Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Клиническая характеристика больных, методы исследования и восстановительной терапии
2.1. Клиническая характеристика больных 55
2.2. Методы исследования и восстановительной терапии 63
Глава 3. Особенности неврологического статуса больных
3.1. Клинико-неврологические нарушения у больных 78
3.2. Клинико-психологический статус больных 98
3.3. Клинико-психологическое исследование системы отношения к болезни 109
3.4. Электронейрофизиологическая характеристика больных 123
Глава 4. Нейроиммунологические и неирометаболИческие нарушения у больных
4.1. Иммунофенотипирование мононуклеарных клеток периферической крови 172
4.2. Сывороточное содержание растворимых sCD38, sCD50, sCD95, sHLAI антигенов 172
4.3. Содержание цинка, меди, железа 187
4.4. Перекисное окисление липидов и
антиоксидантная система защиты 198
Глава 5. Индивидуально-интегративная восстановительная терапия больных
5.1. Общая характеристика восстановительной терапии 222
5.2. Динамика клинико-нейрофизиологических показателей и психологического статуса больных 225
5.3 Результаты иммунологических и биохимических исследований 234
Заключение 267
Выводы 295
Практические рекомендации 299
Список литературы
- Методы исследования и восстановительной терапии
- Клинико-психологический статус больных
- Сывороточное содержание растворимых sCD38, sCD50, sCD95, sHLAI антигенов
- Динамика клинико-нейрофизиологических показателей и психологического статуса больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак молочной железы занимает первое место по распространенности среди злокачественных новообразований у женщин и третье место в общей популяции населения, уступая по частоте только опухолям легких и желудка (Чиссов В.И. и др., 1995; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1998; Дарская Е.И. и др., 1999; Давыдов М.И. и др., 2000; Семиглазов В.Ф. и др., 2001; Fisher В. etal., 1998; Jordan V.G., 2001). Заболеваемость раком молочной железы в России имеет устойчивую тенденцию к увеличению, причем-у 40-56% впервые зарегистрированных-больных выявляются III-IV стадии опухолевого процесса (Возный Э.К. и др., 1996; Хайленко В.А., 2002). В структуре смертности от злокачественных новообразований у женщин рак молочной железы составляет 13,7% (Двойрин В.В., 1994; Трапезников Н.Н. и др., 1997).
Частота встречаемости рака молочной железы, длительная и часто стойкая нетрудоспособность пациенток, трудности в лечении данной патологии определяют актуальность, медико-социальную значимость заболевания и обусловливают необходимость поиска новых дополнительных методов его терапии и профилактики. В настоящее время для лечения рака молочной железы применяется оперативное вмешательство в объеме секторальной резекции или различных вариантов мастэктомии, лучевая терапия, химиогормо-нотерапия. Однако, несмотря на совершенствование хирургических подходов, появление новых лекарственных препаратов и методик лучевой терапии, в течение 5 лет после комплексного лечения от генерализованного метастази-рования погибает 33-57% больных (Модников О.П. и др., 1998; Ушакова Т.И. и др., 2001; ГенеГ.П. идр.,2003; HarbeckN. etal., 1998).
Прогноз рака молочной железы зависит не только от распространенности процесса и степени дифференцировки карциномы, но и от особенностей ней-ро-психического статуса, иммунологической реактивности, метаболического состояния организма больной, характера сопутствующей патологии (Канафь-янов ГС, 1996; Colleoni М. etal., 2001).
Дающих развитие опухоли, а также возникающих в процессе проведения специфической терапии, приобретает важное значение не только для повышения эффективности лечения, но и для улучшения качества жизни этих больных. Однако программы индивидуально-интегративнои восстановительной терапии пациенток остаются недостаточно разработанными. Количество используемых в клинике иммунотропных препаратов и средств, нормализующих в организме обменные процессы, достаточно ограничено, а их применение сдерживается нередко наблюдаемыми побочными эффектами и высокой стоимостью этих медикаментов. Малоизучены возможности применения немедикаментозных методов регуляции кислородного метаболизма. Не разработаны критерии оценки эффективности адъювантной терапии больных, позволяющие своевременно скорригировать назначенное лечение. Проблема нейро-соматических и нейро-иммунных соотношений у больных раком молочной железы также не получила должного освещения в литературе. Выявление взаимосвязи нарушений иммунологической реактивности пациенток, состояния их нейро-психического статуса и показателей метаболизма представляется патогенетически оправданным и актуальным. Результаты этих исследований необходимы для рационального применения в клинике препаратов, обладающих иммунотропным и антиоксидантным эффектом, и разработки принципиально новых подходов к лечению.
Цель исследования: выявить клинико-нейрофизиологические и нейро-иммунологические особенности течения рака молочной железы и разработать систему индивидуально-интегративнои восстановительной терапии этих больных в процессе химио-лучевого лечения.
Задачи исследования:
1. Выделить особенности клинико-неврологического, клинико-нейрофизиологического, клинико-психологического статуса больных раком молочной железы в процессе химио-лучевой терапии.
2. Охарактеризовать состояние иммунной системы больных, сопоставить характер иммунных дисфункций и неврологических нарушений у этих пациенток, оценить диагностическое и прогностическое значение растворимых форм CD38, . CD95, CD50, HLAI антигенов у больных в процессе химио лучевого лечения. 8822
3. Проанализировать динамику процессов перекисного окисления липи-дов и ее взаимосвязь с показателями иммунной системы и нервно-психического статуса больных.
4. Разработать методики применения озонированного физиологического раствора и препарата «Биоскан С» в системе индивидуально-интегративной восстановительной терапии больных раком молочной железы.
5. Оценить эффективность использования озонированного физиологического раствора и препарата «Биоскан С» для коррекции нейро-иммунных и метаболических нарушений у больных раком молочной железы.
Научная новизна.
Впервые в результате интегративного подхода к оценке состояния здоровья с изучением нервной и иммунной систем, содержания микроэлементов (меди, цинка, железа), показателей перекисного окисления липидов и антиок-сидантной системы защиты разработана концепция стадийности и фазности нейро-соматических соотношений у больных раком молочной железы, уточнены патогенетические механизмы формирования неврологических нарушений при раке молочной железы;
систематизированы неврологические синдромы, развивающиеся на разных стадиях рака молочной железы;
дана углубленная характеристика иммунологических и метаболических нарушений у больных раком молочной железы с различной функциональной активностью вегетативной нервной системы и разной степенью психологиче-скойкомпенсации;
исследована динамика содержания растворимых антигенов CD38, CD50, CD95, HLAI в зависимости от состояния нейро-психического статуса пациенток, ряда клинических и морфологических факторов прогноза заболевания, а также прослежены изменения концентраций этих белков в процессе комплексного лечения больных раком молочной железы;
разработана патогенетически обоснованная система индивидуально-интегративной восстановительной терапии больных раком молочной железы;
доказана эффективность использования озонированного физиологического раствора (патент №2207862 от 10.07.03) и препарата «Биоскан С» (заявка на изобретение №2002118893/14 от 18.07.02, положительное решение о выдаче патента от 11.09.03) на фоне курсов полихимиотерапии для коррекции неврологических, иммунологических и метаболических нарушений, обусловленных использованием цитостатических препаратов.
Практическая значимость.
Разработан диагностический комплекс, позволяющий выявить отдельные патогенетические механизмы развития неврологических, иммунных и метаболических нарушений, сопровождающих клиническое течение рака молочной железы.
Показана значимость динамического исследования сывороточных концентраций растворимых антигенов CD38, CD50, HLAI, CD95 для оценки эффективности проводимой терапии и возможности прогнозирования развития рецидивов и отдаленных метастазов:
Предложена система восстановительной терапии с учетом нервно-психического статуса больных и степени распространенности опухолевого процесса, потенцирующая эффективность химио-лучевого лечения.
Разработаны «Способ лечения местнораспространенного рака молочной железы в предоперационном периоде (варианты)» и «Способ коррегирующеи терапии при лечении рака молочной железы», позволяющие значительно повысить качество жизни больных и улучшить переносимость цитостатической терапии.
Положения, выносимые на защиту.
1. В патогенезе рака молочной железы значительную роль играют нарушения структурно-функциональных связей компонентов нервной, иммунной систем и антиоксидантной системы защиты, сопровождающиеся формированием новых патологических интеграции, оказывающих отрицательное влияние на организм, вызывающие дизрегуляторные расстройства других физиологических систем и подавление механизмов саногенеза.
2. Динамика сывороточного содержания растворимых CD38, CD50, CD95, HLAI антигенов позволяет прогнозировать исход заболевания и оценивать эффективность противоопухолевого лечения. 3. Использование программ индивидуально-интегративной восстановительной терапии, разработанных с учетом состояния нервно-психического статуса больных и степени распространенности опухолевого процесса, обеспечивает повышение качества жизни этих пациенток и уменьшает вероятность появления нежелательных побочных эффектов химио-лучевой терапии.
Внедрение.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения общей онкологии Российского онкологического научного центра, отделений Нижегородского областного онкологического диспансера, в практику работы неврологических отделений Нижегородской областной клинической больницы им.Н.А.Семашко. Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях на кафедре онкологии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация.
Основные положения диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), десятой научно-практической конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2001), 15 Международном конгрессе «Озонотерапия» (Лондон, 2001), III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002), I конгрессе неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского Федерального округа «Нейронауки и здоровье человека. Новые технологии» (Н.Новгород, 2002), VI Ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 2002), научно-практической конференции «Новые технологии оздоровления природными факторами (физиотерапия, озонотерапия, курортология)» (Харьков, 2002), I Украинско-Российской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Одесса, 2003), V Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Н.Новгород, 2003).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 1 монография «Нейро-соматические соотношения при раке молочной железы» (Москва, Издательская группа РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, 2003). Получен патент на изобретение «Способ лечения местнораспространенного рака молочной железы в предоперационном периоде (варианты)» №2207862 от 10.07.03. Подана заявка на изобретение «Способ коррегирующей терапии при лечении рака молочной железы» №2002118893/14 от 18.07.02, положительное решение о выдаче патента от 11.09.03. Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений и результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (335 отечественных и / " иностранных авторов), содержит 55 таблиц, 26 рисунков. Общий объем работы 335 страниц машинописного текста.
Методы исследования и восстановительной терапии
Предложено несколько классификаций ППР у лиц, страдающих злокачественными новообразованиями. По мнению В.Н. Герасименко и соавт. [261], среди ППР следует выделять десять основных синдромов: тревожно-депрессивный, тревожно-ипохондрический, астеноипохондрический, обессивно-фобический, дисфорический, эйфорический, апатический, депер-сонализационно-дереализационный и параноидный. Наблюдаемые психические изменения авторы предлагают разделять на чисто психогенные, смешанные психогенно-соматогенные и преимущественно соматогенные. В.В. Васиянова, В.Д. Менделевич [45] выявили у обследованных ими пациентов психические нарушения не психотического регистра, представленные следующими клиническими вариантами: невротическим, неврозоподобным, психоэндокринным. Невротический вариант авторы подразделили на астенический, депрессивный, ипохондрический, истерический синдромы; а неврозопо-добный - на церебростенический, астенодепрессивный и депрессивно-ипохондрический синдромы. М.Э.Вуд, ПАБанн [77] рассматривают следующие ППР: нарушения приспособляемости, аффективные расстройства, органические психические нарушения, изменения личности, страхи. Процесс умирания авторы условно делят на стадии отрицания, гнева, торга, депрессии и смирения, отмечая, что некоторые из этих стадий могут и не прослеживаться. Некоторые исследователи [19] считают, что клинико-психопатологическая картина у онкологических больных зависит от этапа лечения основного заболевания. Авторы выделяют поликлинический (диагностический) этап, этап поступления в клинику, предоперационный, послеоперационный, этап выписки и катамнестический. Клиническая структура ППР у больных РМЖ на диагностическом этапе представлена аффективными нарушениями в виде реакций депрессии, шока, аутоагрессии, на дооперационном этапе - тревожно-депрессивным синдромом, расстройствами дисморфоманического характера, в послеоперационном периоде - астено-депрессивным синдромом [82]. По мнению О.Н. Шаровой [321], психические нарушения после радикального лечения РМЖ включают в основном аффективные расстройства, ипохондрический синдром и невротическую деперсонализацию. При получении косметиче 17 ского протеза депрессивный фон снижается, но вновь возрастает к моменту выписки из стационара [263]. Катамнестический период характеризуется развитием так называемого копинг-поведения, стремлением к созданию щадящего режима, ограничением социальных контактов, уходом от решения жизненно важных проблем.
Немало психологических исследований посвящено личностной структуре онкологических больных. Попытки выделить самостоятельную форму психоза при раке, связать его с той или иной локализацией опухоли, поиск специфической "раковой личности" не увенчались успехом. В настоящее время более уместным считается говорить о своеобразном патологическом развитии личности вследствие злокачественного новообразования. Однако в литературе встречаются описания наиболее характерных особенностей пациентов, страдающих бластоматозным процессом. Авторы [216; 439] указывают на депрессивную организацию личности этих больных, в случае невозможности удовлетворения ожиданий легко впадающей в состояние беспомощности и безнадежности, незначительную выраженность в индивидуальном профиле исте-роидного радикала, видимую антиэмоциональность поведения, репрессию агрессивных реакций, "криков о помощи", тревоги. У этих пациентов отмечается устойчивая тенденция быть тем, кого подавляют, что, в свою очередь, порождает сильный стресс, поскольку сдерживаются альтернативные способы поведения.
По мнению А.В. Асеева и соавт. [228], для больных РМЖ характерно: - общее снижение фрустрационной толерантности и адаптируемости личности; - повышенная требовательность к окружающим, приводящая к изоляции больных и сопровождающаяся развитием вокруг этих женщин конфликтных ситуаций; - несклонность к принятию компромиссных решений или к примиренческому поведению, что создает предпосылки для фрустрации со стороны окружающих; - преобладание в конфликтной ситуации реакций фиксации на препятствии и стремление к их самостоятельному разрешению; - высокая степень алекситимии, трудности в идентификации и выражении своих чувств.
Напротив, С.С. Ахматнуров [15] отмечает, что большинство больных РМЖ в преморбидный период отличается высоким и устойчивым уровнем мотиваций, прочными и положительными социально-трудовыми установками, склонностью к компромиссам в разрешении конфликтных ситуаций. Автор подчеркивает, что структура ППР у этих пациенток в катамнестический период складывается из астенических, дисмнестических, аффективных нарушений, расстройств ощущений и сна, характерологического сдвига личности по истерическому, истеро-возбудимому или шизоидному типам.
Согласно материалам Б.Ю. Володина, Л.Н. Володиной [75], у больных РМЖ имеет место патологическое отношение к болезни с преобладанием неврастенического, сенситивного и паранойяльного типов. Однако авторы не смогли ответить на вопрос, является ли характер отношения к болезни приобретенным в результате возникновения опухоли молочной железы или он служит манифестацией скрытых до этого личностных особенностей пациентки.
По мнению ряда исследователей [115], характерная реакция женщин, страдающих РМЖ, на болезнь укладывается в рамки тревожно-депрессивных расстройств. Центральное место среди них занимает реактивная, ситуационно-обусловленная депрессия. Наблюдается усиление регидности психических процессов, склонность к формированию сверхценных образований, превращенное осознание заболевания в виде ретроспективной переоценки своего здоровья и недооценки объективной симптоматики. А.В.Асеев, Бала Л.Н. [12] считают, что социальная дезадаптация больных РМЖ связана не столько с депрессией, сколько с высоким уровнем личностной и реактивной тревоги.
Сами по себе личностные особенности, отношения личности, психотрав-мирующие ситуации не являются пусковыми механизмами РМЖ, но они могут способствовать развитию и прогредиентности течения заболевания при длительном взаимодействии между собой и в сочетании с влиянием средовых факторов [49; 287].
Клинико-психологический статус больных
Многоканальная запись электроэнцефалограммы (ЭЭГ) осуществлялась по стандартной методике с визуальной оценкой данных и их компьютерной обработкой на анализаторе электрической активности мозга с топоселектив-ным картированием «Энцевалон-131-01», версия 4,1 М (Таганрог, фирма «Медиком ЛТД»). Исследование проводилось совместно с заведующим кабинетом нейрофизиологии к.м.н. А.В.Лаптевым. Определялись средние частоты и спектральные мощности альфа; бета; тета- и дельта-ритмов в лобных, теменных, височных, затылочных областях обоих полушарий мозга. Оценивалась суммарная мощность спектра ЭЭГ в абсолютных цифрах и выраженность отдельных частотных компонентов в процентах по отношению к суммарной мощности спектра. Показатели здоровых женщин приведены в разделе 3.2.
Электронейромиографические (ЭНМГ) показатели регистрировались на аппарате «MBN-нейромиограф» (Россия). Обследование проводилось совместно с врачом К.М.Беляковым в стабильных микроклиматических условиях, в экранированном кабинете, в положении больной лежа. Методические приемы соответствовали общепринятым [170]. ЭНМГ исследование осуществлялось при помощи стимулирующего поверхностного пластинчатого электрода (катод располагался дистальнее, анод проксимальнее), а отведение - стандартным набором монополярных, пластинчатых электродов диаметром 5,0 мм. Оценивалось состояние:
1. моторных порций срединных нервов, малоберцового, локтевого, лучевого и подкрыльцового нервов. Учитывались показатели амплитуды, длительности, площади, формы, латентности моторного ответа (М-ответа), а также скорость проведения импульса по двигательным волокнам (СПИ) и резиду-альная латентность (РЛ).
2. сенсорной порции срединного и икроножного нервов по антидромной методике [88], при этом оценивалась амплитуда, длительность, площадь, форма, латентность потенциала действия (ПД) и СПИ по сенсорным волокнам.
3. симпатической порции срединного и больцеберцового нервов, с учетом показателей амплитуды, терминальной латентности и формы вызванного кожного симпатического потенциала (ВКСП).
Игольчатая электромиография (ЭМГ) проводилась концентрическими биполярными игольчатыми электродами площадью сечения 0,07 мм. Регистрирующий игольчатый электрод вводился в двигательную точку дельтовидной мышцы со стороны опухоли, в случаях исследования нервов плечевого сплетения, или с противоположной стороны для выявления полинейропатии.
Анализировалась спонтанная активность в покое (активность введения, наблюдаемая только в момент введения иглы, активность концевой пластинки), потенциалы фибрилляций (ПФ), положительные острые волны (ПОВ), потенциалы фасцикуляций (ПФЦ), параметры потенциалов двигательных единиц (ПДЕ): амплитуда, длительность, фазность.
Поскольку регистрации потенциала одной двигательной единицы недостаточно, чтобы судить о состоянии всех двигательных единиц мышцы, оценивалась выборка из 20 двигательных единиц, считающаяся репрезентативной [88].
Результаты ЭНМГ и ЭМГ исследований контрольной группы приведены в главе 3 (раздел 3.4) Полученные данные не отличались от нормативных показателей, разработанных в отделе нервно-мышечной патологии человека в Российском Миастеническом Центре НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН. Вегетологичесное обследование
Вегетологическое обследование включало выявление субъективных и объективных признаков синдрома вегетативной дистонии (СВД) по вопроснику, разработанному Центром вегетативной патологии [48].
О вегетативном тонусе в сердечно-сосудистой системе судили по данным математической обработки показателей сердечного ритма. Использовался метод, предложенный Р.М.Баевским и соавт. [18]. Оценке подвергались интервалы между наиболее высокими точками пульсовых волн, определяемые по оптической плетизмограмме с помощью аппарата «Оптима-510». Учитывались следующие показатели: частота пульса (уд. в мин.), мода (Мо), амплитуда моды (АМо), математическое ожидание, среднее квадратичное отклонение (а), вариационный размах (АХ), коэффициент вариации (v), индекс вегетативного равновесия (ИВР), вегетативный показатель ритма (ВПР), индекс напряжения Баевского (ИН).
Спектральный анализ является методом, наиболее точно отражающим волновую структуру сердечного ритма. Были проанализированы следующие компоненты спектральной мощности ритма:
1. Высокочастотный (HF) - мощность в этом частотном диапазоне в основном опосредуется парасимпатическим отделом ВНС и обусловлена дыхательной синусовой аритмией [351];
2. Низкочастотный (LF) - на мощность в этом диапазоне оказывает влияние изменение тонуса не только симпатического, но и парасимпатического отдела ВНС. Однако, по мнению ряда авторов, мощность компонента LF может выступать в качестве маркера активности симпатического отдела ВНС [43; 160];
3. Очень низкочастотный (VLF). В русскоязычной литературе для его обозначения раньше использовались термины «медленные волны 2-го и 3-го порядка» - МВ2, МВ3 [18]. Физиологическое значение и факторы, влияющие на мощность этого компонента, в настоящее время не установлены. Предполагают, что мощность в данном частотном диапазоне может зависеть от изменения активности нейрогуморальных систем (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, концентрации адреналина и норадреналина в кро 67 ви) и системы терморегуляции [48]; 4. Индекс LF/HF, отражающий соотношение симпатических и парасимпатических влияний на вариабельность сердечного ритма; 5. Индекс централизации (ИЦ), показывающий насколько более мощной является активность центрального контура регуляции по отношению к автономному. Для суждения об адекватности вегетативного обеспечения деятельности показатели пульсоинтервалографии оценивались в состоянии покоя и после проведения ортостатической пробы. Результаты исследования 30 женщин, составивших контрольную группу, приведены в главе 3 (раздел 3.5). Клинико-психологическое исследование Исследование проводилось совместно с психологом Д.Н.Михеевой.
Клинико-психологическое интервьюирование больных РМЖ осуществлялось по методике, предложенной А.Е.Колосовым, Н.Б.Шиповниковым [169]. Интервью позволяло выяснить ряд сведений анамнестического характера и получить представление об особенностях эмоционального реагирования женщины на болезнь и проводимое лечение. Опросный лист включал 21 вопрос, позволяющий установить первоначальную реакцию на болезнь, содержание страхов и опасений, эмоциональный тонус, семейные отношения, знания о диагностике и отношение к болезни, имеющейся поддержке, отношение к лечению и степень психологической компенсации больной.
Сывороточное содержание растворимых sCD38, sCD50, sCD95, sHLAI антигенов
Выявленные различия оказались достоверны не только относительно показателей здоровых лиц, но и по сравнению со значениями, зарегистрированными у больных в предоперационном периоде. Сходные изменения получены при ЭНМГ исследовании малоберцового нерва. Оценка функции сенсорной порции срединного и икроножного нервов показала значимое снижение (р 0,05 с контролем и предоперационным периодом) амплитуды, длительности, площади ПД. Показатели терминальной латентности и скорость проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам не изменялись. Наблюдалось уменьшение (р 0,05 с контролем и предоперационным периодом) амплитуды ВКСП с симпатической порции срединного и большеберцового нервов. По данным игольчатой ЭМГ, имело место увеличение числа ПФ, ПФЦ, ПОВ, а также повышение амплитуды и длительности ПДЕ, возрастание числа полифазных и псевдополифазных потенциалов (р 0,05 с контролем и предоперационным периодом). Описанная ЭНМГ картина была характерна для повреждения по аксональному типу моторных, сенсорных и симпатических порций срединных, малоберцовых, большеберцовых, икроножных нервов и свидетельствовала о развитии моторно-сенсорно-вегетативной ПН на руках и на ногах по аксональному типу. Выявленные изменения отмечены у 50 больных (78,1%), причем у женщин, не имевших признаков паранеопластической ПН, проявления токсической ПН раньше диагностировались с ног, чем с рук, и соответствовали в начале вегетативно-сенсорной ПН. Позднее присоединялись нарушения функции малоберцовых и моторных порций срединных нервов. Сопоставление результатов ЭНМГ исследований, полученных после разных курсов ПХТ, позволило установить достоверные отличия показателей, характеризующих М-ответ, ПД, ВКСП, ПДЕ после 1 и 2 курсов ПХТ. Значимых изменений ЭНМГ и ЭМГ картине после проведения 2 и 3, 3 и 4 курсов ПХТ не получено. Установленная закономерность динамики ЭНМГ показателей подтверждалась результатами клинических исследований. Если после первого курса ПХТ 10 женщин (22,2%) из 45 предъявляли жалобы на парестезии и онемение в дистальных отделах конечностей, а объективные признаки сенсорной ПН с рук и с ног, и моторной ПН с ног имели место у 29 (64,4%) и 9 (20,0%) соответственно, то после 2 курса ПХТ количество женщин с клиниче 140 ской симптоматикой ПН составляло 18 (45,0%) их 40, а изменения, выявляемые при неврологическом осмотре, отмечались у 36 (90,0%) и 15 пациенток (37,5%) соответственно. В дальнейшем число больных с жалобами на клинические проявления ПН и отрицательной динамикой в неврологическом статусе увеличивалось незначительно и после 4 курса из 38 больных наблюдалось у 19 (50,0%), у 37 (97,4%) и у 16 (42,1%) соответственно. По-видимому, подобная динамика клинических и ЭНМГ показателей связана с достижением максимальной кумулятивной дозы цитостатических препаратов, обусловливающей нейротоксичность именно ко 2 курсу лечения.
Таким образом, у больных раком молочной железы, впервые поступивших в стационар, в 47,0% случаев выявлялась вегетативно-сенсорная полиневропатия с ног и с рук и моторная нейропатия с ног по аксональному типу. Проведение лучевой терапии и оперативного вмешательства не оказывало существенного влияния на развитие токсической полиневропатии, а циклические курсы полихимиотерапии способствовали значительному ухудшению электронейромиографической картины с максимальной выраженностью отрицательной динамики после 2 курса лечения. Поскольку клинические проявления полиневропатии ухудшают качество жизни больных, представлялась целесообразной разработка методов, позволяющих предупредить или уменьшить развитие данной патологии.
Диагностика повреждений нервов плечевого сплетения больных в процессе комплексного лечения
Исследование ЭНМГ показателей с нервов плечевого сплетения на стороне локализации опухоли до начала специфического лечения не выявило достоверных отличий у больных и здоровых женщин.
Лучевая терапия способствовала снижению (р 0,05) амплитуды М-ответов со срединного нерва на 16,9% от исходного, с локтевого - на 12,9%, с лучевого -на 17,1%, с подкрыльцового - на 10,7%. Длительность и площадь М-ответов были значительно меньше (р 0,05), чем до начала лечения (таблица 21). Наблюдалось повышение (р 0,05) показателей терминальной и резидуальной латентности со всех нервов плечевого сплетения на стороне, соответствую 141 щей расположению опухоли, а также снижение (р 0,05) скорости проведения возбуждения по двигательным волокнам. По данным ЭМГ, увеличивалось (р 0,05) число ПФ, ПФЦ, ПОВ (таблица 22). Преобладали полифазные ПДЕ. Средняя амплитуда ПДЕ возрастала на 47,1% (р 0,05), длительность - на 14,4% (р 0,05) от исходной. Перечисленные изменения наблюдались у 23 пациенток и свидетельствовали о повреждении не только аксонов, но и миели-новой оболочки срединного, локтевого, лучевого и подкрыльцового нервов и соответственно заинтересованности верхнего и нижнего первичного пучка плечевого сплетения на стороне опухоли. Неврологическое обследование выявило у этих женщин симптомы легко протекающей плексопатии. После выполнения мастэктомии существенных отклонений ЭНМГ данных со срединного, локтевого и лучевого нервов не наблюдалось. Прослеживались тенденции к снижению амплитуды, длительности и площади М-ответов и к повышению терминальной латентности. Напротив, исследование подкрыльцового нерва позволило зарегистрировать выраженную динамику всех перечисленных показателей. Полученные результаты достоверно (р 0,05) отличались от соответствующих значений в предоперационном периоде. Имело место возрастание (р 0,05) числа ПФ, ПФЦ, ПОВ, а также амплитуды и длительности ПДЕ. Представленные данные указывали на преимущественное ухудшение функции подкрыльцового нерва и соответственно верхнего первичного пучка плечевого сплетения по аксонально-демиелинизирующему типу. По-видимому, выявленная локализация поражения обусловлена особенностями оперативного вмешательства и расположением послеоперационных рубцов. Указанные изменения имели место у 28 обследованных женщин и клинически проявлялись симптомокомплексом плексопатии с заинтересованностью верхнего первичного пучка на стороне мастэктомии.
Назначенные в последующем циклические курсы ПХТ способствовали появлению токсической полиневропатии, усугубляющей клинические симптомы плексопатии, что находило отражение в отрицательной динамике ЭНМГ и ЭМГ показателей со всех нервов с пиком патологических изменений по аксональному типу после второго курса лечения.
Динамика клинико-нейрофизиологических показателей и психологического статуса больных
Поддержание высокого уровня процессов липопероксидации на фоне проведения ПХТ, по-видимому, связано с появлением в плазме крови радикалов химиопрепаратов, вызывающих интенсификацию ПОЛ [136; 239]. Установлено, что доксорубицин взаимодействует с молекулой ДНК, вызывая разрывы ее нитей, и приводит к образованию сшивок ДНК - белок только после перехода препарата в присутствии НАДФН в свободно-радикальное состояние семихинонного типа [39]. Описана способность метаболитов циклофос-фана, в частности акролеина, инициировать ПОЛ [227]. Свободно-радикальные процессы задействованы и в проявлении антибластомной активности цитостатиков, относящихся к группе антиметаболитов. Кроме того, известна способность преднизолона увеличивать синтез высших жирных кислот и триглицеридов [147], являющихся субстратом для ПОЛ. Определенную роль в активации ПОЛ также, по-видимому, играет повторное повышение уровня тревожности больных, заканчивающих специфическое лечение.
Длительная персистенция метаболитов ПОЛ в организме пациенток оказывает многостороннее отрицательное воздействие на структуру и функцию жизненно важных органов. Нарушается эластичность, механическая прочность, изменяется проницаемость клеточных и субклеточных мембран [177].
Происходит дезориентация ферментных систем, определенная пространственная конфигурация которых необходима для осуществления биохимических процессов, подавляется синтез ряда белков, ингибируется тканевое дыхание, наблюдается разобщение окислительного фосфорилирования, что, в свою очередь, вызывает угнетение всех видов обмена веществ [178]. Особенно страдает липидный обмен, что может привести к жировой дистрофии печени, сопровождающейся уменьшением содержания гликогена. Высокий уровень продуктов ПОЛ способствует регидности мембран красных клеток и является причиной разрушения эритроцитов, повышает гемокоагуляцию и ингибирует фибринолитическую активность крови [63]. По-видимому, инициация процессов ПОЛ участвует в реализации большинства токсических побочных эффектов цитостатических препаратов.
Индивидуальный анализ результатов, полученных в процессе ПХТ, свидетельствовал, что у лиц, достигших стойкой ремиссии заболевания, показатели хемилюминесценции и содержание молекулярных продуктов ПОЛ снижались относительно исходных значений, причем по величине индекса S/ОЛ и по содержанию ДК, ТК и ОШ эти различия были статистически достоверны. Развитие рецидива заболевания сопровождалось повторной активацией свободно-радикальных реакций, накоплением продуктов липопероксидации и повышением интенсивности свечения плазмы крови, приближавшихся к его исходному уровню. Величина tga достоверно не отличалась от нормы, что в условиях инициации ПОЛ свидетельствовало о глубоком дефиците компонентов АСЗ. В случаях неэффективности проводимой терапии наблюдалось не только истощение ресурсов АСЗ, но и торможение свободно-радикальных реакций. Индексы ІтахЮЛ и S/ОЛ в этой группе были ниже (р 0,05), чем у лиц, впервые поступивших в стационар или направленных на 1 курс ПХТ. Содержание ДК и ОШ также снижалось (р 0,05).
Таким образом, анализ про-антиоксидантного состояния больных, получавших комплексное лечение, показал, что оперативное вмешательство существенно не влияло на процессы липопероксидации, а химио-лучевая терапия способствовала интенсификации перекисного окисления липидов. В случаях проведения лучевой терапии быстрее происходило превращение начальных продуктов пероксидации в основания Шиффа и преимущественное накопление наиболее токсичных вторичных метаболитов. Использование ци-тостатических препаратов сопровождалось прерыванием цепочек свободно-радикальных реакций за счет активации антиоксидантной системы защиты и возрастания уровня легко окисляемых диеновых и триеновых коньюгатов в сочетании с незначительным изменением концентрации конечных продуктов окисления липидов. Сохранение достаточно высокого уровня активации компонентов антиоксидантной системы защиты, наблюдавшееся в послеоперационном периоде и на протяжении курсов полихимиотерапии, не отражало увеличения собственных компенсаторных возможностей организма. Нарастание дисбаланса прооксидантных и антиоксидантних механизмов гомеостаза на фоне химио-лучевого лечения способствовало усугублению состояния пе-роксидного стресса. Поскольку организм больных не способен самостоятельно нормализовать процессы липопероксидации, становилась понятной необходимость использования экзогенных антиоксидантов и средств, нормализующих кислородный метаболизм, в составе программ комплексного лечения онкологических больных. Динамическая оценка интенсивности свечения плазмы крови и уровня молекулярных продуктов перешеного окисления у пациенток, получавших цитостатическую терапию, позволяли прогнозировать течение заболевания и судить об эффективности назначенной терапии.
Развитие РМЖ протекало на фоне значительного увеличения числа корреляционных связей (КС) между показателями ПОЛ и АСЗ. Если в контрольной группе было задействовано только 2 КС (таблица 42), то у больных РМЖ их количество возрастало до 17, что служило признаком функционального напряжения АСЗ, ее нестабильности, неравновесного состояния между процессами образования и разрушения перекисей.
Полученные данные полностью отвечали принципу мозаичности работы органов и систем, осуществляющих включение дополнительных групп структурных компонентов в условиях возросших запросов организма. Однако такое состояние не могло длиться долго и приводило к функциональному срыву деятельности соответствующей системы [208], если не осуществлялась коррекция ее физиологических функций.
![Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс]](/i/i/4466/187539.png "Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс] Белова Виктория Валентиновна")
