Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Литературный обзор 15
1.1 Эпилепсии 15
1.2 Механизмы возникновения припадков. Эпилептогенез. Эпилептическая и противоэпилептическая системы 17
1.3 Экспериментальное моделирование эпилептических припадков 21
1.4 Изучение действия противоэпилептических препаратов (ПЭП) в эксперименте 23
1.5 Возможный поиск новых технологий и новых форма ПЭП в эксперименте 25
1.6 Классификация эпилепсии и эпилептических припадков 28
1.7 Диагностика эпилепсии 32
1.8 Роль электроэнцефалографических исследований в подборе адекватной противоэпилептической терапии (фармако-ЭЭГ исследование) ипрогнозе лечения эпилепсии 34
1.9 Современные концепции и стратегии противосудорожной терапии, основанные на результатах клинико-экспериментальных исследований 35
1.10 Феназепам; механизм их действия 39
1.11 Побочные эффекты феназепама 41
Глава 2 Материал и методы исследования 48
2.1 Экспериментальное исследование 48
2.1.1 Материалы и методы экспериментального исследования 48
2.1.2 Используемые вещества 49
2.1.3 Методика проведения теста с максимальным электрошоком (МЭШ) 50
2.1.4 Методика проведения теста по антагонизму с коразолом при его подкожном введении 50
2.1.5 Методика регистрации биоэлектрической активности головного мозга крыс в условиях свободного поведения 51
2.1.6 Методика создания хронического кобальтового эпилептогенного очага 52
2.1.7 Методика экспериментального эпилептического статуса у крыс кобальт - индуцированным эпилептогенным очагом 53
2.1.8 Серии экспериментов . 55
2.1.9 Схема проведения экспериментов 56
2.1.10 Морфологический контроль 58
2.1.11 Статистическая обработка результатов 60
2.2 Клинические исследования 60
2.2.1 Клиническая характеристика больных 60
2.2.2 Оценка тяжести приступов - шкала NHS3 (национальная госпитальная шкала приступов - NHS3) 63
2.2.3 Методика электроэнцефалографического (ЭЭГ) исследования 64
2.2.4 Компьютерный анализ и статистическая обработка ЭЭГ 66
2.2.5 Исследование характера пароксизмальной-активности. 68
2.2.6 Статистическая обработка данных. 69
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований и их обсуждение 70
3.1 Сравнительное изучение противосудорожной активности новых лекарственных форм Депакина и феназепама и комбинации Депакина Хроносферы и мексидола на экспериментальных моделях первично- генерализованной эпилепсии 70
3.1.1 Изучение противосудорожной активности Депакина субстанции, Депакина Хроно, Депакина Хроносферы, феназепама и нанофеназепама на судороги, вызванные максимальным электрошоком, моделирующим большие припадки по типу "Grand mal" 71
3.1.2 Сравнительное изучение Депакина в субстанции и Депакина Хроносферы на параметры судорог при максимальном электрошоке по показателям начала и продолжительности эффекта 73
3.1.3 Сравнительное изучение противосудорожной активности комбинации Депакина Хроносферы с антиоксидантом Мексидолом 77
3.1.4. Влияние веществ на судороги, вызванные подкожным введением коразола 79
3.2. Влияние исследуемых веществ на вторично-генерализованные судороги у крыс с кобальтовым эпилептогенным очагом в сенсомоторной области коры левого полушария головного мозга 82
3.2.1 Динамика эпилептической активности у контрольных крыс с экспериментальной кобальтовой эпилепсией 82
3.2.2 Влияние исследуемых веществ на вторично-генерализованную судорожную активность 87
Глава 4 Клинико-нейрофизиологические исследования фокальных симптоматических и/или криптогенных форм эпилепсии со вторично-генерализованными приступами 95
4.1 Клиническая картина обследованных больных 95
4.2 Визуальный анализ электроэнцефалографии на фоне комбинированной терапии Депакин Хроносферы и Мексидола 101
4.3. Когерентный анализ компьютеризированного ЭЭГ-исследования у больных эпилепсией на фоне совместного применения ПЭП - препарата вальпроевой кислоты Депакин Хроносферы и антиоксиданта из группы 3 -окси-пиридина Мексидола 107
4.3.1 Оценка пространственной организации по тета-активности 110
4.3.2 Оценка пространственной организации по альфа-активности 112
4.3.3 Влияние курсового сочетанного применения Депакин Хроносферы и антиоксиданта Мексидола на частоту и тяжесть приступов 115
Заключение 130
- Возможный поиск новых технологий и новых форма ПЭП в эксперименте
- Современные концепции и стратегии противосудорожной терапии, основанные на результатах клинико-экспериментальных исследований
- Динамика эпилептической активности у контрольных крыс с экспериментальной кобальтовой эпилепсией
- Визуальный анализ электроэнцефалографии на фоне комбинированной терапии Депакин Хроносферы и Мексидола
Введение к работе
Актуальность исследования
Эпилепсия - одно из распространенных заболеваний, затрагивающих функции ЦНС с хроническим прогредиентным течением и высоким уровнем инвалидизации (Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, 1994; А.С. Пертрухин, 2000; В.А.Карлов, 2010; R.Fisher et al., 2005). По меньшей мере, 60 миллионов человек во всём мире страдают эпилепсией и это без учета таких стран, как Китай и Индия и континентов, как Африка и Южная Америка (ILAE, 2011). 0,5%-1% населения Земли страдает эпилепсией (К.Ю. Мухин, 2000, 2008; В.А. Карлов, 2002; С.В. Котов и соавт., 2008; W.F. Hauser et al., 1995; Shorvon, 1995; P. Wolf, 2006, 2011).
Распространенность эпилепсии в популяции увеличивается с возрастом, что связано с увеличением продолжительности жизни, и, соответственно, осложнениями, возникающими на протяжении всей жизни человека (черепно-мозговые травмы, новообразования, интоксикации, цереброваскулярные заболевания головного мозга и др.), что определяет группу приобретенных фокальных (парциальных) симптоматических эпилепсий. Распространённость эпилепсий среди взрослого населения превышает 3 случая на 1000 обследуемого населения, т.е. составляют более 441 тыс. человек в РФ. 80% этих пациентов страдают фокальными (парциальными) эпилепсиями. У каждого второго из них приступы протекают с вторичной генерализацией. При этом, противоэпилептическую терапию в РФ получают только 80% пациентов; у 40% пациентов отмечается более 12 приступов в год. Недостаточный контроль приступов наблюдается у 80-95% пациентов (А.Б. Гехт и соавт., 2008, 2011 и др.).
Большинство приступов при симптоматической форме эпилепсии, при отсутствии адекватной противоэпилептической терапии, переходят во вторично-генерализованные и в дальнейшем могут привести к эпилептическому статусу.
Несмотря на большое количество работ, посвященных медикаментозному лечению эпилепсии, относительно широкий выбор противоэпилептических препаратов (ПЭП), в том числе пролонгированного действия, более 75% из 60 миллионов больных эпилепсией не получают адекватного лечения; при этом качество жизни пациентов остается неудовлетворительным (Е.И. Гусев и соавт., 1999; В.А. Карлов, 2010; M.S.Yerbey, 2000). В значительной степени это связано с недостаточной эффективностью доступных антиконвульсантов или необходимостью назначения высоких доз и, соответственно, появлением доза зависимых побочных эффектов известных ПЭП. В настоящее время базисными противоэпилептическими препаратами широкого спектра действия, которые могут использоваться при различных формах эпилепсии, в том числе при симптоматических эпилепсиях у взрослых, являются препараты вальпроевой кислоты, которые считаются «золотым стандартом» в лечении эпилепсии. Однако, и у препаратов вальпроевой кислоты имеются побочные эффекты, усиливающиеся при их длительном применении, что является причиной снижения дозы препарата и приводит к ослаблению эффективности лечения.
Продуктивным подходом к повышению эффективности и снижению побочного действия антиконвульсантов является их комбинированное использование с антиоксидантами (С.Б.Середенин, Т.А.Воронина, 1998; Т.А.Воронина, 2001; Г.Н. Авакян, Т.А.Воронина и соавт., 2010, 2011), что обосновывается данными о важной роли свободнорадикальных процессов в патогенезе эпилепсии (Е.И. Никушкин, 1995; A.Yuksil et al., 2000). Возможности применения такой терапии для оптимизации лечения больных эпилепсией еще недостаточно изучены и этой проблеме посвящены лишь единичные работы. В частности, показана высокая эффективность комбинированного применения фенитоина и мексидола в эксперименте (А.Н.Алиев,1987); в клинико-эксперименталь-ных работах выявлена высокая эффективность комбинации карбамазепина и мексидола у больных с парциальной эпилепсией (О.Л. Бадалян, 1998).
Раннее было показано, что гипоталамус является основной детерминантной структурой, при котором возникают вторично-генерализованные припадки. В то же время гипоталамус – одна из основных «мишеней» воздействия для препаратов вальпроевой кислоты (М.И. Стойко и др., 2002).
Отсюда целесообразность дальнейшего изучения новой формы препарата вальпроевой кислоты - Депакин Хроносфера в гранулах пролонгированного действия. Нет достаточных данных о возможностях применения препарата при лечении взрослых больных со симптоматическими эпилепсиями с вторично-генерализованными приступами. Недостаточно изучены также возможности применения различных доз Мексидола, временные интервалы чередования и комбинирования этого антиоксиданта с препаратами вальпроевой кислоты при лечении больных с фокальными симптоматичес-кими эпилеписями с вторично-генерализованными приступами.
В ряде исследований показано, что применение Феназепама при эпилепсии приводит к уменьшению выраженности диффузных и фокальных пароксизмальных нарушений. Феназепам вызывает у больных эпилепсией уменьшение раздражительности, напряженности, сглаживание дистрофических расстройств, улучшение сна, что связано не только с прямым анксиолитическим действием препарата, но и урежением припадков (В.А.Карлов, А.А.Лапин, 1982; Е.П. Полякова и соавт., 1984; Г.Н. Крыжановский и соавт., 1986). Однако при длительном применении высоких доз феназепама развиваются побочные эффекты и лекарственная зависимость (Т.А.Воронина, 1979, 1981, 1983; Т.Д. Гарибова и соавт., 1993).
На протяжении последних лет предприняты попытки разработки новых технологий, новых форм ПЭП и альтернативных источников доставки лекарственных средств. Одним из таких источников служат биомолекулы. С целью устранения побочных эффектов феназепама в Институте молекулярной медицины Московской Государственной медицинской академии им. И.М. Сеченова изучена возможность доставки феназепама альтернативным путём, при помощи наночастиц. Разработана новая форма феназепама – Нанофеназепам, который не вызывает «синдрома отмены», а также проявляет некоторые противосудорожное свойства (В.А. Разживина, 2009). Широкого изучения антиконвульсантных свойств Нанофеназепама и возможностей его использования для купирования вторично-генерализованных приступов и предотвращения (профилактики) развития эпилептического статуса ранее не проводилось.
Современный этап изучения эпилепсий и эпилептических синдромов ознаменовался внедрением новых диагностических методик: цифровой электроэнцефалографии (ЭЭГ) с возможностью компьютерной обработки данных, фармако-ЭЭГ исследования, видео-ЭЭГ мониторинга, новейших методов нейровизуализации. Однако остаются малоизученными нейрофизиологические механизмы формирования эпилептической системы, не достаточно разработаны патогенетические подходы к медикаментозной коррекции эпилепсий, основанных на новых методах исследования.
Исходя из вышеизложенного, целью исследования явилось изучение возможностей применения новых форм и комбинаций антиконвульсантов и антиоксиданта при вторично-генерализованных приступах в эксперименте и у больных эпилепсией.
Задачи исследования
-
Изучить нейрофизиологические механизмы формирования эпилептической системы и вторично-генерализованных судорог в эксперименте и определить «мишени» терапевтических воздействий.
-
Определить спектр противосудорожных эффектов феназепама на полибутил-ацианоакрилатных (ПБЦА) наночастицах – Нанофеназепама и исследовать особенности его влияния на вторично-генерализованные судороги на модели эпилептического статуса у крыс с кобальт индуцированной эпилепсией.
-
Оценить эффективность антиконвульсантов производных вальпроевой кислоты - Депакин Хроно, Депакин Хроносферы у больных фокальной симптоматической и/или криптогенной эпилепсией с вторично-генерализованными приступами по результатам клинико-нейрофизиологического исследования.
-
Определить целесообразность применения комбинации производных вальпроевой кислоты и антиоксиданта из группы 3-оксипиридинов при лечении вторично-генерализованных приступов на основе неврологического обследования и компьютеризированного электроэнцефалографического исследования у больных фокальной симптоматической эпилепсией.
Научная новизна
Впервые установлено, что для развития вторично-генерализованных тонико-клонических судорог необходимым условием является формирование стойкой эпилептической системы с устойчивым уровнем синхронизации корково-подкорковых структур и обязательным вовлечением в патологическую эпилептическую систему не только подкорковых структур, и в первую очередь гипоталамуса, являющихся ведущими детерминантными структурами, но и контралатеральной (зеркальной) коры.
Впервые изучены возможности применения Нанофеназепама (феназепама, включенного в матрицу полибутилацианоакрилатных наночастиц) при купировании первично-генерализованных и вторично-генерализованных судорог и предотвращения возникновения эпилептического статуса. Установлены основные «мишени» реализации противосудорожных эффектов Нанофеназепама: уменьшение числа эпилептиформных разрядов в электрограммах контралатеральной коры, гипоталамуса и гиппокампа.
Показано, что динамика и характер развития противосудорожных эффектов препаратов в значительной степени зависят от фармацевтической формы, в частности доказана большая эффективность пролонгированной гранулированной формы препарата вальпроевой кислоты - Депакина Хроносферы при купировании вторично-генерализованных приступов. Определены основные механизмы подавления патологической эпилептической системы и детерминантных структур.
На основании клинико-нейрофизиологических исследований (фармако-ЭЭГ, компьютеризированного ЭЭГ исследований) впервые доказана патогенетическая обоснованность комбинирования ПЭП (Депакин Хроносфера) и препарата из группы 3-оксипиридина (Мексидола) с целью оптимизации лечения фокальных симптоматических эпилепсий.
Практическая значимость
Внедрение цифрового ЭЭГ с возможностью компьютерной обработки данных, с анализом когерентности, локализации эквивалентных дипольных источников пароксизмальной активности и математических показателей биоэлектрической активности, фармако-ЭЭГ исследование расширяют возможности диагностики и контроля эффективности проводимой терапии больных с фокальными симптоматическими эпилепсиями.
Полученные результаты экспериментальных исследований Нанофеназепама обосновывают перспективность его дальнейшей разработки в качестве противоэпилептического средства купирования вторично-генерализованных приступов и профилактики эпилептического статуса.
Новую лекарственную форму препарата вальпроевой кислоты в гранулах пролонгированного действия – Депакин Хроносфера, с учетом полученных экспериментальных и клинических данных, целесообразно более широко применять при лечении взрослых пациентов фокальной симптоматической и/или криптогенной с вторично-генерализованными приступами.
Установлена оптимальная суточная доза – 200 мг антиоксиданта Мексидола (5%-4,0) при лечении больных с вторично-генерализованными приступами на основании метода фармако-ЭЭГ тестирования больных. Оптимальным интервалом между приемом Депакин Хроносфера в дозе 1000-2000 мг и инъекцией Мексидола в дозе 200 мг является время равное 4-м часам.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для развития вторично-генерализованных тонико-клонических судорог необходимо формирование устойчивой патологической эпилептической системы с синхронизацией корково-подкорковых структур, где ведущими детерминантными структурами являются не только подкорковые структуры, но и контралатеральная зеркальная кора.
-
Внедренный в матрицу полибутилацианоакрилатных наночастиц феназепам – Нанофеназепам обладает выраженной противосудорожной активностью и влияет на основные структуры эпилептической системы – контралатеральную кору, гипоталамус и гиппокамп и в перспективе может успешно применяться в клинической практике при купировании первично-генерализованных, вторично-генерализованных приступов и эпилептического статуса.
-
Гранулированная пролонгированная форма вальпроевой кислоты - Депакин Хроносфера в отличие от Депакина в субстанции, имеет более продолжительный и выраженный эффект; обладает избирательным действием на детерминантные структуры патологической эпилептической системы при развитии вторично-генрализованных тонико-клонических припадков.
-
Препарат из группы 3-оксипиридина - антиоксидант Мексидол обладает способностью усиливать противосудорожный эффект Депакина Хроносферы. Комбинированное применение препаратов вальпроевой кислоты и антиоксиданта мексидола значительно расширяет спектр воздействия на корково-подкорковые структуры мозга и в первую очередь на контралатеральный зеркальный корковый очаг.
-
Внедрение современных клинико-нейрофизиологических методов исследования – компьютеризированное ЭЭГ, фармако-ЭЭГ исследования расширяют возможности оптимизации диагностики и лечения: определен оптимальный интервал между приемом Депакин Хроносферы в дозе 1000-2000 мг и инъекцией антиоксиданта - время равное 4-м часам; оптимальная суточная доза антиоксиданта Мексидола (5%-4,0) – 200 мг при лечении больных фокальными симптоматическими эпилепсиями со вторично-генерализованными приступами.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в практику в неврологических отделениях 12 и 13 ГКБ №1 им. Пирогова Департамента Здравоохранения г. Москвы, используются в педагогическом процессе – образовательных циклах для слушателей ФУВ на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ имени Н.И. Пирогова Росздрава.
Апробация работы
Официальная апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ имени Н.И. Пирогова Росздрава, сотрудников НИИ Фармакологии РАМН им. В.В. Закусова и сотрудников неврологических отделений №12, №13 ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы от 14.06.2011 г.
Основные положения и результаты работы представлены и доложены на постерной сессии 29 Международного Конгресса по эпилепсии в Риме в августе 2011 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе в 5 ведущих рецензируемых научных журналах.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 35 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования; содержит материалы 2-х глав собственных исследований, в том числе, результаты экспериментальных и клинических исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Указатель литературы включает 184 источника, в том числе 90 отечественных и 94 зарубежных источников.
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (И. о. ректора – член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Н.В. Полунина), на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета (заведующий кафедрой – академик РАМН, профессор Е.И. Гусев); экспериментальные исследования выполнены в лаборатории психофармакологии НИИ Фармакологии им. В.В. Закусова РАМН (заведующая лабораторией – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Т.А.Воронина).
Возможный поиск новых технологий и новых форма ПЭП в эксперименте
Актуальность изучения эпилепсии обусловлена не только высоким уровнем заболеваемости, но с трудностями её медикаментозной коррекции. На протяжении последних лет учёные пытаются найти альтернативные источники доставки лекарственных средств. Одним из таких источников могут служит биомолекулы. Первое упоминание об альтернативных источниках транспорта лекарственных средств на основе цианоакрилатных наномолекул датировалось 1977 годом, когда их впервые синтезировали (106). Позднее были изучены и свойства этих наночастиц (НЧ) на кафедре фармацевтической технологии в университете имени И.В. Гёте (Франфуркт-на-Майне) и на кафедре фармакологии фармацевтического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (91, 93, 128-134).
В эпилептологии данные полимерные биомолекулы могут активно применяться, для решения ряда задач: 1) облегчённый транспорт ПЭП через ГЭБ; 2) направленная доставка ПЭП в структуры (мишени) патологической эпилептической системы; 3) использование малых доз ПЭП при длительном лечении (за счёт участие наномолекул); 4) нивелирование частоты побочных эффектов ПЭП. Полимерные НЧ представляют собой коллоидные образования, состоящие из макромолекулярных веществ и имеющие размеры от 1 до 1000 нм. Частицы размером менее 10 нм очень быстро покидают системный кровоток, подвергаясь выведению через почки (172), а также через лимфоузлы. Частицы большего размера (до 70 нм) могут проникать в ткани между клетками эндотелия. Наиболее длительно циркулирующими являются частицы размером до 200 нм, размер таких частиц превышает размер фенестров капилляров печени. Частицы значительно большего размера покидают кровоток за счет механической фильтрации в селезенке. Частицы размером 5-10 мкм и более непригодны для внутривенного введения, поскольку минимальный диаметр капилляров составляет около 1 мкм; такие системы можно вводить перорально, интраперитонеально и т. п., то есть, создавая «депо» лекарственных веществ (ЛВ), постепенно высвобождаюихся в кровоток (92, 135, 178). Условно (в зависимости от структуры и технологии получения) НЧ можно разделить на нанокапсулы и наносферы. Нанокапсулы представляют собой везикулярные структуры, в полость которых можно заключать лекарственное вещество. Наносферы представляют собой гомогенные полимерные структуры, при этом лекарственное вещество либо гомогенно распределено в матрице, либо, сорбировано на поверхности наночастицы (111, 126, 127, 135). Существуют различные способы включения лекарственных веществ (ЛВ) в наносферы: ковалентное соединение ЛВ с полимером матрицы "пришивание"; включение в матрицу частиц твердого вещества; включение в матрицу ЛВ путем инкубирования НЧ в растворе (89,128). В производстве НЧ используют различные полимеры: полибутилциана-крилат (136), полиакрилцианакрилат (173), полигексилцианоакрилат (ПГЦА), полиметилметакрилат, полилактидкоглико-лид, полиметилидинмонакрилат, альбумин плазмы человека (137), поливинил-Ь-глутамат-полиэтиленоксид, полиэтиленгликольполициа-накрилат (101, 102), полиизобутилцианакрилат (ПИБЦА) и полиизогексилцианакрилат. Следующими основными свойствами, которыми должны обладать НЧ для доставки ЛВ в мозг являются следующие: Отсутствие токсичности, биодеградируемость и биосовместимость; Диаметр частицы 200-300 нм; Минимальная ферментативная инактивация в плазме крови; Отсутствие захвата наночастиц клетками ретикуло-эндотелиальной системы, пролонгирование циркуляции в кровеносном русле; Рентабельный процесс производства; Достаточная сорбционная емкость для сорбции низкомолекулярных веществ, пептидов, протеинов; Отсутствие влияния на физические и химические свойства сорбируемого ЛВ (деструкция молекулы, денатурация белка) Возможность регулирования кинетики высвобождения лекарственного средства. После внутривенного введения НЧ захватываются клетками ретикуло-эндотелильной системы и распределяются преимущественно в печени - 60-90%, селезенке - 2-10% и незначительное количество обнаруживают в костном мозге (142). Захват НЧ клетками РЭС в некоторой степени уменьшает распределение НЧ в других тканях. В то же время быстрому захвату наночастиц препятствует сурфактант (ПС-80). Цианоакрилат метаболизируется главным образом в печени. Его могут метаболизировать и утилизировать микроорганизмы. Метаболизм ПБЦА-НЧ происходит путем ферментной инактивации и коррозии. Через 24 часа выводится приблизительно 80% ПБЦА-НЧ (114, 173). Полное выведение НЧ происходит в течение 7 дней. В захвате наночастиц печенью основную роль играют клетки Купфера, в то время как паренхиматозные клетки, и эндотелиоциты в этом процессе участвуют незначительно.
Биодеградация НЧ происходит двумя путями. Первый путь происходит достаточно быстро благодаря гидролизу боковых сложноэфирных групп с образованием низкомолекулярной водорастворимой полицианоакриловой кислоты»-и. соответствующего спирта. Гидролиз; осуществляется эстеразами лизосом, сыворотки- или панкреатического сока и занимает, не более двух часов;: полицианоакриловая кислота водорастворима и выводится почками и с каловыми массами; Эти, метаболиты, малотоксичньв и- быстро выводятся- через почки. Второй: путь биодеградации осуществляется;достаточно- медленно, при-этом; происходит расщепление полимерной; цепи, и; образование остатков? формальдегида. Этот способ биодеградации имеет низкое физиологическое значение, так как количества: образовавшегося формальдегида незначительны. Более того, этот путь происходит только;в организмах у животных (Г Г4,151).
Современные концепции и стратегии противосудорожной терапии, основанные на результатах клинико-экспериментальных исследований
Для оценки фармакологической активности соединений на вторично-генерализованные судороги и эпилептический статус разрабатывалась методика, основанная на применении нейротоксина гомоцистеина тиалактона у крыс с кобальт-индуцированным эпилептогенным очагом в двигательной области коры (23, 73, 74).
В развитии эпилептической системы, вызванной аппликацией кобальта на сенсомоторную кору мозга, выделяют несколько стадий. Основными из них являются стадия формирования первичного и вторичного эпилептогенных очагов через 24-48 часов после операции и стадия генерализованной эпилептиформной активности (ЭПА) в различных структурах мозга со стабильным уровнем синхронизированных пароксизмальных разрядов на 5-9 день после аппликации кобальта, при этом на 7-8 день детерминантным становился очаг в гипоталамических структурах. Через 14-15 дней после операции наблюдается постепенное угасание эпилептической системы (ЭС) вначале в истинном (первичном) очаге, а потом и в подкорковых структурах, (21).
Показано, что наибольший эффект при введение нейротоксина наблюдался на 7-8 день лосле аппликации кобальта, в период, когда детерминантный очаг находился в гипоталамических структурах. В этот период помимо усиления эпилептиформной активности, появляющейся в виде длительных, периодически повторяющихся разрядов высокоамплитудных острых и медленных волн, у всех животных появляются развитые судорожные приступы в виде подергивания передних конечностей (барабанный бой) и развернутые тонико-клонических судорог, переходящие в статус, при этом, часть животных погибала. Таким образом, в мозге крыс была сформирована стойкая эпилептическая система.
Затем у этих животных провоцировали эпилептический статус путём введения нейротоксина гомоцистеина тиолактона в дозе 5,5 ммоль/кг внутрибрюшинно на 7-8 день после аппликации кобальта. В связи с тем, что оценку противосудорожных эффектов при эпилептическом статусе необходимо проводить не только на поведенческом, но и на электрофизиологическом уровне, проводилась регистрация электрической активности головного мозга в условиях свободного поведения. Исследуемые вещества вводили крысам внутрибрюшинно за 30-40 минут до введения неиротоксина гомоцистеина тиалактона.
Изучение динамики эпилептической активности на 7-8 дни после аппликации кобальта в течение 120 до введения неиротоксина гомоцистеина тиолактона у контрольных крыс. 2. Изучение динамики эпилептической активности (приступы вторично-генерализованных тонико-клонических судорог в течение 120 минут после введения неиротоксина гомоцистеина тиолактона (5,5 ммоль/кг) у контрольных крыс. 3. Исследование влияния Феназепама в субстанции на генерализованные тонико-клонические судороги, вызванные введением неиротоксина гомоцистеина тиолактона у крыс с кобальтовой эпилепсией. 4. Исследование влияния Нанофеназепама на генерализованные тонико-клонические судороги, вызванные введением неиротоксина гомоцистеина тиолактона у крыс с кобальтовой эпилепсией. 5. Исследование влияния вальпроата натрия в субстанции на эпилептический статус, вызванный введением гомоцистеина тиолактона крысам с кобальтовой эпилепсией. 6. Исследование влияния Депакин Хроно в дозе на эпилептический статус вызванный введением гомоцистеина тиолактона крысам с кобальтовой эпилепсией. 7. Исследование влияния Депакин Хроносферы на эпилептический статус вызванный введением гомоцистеина тиолактона крысам с кобальтовой эпилепсией. В каждой серии экспериментов использовалось 6-8 животных. 2.1.9 Схема проведения экспериментов Влияние веществ на вторично-генерализованные тонико-клонические судороги вызванные введением нейротоксина гомоцистеин тиолактона оценивали по изменению биоэлектрической активности различных структур мозга и наличию поведенческих (моторных) проявлений. Запись биоэлекрической активности проводили в течение 15 минут до введения исследуемых веществ, и в течение 30 минут после их введения, затем вводили нейротоксин и проводили наблюдения за поведением животных в течение 120 минут после введения нейротоксина (рис. 1). В данные временные интервалы у каждой крысы регистрировали биоэлектрическую активность мозга, являвшуюся контрольным критерием оценки влияния препаратов на характер изменений эпилептиформной активности различных структур мозга и спектрального анализа биоэлектрической активности всех исследуемых структур. При изучении влияния веществ каждого животного вычислялись следующие показатели биоэлектрической активности головного мозга: 1. число пароксизмальных разрядов за 1 минуту; 2. общая длительность пароксизмальных разрядов за 1 минуту; 3. средняя длительность одного разряда; Эти параметры регистрировали для следующих структур мозга: контралатеральной сенсомоторной коры, латерального гипоталамуса и дорзального гиппокампа. В течение 120 минут после введения нейротоксина гомоцистеина тиолактона (5,5 ммоль/кг) на 7-8 день после аппликации кобальта фиксировали: длительность латентного периода от момента введения нейротоксина до возникновения первого приступа генерализованных тонико-клонических судорог; количество приступов генерализованных тонико-клонических судорог после введения нейротоксина; ? длительность приступов генерализованных тонико-клонических судорог после введения нейротоксина; ? поведенческие проявления судорог после введения нейротоксина; В электрограммах каждой из структур анализировали от 3 до 5 минутных интервалов. Исходя из показателей биоэлектрической активности исследуемых структур головного мозга для каждого отдельного животного в группе вычисляли средние показатели для группы, с последующей обработкой по отдельным временным интервалам для каждой из структур. Таким образом, каждое среднее значение было получено при усреднении 30-50 величин.
Динамика эпилептической активности у контрольных крыс с экспериментальной кобальтовой эпилепсией
В межприступный период у 100% контрольных животных отмечались отдельные фокальные подергивания, а «барабанный бой» наблюдался у 90% животных. У 80% животных по окончании приступов наблюдалось «боковое положение». В результате серии приступов 40% животных контрольной группы погибло.
У животных, получавших Депакин Хроно в дозе 30 мг/кг, отдельные фокальные подергивания отмечались у 100%, «барабанный бой» и «боковое положение» отмечались у 40% животных. 40% животных данной группы погибло. Применение Депакин Хроносфера в дозе 30 мг/кг вызывало уменьшение эффектов НСТ, сходное с действием Депакин Хроно в дозе 30 мг/кг.
В межприступном периоде у животных при применении Депакин Хроносфера 30 мг/кг, введение НСТ отдельные фокальные подергивания отмечались у 100%, «барабанный бой» - у 10%. Все животные этой группы остались живы.
Применение Нанофеназепама в дозе 0.024 мг/кг вызывало уменьшение эффектов НСТ, в соотношении с контрольной группой. В межприступном периоде у животных при применении Нанофеназепама 0.024 мг/кг, введение НСТ отдельные фокальные подергивания отмечались у 100%, «барабанный бой» и «боковое положение» - у 33.3%). Гибель отмечалась у 33.3% животных (табл. 15).
Таким образом, в экспериментальном исследовании показано, что для развития вторично-генерализованных тонико-клонических судорог необходимым условием является формирование стойкой эпилептической системы с устойчивым уровнем синхронизации корковых и подкорковых структур. Установлено, что критическим для возникновения стойкой эпилептической системы и появления вторично-генерализованных Т0НИК0- клонических судорог, является формирование детерминантных очагов в гипоталамусе и коре.
Депакин Хроносфера у крыс с кобальт индуцированной эпилепсией уменьшает число эпилептиформных разрядов в электрограммах коры, гипоталамуса и гиппокампа (рис. 14А). При эпилептическом статусе, который создавался применением гомоцистеина тиолактона (DL-Homocysteine thiolactone hydrochloride, Fluka Chemie AG CH-9470 Buchs) у кобальтовых крыс на 7 день формирования эпилептической системы, Депакин Хроносфера уменьшал число вторично-генерализованных приступов (рис. 14Б), увеличивал их латентный период и уменьшал моторные проявления (фокальные подёргивания, барабанный бой, боковое положение) (рис. 14В) и интервалы между вторично-генерализованными приступами (рис. 14Г).
Депакин Хроно так же, как и Депакин Хроносфера уменьшал число вторично-генерализованных приступов, увеличивал их латентный период и уменьшал моторные проявления (фокальные подёргивания, «барабанный бой», боковое положение) в интервалы между вторично-генерализованными приступами. Однако по противосудорожной активности Депакин Хроносфера превосходил Депакин Хроно. В частности, Депакин Хроносфера полностью устранял число вторично-генерализованных приступов, тогда как после использования Депакин Хроно вторично-генерализованные приступы сохранялись у 25% животных. Преимущества Депакин Хроносфера были выявлены также по показателям латентного периода и моторных проявлений. Установлено, что противоэпилептическое действие Депакина-Хронсферы в эксперименте на модели эпилептического статуса у крыс с кобальт -индуцированной эпилепсией определяется подавлением детерминантного очага в коре, который, наряду с гипоталамусом, является ведущей в развитии стойкой эпилептической системы при формировании вторично-генерализованных припадков. Депакин Хроносфера значительно (в 3,15 раз) превосходит по активности Депакин Хроно по показателю устранения эпилептиформных Рисунок 15 Влияние препарата Нанофеназепама 0.024 мг/кг на число, латентность, интервалы между вторично-генерализованными приступами и выраженность поведенческих реакций Нанофеназепам (0,024 мг/кг) в условиях модели эпилептического статуса у крыс с кобальт индуцированной эпилепсией уменьшает число эпилептиформных разрядов в электрограммах всех исследованных структур (кора, гипоталамус, гиппокам) (рис. 15А), увеличивает интервалы между вторично-генерализованными приступами (рис.15Б), увеличивает их латентный период (рис. 15В) и уменьшает моторные проявление (фокальные подёргивания, барабанный бой, боковое положении) (рис.15Г). Наиболее выраженный эффект Нанофеназепама наблюдается в электрограмах дорзального гиппокампа (рис. 15 А). Согласно полученным ранее данным (Разживина4 и соавт. 2008) Нанофеназепам в дозах 0,1-2 мг/кг не оказывает седативного миорелаксантного действия в противоположность Феназепаму в субстанции. Таким образом, нанокапсулированный Феназепам (Нанофеназепам) пополняет список препаратов, при включении которых в ПБЦА наночастицы, снижается выраженность их побочных эффектов и токсичности, при сохранности основного действия. Отсутствие побочных эффектов у Нанофеназепама обосновывает перспективность его дальнейшей разработки в качестве противоэпилептического средства.
Визуальный анализ электроэнцефалографии на фоне комбинированной терапии Депакин Хроносферы и Мексидола
Из шестнадцати больных с симптоматической и криптогенной эпилепсией контроль над приступами достигнут у б больных, у 10 больных приступы продолжались. Последние представляли наибольший интерес при изучении клинического эффекта дозы мексидола 200 мг на фоне приема гранулированной формы противосудорожного препарата вальпроевой кислоты - Депакин Хроносфера.
Катамнестическое исследование частоты и тяжести припадков проводили в течение 2-х лет (через каждые 3-6 месяцев по окончании курса 12 инъекции 5% р-ра-4,0 в/м). Тяжесть приступа оценивалась согласно шкале NHS3. Согласно шкале NHS3 учитывались: тип припадка со времени последнего визита, наличие генерализованных судорог в этом приступе, частота падений пациента, получение им травмы, парезов, ожогов, наличие прикуса языка, головной боли, частоту непроизвольного мочеиспускания в приступе, а также выход из приступа, которое оценивается в минутах, часах, значительные серьезные автоматизмы и фокальные подергивания. Действие мексидола на частоту припадков проанализировано отдельно у трех больных (см. ниже). У больной Т. частота припадков на фоне приёма Депакина Хроносферы 300 мг 2раза/сутки сохранялась 1 раз в месяц; при повышении дозы до 750 мг - 1 раз-в три месяца и на дозе 1000 мг в сутки.-приступы сохранялись. После начала сочетанного курса введения мексидола 4,0 (200 мг) № 12 и в катамнезе - в течение восьми месяцев после окончания курса мексидола на фоне Депакин Хроносферы 500 мг 2раза/сутки приступы не возобновлялись. У больного М, с частотой приступов 1 раз в два месяца в течение 4 месяцев по окончании курса мексидола приступов не было. Через 7 месяцев -приступы возобновились. У больной с катамениальными припадками (переменструально) отмечалось от 1 до 3-х фокальных вторично-генерализованных тонико-клонических судорог (ВГТКС). После сочетанного курса Мексидола и Депакин Хроносферы припадки не наблюдалось. Значительный клинический эффект получен в отношении тяжести приступов. Сумма баллов оценки тяжести приступов у 8 из 10 больных с ВГТКС до лечения - после лечения. Возможно, эффективность Мексидола связано с его влиянием на структурно-функциональное состояние клеточной мембраны. Мексидол ингибирует процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), активно реагирует с первичными и гидроксильными радикалами пептидами, снижает в мозге, повышенный при патологии уровень оксида азота (N0). С другой» стороны Мексидол повышает активность антиоксидантных ферментов (в частности, супероксиддисмутазы), ответственных за образование и расходование перекисей липидов, а также активных форм кислорода. Не менее важен в механизмах действия мексидола на судорожную активность и его модулирующее влияние на активность мембраносвязанных ферментов и рецепторные комплексы, в частности ГАМК. Благодаря тому, что Мексидол повышает содержание полярных фракций липидов (фосфатидилсерина и фосфатидилинозита) и снижает соотношение холестерин/фосфолипиды, он уменьшает вязкость мембраны и увеличивает их текучесть; повышается соотношение липид-белок. Таким образом, Мексидол оказывает влияние на ключевые базисные звенья патогенеза судорожных состояний и может с успехом применяться в клинической практике в комплексном лечении-больных эпилепсией. Пример 1. Больная Т., 50 лет, уборщица, правша, наблюдается с диагнозом: Симптоматическая локализационно-обусловленная эпилепсия со сложно парциальными и вторично-генерализованными тонико-клоническими приступами. Жалобы на периодически возникающие бессудорожные приступы с утратой сознания и дневные приступы утраты сознания с судорожным синдромом без прикуса языка и без мочеиспускания. Больная с 48-летнего возраста, когда впервые была обнаружена без сознания во дворе дома с предшествующим эпизодом дереализации. После приступа была спутана. Обстоятельство приступа амнезировала. В дальнейшем приступы повторялись на фоне потребления слабоалкогольных напитков (вина), депривации сна (ранних пробуждений в связи с характером работы). После второго припадка обратилась к неврологу по месту жительства; рекомендован Финлепсин ретард 100 мг два раза в сутки. От приёма препарата отказалась. Несоблюдение медикаментозной терапии сопровождалось продолжением приступов, в связи с чем, обратилась на кафедру неврологии и нейрохирургии л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Больной назначен Депакин Хроносфера по 300 мг два раза в сутки с дальнейшим титрованием дозы до достижения медикаментозной ремиссии.
Родилась в срок, доношенной от 1 беременности и нормально протекавших родов, росла и развивалось нормально. В возрасте 30-35 лет неоднократно получала бытовые закрытые черепно-мозговые травмы (ЗЧМТ), сотрясения, контузию головного мозга (избивал муж), неоднократно госпитализировалась. Наследственность по эпилепсии не отягощена.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, «нормостенической» конституции. Со стороны внутренних органов патологических изменений не отмечается. АД 130/70 мм. рт. ст. ЧД 16/мин, ЧСС 72/мин, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Масса тела -52кг; рост - 154 см. Неврологический осмотр: в сознании, контактна, ориентирована. Общемозговых и менингеальных знаков нет. Со стороны ЧМН — глазные щели, зрачки равные, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Точки выхода тройничного нерва безболезненны, глотание, фонация не нарушены, язык по средней линии. Регистрируется положительный с-м Маринеску-Родовичи с 2х сторон. Парезов конечностей нет, мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы живые, D=S. Расстройств чувствительности не выявлено. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно.
![Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4351/176370.png "Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс] Осипова Ольга Валерьевна")
