Введение к работе
Актуальность темы. Наследственная нейропатия Шарко-Мари-Тута (ННШМТ) является наиболее распространенной клинической формой наследственных полинейропатий (Вельтищев Ю.Е., 1998). Средняя частота ННШМТ в популяции составляет - 1 на 3000 населения (Emery А.Е.Н., 1991; Гехт Б.М., 1997). Примерно 20% всех больных с клиникой нейромышечного заболевания и/или хронической периферической нейропатии имеют ННШМТ 1 типа. Однако общее число больных, страдающих ННШМТ, по данным различных источников, существенно отличается (Вельтищев Ю.Е., 1998; Левин О.С, 2006). Это обусловлено трудностями ранней клинической диагностики заболевания в связи с его клиническим полиморфизмом и генетической гетерогенностью (Иллариошкин С.Н., 2002).
Наследственная нейропатия ШМТ поражает все расы и национальности без возрастных и тендерных различий, но чаще страдают люди молодого, трудоспособного возраста (20-30 лет). Прогредиентное течение заболевания с быстрым развитием осложнений и отсутствием эффективного лечения у больных с ННШМТ приводит к снижению качества жизни и ранней инвалидизации (Lupski J.R. et al., 1992; Бочков Н.П., 2004). Однако ННШМТ не влияет на фертильность и продолжительность жизни больных, что обусловливает их значительное накопление в семьях и в популяции в целом (Мальмберг С.А., 2004; Левин О.С, 2005). В семьях, отягощенных по ННШМТ профилактика данного наследственного заболевания основывается на медико-генетическом консультировании и пренатальной ДНК-диагностике (Умаханова З.Р., 2000; Иллариошкин С. И. и др., 2002, 2004).
Различные генетические типы ННШМТ клинически могут не различаться в связи с наличием значительного меж- и внутрисемейного полиморфизма и дифференцируются лишь на молекулярном уровне. В настоящее время картировано около 30 генов, ответственных за развитие ННШМТ, постоянно продолжается поиск новых локусов и генов-кандидатов (Street V.A. et al, 2002; Evgrafov O.V. et al, 2004; Tang B.S. et al., 2005; Boseley M.E. et al, 2005). Но в связи с тем, что ДНК-диагностика является дорогостоящим методом диагностики в РФ, редко клинически поставленный диагноз подтверждается молекулярно-генетическим тестированием.
Несмотря на то, что в последние годы достижения нейрогенетики позволили далеко продвинуться в понимании механизмов развития ННШМТ и существенно расширить возможности её диагностики, выявление этого заболевания врачами первичного звена здравоохранения зачастую бывает уже на поздних стадиях развития патологического процесса, когда эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий низкая. Поэтому важным в ранней диагностике ННШМТ является междисциплинарный подход и настороженность в отношении данного заболевания у практикующих врачей (неврологов, педиатров, врачей общей практики) (Гехт Б.М., 1996; Bernard R., 2002; Попелянский Я. Ю. 2009).
В ряде развитых зарубежных стран функционируют ассоциации, общества и фонды по оказанию медико-социальной помощи больным с
ННШМТ и их семьям. Эти организации ведут активную исследовательскую работу по поиску новых генов-кандидатов, по разработке методов ранней диагностики и лечения данного заболевания, большое значение уделяется мероприятиям по социально-медицинской реабилитации больных с ННШМТ (Barisic N., Mihatov I., 2000; Boerkoel C.F. et al, 2003; Di Maria E. et al, 2004; Stojkovic T. et al, 2004; Kochanski A., 2005). К сожалению, на территории РФ таких организаций нет, хотя исследовательские работы по клиническим, генетическим и эпидемиологическим особенностям различных форм ННШМТ в ряде регионов (Республика Башкортостан, Воронежская область, Красноярск, Новокузнецк, Самарская область, Саратовская область, Томск и Томская область и др.) проводятся достаточно активно (Нсмаилов Ш.М., 1999; Назаренко Л.П., 2000; Скупченко, В.В. 2001; Федотов В.П., 2005; Козулина Е.А., 2006; Багаутдинова Э.Г. 2007; Трошкина СВ. 2009). Однако исследования по изучению клинико-генетической характеристики ННШМТ в таком экономически и территориально значимом регионе Сибири, как Красноярский край, ранее не проводились, а вопросы ранней (доклинической) диагностики заболевания в семьях, отягощенных по ННШМТ нуждаются в совершенствовании, что и побудило нас к проведению настоящего исследования.
Цель исследования - разработка научно-обоснованных алгоритмов лечебно-диагностической помощи больным с наследственной нейропатией Шарко-Мари-Тута (на примере Красноярского края).
Основные задачи исследования
Изучить клиническую характеристику и семейный анамнез у больных, страдающих ННШМТ.
Усовершенствовать раннюю диагностику ННШМТ на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, в том числе с внедрением модифицированной методики компьютерной паллестезиометрии.
Проанализировать причины поздней диагностики ННШМТ в семьях, отягощенных по данному заболеванию и существующие проблемы по оказанию лечебно-диагностической и медико-социальной помощи этой категории больных на примере Красноярского края.
Разработать и внедрить алгоритмы по оказанию лечебно-диагностической помощи больным с ННШМТ для врачей первичного звена здравоохранения.
Научная новизна. Впервые для ранней диагностики ННШМТ у больных
и членов их родословной, являющихся малосимптомными носителями
причинной генной мутации, модифицировано и адаптировано для нужд
нейрогенетики отечественное диагностическое оборудование «Вибротестер -
МБН» ВТ-02-1 (рационализаторское предложение «Оценка нарушения
вибрационной чувствительности на нижних конечностях у больных с
наследственной нейропатией Шарко-Мари-Тута» удостоверение №2491 от
14.05.2010г, рационализаторское предложение «Способ оценки нарушения
вибрационной чувствительности на верхних конечностях у больных с
наследственной нейропатией Шарко-Мари-Тута» удостоверение № 2502 от
14.12.2010 г) на основе изучения клинико-генетической характеристики
ННШМТ. Разработаны научно-обоснованные алгоритмы лечебно-
диагностической помощи больным ННШМТ и членам родословной в семьях, отягощенных по данному заболеванию.
Практическая значимость. Внедрение усовершенствованного нами метода компьютерной паллестезиометрии на отечественном диагностическом оборудовании «Вибротестер - МБН» ВТ-02-1 в практическое здравоохранение на уровне г. Красноярска и Красноярского края, наряду с методиками стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ), позволило повысить качество и эффективность ранней диагностики генетически детерминированного поражения миелиновой оболочки периферических нервов у больных с ННШМТ и определить декретированную группу риска для отбора на последующее проведение ДНК-диагностики. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение на городском и краевом уровнях методическое пособие по вопросам диагностики ННШМТ.
Внедрение результатов работы. Подготовлены и изданы учебные пособия для врачей (неврологов, нейрогенетиков, педиатров, участковых терапевтов, семейных врачей, ортопедов) «Наследственная нейропатия Шарко-Мари-Тута» и «Наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления» (Красноярск, 2010), методические рекомендации «Алгоритмы диагностики наследственной нейропатии Шарко-Мари-Тута» (Красноярск, 2011), рекомендованные ЦКМС КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого для системы последипломного образования врачей. Получены удостоверения на рационализаторские предложения «Оценка нарушения вибрационной чувствительности на нижних конечностях у больных с наследственной нейропатией Шарко-Мари-Тута» №2491 от 14.05.2010г. и «Способ оценки нарушения вибрационной чувствительности на верхних конечностях у больных с наследственной нейропатией Шарко-Мари-Тута» № 2502 от 14.12.2010г. Основные положения работы используются в педагогической и научной практике на кафедре медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Результаты исследования внедрены в работу амбулаторно-поликлинических подразделений ФГУЗ «КБ №51 ФМБА России» (ЗАТО г. Железногорск Красноярского края), неврологического отделения стационара МУЗ ГБ №5 (г. Красноярск), Неврологического центра Университетской клиники КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Красноярск).
Положения, выносимые на защиту
В Красноярском крае доминирует ННШМТ с аутосомно-доминантным типом наследования, что обусловило высокий риск накопления больных в семьях, отягощенных по данному заболеванию.
Модифицированный метод компьютерной паллестезиометрии с использованием отечественного диагностического оборудования «Вибротестер - МБН» ВТ-02-1 является информативным методом ранней диагностики генетически детерминированной демиелинизации периферических нервов у больных с ННШМТ.
Прогредиентный тип течения, поздняя диагностика ННШМТ на стадии инвалидизирующих осложнений явились причиной снижения качества жизни у всех наблюдаемых пациентов, страдающих ННШМТ.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на V Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008), на XVII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, 2009), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009), на III Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009), на VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2009), на Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Полинейропатии. Современные методы диагностики и лечения» (Железногорск, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты лечения заболеваний нервной системы» (Тверь, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2010), на II Сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века» (Красноярск, 2010), на IV научно-практической конференции ФМБА России «Актуальные вопросы функциональной диагностики» (Железногорск, 2011); на Обучающем семинаре для врачей первичного звена здравоохранения г. Красноярска «Международный день повышения осведомленности о болезни Шарко-Мари-Тута» (Красноярск, 2011), на заседании Проблемной комиссии «Нейронауки» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (Протокол № 4 от 30.06.2011 года) (Красноярск, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 3, в международном англоязычном рецензируемом журнале - 1. Подготовлено и опубликовано 2 учебных пособия и 1 методическое пособие для системы последипломного образования врачей, утвержденные ЦКМС КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, 1 пособие -для больных и членов их семей.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 128 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложения. Работа иллюстрирована 48 рисунками, 10 таблицами. Библиография включает 47 отечественных и 97 иностранных источников.
Личный вклад автора. Лично автором проведен критический анализ отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме. Лично автором проведено исследование неврологического статуса обследуемых, включая проведение полимодального исследования поверхностных и глубоких видов чувствительности, нейрофизиологические исследования: компьютерная паллестезиометрия на верхних и нижних конечностях у обследуемых (у здоровых добровольцев и больных ННШМТ), стимуляционная ЭНМГ (М-ответ, СРВм, СРВс), игольчатая электромиография (иЭМГ) мышц дистальных отделов верхних и нижних конечностей, забор венозной крови для выделения дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и молекулярно-генетического исследования причинной мутации, оценка качества жизни обследуемых. Лично
автором проведен ретроспективный и проспективный анализ медицинской документации обследуемых (амбулаторные карты, выписки из историй болезней, результаты дополнительных методов обследования). Лично автором проведен статистический анализ базы данных и полученных результатов.
Актуальность темы. Наследственная нейропатия Шарко-Мари-Тута (ННШМТ) является наиболее распространенной клинической формой наследственных полинейропатий (Вельтищев Ю.Е., 1998). Средняя частота ННШМТ в популяции составляет - 1 на 3000 населения (Emery А.Е.Н., 1991; Гехт Б.М., 1997). Примерно 20% всех больных с клиникой нейромышечного заболевания и/или хронической периферической нейропатии имеют ННШМТ 1 типа. Однако общее число больных, страдающих ННШМТ, по данным различных источников, существенно отличается (Вельтищев Ю.Е., 1998; Левин О.С, 2006). Это обусловлено трудностями ранней клинической диагностики заболевания в связи с его клиническим полиморфизмом и генетической гетерогенностью (Иллариошкин С.Н., 2002).
Наследственная нейропатия ШМТ поражает все расы и национальности без возрастных и тендерных различий, но чаще страдают люди молодого, трудоспособного возраста (20-30 лет). Прогредиентное течение заболевания с быстрым развитием осложнений и отсутствием эффективного лечения у больных с ННШМТ приводит к снижению качества жизни и ранней инвалидизации (Lupski J.R. et al., 1992; Бочков Н.П., 2004). Однако ННШМТ не влияет на фертильность и продолжительность жизни больных, что обусловливает их значительное накопление в семьях и в популяции в целом (Мальмберг С.А., 2004; Левин О.С, 2005). В семьях, отягощенных по ННШМТ профилактика данного наследственного заболевания основывается на медико-генетическом консультировании и пренатальной ДНК-диагностике (Умаханова З.Р., 2000; Иллариошкин С. И. и др., 2002, 2004).
Различные генетические типы ННШМТ клинически могут не различаться в связи с наличием значительного меж- и внутрисемейного полиморфизма и дифференцируются лишь на молекулярном уровне. В настоящее время картировано около 30 генов, ответственных за развитие ННШМТ, постоянно продолжается поиск новых локусов и генов-кандидатов (Street V.A. et al, 2002; Evgrafov O.V. et al, 2004; Tang B.S. et al., 2005; Boseley M.E. et al, 2005). Но в связи с тем, что ДНК-диагностика является дорогостоящим методом диагностики в РФ, редко клинически поставленный диагноз подтверждается молекулярно-генетическим тестированием.
Несмотря на то, что в последние годы достижения нейрогенетики позволили далеко продвинуться в понимании механизмов развития ННШМТ и существенно расширить возможности её диагностики, выявление этого заболевания врачами первичного звена здравоохранения зачастую бывает уже на поздних стадиях развития патологического процесса, когда эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий низкая. Поэтому важным в ранней диагностике ННШМТ является междисциплинарный подход и настороженность в отношении данного заболевания у практикующих врачей (неврологов, педиатров, врачей общей практики) (Гехт Б.М., 1996; Bernard R., 2002; Попелянский Я. Ю. 2009).
В ряде развитых зарубежных стран функционируют ассоциации, общества и фонды по оказанию медико-социальной помощи больным с
ННШМТ и их семьям. Эти организации ведут активную исследовательскую работу по поиску новых генов-кандидатов, по разработке методов ранней диагностики и лечения данного заболевания, большое значение уделяется мероприятиям по социально-медицинской реабилитации больных с ННШМТ (Barisic N., Mihatov L, 2000; Boerkoel C.F. et al, 2003; Di Maria E. et al, 2004; Stojkovic T. et al, 2004; Kochanski A., 2005). К сожалению, на территории РФ таких организаций нет, хотя исследовательские работы по клиническим, генетическим и эпидемиологическим особенностям различных форм ННШМТ в ряде регионов (Республика Башкортостан, Воронежская область, Красноярск, Новокузнецк, Самарская область, Саратовская область, Томск и Томская область и др.) проводятся достаточно активно (Нсмаилов Ш.М., 1999; Назаренко Л.П., 2000; Скупченко, В.В. 2001; Федотов В.П., 2005; Козулина Е.А., 2006; Багаутдинова Э.Г. 2007; Трошкина СВ. 2009). Однако исследования по изучению клинико-генетической характеристики ННШМТ в таком экономически и территориально значимом регионе Сибири, как Красноярский край, ранее не проводились, а вопросы ранней (доклинической) диагностики заболевания в семьях, отягощенных по ННШМТ нуждаются в совершенствовании, что и побудило нас к проведению настоящего исследования.
Цель исследования - разработка научно-обоснованных алгоритмов лечебно-диагностической помощи больным с наследственной нейропатией Шарко-Мари-Тута (на примере Красноярского края).
Основные задачи исследования
Изучить клиническую характеристику и семейный анамнез у больных, страдающих ННШМТ.
Усовершенствовать раннюю диагностику ННШМТ на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, в том числе с внедрением модифицированной методики компьютерной паллестезиометрии.
Проанализировать причины поздней диагностики ННШМТ в семьях, отягощенных по данному заболеванию и существующие проблемы по оказанию лечебно-диагностической и медико-социальной помощи этой категории больных на примере Красноярского края.
Разработать и внедрить алгоритмы по оказанию лечебно-диагностической помощи больным с ННШМТ для врачей первичного звена здравоохранения.
Научная новизна. Впервые для ранней диагностики ННШМТ у больных
и членов их родословной, являющихся малосимптомными носителями
причинной генной мутации, модифицировано и адаптировано для нужд
нейрогенетики отечественное диагностическое оборудование «Вибротестер -
МБН» ВТ-02-1 (рационализаторское предложение «Оценка нарушения
вибрационной чувствительности на нижних конечностях у больных с
наследственной нейропатией Шарко-Мари-Тута» удостоверение №2491 от
14.05.2010г, рационализаторское предложение «Способ оценки нарушения
вибрационной чувствительности на верхних конечностях у больных с
наследственной нейропатией Шарко-Мари-Тута» удостоверение № 2502 от
14.12.2010 г) на основе изучения клинико-генетической характеристики
ННШМТ. Разработаны научно-обоснованные алгоритмы лечебно-
диагностической помощи больным ННШМТ и членам родословной в семьях, отягощенных по данному заболеванию.
Практическая значимость. Внедрение усовершенствованного нами метода компьютерной паллестезиометрии на отечественном диагностическом оборудовании «Вибротестер - МБН» ВТ-02-1 в практическое здравоохранение на уровне г. Красноярска и Красноярского края, наряду с методиками стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ), позволило повысить качество и эффективность ранней диагностики генетически детерминированного поражения миелиновой оболочки периферических нервов у больных с ННШМТ и определить декретированную группу риска для отбора на последующее проведение ДНК-диагностики. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение на городском и краевом уровнях методическое пособие по вопросам диагностики ННШМТ.
Внедрение результатов работы. Подготовлены и изданы учебные пособия для врачей (неврологов, нейрогенетиков, педиатров, участковых терапевтов, семейных врачей, ортопедов) «Наследственная нейропатия Шарко-Мари-Тута» и «Наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления» (Красноярск, 2010), методические рекомендации «Алгоритмы диагностики наследственной нейропатии Шарко-Мари-Тута» (Красноярск, 2011), рекомендованные ЦКМС КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого для системы последипломного образования врачей. Получены удостоверения на рационализаторские предложения «Оценка нарушения вибрационной чувствительности на нижних конечностях у больных с наследственной нейропатией Шарко-Мари-Тута» №2491 от 14.05.2010г. и «Способ оценки нарушения вибрационной чувствительности на верхних конечностях у больных с наследственной нейропатией Шарко-Мари-Тута» № 2502 от 14.12.2010г. Основные положения работы используются в педагогической и научной практике на кафедре медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Результаты исследования внедрены в работу амбулаторно-поликлинических подразделений ФГУЗ «КБ №51 ФМБА России» (ЗАТО г. Железногорск Красноярского края), неврологического отделения стационара МУЗ ГБ №5 (г. Красноярск), Неврологического центра Университетской клиники КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Красноярск).
Положения, выносимые на защиту
В Красноярском крае доминирует ННШМТ с аутосомно-доминантным типом наследования, что обусловило высокий риск накопления больных в семьях, отягощенных по данному заболеванию.
Модифицированный метод компьютерной паллестезиометрии с использованием отечественного диагностического оборудования «Вибротестер - МБН» ВТ-02-1 является информативным методом ранней диагностики генетически детерминированной демиелинизации периферических нервов у больных с ННШМТ.
Прогредиентный тип течения, поздняя диагностика ННШМТ на стадии инвалидизирующих осложнений явились причиной снижения качества жизни у всех наблюдаемых пациентов, страдающих ННШМТ.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на V Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008), на XVII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, 2009), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009), на III Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009), на VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2009), на Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Полинейропатии. Современные методы диагностики и лечения» (Железногорск, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты лечения заболеваний нервной системы» (Тверь, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2010), на II Сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века» (Красноярск, 2010), на IV научно-практической конференции ФМБА России «Актуальные вопросы функциональной диагностики» (Железногорск, 2011); на Обучающем семинаре для врачей первичного звена здравоохранения г. Красноярска «Международный день повышения осведомленности о болезни Шарко-Мари-Тута» (Красноярск, 2011), на заседании Проблемной комиссии «Нейронауки» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (Протокол № 4 от 30.06.2011 года) (Красноярск, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 3, в международном англоязычном рецензируемом журнале - 1. Подготовлено и опубликовано 2 учебных пособия и 1 методическое пособие для системы последипломного образования врачей, утвержденные ЦКМС КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, 1 пособие -для больных и членов их семей.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 128 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложения. Работа иллюстрирована 48 рисунками, 10 таблицами. Библиография включает 47 отечественных и 97 иностранных источников.
![Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс]](/i/i/4312/188799.png "Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс] Чибисова Юлия Михайловна")
![Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс]](/i/i/4305/193610.png "Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс] Ширманова Елена Викторовна")
![Клинико-нейрофизиологическая характеристика нейромоторной системы у больных диффузным токсическим зобом [Электронный ресурс]](/i/i/4302/193192.png "Клинико-нейрофизиологическая характеристика нейромоторной системы у больных диффузным токсическим зобом [Электронный ресурс] Анисимова Луиза Каймановна")
![Клинико-нейрофизиологическая характеристика острой компрессионной радиокулопатии и обострений радикулярного синдрома [Электронный ресурс]](/i/i/4279/208631.png "Клинико-нейрофизиологическая характеристика острой компрессионной радиокулопатии и обострений радикулярного синдрома [Электронный ресурс] Рогожин Александр Александрович")
![Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4252/195788.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс] Федин Алексей Петрович")
![Клинико-физиологическая характеристика двигательных и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом, выбор подходов к реабилитационному лечению [Электронный ресурс]](/i/i/4602/186534.png "Клинико-физиологическая характеристика двигательных и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом, выбор подходов к реабилитационному лечению [Электронный ресурс] Захарова Мария Владимировна")
![Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс]](/i/i/4466/187539.png "Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс] Белова Виктория Валентиновна")