Клинико-нейровизуализационные сопоставления у больных с дисциркуляторной энцефалопатией различной этиологии в связи с задачами диагностики [Электронный ресурс] Лукина Лариса Викторовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 30

2.1. Общая характеристика клинического материала 30

2.2. Методы обследования больных 36

2.2.1. Методика магнитно-резонансной томографии 36

2.2.2. Методика транскраниальной допплерографии 40

2.2.3. Методика психопатологического исследования 41

2.3. Методы обработки результатов 42:*

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ 1 И 2 ГРУПП 45

3.1. Результаты комплексного обследования больных с атеросклеротическим генезом дисциркуляторной энцефалопатии (1 группа) 45

3.1.1. Общая характеристика группы 45

3.1.2. Результаты лучевого обследования 46

3.2. Результаты комплексного обследования больных со смешанным генезом (гипертоническим и атеросклеротическим) дисциркуляторной энцефалопатии (2 группа) 51

3.2.1. Общая характеристика группы 51

3.2.2. Результаты лучевого обследования 54

3.3. Результаты комплексного обследования больных со смешанным генезом дисциркуляторной энцефалопатии по подгруппам 62

3.3.1.Общая характеристика больных дисциркуляторной энцефалопатией с бескризовым (1 подгруппа) и кризовым (2 подгруппа) течением артериальной гипертензии 62

3.3.2. Результаты лучевого обследования больных дисциркуляторной энцефалопатией с бескризовым (1 подгруппа) и кризовым (2 подгруппа) течением артериальной гипертензии 66

Глава 4. ОЦЕНКА КЛИНИКО-НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА СТАТУСМЕТРИИ 84

4.1. Метод статусметрии как инструмент количественного анализа межгрупповых различий объектов по комплексу признаков 84

4.2. Модель межгрупповых различий клинико-нейровизуализационных показателей у пациентов с атеросклеротическим и смешанным генезом дисциркуляторной энцефалопатии (1 и 2 группы) 89

4.3. Модель межгрупповых различий клинико-нейровизуализационных показателей у больных дисциркуляторной энцефалопатией с различным типом течения артериальной гипертензии (1 и 2 подгруппы) 94

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 100

ВЫВОДЫ 111

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 113

ЛИТЕРАТУРА 114

ПРИЛОЖЕНИЯ 135

• ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
• Методика магнитно-резонансной томографии
• Результаты комплексного обследования больных с атеросклеротическим генезом дисциркуляторной энцефалопатии (1 группа)

Введение к работе

Актуальность темы

Большая распространенность, высокая смертность и частая инвалидизация больных, нередко трудоспособного возраста, выдвигают в настоящее время проблему сосудистых заболеваний головного мозга в число социально значимых (Шмидт Е.В., 1975; Гусев Е.И., 1992; Виленский Б.С., 1995; Варакин Ю.Я., 1990; Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С. и др., 1998; ЯхноН.Н. 1999).

Увеличение продолжительности жизни в большинстве экономически развитых стран сопровождается ростом в популяции числа лиц пожилого и старческого возраста, что влечет за собой распространение хронических форм цереброваскулярных заболеваний. В настоящее время эта патология доминирует в структуре сосудистых заболеваний головного мозга (Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С. и др., 1998; Мартынова Г.И., 1999). Прогредиентное течение дисциркуляторной энцефалопатии приводит к выраженным нервно-психическим нарушениям и стойкой утрате трудоспособности, что определяет медико-социальную значимость ее ранней диагностики, адекватной профилактики и терапии (Канарейкин К.Ф., Смирнов В.Е., Манвелов Л С, 1996; Каплан Л.А., 1996; Бурцев Е.М., 1991, 1994; Мартынов Ю.С, Гирич Т.И., Кунцевич Г.И. и др. 1998; Асратян С.А., 1999).

В настоящее время достигнут значительный прогресс в изучении различных форм патологии головного мозга, развивающихся при атеросклерозе, артериальной гипертензии и других заболеваниях, которые приводят к возникновению острых и хронических нарушений мозгового кровообращения (Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1985, 1991, 1992; Колтовер А.Н., Людковская И.Г., Гулевская Т.С., 1984; Калашникова Л.А., 1986; Терновой С.К., Беличенко О.И., Вихерт О.А., 1992; Marlyn С. 1996; Карлов В.В., Куликов Ю.А., Ильина Н.Л. и др. 1997).

Бурное развитие методов нейровизуализации в 70-80-х годах, внедрение их в клиническую практику позволило проводить прижизненное сопоставление клинических и морфологических данных у больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения, что значительно повышает точность диагностики этих состояний. Эти методы позволяют изучить структуру, особенности кровотока и метаболизма, а также состояние функций мозга.

Разнообразие этиологических факторов дисциркуляторной энцефалопатии приводит при постановке диагноза к необходимости учитывать всю совокупность клинических данных, полученных в процессе всестороннего обследования больного, проводить разного рода сопоставления и анализ результатов этих сопоставлений.

Гипо- и гипердиагностика дисциркуляторной энцефалопатии, как правило, связана с использованием только части клинических данных, якобы наиболее информативных. Однако каждый метод исследования имеет свои преимущества и ограничения, поэтому оптимальный диагностический результат достигается при создании нового знания, получаемого путем сложения максимально большего количества применяемых технологий.

До настоящего времени многие вопросы, связанные с диагностикой и терапией хронических нарушений мозгового кровообращения остаются нерешенными. Научно обоснованные программы диагностики и терапии для каждого конкретного больного в настоящее время отсутствуют, что снижает эффективность реабилитационных мероприятий и качество жизни пациентов. Создание таких программ делает актуальным исследование всего комплекса клинико-лучевых показателей с помощью новейших инструментальных методов на основе применения современных информационных технологий с целью получения формализованных оценок, не зависящих от пристрастия конкретного исследователя.

В связи с этим особую актуальность приобретает изучение особенностей дисциркуляторной энцефалопатии различного генеза и разработка дифференциально-диагностических критериев для распознавания ее различных форм.

Все вышесказанное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать диагностические критерии дисциркуляторной энцефалопатии различной этиологии на основании системного подхода к изучению клинических, функциональных и структурно-морфологических показателей течения патологического процесса.

Задачи исследования

1. Изучить клинические и психопатологические особенности течения дисциркуляторной энцефалопатии в зависимости от ее этиологии.

2. Уточнить МРТ семиотику дисциркуляторной энцефалопатии различного генеза.

3. Используя многомерный анализ, построить математические модели и решающие правила классификации дисциркуляторной энцефалопатии различной этиологии.

4. Разработать диагностические критерии дисциркуляторной энцефалопатии с учетом семиотики и вариантов течения.

Научная новизна исследования 1. Впервые проведено комплексное изучение клинических, функциональных и структурно-морфологических изменений при дисциркуляторной энцефалопатии различного генеза.

2. На основе комплексного изучения клинико-морфо-функциональных нарушений показаны существенные различия в зависимости от этиологии дисциркуляторной энцефалопатии. Определены статистически достоверные характеристики атеросклеротической и смешанной дисциркуляторной энцефалопатии.

3. Описаны особенности МРТ изменений в зависимости от этиопатогенеза дисциркуляторной энцефалопатии.

4. На основании полученных результатов разработан ряд диагностических критериев, построены математические модели и решающие правила, позволяющие классифицировать дисциркуляторную энцефалопатию с учетом семиотики и вариантов течения.

5. С помощью многомерного анализа построены математические модели, на основании которых определена весомость вклада наиболее информативных клинико-лучевых показателей в диагностику дисциркуляторной энцефалопатии атеросклеротического и смешанного генеза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Достоверное установление диагноза дисциркуляторной энцефалопатии возможно только на основании совокупности данных, полученных с помощью неврологических, психопатологических и лучевых методов обследования.

2. Разные этиологические формы дисциркуляторной энцефалопатии имеют отличия в лучевой семиотике. Сопоставление клинических данных с особенностями локализации, объема очаговых и диффузных изменений при МРТ позволяет выделить несколько этиологических вариантов дисциркуляторной энцефалопатии.

3. Применение метода статусметрии дает возможность провести комплексный анализ клинических и лучевых данных, построить математические модели и решающие правила классификации принадлежности пациентов к атеросклеротической или смешанной (атеросклеротической и гипертонической) формам дисциркуляторной энцефалопатии, а также различному типу течения артериальной гипертензии. Применение метода статусметрии позволяет повысить эффективность диагностики и дифференциальной диагностики этих состояний.

Практическая значимость

1. Проведенное исследование позволило установить, что для постановки диагноза дисциркуляторной энцефалопатии необходима комплексная оценка анамнестических, неврологических, психопатологических данных и результатов МРТ. Показано значение всестороннего клинико-параклинического обследования для понимания этиопатогенеза различных этиологических вариантов заболевания.

2. На основании наиболее диагностически значимых показателей составлен алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования больных дисциркуляторной энцефалопатией, позволяющий повысить достоверность диагностики ее различных этиологических вариантов.

3. Разработаны рекомендации по применению математических моделей для. оптимизации диагностики дисциркуляторной энцефалопатии различного генеза.

Апробация и реализация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на XII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (2003, Санкт-Петербург), заседании Ассоциации Неврологов Санкт-Петербурга (2003, Санкт-Петербург), научной конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний» (2004, Санкт-Петербург), юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении» (2004, Санкт-Петербург).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественной печати, среди них 1 статья и 8 тезисов. Получена приоритетная справка № 2004138962 от 30.12.2004 г. по способу дифференциальной диагностики этиологических форм дисциркуляторной энцефалопатии с различным типом течения артериальной гипертензии.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации используются в практике лечебно-диагностической работы на отделении реабилитации неврологических больных, рентгенологическом отделении Государственного учреждения «Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева» Федерального агентства по Здравоохранению и социальному развитию, кабинете МРТ Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

Обзор литературы

Изучение сосудистых заболеваний головного мозга является одним из приоритетных направлений неврологии (Трошин В.Д., 1992; Гусев Е.И., 1994; Манвелов А.С., Варакин Ю.Я., Смирнов В.Е. и др. 2000). Среди заболеваний, являющихся причиной инвалидизации, сосудистая патология головного мозга занимает первое место. В структуре сосудистых заболеваний доминируют больные с хроническими нарушениями мозгового кровообращения (Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С. и др. 1998; Мартынова Г.И., 1999; Мясников И.Г., 1999).

Дисциркуляторная энцефалопатия является одной из важных проблем ангионеврологии, различным аспектам которой посвящены многочисленные исследования. Прогредиентное течение этой нозологической формы приводит к выраженным нервно-психическим нарушениям и стойкой утрате трудоспособности больных, что определяет медико-социальную значимость вопросов ранней диагностики заболевания и адекватной ее профилактики и терапии (Бурцев Е.М., 1991, 1994; Канарейкин К.Ф., Смирнов В.Е., Манвелов Л.С. 1996; Каплан А., 1996; Асратян С.А., 1999, Дамулин И.В., Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2001).

Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» был предложен в 1957 году Г.А. Максудовым для обозначения диффузных изменений, возникающих в мозге вследствие различных расстройств циркуляции. Этот термин был принят на Пленуме научного Совета по неврологии в 1984 году; под ним подразумевается «медленно прогрессирующая недостаточность мозгового кровообращения, приводящая к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани и обусловливающая нарастающее нарушение функций головного мозга». В 1985 году в нашей стране была принята предложенная Е.В. Шмидтом «Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга», в раздел которой - «прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения» - впервые была включена дисциркуляторная энцефалопатия.

В настоящее время существует множество дискуссионных моментов, касающихся как дефиниции самой группы прогрессирующих нарушений мозгового кровообращения, так и их классификации, патогенеза, клинических проявлений. Долгое время вызывал критику термин «энцефалопатия»; однако надо признать, что он прочно вошел во врачебную практику, тогда как название «дисциркуляторная энцефалопатия» продолжает оставаться предметом дискуссий. В современной литературе в качестве синонимов используются такие термины, как «хроническое нарушение мозгового кровообращения» («хроническая сосудистая мозговая недостаточность»), «ишемическая болезнь мозга», «сосудистая, атеросклеротическая, гипертоническая энцефалопатия», «атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия» и другие. Необходимо отметить, что термин «ишемическая болезнь мозга» понятие более широкое, чем «дисциркуляторная энцефалопатия», а атеросклероз - это причина и форма поражения артерий мозга, а не вид нарушения кровообращения.

Методика магнитно-резонансной томографии

МРТ проводили на аппаратах Universal-Max (ВНИИКТ,и8А-Россия), магнитная индукция 0,15 Тесла и Vectra Infinity (GE), магнитная индукция 1,5 Тесла. Стандартизованная программа исследования включала, после выполнения локализующих срезов, следующие импульсные последовательности: Т2-взвешенную, ТІ-взвешенную, FLAIR и/или последовательность, взвешенную по протонной плотности в трех взаимоперпендикулярных плоскостях.

В связи с тем, что дисциркуляторная энцефалопатия характеризуется весьма широким спектром структурно-морфологических изменений мозга, которые могут встречаться как изолированно, так и в различных сочетаниях, мы разделили все выявляемые изменения на следующие группы:

I. Очаговые изменения мозгового вещества:

1. Единичные кортикально-субкортикальные инфаркты;

2. Единичные лакунарные инфаркты;

3. Множественные кортикально-субкортикальные инфаркты;

4. Множественные лакунарные инфаркты;

5. Сочетание кортикально-субкортикальных и лакунарных инфарктов.

II. Диффузные изменения мозгового вещества:

1. Преимущественное расширение борозд субарахноидального пространства;

2. Преимущественное расширение боковых желудочков;

3. Преимущественно базальная атрофия (расширение III желудочка, диэнцефальных и мезэнцефальных цистерн);

4. Преимущественное расширение субтенториальных субарахноидальных пространств (расширение IV желудочка, борозд червя и полушарий мозжечка, мостовой цистерны);

5. Расширение периваскулярных пространств;

6. Сочетанные атрофические изменения;

7. Лейкоареоз.

III. Сочетание очаговых и диффузных изменений мозгового вещества.

На MP-томограммах анализировали очаговые изменения (размер, число, локализацию и характер изменений), диффузный атрофический процесс (преимущественную локализацию, степень выраженности, расширение перивентрикулярных пространств), изменения в оболочках головного мозга, наличие лейкоареоза.

При выявлении патологического очага анализировались характер изменения сигнала, локализация, размеры, контуры. При множественности поражения учитывали число очагов, их расположение и наличие слияния.

Диффузные изменения сигнала от белого вещества анализировали вокруг передних и задних рогов, вдоль тел боковых желудочков, в глубоких и субкортикальных областях. Лейкоареоз классифицировали по степеням (Fazekas F., 1987).

Размеры желудочковой системы и субарахноидального пространства определяли по индексам, аналогичным тем, которые используются при компьютерной томографии (Верещагин Н.В., 1986). Эти индексы включали:

Результаты комплексного обследования больных с атеросклеротическим генезом дисциркуляторной энцефалопатии (1 группа)

Группа включала 17 больных дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического происхождения с нормальными показателями артериального давления - из них 15 женщин (88,2%) и 2 мужчин (11,8%), в возрасте от 47 до 85 лет (средний возраст 68,6±2,3 года).

Острые нарушения мозгового кровообращения по типу ишемического инсульта отмечены в анамнезе у 3 пациентов (17,6%): у 1 человека -однократный, у 2 - повторные инфаркты мозга.

При неврологическом осмотре различные двигательные нарушения выявлены у 16 больных, у 7 человек (43,8%) они были представлены пирамидным синдромом, у 3 (18,8%) - сочетанием пирамидного, экстрапирамидного и мозжечкового синдромов.

Изменение мышечного тонуса по пирамидному типу было обнаружено у 2 больных (22,2%), по экстрапирамидному - у 5 (55,6%), по смешанному - у 2 (22,2%). Гиперкинезы зарегистрированы у 3 человек (17,6%), у всех они были представлены паркинсоническим тремором.

Сочетанное нарушение поверхностной и глубокой чувствительности -выявлено у 1 (5,9%) пациента.

Глазодвигательные нарушения были обнаружены у 3 (17,6%) больных, у 1 (5,9%) - правосторонняя гомонимная гемианопсия. У 1 пациента (5,9%) диагностирован псевдобульбарный синдром.

По данным психопатологического исследования все пациенты 1 группы имели интеллектуально-мнестические нарушения. Степень выраженности нарушений у 15 больных (88,2%) была умеренной, у 2 человек (11,8%) -выраженной. Астенический синдром был также характерен для всех больных. Наиболее часто встречалась умеренная степень (85,7%), выраженная степень астенических проявлений определялась у 14,3% больных. Непсихотические депрессии отмечались у 7 человек (43,8%).

При нейропсихологическом обследовании у 1 больного (5,9%) была выявлена грубая афферентная афазия. Эпилептические припадки наблюдались у 1 пациента (5,9%).

Похожие диссертации на Клинико-нейровизуализационные сопоставления у больных с дисциркуляторной энцефалопатией различной этиологии в связи с задачами диагностики [Электронный ресурс]

Клинико-электроэнцефалографические сопоставления в диагностике и прогнзировании эффективности лечения дисциркуляторной энцефалопатии у больных пожилого и старческого возрастаГальперина, Елена Эдуардовна

Клинические и нейровизуализационные критерии диагностики лакунарных инфарктов головного мозга в связи с задачами вторичной профилактикиСафонова Наталья Юрьевна

Патогенез и основные критерии диагностики множественных инфарктов головного мозга у больных с атеросклерозом и артериальной гипертонией (клинико-морфологическое сопоставление)Болотова Татьяна Анатольевна

Дисциркуляторная энцефалопатия : (Клинико-компьютернотомографические сопоставления)Леонова, Татьяна Викторовна

Метаболизм головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии (клинико-ПЭТ сопоставления)Оверченко Кира Владимировна

Клинико-МРТ-диагностика различных клинических вариантов рассеянного склерозаАнуфриев Антон Юрьевич

Комплексная клинико-нейрофизиологическая диагностика поражения стволовых структур головного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой шейного отделаВставская, Татьяна Григорьевна

Клинико-функциональная диагностика и коррекция сенсомоторных процессов у больных сосудистой патологией головного мозгаНиколайчук Светлана Викторовна

Клинико-лучевая диагностика и восстановительная терапия наследственных миопатийЗуев Андрей Александрович

Клинико-патогенетическая диагностика и восстановительная терапия тазово-крестцовых невропатийХаджиев Геннадий Веняминович