Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1 Эпидемиология пароксизмальных состояний 7
1.2 Клинические и нейрофизиологические характеристики пароксизмальных состояний 11
1.2.1 Клинико-диагностическая феноменология церебральных пароксизмальных состояний 11
1.2.2 Сравнительная феноменология панических атак и эпилептических приступов 14
1.2.3 Сон и пароксизмальные состояния 22
1.2.4 Нейрофизиологические исследования пароксизмальных расстройств 27
1.2.5 Личностные характеристики групп 30
1.3 Патогенез пароксизмальных состояний. 35
1.3.1 Патогенез психовегетативных расстройств 36
1.3.2 Патогенез эпилептических пароксизмов 40
1.4 Вегетативные нарушения при эпилепсии 43
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1 Материал исследования 46
2.2 Методы исследования 48
Глава 3. Нейрофизиологические данные 54
3.1 Особенности вегетативных потенциалов (КСВП) в группе эпилепсии с вегетативными пароксизмами в сопоставлении с другими группами 54
3.2 Особенности ЭЭГ у больных эпилепсией с вегетативными пароксизмами по сравнению с другими группами 58
3.3 Комплексная оценка КСВП и ЭЭГ 61
Глава 4. Клинические и нейропсихологические данные 82
4.1 Определение уровня депрессии 82
4.2 Оценка уровня тревоги 84
4.3 Оценка субъективных характеристик сна 88
4.4 Оценка качества жизни 90
Глава 5. Комплексная оценка ЭЭГ и КСВП, корреляции с данными нейропсихологических тестов 94
Обсуждение 102
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Сравнительная феноменология панических атак и эпилептических приступов
- Особенности вегетативных потенциалов (КСВП) в группе эпилепсии с вегетативными пароксизмами в сопоставлении с другими группами
- Оценка уровня тревоги
- Комплексная оценка ЭЭГ и КСВП, корреляции с данными нейропсихологических тестов
Сравнительная феноменология панических атак и эпилептических приступов
Термин "паническая атака" получил сегодня признание во всем мире благодаря классификации Американской ассоциации психиатров. Но термин «паника» в словаре русского языка С.И.Ожегова определяется как «крайний неудержимый страх, охватывающий сразу многих», поэтому в данном случае по отношению к определенному субъекту этот термин не совсем корректен. Членами Американской Ассоциации психиаторов в 1980г. было предложено новое руководство для диагностики психических заболеваний - DSM-III-R, которое основывается на конкретных, главным образом феноменологических критериях ПА, поэтому мы и в дальнейшем будем пользоваться этим термином. В последней версии этого руководства (DSM-IV) диагностические критерии для ПА следующие:
1. Повторное возникновение приступов, в которых интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с 4 или более из нижеприведенных симптомов развиваются внезапно и достигают своего пика в течении 10 минут:
Пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;
Потливость;
Озноб, тремор;
Ощущение нехватки воздуха, одышка;
Затруднение дыхания, удушье;
Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
Тошнота или другой дискомфорт (например, позывы к мочеиспусканию)
Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние;
Ощущение дереализации, деперсонализации;
Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;
Страх смерти;
Ощущение онемения или покалывания в конечностях;
Волны жара или холода.
2. Возникновение ПА не обусловлено непосредственным физиологическим действием каких-либо веществ (например, лекарственной зависимостью или приемом препаратов) или соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикозом).
3. В большинстве случаев ПА возникают не как результат других тревожных расстройств , таких как «социальные фобии» и «простые» фобии, «обсессивно-фобические расстройства», «посттравматические расстройства» (10).
Суммируя критерии, необходимые для диагностика ПА, выделяют:
1. пароксизмальность
2. полисистемные вегетативные симптомы
3. эмоционально-аффективные расстройства, выраженность которых может колебаться от «ощущения дискомфорта» до «паники».
Диагностика ПА учитывает их повторяемость и исключает непосредственную причинную связь с лекарственными факторами, соматическими болезнями и другими клиническими единицами, включенными в класс «тревожных расстройств» (DSM-IV). Интенсивность основного критерия панической атаки - пароксизмальной тревоги может варьировать в широких пределах: от выраженного аффекта паники до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная составляющая, говорят о "нестраховой" ПА или о " панике без паники". Атаки, обедненные эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической, нежели в психиатрической практике. Также по мере развития заболевания уровень страха в атаках снижается. Наличие в атаке не менее 4 симптомов из списка не является абсолютно жестким критерием. Как правило, у пациентов наряду с "развернутыми" атаками наблюдаются частые приступы, ограничивающиеся 2-3 симптомами ("малые" ПА). Помимо представленных в списке симптомов в атаку могут включаться другие, чаще всего конверсионные (ощущение кома в горле; нарушение походки; нарушение зрения или слуха; -16 судороги в руках или ногах, псевдопарезы и т.д.). Однако наличие свыше 5-6 атипичных (непаникоассоциированных) симптомов в атаке ставит диагноз ПА под сомнение.
В свою очередь парциальные эпилептические припадки отличаются богатой феноменологией. Ядро клинической картины пароксизма могут представлять следующие категории симптомов:
-Моторные феномены
-Сенсорные симптомы
-Психические симптомы
-Вегетативные симптомы (138)
Пациенты с эпилепсией могут иметь продромальные симптомы напряжения, тревоги и депрессии. Приступы височнодолевой эпилепсии обычно включают аффективные симптомы, страх, вегетативные проявления, такие как изменения цвета кожи, артериального давления, ЧСС.
Простые парциальные припадки характеризуются моторными, сенсорными, вегетативными или психическими симптомами, во время которых сохраняется сознание. В предложениях МПЭЛ, 2001 г они так и называются-парциальные припадки с сохраненным сознанием. При нарушении или изменении сознания парциальный приступ квалифицируется как комплексный (сложный) или согласно предложению МПЭЛ, 2001 г -парциальный припадок с измененным сознанием.
Амнезия приступа - значимое доказательство нарушения сознания (179).Простой парциальный припадок может оставаться изолированным или перейти в комплексный или большой тонико-клонический (парциальный с вторичной генерализацией).
Международная классификация эпилептических приступов (183), насчитывающая только более 20 феноменологических типов парциальных припадков, наглядно отражает колоссальное разнообразие симптомов, формирующих эпилептический пароксизм.
Начальные клинические симптомы эпилептических и неэпилептических пароксизмов продуцируются областью коры, которая вовлечена в активацию.
Принципиально возможны следующие механизмы распространения эпилептической активности из очага (58):
1) диффузия вещества, освобождающегося в наступающем фронте активности и дающего возбуждающий эффект (ионы калия или глутамат);
2) проведение эпилептического разряда: а) горизонтально в коре путем вовлечения интернейронов; б) вертикально с распространением эпилептической активности из первичного коркового очага в таламус и другие генерализующие субкортикальные и стволовые образования с последующим возвратом в обширные области коры через таламокортикальные и другие стволово- и подкорково-корковые пути (вторично-возвратная генерализация по В. Н. Шелихову), в) «поперечно», через комиссуральные пути из одного полушария в другое.
Для образования эпилептического очага необходимо наличие 10 МО5 эпилептических нейронов. Различие между эпилептическим нейроном и эпилептическим очагом (55) можно видеть при изучении электрографических феноменов, регистрируемых от эпилептического нейрона и эпилептического очага. В то время как эпилептический нейрон характеризуется низкоамплитудными высокочастотными пиковыми потенциалами, связанными с внезапным падением мембранного потенциала (пароксизмальный деполяризационный сдвиг), очаг выдают известные электрографические эпилептические феномены, а именно спайки, острые волны и в особенности разряды типа пик-волны. Указанное различие в электрографических характеристиках эпилептического нейрона и эпилептического очага возникает благодаря тому, что эпилептический очаг представляет собой совокупность не просто эпилептических нейронов, а определенным образом организованных нейронных ансамблей. Эта особенность организации связана, с одной стороны, с изменениями синаптического аппарата нейронов очага, с другой- с ролью внеочаговых факторов. Пик-волновая характеристика разрядов, возникающих-спонтанно в эпилептическом очаге или под влиянием афферентных стимулов (пик-волновая форма вызванного ответа), свидетельствует о нарушении информационной функции и памяти нейронных ансамблей очага, перекодирующих информацию специфическим эпилептическим образом (50) или выдающих ее спонтанно.
Важнейшим свойством эпилептического очага является его детерминантный характер, т. е. способность к навязыванию режима своей работы другим отделам мозга (68, 69). Это приводит, с одной стороны, к формированию вторичных и третичных эпилептических очагов, с другой—к изменению информационной функции нейронов всего мозга.
Наиболее изучено, правда, в эксперименте, образование зеркальных очагов, возникающих в симметричных отделах другого полушария. По-видимому, образование зеркальных эпилептических очагов происходит по тем же механизмам, что и развитие первичного очага при модели киндлинг-эпилепсии, т. е. под влиянием постоянной бомбардировки зеркального пункта интактного полушария эпилептическими разрядами, поступающими из первичного эпилептического очага, что приводит к постепенной эпилептизации нейронов зеркального пункта.
Особенности вегетативных потенциалов (КСВП) в группе эпилепсии с вегетативными пароксизмами в сопоставлении с другими группами
У больных 1-ой группы с сочетанием эпилепсии и вегетативными приступами при анализе КСВП определялись отчетливые отличия от группы с эпилепсией без панических атак. Группа Э(+) по нейрофизиологическим характеристикам ближе к группе ПА.
Результаты основных параметров КСВП представлены в таблице 4. В ней даны различные показатели КСВП в норме и Э+ ( I группа), Э (П группа) и в группе ПА. Показаны отличия в группах по порогу вегетативной реакции, латентному периоду вегетативного ответа (ЛП), величине порога, при котором выявляется вегетативная реакция (ЛП), амплитуде А1 — парасимпатической и А2 -амплитуда симпатической составляющей ответа (см рис).
Интегральные индексы КСВП: максимальная интенсивность вегетативной реакции - А мах, Т - время воставновления исходного состояния, время регулирования ВНС, наличие дополнительных колебаний в вегетативном ответе ( дополнительные колебания -их число ), показатель лабильности фона( в балах от 0 до 5 ) и уровень габитуации (привыкания , также в балах: 0-быстрый уровень габитуации, 5 - выраженное ослабление габитуации. Последний показатель (габитуация) связан по данным литературы (Вербицкий , 2003 , Накаяма с соавт , 1998 ) с показателем уровня тревожности испытуемого (больного) и является ее объективной оценкой. В таблице 4 приведены уровень достоверности различий по параметрам в различных группах. Показан уровень достоверности по величине ошибке отнесения к той или иной группе ; высокий уровень значимости с Р меньше 0.05 подчеркнут.
Сводная таблица по данным КСВП в разных группах (средние и стандартные отклонения).
Как видно из таблицы 5 полученные статистические характеристики дают общую тенденцию изменения параметров КСВП при эпилепсии с ПА и без ПА по сравнению с нормой и группы с ПА. .Латентный период и величины порогового стимула для вызывания вегетативной реакции значимо не отличались в группах . Небольшое снижение порога вегетативной реакции отмечалось в группе больных эпилепсии и Э+ по сравнению с нормой.
Значимое увеличение отмечено как симпатической (А2), так и парасимпатической реакции (А1) у больных с Э+ по сравнению Э и с нормой В то время как различия групп Э+ и группы с паническими атаками было незначимым.
У больных с Э+ были более выраженные изменения с преобладанием парасимпатической составляющей (А1) ответа, в то время как для симпатической составляющей ( А2) при сопоставлении с нормой и ПА эти различия были незначимыми.
Более значимые изменения, как видно из таблицы 5, получены для глобальных параметров качества регулирования ВНС . Наиболее значимые количественные показатели КСВП, отличающие группу Э+ от нормы и Э, являются показатель максимальная амплитуда вегетативного ответа (Амах) и показатель времени возвращения в исходное состояние Т- время регулирования , который выше по сравнению с нормой и приближаются к показателям группы больных с ПА ( А мах).
Лабильность фона и наличие дополнительных колебаний в вегетативном ответе также были значимо выше в группе с Э+ и при ПА, недостоверные отличия между ПА и Э+, нормой и Э.
Обращали на себя внимания также отличия по уровню габитуации ( по объективному показателю уровня тревожности). Он также был выше в группе Э+ и ПА ( максимальный в группе с ПА 4.3, 4.0- в группе Э+) и не отличался между этими группами. Уровень габитуации значимо не отличался между группами Э и Зд, хотя в группе с Э показатели габитуации были несколько выше по сравнению с нормой (2.0 в норме, 2.8 - Э).
Т.о. по данным КСВП ухудшение процессов вегетативного регулирования было больше выражено в группе Э+ , чем просто в группе Э без панических атак и приближалось к группе больных ПА.
Уровень тревожности также был увеличен как в группе Э+ , так и при ПА, и не был увеличен у больных с Э.
Значимые отличия между группами Э+ и ПА были выявлены только для времени гомеостатического регулирования и лабильности фона,более выраженными в группе ПА.
Т. о ВНС по показателям КСВП у больных с эпилепсией значительно отличается по сравнению с группой Э+. В последнем случае показатели вегетативного регулирования показывают отчетливое ухудшение «качества регулирования» ВНС: увеличение интенсивности вегетативной реакции ее вариабельность , лабильность фона и длительность восстановление исходного состояния близко к группе с ПА и значительно отличаются от нормы .
Возникает вопрос, как это ухудшение качество регулирования ВНС по показателям КСВП в этих группах соотносятся с выраженностью изменений у них ЭЭГ. Исследование ЭЭГ у этих же больных позволило выявить некоторые корреляции данных КСВП и ЭЭГ изменений к описанию которых мы перейдем.
Оценка уровня тревоги
Тревога оценивалась по двум шкалам- определение реактивной и личностной тревоги. Измерение тревожности как свойства личности особенно важно, так как это свойство во многом обуславливает поведение субъекта. Определенный уровень тревожности — естественная и обязательная особенность активной деятельной личности. У каждого человека существует свой оптимальный, или желательный, уровень тревожности — это так называемая полезная тревожность. Оценка человеком своего состояния в этом отношении является для него существенным компонентом самоконтроля и самовоспитания.
Под личностной тревожностью понимается устойчивая индивидуальная характеристика, отражающая предрасположенность субъекта тревоге и предполагающая наличие у него тенденции воспринимать достаточно широкий «веер» ситуаций как угрожающие, отвечая на каждую из них определенной реакцией. Личная тревожность активизируется при восприятии определенных стимулов, расцениваемых человеком как опасные для самооценки, самоуважения.
Ситуативная или реактивная тревожность как состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями: напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью. Это состояние возникает как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию и может быть разным по интенсивности и динамичности во времени.
Личности, относимые к категории высокотревожных, склонны воспринимать угрозу своей самооценке и жизнедеятельности в обширном диапазоне ситуаций и реагировать весьма выраженным состоянием тревожности. Если психологический тест выражает у испытуемого высокий показатель личностной тревожности, то это дает основание предполагать у него появление состояния тревожности в разнообразных ситуациях, особенно когда они касаются оценки его компетенции и престижа.
Большинство из известных методов измерения тревожности позволяет оценить или только личностную тревогу, или состояние тревожности, либо более специфические реакции. Единственной методикой, позволяющей дифференцированно измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние является методика, предложенная Ч. Д. Спилбергером. На русском языке его шкала была адаптирована Ю. Л. Ханиным.
Тревога оценивалась по следующим баллам:
До 30- низкий уровень; от 31 до 44- средний уровень; выше 45- высокий уровень тревожности.
Личностная тревога.
При оценке среднего балла самый высокий уровень личностной тревоги в группе Э+, затем следует группа ПА. При оценке в процентном соотношении пациенты из групп Э+,ПА в 100% ответов имели средний и высокий уровни тревоги.
Значимые отличия получены только для групп в сравнении со здоровыми: группы Э(+) и ПА по показателю личностной тревоги достоверно не отличались друг от друга, т.е. обладают некоторой схожестью. Одноко пациенты из группы Э также имеют высокий уровень личностной тревожности: по этому показателю группы довольно близки друг к другу.
Реактивная тревога.
При рассмотрении среднего балла наиболее высокий балл дают обе группы- Э(+) и ПА- 50, далее следует группа Э- 42 балла. И также как при оценке личностной тревоги, оценка в процентном соотношении показывает распределение пациентов из групп Э+,ПА в 100% между средним и высоким уровнями тревоги.
Можно отметить тот факт, что высокий уровень личностной тревоги (группы Э+, ПА) по-видимому, предрасполагает к наличию высокого уровня и реактивной тревожности, который, как следствие, является разрешающим фактором к возникновению ПА (высокий уровень личностной («исходной») тревожности ).
Комплексная оценка ЭЭГ и КСВП, корреляции с данными нейропсихологических тестов
В результате проделанной работы проведен клинический и нейропсихофизиологический анализ следующих групп пациентов: пациенты с сочетанием эпилепсии и панических атак, пациенты с эпилепсией, пациенты с паническими атаками без указаний на эпилептическую природу пароксизмов, здоровые добровольцы.
Клинические группы Э(+), Э, ПА в значительной мере обладают феноменологической схожестью пароксизмов и следовательно, как предполагалось, могут возникать объективные трудности в их дифференциальной диагностике. Группа здоровых добровольцев была выбрана для сравнительной характеристики и определения степени выраженности отклонений от нормы в исследуемых группах.
При выполнении исследования были использованы нейропсихологические тесты (тест Бека (А.Т.Бек, 1961г.)- для определения уровня депрессии; опросник качества жизни адаптированный для больных с паническими атаками; тест Спилбергера (Ч.Д.Спилбергер, 1975г.), определяющий уровень реактивной и личностной тревоги; анкета бальной оценки субъективных характеристик сна) и нейрофизиологические методы исследования (ЭЭГ, КСВП).
Проведенное исследование позволило получить данные, свидетельствующие о взаимосвязи психоэмоциональных особенностей индивидуума с характеристиками показателей нейрофизиологического обследования, а также корреляции характера пароксизма и некоторых показателей ЭЭГ и КСВП.
В работе была использована одновременная запись ЭЭГ и КСВП у одного и того же больного (испытуемого). Состояние процессов регулирования ВНС и их срывов может быть оценено с помощью КСВП. По ЭЭГ можно оценить состояние надсегментарного центрального звена вегетативной регуляции -таламуса, гипоталамуса, РФ ствола, лимбической системы и лобной коры.
Пациенты в группе Э на момент проведения исследования находились в 80% случаев в медикаментозной ремиссии по поводу эпилептических приступов и получали непрерывное лечение базовыми АЭП. Пациенты группы Э+ находились в 50% в ремиссии по поводу эпилептических приступов и также получали непрерывное лечение базовыми АЭП. Пациенты с ПА на момент исследования противотревожную терапию не получали.
При анализе групп по половой принадлежности наблюдается четкая тенденция к преобладанию в группе ПА женщин, в то время как в группе Э(+) уже такой закономерности не прослеживается, из чего можно сделать вывод, что в группе Э(+) имеет основное значение уже не психоэмоциональный паттерн эпилепсия+вегетативные пароксизмы, а эпилепсия как таковая и ,«наложившиеся» на уже сформированную структуру болезни, ВК.
По КСВП оценивались такие глобальные показатели качества регулирования в вегетативной нервной системе как максимальная амплитуда ответа и время восстановления исходного состояния, а также уровень тревожности (габитуация).
По данным КСВП ухудшение процессов вегетативного регулирования было больше выражено в группе Э(+), чем просто в группе Э и приближалось к группе больных с ПА. Значимые отличия между группами Э(+) и ПА были выявлены для времени восстановления исходного фона и лабильности, более выраженными в группе ПА.
Уровень тревожности, оцененный по габитуации в КСВП, также был увеличен как в группе Э(+), так и при ПА, и незначительно увеличен у больных с Э. Однако, показатели уровня тревожности как личностной, так и реактивной по результатам тестирования (они высокие для всех этих групп) значимо не разделяет группы Э(+), Э, ПА, что позволяет нам предположить, что, возможно, нейрофизиологические методы являются более специфичными и чувствительными для данной характеристики и являются для представленных категорий исследуемых более объективными показателями.
В результате исследования выявлено, что функциональное состояние ВНС по показателям КСВП у больных группы Э значительно отличается от группы Э(+.) В группе Э(+) параметры вегетативного регулирования показывают отчетливое ухудшение качества регулирования ВНС: увеличение интенсивности вегетативной реакции, ее вариабельность , лабильность фона и длительность восстановления исходного состояния близки к группе с ПА и значительно отличаются от нормы .
Ухудшение качества регулирования ВНС по показателям КСВП в этих группах (Э+, ПА) соотносятся с выраженностью изменений у них ЭЭГ. Исследование ЭЭГ у этих же больных позволило выявить некоторые корреляции КСВП и ЭЭГ изменений: снижение качества регулирования значимо коррелирует с наличием пароксизмальности в ЭЭГ - как в фоне так и при функциональных нагрузках и повышением медленной активности в ЭЭГ приГВ. Последнее прямо указывает, что пароксизмальность в ЭЭГ ухудшает и процессы вегетативного регулирования за счет центрального надсегментарного звена. То есть, чем больше индекс пароксизмальности в ЭЭГ, тем хуже качество регулирования (Э+,ПА).
Индекс пароксизмальности был повышен в 3 группах: Э(+), Э, ПА.
Однако, по индексу пароксизмальности группа ПА и группы Э(+), Э все же отличались. Более близки в этом отношении группы Э(+) и Э. По- видимому, эпилепсия, как объединяющее (группы Э и Э(+)) нарушение функционирования головного мозга, более значима по этому показателю в нейрофизиологическом отношении. И все же эти данные позволяют судить о том, что пароксизмальность является одной из нейрофизиологических характеристик любого пароксизма вообще и эпилепсии в особенности.
Значимые положительные корреляции пароксизмальности ЭЭГ выявились для амплитуды парасимпатической компоненты А1 в группах Э(+) и ПА. Это отражает напряженность гомеостатических реакций. Здесь же имеется значимая корреляция пароксизмальности с уровнем габитуации , которая связана с уровнем тревожности ( чем ниже уровень габитуации , тем выше уровень тревожности). Т.о. с увеличением пароксизмальности ЭЭГ в группах Э(+) и ПА повышается уровень тревожности, что также соотносится с результатами тестирования: одинаково высокий средний балл по уровню тревожности как личностной так и реактивной в группах Э(+) и ПА.
Исходя из вышесказанного можно отметить, что высокий уровень реактивной тревоги объдиняет различные пароксизмальные состояния, а также высокий уровень личностной тревоги предрасполагает к возникновению ПА (группы Э+ и ПА имеют одинаково высокие уровни как личностной, так и реактивной тревоги).