при миелографии (Scalpe I.O. et al., 1998). Экспериментальные работы по контрастированию нервных стволов на трупах умерших людей и у жи-

вотных (Абдусаламов Р.А., 1978; Чехонацкий А.А., 1996; Горшков Р.П. и со-авт., 1998) показали возможности данной методики. Однако для успешного внедрения её в клиническую практику необходимо проведение более углубленных исследований, направленных на оценку нейротоксичности современных контрастных препаратов, разработку методики контрастирования и изучение рентгенологической семиотики у больных с повреждениями периферических нервов. Кроме того, несмотря на длительное использование клини-ко-неврологических и электрофизиологических методик, до сих пор не оценена их диагностическая значимость у этой категории пострадавших. В этой связи чрезвычайно важно наряду с оценкой значимости этих традиционных методов обследования определить место контрастной визуализации нервных стволов в комплексной диагностике травматического поражения стволов плечевого сплетения и периферических нервов.

Все вышеизложенное явилось обоснованием для проведения настоящего исследования.

Целью исследования является оптимизация тактики комплексной?диагностики повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей на основе методики контрастирования нервных стволов.^

Задачи исследования.

1. Оценить диагностические возможности клинико-неврологических, электрофизиологических и других инструментальных методов обследования пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей.

2. Изучить в эксперименте на животных нейротоксичность неионных водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (омнипак-300 и ультра-вист-300) и разработать методику контрастирования нервных стволов.

3. Систематизировать признаки травматического поражения стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей при их контрастировании.

4. Сопоставить данные клинико-нейрофизиологического обследования с результатами контрастного исследования нервных стволов у пациентов с травматическим поражением периферических нервов.

5. Оценить диагностическую значимость комплексной диагностики с учётом контрастирования нервных стволов и разработать алгоритм тактики обследования пострадавших с повреждением плечевого сплетения и периферических нервов конечностей.

Научная новизна исследования

С позиций доказательной медицины оценена диагностическая значимость комплексной диагностики повреждений периферических нервов с учётом контрастной нейрографии.

Впервые экспериментально доказано отсутствие нейротоксичности неионных водорастворимых контрастных препаратов и разработан метод контрастной диагностики повреждённых нервных стволов.

Систематизированы признаки травматического поражения стволов плечевого сплетения,и,периферических-нервов.при.ихкконтрастировании.&^г^,. г_у л,, ^

В результате сопоставления клинико-нейрофизиологических показате
лей с данными контрастирования нервных стволов построен алгоритм такти- ^
ки диагностики повреждённых стволов плечевого сплетения и перифериче
ских нервов.

Практическая значимость работы

Предлагаемый способ контрастного исследования нервных стволов с помощью неионных водорастворимых препаратов может быть использован для интраоперационной диагностики повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей.

Полученные в ходе исследования результаты контрастирования нервных стволов позволяют клиницисту уточнить уровень и достаточно объективно судить о характере и протяжённости валлеровского дегенеративно-рубцового перерождения в них и более адекватно решать лечебно-тактические задачи.

Применение разработанного в ходе настоящего исследования алгоритма тактики обследования повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов позволяет повысить как качество диагностики, так и эффективность реабилитации этой тяжелой категории пострадавших.

Внедрение результатов в практику

По результатам проведенного исследования для врачей издано информационное письмо «Новые возможности диагностики травм периферических нервов». Разработанный способ диагностики травматических повреждений периферических нервов внедрен в практику нейрохирургических стационаров г.г. Нальчика, Элисты, Махачкалы, Каспийска, Назрани, Саратова, Энгельса. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздра-ва».

Положения, выносимые на защиту

1. Диагностическая тактика при повреждениях плечевого сплетения и периферических нервов конечностей требует комплексного подхода с учётом анамнестических сведений, результатов клинико-неврологических, электрофизиологических и других инструментальных методов обследования, а также данных контрастного исследования поврежденных нервных стволов.

2. Методика контрастирования нервных стволов позволяет уточнить уровень и достоверно судить о характере и протяженности их травматического поражения, что значительно оптимизирует лечебную тактику.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на: заседаниях областного научного общества травматологов и ортопедов (Саратов, 2003); областного научного общества неврологов и нейрохирургов (Саратов 2006); научно-практических конференциях: «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005); «Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии» (Тамбов, 2006); «Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии» (Саратов, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в которых отражены основные положения диссертации. Получен патент РФ на изобретение «Способ интраоперационной диагностики повреждения нерва» (№ 2305486 по заявке № 2005137912/14 (042337), приор, от 05.12.05 г., опубл. 10.09.07 г., Бюл. № 25).

II Главаї. СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Анатомо-топографические особенности строения и функциональной организации стволов плечевого сплетения и периферических нервов

Периферическая нервная система - это условно выделенная внемозго-вая часть нервной системы. По Международной номенклатуре она начинается непосредственно от головного и спинного мозга и включает задние и передние корешки спинномозговых нервов, спинномозговые узлы, черепные и спинномозговые нервы, нервные сплетения и отдельные нервы (Берснев В.П. и соавт., 1998).

Трудности диагностики повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов зависят от многообразия клинических проявлений, которые обусловлены сложностью и особенностями анатомо-топографичес-кого строения и функциональной организации периферической нервной системы (Григорович К.А., 1964; Лурье А.С, 1968; Берснев В.П. и соавт., 1995):.

Плечевое сплетение является очень важным разделом периферической нервной системы. Оно имеет сложное анатомическое строение и обладает чрезвычайной топографической вариабельностью (Григорович К.А., 1946; Жаботинский Ю.М., 1965).

А.С.Лурье (1968) приводит примеры 12 вариантов разветвлений плечевого сплетения. Другие исследователи-морфологи выделяют всего лишь 7-8 вариантов (Дойников Б.С, 1955).

В практическом отношении, по мнению В.П.Берснева и соавторов (1998), важно различать краниальный и каудальный тип расположения спинномозговых корешков при формировании вторичных стволов плечевого сплетения. При высоком типе в формировании верхнего первичного ствола

принимают участие С4-С6, а при низком - С5-С6 корешки. Нижние стволы плечевого сплетения при высоком типе образуются из С8-Т1, а при низком -из С8 - Т2 спинномозговых корешков. Эти варианты формирования вторичных стволов плечевого сплетения указаны на рисунке 1.

Рис. 1. Варианты строения стволов плечевого сплетения (по Григоровичу К.А.): а) высокий краниальный вариант и б) низкий каудальный вариант строения плечевого сплетения.

Наиболее часто встречающийся вариант, когда плечевое сплетение формируется из волокон передних ветвей 5-го, 6-го, 7го, 8-го шейных и плечевой ветвью 1-го грудного спинномозговых нервов. Спинальные нервы соединяясь друг с другом образуют три первичных ствола: верхний - от слияния С5 и С6, нижний - от слияния С8 и ТІ, а средний является продолжением С7 спинальных нервов. Данный вариант строения плечевого сплетения представлена на рисунке 2 (Лурье А.С., 1968).

! із

Рис. 2. Схема строения плечевого сплетения (по Лурье А.С., 1968): 1 - надлопаточный нерв; 2 - кожно-мышечный нерв; 3 — подкрылыю-вый нерв; 4 - срединный нерв; 5 - лучевой нерв; 6 - локтевой нерв; 7 - дор-зальный грудной нерв; 8 - внутренний кожный нерв предплечья; 9 - передние грудные нервы; 10 - внутренний кожный нерв плеча; 11 — подключичный нерв; 12 - диафрагмальный нерв; 13 - верхний подлопаточный нерв; 14 — длинный грудной нерв; 15 - дорсальный лопаточный нерв; 16 - первый интеркостальный нерв.

Как показано на схеме (рис. 2) концевые ветви плечевого сплетения, короткие и длинные нервы (подкрыльцовый, кожно-мышечный, лучевой, срединный, локтевой и др.) отходят от плечевого сплетения на всех отрезках его формирования.

Многочисленными гистоморфологическими исследованиями (Макси-менков А.И., 1963; Григорович К.А., 1969; Антонов И.П., 1990; Калмин О.В., Карнаухов Г.М., 1997; Калмин О.В, Бочкарёва И.В., 2003) установлено, что периферические нервы являются, в большинстве своём, смешанными. Они имеют сложное внутриствольное строение и состоят из переплетения различных эфферентных (аксонов клеток передних рогов) афферентных (денд-ритов клеток межпозвонковых узлов) нервных волокон и пучков.

В периферической нервной системе имеются два типа нервных волокон: миелинизированные (миелиновые, мякотные) и немиелинизированные

(амиелиновые, безмякотные). Строение миелинового нервного волокна представлено на рисунке 3.

Рис. 3. Строение миелинового нервного волокна: 1 - эпиневрий; 2 - периневрий; 3 - эндоневрий; 4 - шванновская оболочка; 5 - ядра швановских клеток; 6 - перемычки Ранвье; 7 - аксон.

Нервный ствол снаружи окружён соединительнотканной эпиневраль-ной оболочкой (рис. 3.1). Пучки нервных волокон имеют собственные влагалища - периневрий (рис. 3.2). Сами волокна находятся в соединительной ткани - эндоневрий, окружающем каждое отдельное волокно (рис. 3.3).

Структура миелинового нервного волокна подробно описал В.В.Воронин с соавторами (1960). Миелиновое волокно покрыто неврилеммой, или шванновской оболочкой (рис. 3.4), которая состоит из двух мембран - прото-плазматической и базальной. Миелиновые (шванновские) клетки могут рассматриваться как слой изолирующего материала (рис. 3.5). Они оказывают положительное влияние на аксон (рис. 3.7), который окружают, поддерживая в нём на оптимальном уровне метаболические и трофические процессы.

По мнению многих клиницистов (Григорович К.А., 1981; Берснев В.П. и соавт., 1998) любое поражение шванновских клеток приводит к изменению нормальной морфологии нерва. Шванновские оболочки и содержащийся в них миелин прерываются с интервалом в 1-2 мм кольцеобразными образова-

ниями, называемыми перехватами Ранвье (рис. 3.6). Эти перехваты играют важную роль в передаче раздражения от рецептора к спинному мозгу и повышают скорость проведения импульсов благодаря пульсирующему проведению потенциалов действия. В зависимости от толщины миелиновой оболочки волокна делятся на мелкие диаметром от 1 до 3 мк, средние - от 4 до 5 мк, крупные — от 6 до 10 и более мк. Чем толще миелиновая оболочка, тем выше скорость проведения импульса по нерву (Берснев В.П., 1973; Байкушев СТ. исоавт., 1974).

Безмиелиновые нервные волокна имеют другое строение, хотя по своей структуре они похожи на миелиновые, но по диаметру они значительно тоньше последних. Нейролеммоциты безмиелиновых аксонов имеют оболочки, которые представлены элементами периферической иейроглии - шваннов-скими клетками. Одна и та же шванновская клетка окружает слоями протоплазмы не одно, а несколько нервных волокон. Вокруг аксонов в безмиелиновых нервных волокнах нет слоев миелина (Максименков А.И., 1963; Кал-мин О.В, 1997).

В функциональном отношении периферические нервы посредством эфферентных (двигательных) и афферентных (чувствительных) проводников осуществляют двухстороннюю связь нервных клеток (нейронов) головного и спинного мозга с рецепторными органами и тканями, располагающимися на периферии (Берснев В.П., 1986; Шевелев И.Н., 2005).

Для связи со скелетной мускулатурой нервные и мышечные волокна образуют единый комплекс - так называемый «нервно-мышечный аппарат». Морфологической и функциональной единицей нервно-мышечного аппарата является двигательная единица (ДЕ). Двигательная единица состоит из одного мотонейрона с аксоном, который разветвляется и контактирует с несколькими мышечными волокнами. Нервное волокно ДЕ соединено в мелких мышцах с 20-25 мышечными волокнами и с 25-2000 - в крупных мышцах. Группа мышечных волокон одной ДЕ перекрывается группами двух и более соседних ДЕ, поэтому при частичном перерыве нерва, как правило, не происходит

16 локальной атрофии части мышц, а чаще наблюдается диффузная гипотрофия всей или большей части мышц. По сути дела на основе изучения показателей двигательных единиц судят о функциональном состоянии нервно-мышечного и сегментарного аппарата (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986).

1.2. Клинико-неврологические методы диагностики

повреждений периферической нервной системы

На точность диагностики и результаты консервативного либо хирургического лечения, по мнению многих авторов, большое влияние оказывают механизмы, вид, характер и тяжесть повреждения нерва. Указанные ниже авторы, прежде всего, разделяют повреждения периферических нервов на закрытые и открытые (Кокин Г.С. и соавт., 1964; Зайцев Р.З., 1976; Григорович К.А., 1981; Берснев В.П. и соавт., 1998). Подобные повреждения наблюдаются при различных ранениях конечностей, переломах костей, вывихах в суставах, сдавлении нервных стволов гематомой, костными отломками и костной мозолью, а также металлическими осколками либо рубцовоизменеными ок- ружающими тканями при огнестрельных ранениях и пр.

При закрытых травматических поражениях периферической нервной -Г системы, по мнению большинства исследователей (Кокин Г.С, 1970; Говень-ко Ф.С., 1981; Берснев В.П.,1986), в основном имеют место тракционные, компрессионные, ишемические и компрессионно-ишемические механизмы. Наиболее часто тракционный механизм наблюдаются при травме стволов плечевого сплетения. Данное обстоятельство связано с анатомическими особенностями, а именно с длиной спинномозговых корешков, первичных и вторичных стволов плечевого сплетения. Исследованиями ряда морфологов (Николенко В.Н., 1994; Калмин О.В., 1997; Sunderland S., 1978; Bonnel F., 1984; Brunelli Y., 1984) установлено, что шейные спинномозговые корешки самые короткие и в результате чаще повреждаются при тракционной травме.

И.Н.Шевелёв (2005) отмечает, что травматическое поражение стволов плечевого сплетения обусловлено действием механизмов трех типов (наклон

шеи и опущение плеча, насильственное отведение руки в сторону, вывих в плечевом суставе), которые основаны на растяжении и тракции.

Как полагают патоморфологи, так и клиницисты (Калмин О.В., 1996; Ромашкина Л.В., 1997; Борода Ю.И., 2000) при тракционном типе насилия нервные стволы могут быть не только чрезмерно растянуты, но разорваны и разделены на большом протяжении. Стволы плечевого сплетения могут оказаться вырванными из межпозвонковых отверстий, а корешки - оторванными интрадурально из передних и задних рогов спинного мозга.

Другие механизмы (компрессионные, компрессионно-ишемические, ишемические) закрытых повреждений возникают, по данным различных авторов (Бочкарев П.Н., 1974; Горшков Р.П., 1985; Тышкевич Т.Г., 1990), в результате локального воздействия на нервный ствол костных фрагментов, костной мозоли и металлических предметов (пуля, осколок, пластина, шуруп, спица от аппарата Илизарова и т.д), а также - нарушения кровообращения в. конечности при сдавлении мягких тканей гипсовой повязкой, жгутом и обширным кровоизлиянием в мышцы при ушибе конечности.

Открытые повреждения нервных стволов развиваются во время ножевых, огнестрельных и других ранениях конечности. По данным ряда авторов (Пинес Л.Я, 1946; Качаев В.Л., 1961; Кокин Г.С.,1970; Холейб Али И., 1994), эти повреждения нервных стволов часто сочетаются с травмой сосудов, сухожилий, связок и нередко костных структур.

Варианты повреждения периферической нервной системы достаточно подробно описаны в литературе. Так, К.А.Григорович (1969) все варианты повреждения нервных стволов по морфологическому признаку объединил в три основные группы: полный (анатомический) и частичный (надрыв) перерыв нервного ствола, и внутриствольное повреждение нерва (гематома, инородные тела, разделение аксонов, волокон и пучков).

При полном анатомическом перерыве нервного ствола происходит разрыв аксонов, эпиневрия, периневрия и эндоневрия, что клинически выражается полным выпадением всех функций нерва.

По мнению авторов разных лет (Иозефович Н.А., 1952; Григорович К.А., 1967; Бабиченко Е.И. и соавт., 1984; Никулина В.А. и соавт., 2002; Берснев В.П. и соавт., 2005), частичное повреждение нерва при его сдавле-нии, нарушении кровообращения сопровождается валлеровской дегенерацией аксонов. Однако, при неполном повреждении эндоневральной, перинев-ральной и эпиневральной оболочек возможна спонтанная регенерация. Ушиб или сотрясение нерва с его временной блокадой не приводит к валлеровской дегенерации. При этом возможно спонтанное восстановление функции нерва в течение 2-х недель.

Разнообразие морфологических и клинических форм повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов вызвало необходимость их систематизации, что должно способствовать построению уточнённого диагноза и выбору наиболее рационального метода лечения (Бочкарёв П.Н., 1968). Однако эта задача оказалась весьма сложной и до сих пор не может считаться вполне разрешенной.

Многочисленные классификации травматических повреждений нерв-¹ ных стволов, предложенные в последние десятилетия, могут быть объединены в три основные группы, поскольку они строятся на клинической, морфологической основе, либо по патофизиологическому признаку (Берснев В.П. и соавт., 1991). Однако, большинству классификаций всё же присуще распределение повреждений периферической нервной системы по клинико-морфологическим признакам. При этом выделяют три основные формы: полный анатомический перерыв, частичное повреждение нервного ствола и внутриствольные изменения (Дойников Б.С., 1955; Seddon Н.,1972; Kline D.G., 1972). К.А.Григорович (1969) в соответствии с положениями международной исследовательской группы ВОЗ о видах и тяжести травм предложил сводную классификацию, в которой объединил механизмы, виды, характер и тяжесть травматических поражений периферической нервной системы.

Одним словом, зарубежные и отечественные классификации не противоречат одна другой, а взаимно дополняют друг друга. И, по мнению

В.П.Берснева и соавторов (1998), следует все существующие классификации объединить на базе сочетания клинических симптомов с патоморфологиче-скими и патофизиологическими нарушениями. В этой связи они предложили включить в классификационные построения и степень нарушения проводимости по нервным стволам. Опираясь на клинико-неврологические и электрофизиологические признаки, эти авторы систематизировали симптомы полного, глубокого и частичного нарушения проводимости.

Безусловно, такой вариант классификационных построений может быть полезен как в практическом, так и научном аспекте. Самое главное он позволит систематизировать многочисленные клинико-неврологические синдромы и симптомы поражения стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей.

Клинико-неврологические проявления повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов системы весьма многообразны. Они ' подробно представлены в соответствующей отечественной и зарубежной литературе (Лурье А.С, 1968; Корлэтяну М.К., 1969; Григорович К.А., 1981;* Берснев В.П. и соавт., 1998; Шевелев И.Н., 2005; Carlstedt Т., 1993; Kline D., Hudsou А., 1995; Gilbert А., 2001; Carmichael К., 2003; Penkert G., Fansa Н._г 2004).

Как свидетельствуют исследования вышеуказанных авторов, повреждения периферической нервной системы проявляются полным или частичным нарушением функции нервных стволов. Характер и степень тяжести этих повреждения обусловлены механизмом и интенсивностью травматического воздействия. При полном нарушении функции плечевого сплетения и периферических нервов наблюдаются неврологические синдромы и симптомам выпадения движений (вялые параличи мышц), чувствительности и вегетативными нарушениями в иннервируемой повреждёнными нервами области конечности. При неполном перерыве нервных стволов двигательные нарушения проявляются парезами мышц, чувствительные и трофические расстройства не ярко выражены. В отдаленном периоде после травмы перифе-

рических нервов развиваются трофические изменения, при которых кожа теряет эластичность, и её складки сглаживаются, мышцы и сухожилия укорачиваются и истончаются, нередко возникают трофические язвы, тугоподвиж-иость суставов вплоть до контрактуры, остсопороз костей в дистальных отделах конечности и т.д.

Неврологическая симптоматика повреждений периферической нервной системы настолько разнообразна, что целесообразно представить её раздельно у пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения и отдельных нервов конечностей. При этом необходимо учитывать, что двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения оказываются наиболее выраженными в первые часы после травмы (Берснев В.П., 1986). С течением времени, как это справедливо полагают В.П. Берснев и Г.С. Кокин (2003), даже при полном перерыве нервного ствола и при отсутствии позитивной регенерации, все нарушения в какой-то мере сглаживаются.

В этой связи для более детальной и точной интерпретации неврологических симптомов И.Н.Шевелев (2005) у больных с травмой плечевого сплетения выделяет следующие патолого-анатомические группы: преганглионар-ное повреждение спинномозговых корешков и постганглинарное повреждение стволов плечевого сплетения, повреждение спинальных нервов, первичных и вторичных стволов, а также конечных ветвей плечевого сплетения. К преганглионарным повреждениям относится отрыв и разрыв волокон корешка (преимущественно переднего) во время тракционного механизма травмы, поскольку задние волокна менее чувствительны к растяжению. К постганг-лионарным повреждениям относятся травмы спинномозговых нервов кнаружи от межпозвонкового отверстия. Они почти всегда обусловлены тракцион-ным механизмом воздействием. Часто наблюдается сочетание пре- и пост-ганглиопарных повреждений стволов плечевого сплетения, у которых клинически провести дифференциальный диагноз чрезвычайно сложно. Поэтому такие травмы можно лишь ориентировочно делить на повреждение верхних корешков плечевого сплетения (С5-С6) с развитием паралича Дюшена-Эрба,

повреждение среднего (С7) и нижних (С8-Д1) корешков с развитием паралича Дсжсрина-Клюмпке. Подобное мнение содержится и в более ранних публикациях (Григорович К.А., 1946; Жаботинский Ю.М., 1965; Кованов В.В., БамашЮ.М., 1967).

Клиническая картина при параличе Дгошена-Эрба выражалась выпадением функции подкрыльцового, надлопаточного и частично кожно-мышеч-ного нервов. При этом отмечается паралич надостной, подостной, частично двуглавой и плечевой мышц. Нарушения чувствительности проявляются по корешковому типу в виде зоны анестезии по наружной поверхности плеча и предплечья. Параличи характеризовались отсутствием движений в плечевом суставе и резким снижением силы сгибателей локтевого сустава.

При параличе Дсжерииа-Клюмпке в клинической картине обнаруживалось выпадение функций лучевого, срединного и локтевого нервов. При этом наблюдался паралич общего разгибателя пальцев, короткого лучевого разгибателя кисти, разгибателей 5-го и 2-го пальцев, короткого и длинного разгибателей большого пальца. Страдала также длинная отводящая мышца большого пальца, мышцы поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, локтевого сгибателя кисти и длинного сгибателя большого пальца. В меньшей^ степени оказывались заинтересованными квадратный пронатор, длинная ладонная мышца, трехглавая мышца плеча и все внутренние мышцы кисти. Функция надлопаточного, подкрыльцового и кожно-мышечного нервов оставалась в какой-то степени сохранной. Это и обеспечивало активные движения в плечевом и сгибание в локтевом суставе. Нарушения чувствительности распространялись по внутренне-передней поверхности плеча с расширением её на локтевой стороне предплечья, кисти, 3-го и 5-го пальцев.

Клиника тотального паралича плечевого сплетения характеризуется отсутствием любых движений в конечности и полным выпадением чувствительности по всей поверхности парализованной руки. Однако такая ситуация, по данным ряда авторов (Григорович К.А., 1966; Сафонов В.А., Шевелёв И.Н., 1988; Seddon Н., 1963; Alnot J., Huton В., 1977), не всегда является

идентичной полному травматическому поражению стволов плечевого сплетения. По их мнению, сразу же после травмы нервные стволы, как правило, находятся в парабиозе, имитируя картину тотального паралича. В результате чего прежде чем определить показания к хирургическому лечению была и существует до сих пор так называемая тактика «оправданного выжидания», когда на протяжении 3-х месяцев проводится консервативная терапия. При этом осуществляется ЭНМГ-мониторинг с целью контроля над эффективностью проводимого лечения. Если по данным ЭНМГ признаки восстановления функции нервных стволов отсутствуют, то приступают к хирургическому лечению.

При повреждениях срединного нерва на уровне плеча вследствие паралича лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы нарушается сгибание кисти и она отклоняется в локтевую сторону. Нарушается пронация. Вследствие паралича поверхностного сгибателя пальцев нарушается сгибание средних фаланг всех пальцев, а вследствие паралича лучевой половины глубокого сгибателя пальцев к 2-му и 3-му пальцам нарушается сгибание и концевых фаланг этих пальцев. Сгибание большого пальца также нарушено в обеих фалангах, но оно может все-таки производиться за счёт сокращений внутренней головки короткого сгибателя, получающей иннервацию от локтевого нерва. Вследствие выключения червеобразных мышц (1-го, 2-го и 3-го пальцев) утрачивается сгибание основных фаланг соответствующих пальцев при одновременном разгибании средних и концевых фаланг. Нарушается оппозиция пальцев. При низких перерывах срединного нерва на предплечье могут пострадать только квадратный пронатор, червеобразные мышцы и 3 мышцы возвышения большого пальца, из которых наиболее важной и трудно заменимой является мышца, противопоставляющая большой палец. Расстройства чувствительности на лучевой половине ладонной поверхности кисти и на пальцах, особенно на 1-ом и 2-ом, типичны и довольно постоянны, хотя границы так называемой автономной зоны изменчивы.

В целях систематизации двигательных и чувствительных нарушений применяется разработанная английскими учёными (Zachary R.B., 1954; TurnbuII F., 1963) и усовершенствованная К.А. Григоровичем (1981) оценочная система. Она представляет собой балльную градацию движений от 0 баллов - отсутствия сокращений (паралич) до наличия нормальной силы мышц (5 баллов). Нарушения чувствительности градуировались от анестезии (О баллов) до нормальной чувствительности (5 баллов). Данные схемы оценки двигательных и чувствительных расстройств позволили унифицировать кли-нико-неврологическос обследование. Они оказались полезными как в изучении отдалённых результатов лечения, так и при первичном обследовании пострадавших с повреждением периферических нервов.

Как считают ряд авторов (Григорович К.А., 1982; Берснев В.П. и со-авт., 1998), самой трудной задачей клинической диагностики является определение степени тяжести повреждения нервных стволов. Особенно данное положение относится к травме стволов плечевого сплетения.

С этой целью Г.С. Кокин и В.А. Никулина (1985) осуществляли дози-' рованное симметричное давление на синокаротидные зоны и изучали депрес-сорный синокаротидный рефлекс поочередно на повреждённой и интактной*. конечности. По их мнению, более выраженное понижение артериального давления (депрессорный эффект) в ответ на раздражение синокаротидной зоны повреждённой конечности по сравнению с интактной, свидетельствует о тяжёлом повреждении плечевого сплетения.

Оригинальную методику для диагностики полного перерыва периферического нерва предложил Т.Г. Тышкевич (1990). Он с целью повышения точности помимо болевой и тактильной, определял и тепловую чувствительность в автономной зоне иннервации поражённого нерва. При болевой чувствительности не более 2-х баллов, грубом нарушении тактильных ощущений, болезненности при термическом воздействии в 38-48С и отсутствии тепловой чувствительности диагностируют полный (анатомический) перерыв нерва.

Для диагностики повреждения нервных стволов В.А.Никулина и Г.С.Кокин (1992) предложили измерять объём поглощённой жидкости в зоне повреждённого и симметричного ему интактного нервного ствола. При увеличении поглощения жидкости более 20-30% определяют повреждение данного нервного ствола.

Клинико-неврологическое обследование имеет первостепенное значение в диагностике повреждений нервной системы, поскольку позволяет выявить механизмы повреждения, характер, степень тяжести поражения нервных стволов и сопутствующие повреждения, а также наметить пути и методы проведения дальнейших диагностических и лечебных мероприятий. Однако, как справедливо отмечает ряд авторов (Кокин Г.С. и соавт., 1984; Багданова Л.Б. и соавт., 2002; Валерко В. и соавт., 2006; Flak М., 2006), на современном этапе одного даже самого тщательного клинико-неврологического обследования явно недостаточно для решения конкретных вопросов лечебной тактики. Поэтому в целях уточнения клинико-неврологических данных и опреде-

( ления показаний, как к консервативным, так и хирургическим методам лечения необходимо применять комплекс дополнительных инструментальных методов исследования (электродиагностику, электронейромиографию, магнитно-резонансную томографию и т.д.) на совершенной диагностической аппаратуре.

1.3. Возможности электрофизиологических методик в диагностике повреждений плечевого сплетения и периферических нервов

В настоящее время среди электрофизиологических методов исследования повреждений нервных стволов важнейшее значение имеет электроней-ромиография (ЭНМГ). Данный метод имеет многовековую историю, но, несмотря на это и благодаря постоянному совершенствованию, является идеальным методом изучения состояния нервно-мышечной системы (Бадалян Л.О., Скворцов И.А.,1986; Matev I.B., 1981; Kline D.G., 1997; Lo Y.L. et al.,2002).

Как свидетельствуют данные специальной литературы (Байкушев Ст. и соавт., 1974; Берснев В.П., 1976; Гехт Б.М., Ильина Н.А., 1982; Oberle J.W., 1997) во время детального ЭНМГ-исследования можно определить уровень поражения (корешки спинного мозга, стволы плечевого сплетения, сегмент периферического нерва), а также степень нарушения проводимости по нервному волокну (частичное или полное нарушение).

При обследовании пострадавших с повреждениями стволов плечевого сплетения и периферических нервов, по мнению вышеуказанных авторов, в основном регистрируются показатели амплитуды Н-рефлекса, М-ответа и F-волны, а также скорость проведения импульсов (СПИ) по двигательным (СПИ эфф.) и чувствительным (СПИ афф.) волокнам. В целях исследования проводимости нервных стволов зачастую достаточно регистрации амплитуды М-ответа и подсчета СПИ по двигательным волокнам. Однако для изучения рефлекторной и антидромной активности сегментарного аппарата^спинного мозга необходимо использовать методики регистрации амплитуды Н-рефлекса, F-волны и соматосенсорных вызванных потенциалов, описанных в классических работах И.А. Скворцова (1984), Л.О. Бадаляна и И.А. Скворцо-ва (1986), М. A. Fisher (2002).

Исследование функционального состояния нервно-мышечного аппарата представляет собой чрезвычайно важную задачу не только для решения диагностических и прогностических вопросов, но и оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий (Зенков Л.Г., Ронкин М., 1982; Белоусов А.Д., 1995; Као J.T. et al., 2003).

Функциональной единицей нервно-мышечной системы, по данным нейрофизиологов (Персон Р.С. 1969; Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1980; Cohen Н., Brumlik J., 1975; Smyth D.P., Willison R.G.,1982), является двигательная единица (ДЕ). Она состоит из одного мотонейрона, его аксона и ин-нервируемых им мышечных волокон. О состоянии ДЕ судят по наличию либо отсутствию спонтанной активности различных типов мышечных волокон

- потенциала фибрилляций (ПФ), позитивно-острой волны (ПОВ) и потенциала фасцикулляций (ПФЦ).

Изучение спонтанной активности мышц проводится с помощью электромиографии (ЭМГ), методика которой подробно описана в работах по электрофизиологии вышеуказанных авторов.

Обычная ЭМГ биопотенциалы записывают накожными и игольчатыми электродами в момент покоя и волевого напряжения пациентом исследуемой мышцы. В покое спонтанных потенциалов нет. При волевом напряжении регистрируются высокоамплитудные сложной формы потенциалы (В.П.Берс-нев, 1987). При полном перерыве нерва потенциалы либо не регистрируются, либо улавливаются однофазные острые положительные волны (Terzis J.K., 1987). При реиннервации мышцы появляются низкоамплитудные полифазные - «рождающиеся» потенциалы (Kline D.G., 1995).

Г.А.Коршунова (1996), изучая ЭНМГ-показатели у пациентов с травмой стволов плечевого сплетения и периферических нервов, установила обратную зависимость амплитуды М-ответа поражённой конечности от возраста. Чем больше возраст больного, тем выраженнее процессы денервационной атрофии мышц. Определяя глубину и стадию денервационных расстройств в зоне иннервации поражённого нервного ствола по параметрам ПДДЕ, она обнаружила, что у всех без исключения больных в мышцах регистрировались ПФ продолжительностью от 0,3 до 4 мс, амплитудой до 10-20 мкВ. Другой вид спонтанной активности - ПОВ, длительностью от 5 до 17 мс, также регистрировался практически у всех больных, но разной степени выраженности. Превалирование ПОВ над ПФ являлось неблагоприятным признаком гибели мышечных волокон. Регистрация с мышц на стороне поражения спонтанных разрядов мотонейронов (ПФЦ), свидетельствовало о нарушении функции сегментарного аппарата спинного мозга. Заинтересованность структур спинного мозга объясняется тракционным механизмом повреждения стволов плечевого сплетения.

В целях повышения информативности была предложена стимуляцион-ная электромиография (Seddon Н., 1975; Terzis J.K. et al, 1987).Она отличается от обычной ЭМГ тем, что помимо регистрирующих электродов на мышцу устанавливают стимулирующие электроды в проекции исследуемого нерва. При этом электромиограф регистрирует вызванные мышечные потенциалы (М-ответ). Стимуляционное ЭМГ- или ЭНМГ-исследование, позволяет проследить не только за стадиями денервационно-рсиннервационных процессов в мышце и изучить состояние нервно-мышечного комплекса, но и даёт возможность определить уровень поражения нерва.

Так Б.Н. Решетин (1991), сопоставив у 72 пациентов с повреждением лучевого, срединного и локтевого нервов данные ЭНМГ-обследования и операционные находки, установил, что наибольшее диагностическое значение имеют электрофизиологические показатели при поражениях нервных стволов на проксимальном уровне.

С помощью ЭНМГ-обследования возможно достаточно точно определить степень нарушения проводимости и тяжесть поражения нервных стволов. Е.И. Карпович и соавторы (1998) при помощи данного обследования у пострадавших с полным анатомическим перерывом выявили полный блокг проведения по моторным и сенсорным волокнам. У пациентов с рубцовым сдавлением нервных стволов были обнаружены ЭНМГ-признаки миелинопа-тии.

О.В.Бейдик и соавторы (2005) использовали ЭНМГ-мониторинг в качестве контроля за функциональным состоянием аксонов и миелиновой оболочки нервов нижней конечности, в частности малоберцового нерва, у пострадавших с диафизарными переломами голени в процессе фиксации стержневыми аппаратами для чрескостного остеосинтеза. В результате ЭНМГ-исследований в первые сутки после травмы были обнаружены признаки аксоно- и миелинопатии, для ликвидации которых требовалась медикаментозная коррекция.

Определенные трудности возникают при ЭНМГ-обследовании больных с поражением седалищного нерва или его порций. Это обусловлено тем, что клинические проявления поражения нерва (или его порций) на уровне бедра и на уровне голени одинаковы. В этой связи Г.А.Коршунова и А.А.Чехонац-кий (1993), основываясь на раздельной иннервации короткой и длинной головок двуглавой мышцы бедра, обнаружили, что регистрация потенциалов денервационной активности (ПФ и ПОВ) только в короткой головке двуглавой мышцы бедра свидетельствовала о высоком уровне повреждения малоберцовой порции, а только в длинной головке - о поражении большеберцовой порции седалищного нерва.

Электрофизиологические методы исследования, в частности ЭНМГ, по мнению большинства авторов (Григорович К.А., 1981; Оглезнев К.Я. и со-авт., 1989; Шевелев И.Н. и соавт., 1989; Берснев В.П. и соавт., 1998; Орловский А.В. и соавт., 1998; Celli L., Rovesta С, 1987; Hashimoto Т. et al, 1991; Mills K.R., 2005), являются базисными в изучении повреждений периферической нервной системы. Они полностью безвредны и неинвазивны и, как считается рядом авторов (Шор Т.А. и соавт., 1987; Богданова Л.Б. и соавт., 2002; Говенько Ф.С., Алексеев Е.Г., 2006; Zgorzalewicz М. et al., 2003), могут даже применяться у детей для оценки состояния повреждённых стволов плечевого сплетения и периферических нервов.

При современных требованиях к решению лечебно-тактических вопросов возникает настоятельная необходимость в каждом конкретном случае не только оценить степень тяжести поражения нервных стволов, но и уточнить, особенно при травме плечевого сплетения, какая часть волокон состоит в анатомической целостности со спинным мозгом. Одним из таких методов как свидетельствуют литературные данные (Судюков О.А. и соавт., 2002; Шевелёв И.Н., 2005; Dolenc V., 1987; El-Gammal Т., 2003) является регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) со спинного мозга и чувствительной коры головного мозга. Поскольку для решения вопроса о пре-

или постганглионарном уровне повреждения обычные ЭНМГ-методики информативного значения не имеют.

Методика записи ССВП широко освещена в соответствующей литературе (Майорчик В.Е. и соавт., 1986; Лившиц А.В., 1990; Лыкошина Л.Е. и со-авт., 1992; Jones S.J., 1984; Dolenc V., 1986; Ferrante М.А., Wilbourn A.J., 2002). При этом срединный, локтевой, лучевой и кожно-мышечные нервы стимулировали на запястье импульсами длительностью 0,1 мс и частотой 2-3 Гц. Отводящие электроды располагают на 3-х уровнях: в точке Эрба, над остистыми отростками 2-4 шейных позвонков и контралатеральной соматосен-сорной зоной коры головного мозга. Регистрируемые потенциалы усреднялись и были обозначены (Jones S.J., 1977) как компоненты № 9 (над ключицей стимулируемой руки), № 13 (над шейными позвонками) и № 19 (над со-матосенсорной корой, контралатеральной по отношению к стимулируемой руке). Полученные данные сравнивались с аналогичными ответами при стимуляции интактной руки.

Отдельные авторы (Лившиц А.В. и соавт., 1984; Rosen J., 1977; Zveri-na Е., Krabda J., 1977) в комплексе с записью ССВП для оценки повреждений плечевого сплетения эффективно применяют исследование вызванных потенциалов как двигательных (М-ответа), так и чувствительных (S-ответа). Данный метод позволяет исследователям в большинстве случаев уверенно диагностировать пре- либо постганглионарный уровень травматического поражения стволов плечевого сплетения.

В.Е. Майорчик и соавторы (1986), осуществив комплексное электрофизиологическое обследование, описали ССВП-критерии и S-ответы преганг-лионарного уровня поражения плечевого сплетения. Показателем преганг-лионарного поражения являлось отсутствие коротко-латентных соматосен-сорных ВП, что указывает на отсутствие связи нервно-мышечного аппарата руки со спинным мозгом, а наличие ВП чувствительных периферических нервов указывает на сохранность связи чувствительных волокон со спинномозговыми узлами. Аналогичные признаки преганглионарного повреждения

зо стволов плечевого сплетения содержатся и в работах зарубежных авторов ' (GuY., 1987; Jones S., 1987; Ovelmen-Levitt J., 1988).

Л.Е. Лыкошина и соавторы (1992), проанализировав результаты электрофизиологического исследования 106 пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения, пришли к выводам, что комплексное электрофизиологическое обследование позволяет дифференцировать пре- и постганг-лионарный уровень поражения плечевого сплетения. Однако оно эффективно, когда имеется повреждение на одном уровне. Диагностика множественных повреждений плечевого сплетения основанная только на электрофизиологических методиках оказывается малоэффективной.

Все же И.Н.Шевелёв (2005), обследовав 119 пациентов с травматическими поражениями плечевого сплетения при помощи записи ССВП и вызванных S-ответов, определил пре - или постганглионарный характер повреждения плечевого сплетения. Кроме того, ему удалось установить степень тяжести (тотальный или частичный) и выявить одно-, двухуровневое, либо изолированное повреждение нервных стволов.

По мнению разных авторов (Говенько Ф.С., Морозов И.С., 1983; Ог-лезнев К.Я., Крапива П.И., 1989; Судюков О.А., Баландина И.А., 2006; Synek V., Cowan J., 1982; Synek V., 1986) исследование ССВП и S-ответов - процесс очень трудоёмкий, но он, безусловно оправдан, поскольку интерпретация полученной информации, хотя и составляет определённые сложности, позволяет оценивать уровень, степень тяжести травмы плечевого сплетения и на современном уровне решать лечебно-тактические вопросы.

О.А.Судюков и И.А.Баландина (2006) с успехом применяли нейрофизиологический мониторинг с регистрации ССВП и других электрофизиологических методик для оценки эффективности микрохирургической декомпрессии у больных с компрессионно-ишемическими нейропатиями плечевого сплетения.

Для оценки нейромышечного аппарата разработаны различные методы стимуляционной электромиографии, которые по данным разных авторов

(Берснев В.П., 1975; Berry Н., Brie V.,1982; Bwowh W., Yates S., 1982), обладают достаточной чувствительностью для выявления признаков реиннерва-ции мышц. В то же время ряд других авторов (Сафронов В.А., Шевелёв И.Н., 1998; Шевелёв И.Н. 2005; Oberle J.W. et al, 1997; Van Beek A., 2002) считает, что для оценки признаков реиннервации мышц при повреждении у пациентов с повреждением стволов плечевого сплетения обычной и стимуляцион-ной ЭМГ явно недостаточно.

В этой связи для повышения информативности о двигательной функции руки В.А.Сафроновым и И.Н.Шевелёвым (1988) был предложен способ механомиографической диагностики у пострадавших с травматическим повреждением стволов плечевого сплетения. Суть его заключается в том, что авторы, объединив метод исследования механических характеристик мышц с обычной ЭМГ, создали качественно новую диагностическую методику.

Полученные И.Н.Шевелёвым (2005) результаты показали высокую диагностическую ценность использования традиционного электрофизиологического исследования в комплексе с механомиографией. Представленный комплекс исследований двигательных нарушений при травме плечевого сплетения позволяет в большинстве случаев получить достаточный объём информации об обширности поражения нервных проводников и степени их спонтанной регенерации. Однако необходимо отметить, что данный метод не дает полного представления об уровне повреждения плечевого сплетения. Только комплексное обследование, включающее запись коротко-латентных ССВП в ответ на стимуляцию периферических нервов руки, в сочетании с вызванными потенциалами чувствительных периферических нервов и данными миело-радикулографии, позволяет выявить уровень повреждения плечевого сплетения с необходимой точностью для выполнения реконструктивных операций.

Как свидетельствуют данные литературы только одно электрофизиологическое обследование (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991; Берснев В.П.и со-авт., 1995; Гехт Б.М. и соавт., 1997) не всегда даёт достаточно полную информацию об уровне, характере и степени тяжести повреждения нервных

стволов. Это особенно актуально, когда во время ревизии нервных стволов обнаруживается их анатомическая целостность. При этом возникает настоятельная необходимость установить не только уровень и степень тяжести, но протяжённость рубцового перерождения нервных стволов (Григорович К.А. и соавт., 1996; Зевеке А.В. и соавт.,1997; Колесов С.Н. и соавт., 2002; Sunderland S., 1978; Engel J. et al., 1980).

С этой целью многие исследователи (Берснев В.П., 1974; Григорович К.А.,1981; Hakstian R.W., 1968; Kline D.G., Hudson A.R., 1997) регистрировали вызванные потенциалы и определяли потенциалы действия с обнажённого нервного ствола. Так, В.П.Берсневым (1979) разработан способ диагностики повреждения нерва путём введения с помощью стереотаксического устройства в два участка нерва выше и ниже места его повреждения микроэлектродов. При этом производилось раздражение одного участка нерва электрическим током, а на другом участке регистрировались потенциалы действия. По количеству повреждённых пучков определяли степень повреждения нервного ствола. Однако даже такие диагностические приёмы не позволяют с уверенностью решить вопрос о необходимости резекции изменённой части нервного ствола или его отдельных пучков.

Между тем, уточнение распространённости по длиннику нервного ствола, по мнению ряда авторов (Ирьянов Ю.М. и соавт., 2000; Лалаян Т.В., 2000; Лившиц Л.Я. и соавт., 2002; Holland N.R., 2002; Van Beek А., 2002), де-генеративно-рубцового перерождения имеет чрезвычайно важное значение для выбора оптимальной хирургической тактики и, тем самым, позволяет улучшить исходы лечения этой тяжёлой категории пострадавших.

Таким образом, все применяемые в настоящее время электрофизиологические диагностические методики в каждом конкретном случае обладают большей или меньшей степенью информативности (Нинель В.Г. и соавт., 2002). Анализ данных литературы свидетельствует, что обычная и стимуля-ционная ЭМГ даёт возможность изучить состояние нервно-мышечного аппарата и степени нарушения проводимости. Но не во всех случаях, особенно

при повреждении плечевого сплетения, ЭМГ не позволяет уточнить уровень повреждения. Напротив, ССВП и вызванные потенциалы с сенсорных волокон позволяют разграничить пациентов с пре - и постганглионарными поражениями стволов плечевого сплетения. Однако при оценке двигательных функций руки после повреждения плечевого сплетения вышеуказанные методики по отдельности оказались недостаточно информативными. Поэтому был разработан способ механомиографической диагностики, совмещающий механические характеристики мышечной активности с обычной ЭМГ. Имеющиеся сведения в литературе последних лет, показывают диагностическую ценность использования традиционных электрофизиологических исследований в комплексе с механомиографией для определения показаний к выполнению реконструктивных операций и оценки их эффективности.

Как показывают исследования В.Г.Голубева и соавторов (2005), основным недостатком электронейромиографического обследования является то, " что оно позволяет оценить состояние миелинизированных двигательных волокон и сенсорных волокон, преимущественно глубокой чувствительности. '-Состояние маломиелинизированных и плохо проводящих электрические импульсы вегетативных и сенсорных волокон поверхностной чувствительности '-(болевой и температурной чувствительности) нередко выпадают из поля зрения исследователя. Поэтому целесообразна разработка и применение других современных методов инструментальной диагностики.

В этой связи для оценки-уровня, характера и тяжести повреждения стволов плечевого сплетения и периферических нервов, а также общего состояния таких пострадавших логично напрашивается комплексный подход с использованием данных клинико-неврологических, электронейрофизиологи-, ческих и других инструментальных методов диагностики.

Это особенно актуально, когда сохранена анатомическая целостность нервных стволов и установить протяжённость внутриствольных дегенеративно-дистрофических и рубцовых изменений только с помощью даже со-

вершенных электронейрофизиологических методик не представляется возможным.

1.4. Современные инструментальные методы диагностики травматических поражений периферической нервной системы

Важное значение в оценке степени тяжести повреждения периферической нервной системы является изучение состояния кровообращения в конечности (Малова М.П., 1983; Тимошенко О.А., 1987; Басов В.З., 1995).

По данным В.П. Берснева и соавторов (1998), сосудистые расстройства являются частыми симптомами при повреждении крупных нервных стволов срединного и седалищного нервов конечности. Исследования В.Л.Качаева (1962), Б.А.Фаворского (1964) и др. показали, что вслед за травмой периферических нервов дистальнее уровня их повреждения возникают цианоз и сосудистый спазм, захватывающие большую территорию, чем зона иннервации-повреждённых нервов. Помимо цианоза нарушения кровообращения в конечности клинически проявляются ослаблением либо пульса по сравнению с-> пульсом симметричной артерии интактной конечности, изменением цвета кожных покровов, наличием симптома «белого пятна», снижением температуру пальцев. Простым клиническим признаком недостаточности кровообращения является симптом «белого пятна» - если надавить на кожу пальцем и быстро его отпустить, то на коже в норме в течении 1 -2 секунд видно белое пятно. При ишемии, в зависимости от её тяжести, белое пятно сохраняется на более продолжительное время.

Для выявления компенсированности кровотока в конечности с соче-танными повреждениями периферических нервов и артерий М. Raschow (1959) предложил проведение функциональной пробы. При этом в течении одной или двух минут больного просят сжимать и разжимать пальцы вытянутых рук. Появление усталости и изменения цвета кожных покровов в поражённой конечности свидетельствует о функциональной недостаточности кровообращения в ней.

По данным разных авторов (Кокин Г.С, 1970; Берснев В.П. и соавт., 1996; Narakas А., 1987) сочетанные повреждения нервных стволов и магистральных сосудов наблюдаются в 23-24% случаев. Такие повреждения в подавляющем большинстве приводят к стойким функциональным расстройствам и инвалидизации пострадавших (Лисовец Я.Н. 2002).

Для уточнения степени нарушения магистрального кровотока и ишемии в тканях пострадавшей конечности в настоящее время применяется та-хоосциллография, реография, определение времени и степени реактивной гиперемии, кожная термометрия, ангиография и допплерография (Кокин Г.С, 1969; Покровский А.В., 1983; Тимошенко О.А., 1987; Шор Ы.А., 1987).

Ценным методом для определения степени ишемии может служить простой способ диагностики нарушения периферического кровообращения путём пробы на реактивную гиперемию предложенный В.А.Никулиной и Г.С. Кокиным (1987). С целью повышения точности авторы на исследуемой конечности дополнительно определяют при помощи фотооксигемометра насыщение крови кислородом. По повышению насыщения крови кислородом и удлинении латентного периода появления реактивной гиперемии диагностируют наличие коллатерального кровообращения.

В связи с этим допплерография или ангиография является обязательным элементом обследования больного, если есть малейшие подозрения на повреждение артерии. Для уточнения характера нарушения кровообращения в конечности при закрытых повреждениях стволов плечевого сплетения и периферических нервов необходимо выполнять ангиографию. Она выполняется по Сельдингеру и является инвазивным достаточно болезненным методом исследования.

Вышеуказанные методы диагностики кровообращения не дают сведения о состоянии кровотока самого нервного ствола и являются дополнительными. Кровоток в нервном стволе прижизненно можно исследовать методом водородного клиренса (Smith D.R., 1977). Метод основан на полярографической регистрации очищения ткани от водорода, который вводится в организм

1-2 вдохами больного. Регистрация осуществляется на полярографической установке через электроды, на которые подаётся положительный потенциал 0,3 В. Индифферентный электрод в виде хлорсеребряного стержня диаметром 1,5 мм и длиной до 4 см погружается подкожно на конечности с повреждённым нервом. Активный электрод представляет собой платиновую проволоку диаметром 100 микрон, изолированную на всем протяжении, кроме конца в 2 мм. Неизолированный конец электрода под десятикратным оптическим увеличением через прокол эпиневрия в нерв вводится электрод. Оптическое увеличение позволяет избежать повреждения нервных пучков и сосудов. Электрод фиксируется нитью 9-10/0. Регистрация кровотока осуществляется на разных этапах манипуляции на нерве и 1 раз в сутки на протяжении 5-7 дней. Расчёт кровотока проводится по формуле: К= 0,693*100 : Уг Т, где К - кровоток в ткани нерва в мл/мин/100 грамм ткани, V-i Т - период полувыведения водорода. Метод очень чувствителен, хотя и требует больших затрат времени. Однако состояние кровотока нервного ствола не всегда полно характеризует степень его поражения при частичных повреждениях нервов. Сам же способ достаточно сложен и требует специальной дорогостоящей аппаратуры.

Вазомоторные расстройства теснейшим образом сопряжены с изменением температуры кожи в зоне поражённых нервных стволов. В этой связи, по данным многих авторов (Оглезнев К.Я. и соавт., 1983; Лисовец Я.Н., 2002; Колесов С.Н. и соавт., 2005; Никулина В., 2006), большое диагностическое значение при травматических поражениях периферической нервной системы приобретает тепловидение. Причинами, обусловившими широкое внедрение в практику тепловизионного исследования, является его полная безопасность, возможность чёткой интерпретации полученных данных, многократного повторения для контроля за лечебно-диагностическим процессом.

Н.Л.Короткова и соавторы (1998), выполнив тепловизионные исследования у пострадавших с повреждением периферических нервов верхних конечностей и болевым синдромом, выявили тепловизионные феномены, ха-

рактерные для различных видов повреждения периферических нервов с болевым синдромом, которые во многом помогли определить тактику лечения данной категории пациентов.

С.Н.Колесов и Л.Б. Лихтерман (2003), проанализировав более 20 тысяч ТВ-исследований, показали высокую диагностическую значимость данного метода при патологии периферической нервной системы. Они разработали ТВ-критерии полного анатомического повреждения нервного ствола и при его рубцовом перерождении.

В настоящее время в литературе имеются отдельные сообщения об успешном применении тепловидения для интраоперационной диагностики поражений периферической нервной системы (Воловик М.Г. и соавт., 1998; Носов О.Б. и соавт., 1998; Колесов С.Н.и соавт., 2002). Вышеуказанные авторы, осуществив более 1500 тепловизионных исследований, выполненных в ходе 250 операций при различной патологии головного и спинного мозга, повреждениях периферических нервов конечностей, показали возможности ТВ-мониторинга во время выполнения различных нейрохирургических вмешательств, в частности при повреждении периферических нервов. Ими установлено, что он является высокоинформативным методом функциональной диагностики в условиях операционной. Однако до сих пор данный способ пока не нашёл широкого применения в связи с отсутствием адекватной теплови-зионной аппаратуры для проведения интраоперационных исследований, недостаточной корреляцией данных тепловизионного исследования и интраоперационных находок.

М.А.Прилучный и соавторы (2005) изучили особенности тепловизион-ной картины в области автономной зоны иннервации периферических нервов верхних конечностей в зависимости от типа перелома лучевой кости. Они установили, что независимо от типа перелома выявлялось преимущественное страдание лучевого нерва.

С.Н.Колесов и М.А.Прилучный (2006), изучив патологические термопаттерны в автономной зоне иннервации одного или нескольких нервов и

сравнив полученные результаты с данными ЭНМГ-исследования, доказали, что ТВ благодаря наглядности, простоте проведения обследования имеет преимущества перед ЭНМГ. Наиболее перспективно использования ТВ при сочетанных травмах конечностей, когда клиника нейропатии характеризуется минимальными или субклиническими признаками, при этом превалируют регионарные вегетативно-трофические нарушения. Для их оценки ТВ является практически единственным инструментальным методом диагностики. По мнению этих авторов, является целесообразным включение ТВ-исследование в стандарты диагностики нейропатии при сочетанных травмах конечностей.

Обычная рентгенография и компьютерная томография (КТ) оказывается необходимой при сочетанных переломах трубчатых костей и вывихах в суставах, а иногда для верификации инородного тела в месте ранения нерва (Корлэтяну М.К., 1969; Стадников В.В., 1986; Говенько Ф.С., 1993; Стадни-ков В.В. и соавт., 2005).

В последние годы получает распространение магнитно-резонансная томография (Кузнецов А.В., 2002; Орлов А.Ю., 2002; Кузнецов А.В. и соавт. 2003; Kline D.G., Hudson A.R., 1995). Как показывает анализ литературы, используя специальные программы, можно оценить состояние нервных структур (корешков спинного мозга, плечевого сплетения и нервных стволов). Можно так же определить состояние магистральных сосудов и выявить де-нервационные изменения в мышцах (Geldmacher J., Albers N., 1982; Filler A.G. et al, 1996; Kulmer K. et al, 1996; Hems Т.Е., Glasby M.A.,1996).

В.Г.Валерко и соавторы (2006), изучая диагностические и прогностические возможности магнитно-резонасной томографии (МРТ) установили, что МРТ-признаки дают возможность отчётливо проследить нервные структуры верхних конечностей от места выхода корешков спинного мозга до конечных ветвей плечевого сплетения, оценить патологические изменения, как в самих нервных образованиях, так и в окружающих тканях. МРТ, совмещённая с миелографией, позволяет обнаружить повреждения плечевого сплетения на преганглионарном уровне. МРТ в сосудистом режиме даёт возможность оце-

нить уровень, степень и протяжённость повреждений магистральных сосудов. Проведённые этими авторами исследования доказывают высокую значимость МРТ в диагностике патологических изменений у пострадавших с повреждением плечевого сплетения и его ветвей в различные сроки после травмы. Данные МРТ периферических нервов позволяют уточнить показания к проведению хирургического лечения, решить вопрос о наиболее выгодном доступе и объёме оперативного вмешательства.

B.C. Bowen и соавторы (2004) описали картину нормальной анатомической структуры стволов плечевого сплетения в МРТ-изображеиии. О хорошей визуализации нервных стволов плечевого сплетения при МРТ-обследовании указывают М. Todd и соавторы (2004).

Исследованиями A.Heddings и соавторов (2004), М.С. Petit-Lacour и соавторов (2004), Н.Т. Wu и соавторов (2004) и S. Kim и соавторов (2007) была установлена высокая диагностическая значимость при изолированных повреждениях срединного и седалищного нервов, туннельных синдромах и визуализации морфологических изменений нервно-мышечного комплекса. В перспективе при разработке соответствующих программ, по мнению названных выше авторов, метод магнитно-резонансной томографии может занять-доминирующее место в диагностике степени анатомических разрушений нерва.

В настоящее время "для диагностики повреждений сухожилий и нервов конечностей с успехом используются нейросонография и лазерная флоумет-рия.

R. Beekman и L.H.Visser (2004) проанализировали литературу последних лет посвященную УЗ-диагностике повреждений периферической нервной системы убедительно показали её высокую информативность.

С.П.Миронов и соавторы (2004) выполнили УЗ-сканирование 610 пациентам с повреждениями и заболеваниями сухожилий и нервов конечностей и показали высокую диагностическую значимость данного метода. Результа-

ты ультразвукового исследования практически в 100% случаев совпали с операционными находками.

В.Г.Голубев и соавторы (2005) с успехом использовали УЗИ для оценки состояния морфологических структур кисти (нервов, связок и сухожилий) до- и после хирургического вмешательства. Такой УЗ-мониторинг значительно повысил результаты лечения данной категории больных.

Основными преимуществами сонографии являются меньшая стоимость исследования по сравнению МРТ и КТ, её атравматичность, отсутствие радиации, возможность исследования в статическом состоянии и в режиме реального времени с использованием функциональных проб, возможность многократного повторения в динамике наблюдения. Вместе с тем интерпретация сонографического изображения в значительной степени зависит от опыта оператора. Оценка данных нейросонографии представляет трудности и для клинициста. Поэтому ультразвуковое исследование сухожилий и нервов необходимо проводить в присутствии хирурга.

Значительные достижения квантовой техники явились предпосылками для использования её достижений в диагностике повреждений периферических нервов. Так, В.Г.Голубев и соавторы (2005) впервые описали использование для диагностики повреждений лучевого нерва лазерной флоуметрии, которая позволила авторам получить дополнительную информацию о состоянии вегетативных волокон при нейропатии лучевого нерва.

Таким образом, несмотря на большое количество различных инструментальных методов диагностики повреждений периферической нервной системы, основанных на применении совершенных методик и современной аппаратуры, они все же не позволяют дать однозначный ответ на главный вопрос - о протяжённости рубцового перерождения и других внутристволь-ных изменений в анатомически целых нервных стволах.

1.5. Методы рентгеноконтрастной диагностики повреждения стволов плечевого сплетения и периферических нервов

Из рентгеноконтрастных методов диагностики при повреждениях периферических нервов до сих пор не потеряла своей значимости миелография, которая наибольшей информативностью обладает при отрыве спинномозговых корешков от спинного мозга во время тракционной травмы плечевого сплетения (Руцкий А.В., Гришин И.Н., 1985; Pillai L. ct al, 1997).

Попытки использовать для диагностики повреждения плечевого сплетения только одну компьютерную томографию пока не дали ожидаемого результата (Смеянович А.Ф. и соавт., 1995;Богданова Л.Б. и соавт., 2002).

G.A.Carvalano и соавторы (1997) при закрытых повреждениях плечевого сплетения разработали новую методику - компьютерную миелографию. Контрастное вещество вводится субарахноидально, и исследование проводится через 60-90 минут, толщина срезов 1-3 мм. Вместо рентгеноконтрастных препаратов можно использовать введение воздуха, который также определяться в субарахноидальном пространстве па рентгенограммах.

T.E.Hems и R.Birch (1996), сравнив результаты обследования 135 пострадавших с закрытыми повреждениями стволов плечевого сплетения при использовании компьютерной миелографии и магниторезонансной томографии с находками во время хирургического вмешательства, обнаружили, что данные компьютерной миелографии совпали в 85% случаев, а - магнитно-резонансной томографии - только в 52% наблюдений.

В то же время в других немногочисленных публикациях (Kline D.G., Hudson A.R., 1997 и др.) имеются сведения о том, что с помощью МРТ можно достаточно хорошо визуализировать морфологическую структуру стволов плечевого сплетения. Кроме того, данный способ диагностики является не-инвазивным и полностью безопасным методом обследования.

Компьютерно-томографическая миелография же является сложным инвазивным методом диагностики. Её информативность основана на косвенном определении отрыва спинномозговых корешков в месте их выхода из

межпозвонковых отверстий по визуализации травматического выпячивания твёрдой мозговой оболочки (травматическое менингоцеле). К сожалению, этот метод не даёт какой-либо информации об изолированном повреждении периферических нервов конечности.

Самое главное, компьютерно-томографическая миелография, так же как и другие инструментальные методики оказалась неинформативной для определения протяжённости внутриствольных повреждений нервных стволов, что очень важно при анатомически целом нерве. Данная ситуация очень часто наблюдается при закрытых травматических поражениях периферической нервной системы.

В этой связи весьма перспективной представляется идея контрастирования нервного ствола на протяжении неионными водорастворимыми рент-геноконтрастными препаратами, которые с успехом используются при мие-лографии (Scalpe Т.О. et al., 1998).

Первое сообщение о возможности контрастировать и рентгенологически визуализировать периферические нервы относится к 1929 году, когда J.Haguenau и G.Cally ввели в Гассеров узел йодолипол у больного с невралгией тройничного нерва и случайно обнаружили контрастирование подъязычного и нижнечелюстного нервов.

М. Saito и соавторы (1933) разработали и осуществили нейрографии с эмульсией йодолипола. Она выполнялась следующим образом. После обнажения периферического нерва в его ствол вводили от 0,5 до 2,0 мл контрастного вещества. Этим способом у 2 больных был коптрастирован малоберцовый, у 1 - болыпеберцовый, у 2 - во время ампутации контраст вводили в ствол седалищного нерва, у 3 - контрастированы срединный, локтевой и лучевой нервы. В результате проведённых исследований они указывали на безопасность данной методики и предложили использовать нейрографию в целях выявления невромы при анатомическом перерыве нерва и после ампутации конечности.

Д.Л.Лифшиц (1944) после экспериментальных исследований на собаках, осуществил нейрографию у больных с повреждением нервов. Автор использовал рентгеноконтрастное вещество торотраст (коллоидный препарат тория). После инъекции в периневральное пространство торотраст распространяется как к центру, так и к периферии на расстояние до 20-25 см. У места перерыва нерва контрастное вещество задерживается. Контраст в количестве от 0,5 до 1 мл вводился тонкой иглой под небольшим давлением в направлении места повреждения в периневрий обнажённого нерва, и через 15 минут производилась рентгенография. По визуализации нервного ствола на рентгенограммах автору удавалось в каждом отдельном случае установить факт нарушения целости нерва или его сдавление.

Однако D.Vilanova et R.Steller (1948), повторив нейрографию с торот-растом у 8 больных с лепрой, не получили ожидаемой информации, поскольку контрастное вещество не распространилось по длиннику нервных стволов. Малая информативность и радиоактивность указанного препарата не позволила распространить метод в широкой клинической практике.

L.Cave и соавторы (1965) применяли в качестве контрастного вещества ультраэмульсию йодолипола при проведении нейрографии у больных проказой, которым контраст вводили чрескожно в локтевой нерв. Они наблюдали 100 случаев успешной нейрографии этого нерва.

А.Сагауап и соавторы (1965) применяли контрастную открытую нейрографию йодолиполом и получили полезную информацию о состоянии различных нервных стволов у больных лепрой.

P. Bourrel (1974), исследовал с помощью нейрографии состояние нервных стволов у больных лепрой при травматических туннельных синдромах срединного нерва в запястном канале, заднего большеберцового нерва в предплюсневом канале, при травме нервных стволов, при сдавлении нервных стволов опухолями. Автор вводил контрастное вещество чрескожно и под неврилемму обнажённого нерва. Первый метод применялся, главным образом, для изучения состояния периферических нервов, расположенных по-

верхностно (большеберцового, локтевого и срединного нервов) при их ле-прозном поражении. В большинстве случаев автор вводил контрастное вещества в нейрилемму обнажённого нервного ствола. В качестве контрастного вещества использовалась 1-1,5 мл водной эмульсии йодолипола, которая вводилась очень тонкой иглой по направлению от дистальной к проксимальной части конечности. При лепрозном поражении нерва введение контрастного вещества облегчалось в связи с утолщением неврилеммы. Первый пробный рентгеновский снимок производился через 10 минут после инъекции. Учитывая медленное распространение контрастного вещества по нервному стволу, последующие снимки производили через 1, 2, 24 и 48 часов после инъекции. По мнению этого автора нейрография наряду с миелографией (МГ) играет важную роль при диагностике повреждения нервных стволов. На рентгеновских снимках в этих случаях выявляются участки «разрывов», свидетельствующие о нарушении целостности нервных проводников.

Дальнейшее развитие нейрография получила благодаря работам Р.А.Абдусаламова (1978), А.А.Чехонацкого (1996), Р.П.Горшкова и соавторов (1998) и М. Bilgen и соавторов (2005).

Р.А.Абдусаламов (1978) в эксперименте и клинике при контрастировании водорастворимыми контрастными препаратами (Dimer-X и Amipaque) стволов плечевого сплетения изучил рентгеноанатомию их в норме, при экспериментальном повреждении (перерыве и сдавлении) и пластическом замещении. По его данным нейрография плечевого сплетения может быть рекомендована для экспресс-диагностики у пострадавших во время хирургического вмешательства.

А.А.Чехонацкий (1996), выполнив контрастирование седалищного нерва на трупах взрослых умерших людей, установил, что данный нерв наиболее близко расположен к верхнему заднему краю вертлужной впадины. В результате седалищный нерв практически во всех случаях повреждается при переломе заднего края вертлужной впадины.

Р.П.Горшков с соавторами (1998) в эксперименте на животных разработал методику контрастирования подкрыльцового нерва, которая при её клиническом применении позволила более чётко решать лечебно-тактические вопросы, касающиеся доступа и характера хирургического вмешательства.

М. Bilgen и соавторы (2005) значительно усовершенствовали методику контрастирования нервных стволов, разработав пункционную микронейро-графию срединного нерва, которая основана на чрескожном введении под эпиневрий этого нерва микроирригатора, через который осуществлялась ин-суфляция водорастворимого неионного контрастного препарата.

Однако для успешного внедрения этих экспериментальных разработок в клиническую практику необходимо проведение углублённых исследований, направленных на усовершенствование методики контрастирования, изучение рентгенологической семиотики и оценку значимости данной методики в комплексной диагностике у больных с повреждениями периферической нервной системы.

Таким образом, анализируя и суммируя данные литературы можно констатировать, что существующие методы клинической и дополнительной инструментальной диагностики недостаточно систематизированы и до сих пор не объединены в диагностический алгоритм. Кроме того, практически отсутствуют сравнительный анализ, характеризующий их информативность в каждом отдельном случае. Несмотря на появление в клинической практике новейших инструментальных методик (КТ совмещённая с миелографией, МРТ, УЗИ, тепловидения, лазерной флоуметрии т.д.), возникают большие затруднения в определении протяжённости дегенеративно-рубцовых внутри-ствольных изменений при анатомически целом стволе нерва, а это чрезвычайно важно для решения лечебно-тактических вопросов. Имеющиеся в литературе данные о применении с этой целью контрастной нейрографии нервных стволов требуют дальнейшего изучения и разработки.

Анатомо-топографические особенности строения и функциональной организации стволов плечевого сплетения и периферических нервов

Периферическая нервная система - это условно выделенная внемозго-вая часть нервной системы. По Международной номенклатуре она начинается непосредственно от головного и спинного мозга и включает задние и передние корешки спинномозговых нервов, спинномозговые узлы, черепные и спинномозговые нервы, нервные сплетения и отдельные нервы (Берснев В.П. и соавт., 1998).

Трудности диагностики повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов зависят от многообразия клинических проявлений, которые обусловлены сложностью и особенностями анатомо-топографичес-кого строения и функциональной организации периферической нервной системы (Григорович К.А., 1964; Лурье А.С, 1968; Берснев В.П. и соавт., 1995):.

Плечевое сплетение является очень важным разделом периферической нервной системы. Оно имеет сложное анатомическое строение и обладает чрезвычайной топографической вариабельностью (Григорович К.А., 1946; Жаботинский Ю.М., 1965).

А.С.Лурье (1968) приводит примеры 12 вариантов разветвлений плечевого сплетения. Другие исследователи-морфологи выделяют всего лишь 7-8 вариантов (Дойников Б.С, 1955).

В практическом отношении, по мнению В.П.Берснева и соавторов (1998), важно различать краниальный и каудальный тип расположения спинномозговых корешков при формировании вторичных стволов плечевого сплетения. При высоком типе в формировании верхнего первичного ствола принимают участие С4-С6, а при низком - С5-С6 корешки. Нижние стволы плечевого сплетения при высоком типе образуются из С8-Т1, а при низком -из С8 - Т2 спинномозговых корешков.

Характеристика клинического материала

Ранее было отмечено, что у 31 (30,4%) пострадавшего повреждения периферической нервной системы возникло на фоне травмы опорно-двигательного аппарата конечностей. У 9 пациентов поражение подкрыльцового нерва развилось в результате вывиха (5) и переломо-вывиха (4) в плечевом суставе. В 7 случаях травматическое поражение лучевого нерва (сотрясение, ушиб и сдавление) было обусловлено переломом плечевой кости. У 3 пострадавших локтевой нерв пострадал на уровне локтевого сустава в результате перелома локтевого отростка. Поражение общего ствола седалищного нерва во всех 5-ти наблюдениях произошло на фоне вывиха и переломо-вывиха бедра в тазобедренном суставе. Среди 8 пострадавших с неврологической симптоматикой повреждения малоберцового нерва у 4 - оно возникло после перелома головки малоберцовой кости, у 2 - во время падения и ушиба коленного сустава. Ещё у 2 пациентов малоберцовый нерв был травмирован во время хирургических операций (удаление гиперостоза малоберцовой кости, проведение спиц при монтаже аппарата Илизарова по поводу перелома костей голени).

У 29 пострадавших с сочетанными повреждениями стволов плечевого сплетения и периферических нервов до поступления в институт были выполнены хирургические мероприятия по поводу травмы опорно-двигательного аппарата. В этой связи у 9 пациентов с вывихом и переломо-вывихами в условиях травматологического пункта произведено закрытое устранение вывиха с последующей иммобилизацией на 3-4 недели гипсовой лоигетой. Из 7 пострадавших с переломом плечевой кости, 6 - был выполнен остеосинтез накостной металлоконструкцией, а одному - осуществлен внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова. У 3 пациентов с повреждениями локтевого нерва в результате изолированного перелома локтевого отростка осуществлена закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой. Из 5 пострадавших с повреждением седалищного нерва, которые наступили в результате переломо-вывиха бедра, у 3 - осуществлено открытое вправление, которое у одного пациента дополнено остеосинтезом перелома задне-верхнего края вертлужной впадины шурупами, и 2 - закрытое вправление под наркозом с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. У 4 пациентов с повреждением малоберцового нерва, обусловленного переломом головки малоберцовой кости, произведена закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой лонгетой, у 2 - с ушибом коленного сустава и гемартрозом производились пункции сустава с эвакуацией геморрагического содержимого.

Повреждение периферических нервов у пострадавших в остром периоде травмы опорно-двигательного аппарата было зарегистрировано лишь у 16 пациентов. Им после выполнения хирургических манипуляций на костно-суставных структурах проводилось стандартное консервативное, в основном медикаментозное, лечение, направленное на восстановление функции нервно-мышечного комплекса и конечности в целом. У остальных 15 пострадавших поражение периферической нервной системы было диагностировано через 3-4 недели, как правило, после снятия гипсовой повязки.

Экспериментальное обоснование контрастирования нервных стволов

Для контрастирования нервных стволов были взяты современные и наименее токсичные водорастворимые неионные препараты (омнипак-300 и ультравист-300), которые идентичны по химической формуле и широко применяются для осуществления контрастной миелографии.

В целях изучения гистотоксичности этих препаратов при контрастировании нервных стволов был выполнен эксперимент на морских свинках (45), которых распределили на 9 серий, по 5 животных в каждой. Одной группе животных (1-я и 2-я серии) вводили неразведённый омнипак-300 под эпинев-рий обнажённого седалищного нерва, другой (3 -я и 4-я серии) - 50% водный раствор данного контраста. В 5-ой, 6-ой, 7-ой и 8-ой сериях животным аналогичным образом вводили ультравист-300. В контрольной 9-ой серии (5 животных) под эпиневрий седалищного нерва вводили изотопический раствор хлорида натрия.

В экспериментальной части работы были использованы следующие материалы исследования: фрагменты стволов седалищного нерва фиксировали в 12%) нейтральном формалине. Из части фиксированных фрагментов, предназначенных для серебрения, готовили замороженные срезы; другую часть обезвоживали в батарее спиртов возрастающей крепости и заливали в парафин с последующим приготовлением парафиновых срезов.

Для изучения различных элементов нервной ткани использовались следующие методы окрашивания гистологических препаратов:

1. Импрегнация нервных волокон по Бильшовскому-Грос.

2. Обзорная окраска гематоксилин-эозином.

3. Окраска по Ван-Гизону пикрофуксином соединительнотканных элементов.

4. Окраска толуидиновым голубым при РН 4,7 для выявления гликозами-ногликанов — основного компонента соединительной ткани.

5. Окраска по методу Браше для выявления рибонуклеотидов - показателя функциональной активности клеточных элементов.

6. Морфометрический с использованием окулярной измерительной сетки Г.Г.Автандилова для определения количественной характеристики структурных компонентов ствола седалищного нерва. Полученные данные подвергались статистической обработке.

Взятие макропрепаратов седалищного нерва у животных (1, 3, 5 и 7-я серия), которым подэпиневрально вводились неразведённые омнипак и ультравист, производили на 7-й, а во 2, 4, 6 и 8-ой сериях, где вводились эти контрастные препараты, разведенные до 50% раствора - на 14 сутки. Макропрепараты нервов контрольной группы животных изымались на 7 и 14 сутки.

В результате гистологических исследований препаратов седалищного нерва установлено, что в 92,5% случаев патологические изменения в нервных структурах отсутствовали. При этом аксоны нервов сохраняли свою непрерывность и равномерно окрашивались серебром. Случаи (7,5%) неравномерной импрегнации нервных волокон серебром относились к препаратам животных, которым вводили в нерв неразведённый контраст (омнипак-300). Однако статистически достоверных различий в этих группах мы не получили (Р 0,5). В связи с этим настоящие находки расценены как технические погрешности.

Похожие диссертации на Контрастная нейрография в комплексной диагностике повреждений периферических нервов

Невралгия тройничного нерва (клиника, патогенез, диагностика и лечение)Балязина, Елена Викторовна

Невралгия носоресничного нерва - патофизиологические особенности, клиника, диагностика и лечениеЗимина Татьяна Юрьевна

Оптимизация восстановительного лечения травм верхних и нижних конечностей, осложненных повреждением нервовШарипова Эльмира Шикюровна

Клиника, диагностика и микрохирургическая коррекция сочетанных повреждений нервов и сосудов конечностейАхметов, Кырым Камигалиевич

Восстановительное лечение больных после реконструктивных операций по поводу открытых изолированных и сочетанных повреждений нервов на уровне предплечьяЩедрина Марина Анатольевна

Микрохиругия при лечении изолированных и сочетанных повреждений периферических нервовЕлисеев, Анатолий Тихонович

Ультразвуковая диагностика состояния периферических нервов (норма, повреждения, заболевания)Салтыкова, Виктория Геннадиевна

Диагностика и хирургическое лечение переломов плечевой кости с повреждением лучевого нерваЧистиченко Сергей Александрович

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ОПТИМАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛУЧЕВОГО НЕРВАКхир Бек Мохамад

Оптимизация восстановления иннервации тканей при повреждениях периферических нервов конечностейМеркулов Максим Владимирович