Введение к работе
Актуальность исследования
Сосудистые поражения центральной нервной системы (ЦНС), острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются доминирующей причиной инвалидизации и смертности в России (Суслина З.А. и соавт., 2009), превышая в 6 раз по частоте таковые по центральной Европе (Скворцова В.И. и соавт., 2005). До двух третей всех ишемических инсультов связаны с поражением экстракраниальных артерий, прежде всего атеросклеротического генеза (Вавилова В.Н. и др., 1998; Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю., 2003). Обсуждается роль нарушений тромбоцитарного, плазменного звеньев гемостаза, липидного обмена, дисфункции эндотелия, увеличение уровня гомоцистеина, С-реактивного белка и т.д. в патогенезе цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) (Варакин Ю.Я., 1996; Goldstain L.B. et al., 2006; Суслина З.А. и соавт., 2009).
Для лечения пациентов с ЦВЗ существует большое количество препаратов, воздействующих на мозговой кровоток, метаболизм мозга, обладающих гиполипидемическими, ноотропными, антигипоксантными, антиоксидантными, гипотензивными свойствами. Из этого арсенала больному, как правило, назначают несколько синтетических препаратов (полипрогмазия), оказывающих не только терапевтическое, но и токсическое действие. Мало представлены или отсутствуют данные о взаимосвязи между различными звеньями патогенеза ЦВЗ, а, соответственно, нет представления о возможности влияния на них гирудо- (ГТ) и фитотерапии (ФТ).
Фитотерапия – базовая дисциплина сформировавшихся в течение тысячелетий систем традиционных медицин, доминирующих на большей части планеты: Япония, Корея, Китай, Вьетнам, Тайланд, Индия, Тибет, Монголия, Бурятия, Иран и Таджикистан, арабские страны. Исследование, ассимиляция и внедрение в практику наиболее эффективных и по сути уже апробированных методов ФТ в ХХI веке намечены ВОЗ как приоритетное направление (Корсун В.Ф., Корсун Е.В., 2007; Чен М., 2008; Карпеев А.А., Киселева Т.Л., 2008). Научного обоснования стратегии и тактики лечения больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (ХНМК) методами ФТ и ГТ на репрезентативных выборках пациентов ангионеврологического профиля при доказательном подходе практически нет. Результаты собственных исследований (Поспелова М.Л., Барнаулов О.Д. и соавт., 2001, 2003, 2005, 2007, 2008, 2009), анализ единичных источников литературы (Белай И.М., 1999; Корсун В.Ф. и соавт., 2003; Намсараева Г.Т., 2003; Вайс Р.Ф., Финтельманн Ф., 2004; Гантимурова О.Г., 2005; Санданов Т.М., 2007), трудов врачей-энциклопедистов (Одо из Мена, 1976; Арнольд из Вилановы, 1976; Амасиаци А., 1983; Абу Али Ибн Сино, 1996), результатов современных исследований представителями традиционных медицин стран Восточной Азии (Хайдав Ц. и соавт., 1983; Чхве Тхэсоп, 1987; Упур.Х., 1992) позволяют с достаточной гарантией прогнозировать высокую эффективность методов ФТ и ГТ в лечении больных ЦВЗ, обоснованность поиска в этом направлении.
Доказано, (Кисилева Т.Л., Карпеев А.А., 1997; Корсун В.Ф., Кочетова Т.В., 2001) что оптимальный диапазон показаний к использованию при хронической недостаточности мозгового кровообращения имеют именно растительные средства, содержащие широкий спектр метаболически близких нашему организму сотен природных соединений из десятков химических групп, обладающие низкой токсичностью или отсутствием таковой. Благодаря экономической доступности широким слоям населения и возможности неограниченно длительного применения, они могут составить основу фитопрофилактики сосудистых заболеваний. Экспериментально и клинически доказано их позитивное влияние на функции центральной нервной системы, сочетание ноотропной, гиполипидемической, антиоксидантной, антигипоксантной, ангиопротективной, стресс-лимитирующей активности, способности мобилизовать нейроэндокринную, иммунную защиту (Шанин С.Н., 1996; Барнаулов О.Д., Поспелова М.Л., 2000, 2006; Намсараева Г.Т. и соавт., 2003; Lu ZM. еt al., 2005; Санданов Т.М., 2007).
Неиспользование или весьма ограниченное применение ГТ при ЦВЗ также являются примером приверженности только ортодоксальным, медикаментозным методам. Знание основ ГТ позволяет предполагать ее эффективность как в плановом, так и в ургентном лечении (Сеселкина Т.Н. и др, 2003). В основе эффективности ГТ лежат те же биологические закономерности, что и ФТ. Если множество растений, в репродуктивную цепочку которых включены животные, имеют биологически детерминированную заинтересованность в их здоровье, дееспособности и размножении, то и пиявке, ее потомству нужны здоровые доноры. Результативность ГТ объясняется по сходству с ФТ (Лазарев Н.В. и соавт., 1959; Лазарев Н.В. 1961, 1963) способностью мобилизовать резервные возможности организма, аутозащиту, вызывать состояние неспецефически повышенной сопротивляемости (СНПС), воздействовать резорбтивно как многочисленными ферментами слюны пиявки, так и опосредованно через ферменты, гормоны, медиаторы хозяина-донора.
Таким образом, одной из актуальных задач в решении проблемы лечения больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения является расширение направлений, арсенала, методов лечения, в том числе таких, как ФТ и ГТ. Это настоятельно требует оценить их эффективность с привлечением современных клинических, аппаратурных, биохимических и психометрических, статистических методов, компенсируя имеющийся на сегодня пробел в этом отношении.
Цель исследования
Разработать концепцию использования методов фитотерапии и гирудотерапии с целью профилактики ишемического инсульта у пациентов c высоким риском сердечно-сосудистых событий: транзиторных ишемических атак, первичных, повторных и фатальных инсультов, инфарктов миокарда.
Задачи исследования
1. Отработать прогностические критерии клинической значимости изменения маркеров воспаления при атеросклерозе, показателей липидного обмена, дисфункции эндотелия, тромбоцитарного и плазменного путей гемостаза, их сочетаний при цереброваскулярных заболеваниях для выявления патогенетических мишеней фито- и гирудотерапии.
2. Оценить влияние фитотерапии на патогенетические механизмы (активность воспаления при атеросклерозе, липидный обмен, дисфункцию эндотелия, тромбоцитарный и плазменный гемостаз) методами комплексного лабораторного анализа у пациентов с разными формами цереброваскулярных заболеваний.
3. Оценить эффективность присоединения длительной фитотерапии (3-8 лет) к медикаментозной терапии у пациентов без тромбоокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий, перенесших ишемические инсульты, по конечным точкам: инсульт, инфаркт, транзиторная ишемическая атака, сердечно-сосудистая смерть.
4. Оценить эффективность присоединения длительной фитотерапии (5 лет) к стандартной терапии у пациентов с симптомным и асимптомным течением тромбоокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий (БЦА) по перечисленным конечным точкам.
5. Изучить эффективность фитотерапии при снижении перфузии головного мозга у больных с симптомными и асимптомными окклюзиями внутренних сонных артерий методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ).
6. Изучить влияние гирудотерапии на показатели плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, липидного обмена, вазомоторной реактивности, психо-эмоционального статуса, у пациентов с разными формами хронической недостаточности мозгового кровообращения (недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, гипертоническая энцефалопатия, последствия перенесенного ишемического инсульта, тромбо-окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий). У больных без тромбоокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий сравнить эффективность гирудотерапии с таковой сулодексида.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка биохимических маркеров атеросклероза, воспаления, дисфункции эндотелия, показателей тромбоцитарного и плазменного путей гемостаза, у групп пациентов с симптомным и асимптомным течением хронической недостаточности мозгового кровообращения, без и с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий. На этой основе разработаны критерии клинической и прогностической значимости изменения тех или иных показателей плазмы крови и их сочетаний. С помощью этих маркеров выявлены патогенетические механизмы цереброваскулярного заболевания, воздействие на которые обусловливает эффективность фито- и гирудотерапии. Основными звеньями патогенеза, мишенями действия фитотерапии пациентов с гемодинамически значимым атеросклерозом брахиоцефальных артерий являются: уменьшение выраженности дисфункции эндотелия, улучшение показателей липидного обмена и тромбоцитарного звена гемостаза, уменьшение количества маркеров активности атеросклероза, а также улучшение перфузии головного мозга, выявленного однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.
Впервые выявлен гиполипидемический эффект настоя цветков Filipendula ulmaria у больных гипертонической энцефалопатией. В сравнении с ним также впервые доказана более высокая эффективность настоя поликомпонентного сбора лекарственных растений.
Впервые при комплексном лабораторном, аппаратурном исследовании оценено значимое положительное влияние фитотерапии у пациентов с разными формами цереброваскулярных заболеваний на патогенетические механизмы этих видов патологии, которое по ряду показателей превосходит эффективность только медикаментозной терапии. Зарегистрирован позитивный эффект фитотерапии в виде увеличения исходно сниженной перфузии мозга после перенесенного ишемического инсульта методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.
При длительном динамическом наблюдении за 2 группами пациентов: с симптомными и асимптомными тромбоокклюзирующими поражениями брахио-цефальных артерий (5 лет) и перенесших ишемические инсульты (ИИ) без тромбоокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий (3-8 лет), зарегистрирована в сравнении с аналогичными группами, получавшими только медикаментозную терапию, более высокая, статистически значимая эффективность присоединения фитотерапии к медикаментозному лечению по конечным точкам: инсульт, инфаркт, транзиторная ишемическая атака, сердечно-сосудистая смерть.
Впервые установлена эффективность влияния гирудотерапии на показатели плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, липидного обмена, вазомоторной реактивности, психо-эмоционального статуса у пациентов с разными формами цереброваскулярной болезни (недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, гипертоническая энцефалопатия, последствия перенесенного ишемического инсульта, тромбоокклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий).
Практическая значимость
Обоснована высокая эффективность ФТ больных ЦВЗ – экономически доступного метода лечения всем слоям населения (в среднем стоимость лечения составляет 400-500 рублей в месяц). Фитотерапия увеличила выживаемость пациентов, уменьшила число первичных и повторных инсультов и других сосудистых событий в 2-10 раз при длительном наблюдении за контингентами больных с разной степенью тяжести ЦВЗ. Эффективность ФТ наблюдали даже после ее отмены. Определена стратегия применения ФТ. Доказано, что для улучшения прогноза при ЦВЗ лечение настоями поликомпонентных сборов необходимо начинать как можно раньше, после перенесенного ишемического инсульта. Необходимо включать многолетнюю ФТ в схему лечения пациентов с разными формами ЦВЗ. На модели анализа изменений липидного спектра доказано, что лечение одним растением менее эффективно, чем поликомпонентная ФТ.
Обоснована эффективность ГТ, безопасного метода, не требующего постоянного лабораторного контроля за свертывающей системой крови, у больных ЦВЗ, особенно с нарушениями в тромбоцитарном звене гемостаза и в психо-эмоциональном статусе. Доказана эффективность включения ГТ в схему лечения больных ЦВЗ при дислипидемиях и снижении вазомоторной реактивности.
Разработан и апробирован алгоритм лабораторного обследования для создания индивидуального «биохимического портрета» и уточнения тактики индивидуального комплексного лечения пациента. Для уточнения характера нарушения гемодинамики мозга у пациентов с окклюзиями или выраженными стенозами ВСА аппаратурное исследование следует расширять радиологическими методами с целью уточнения скорости кровотока, величины перфузии и степени ишемии мозговой ткани. Показана необходимость дополнения рутинных тестов на агрегацию тромбоцитов исследованиями функциональной активности тромбо-цитов, что позволяет оценить начальный этап тромбообразования, дает более подробную оценку антитромбоцитарной терапии, а при ее недостаточности присоединить ГТ и ФТ. Осуществлены разработка и внедрение методов поликомпонентной ФТ и ГТ в разных группах больных ангионеврологического профиля.
Положения, выносимые на защиту
1. Одним из патогенетических механизмов симптомного течения церебро-васкулярного заболевания у пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий являются изменения воспалительного потенциала, фибринолитической активности и липидного обмена, а у пациентов без гемодинамически значимого поражения – только наиболее высокая активность тромбоцитарного звена гемостаза.
2. Эффективность фитотерапии реализуется за счет улучшения функции эндотелия, липидного обмена, тромбоцитарного звена гемостаза, снижения активности воспаления при атеросклерозе и, по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, улучшения перфузии мозга.
3. Многолетняя фитотерапия в комбинации с медикаментозной терапией пациентов, перенесших ишемический инсульт, достоверно (более чем в 3 раза) повышает их выживаемость в сравнении с только медикаментозной терапией. Этот эффект сохраняется даже после отмены фитотерапии.
4. Длительная фитотерапия настоями поликомпонентных сборов в сочетании с медикаментозным лечением больных тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий приводит к достоверному снижению (в 2-10 раз) сердечно-сосудистых катастроф: транзиторных ишемических атак (ТИА), инсультов, инфарктов (ОИМ) в сравнении с только медикаментозной терапией.
5. Гирудотерапия и фитотерапия воздействуют на патогенетические механизмы хронического цереброваскулярного заболевания вне зависимости от формы и стадии, улучшают состояние больных по количеству и выраженности жалоб, психо-эмоциональному статусу, показателям липидного обмена, плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, вазомоторному резерву. Гирудотерапия и фитотерапия безопасны и влияют только на исходно патологические показатели, не вызывая геморрагических и прочих осложнений.
Апробация работы
Основные результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на 9 национальных и 20 международных конгрессах, конференциях, съездах, форумах и симпозиумах: VIII и X Всероссийских съездах неврологов, Казань, 2001 и Нижний Новгород, 2012; 1 международном конгрессе “Новые медицинские технологии” СПб, 2001; Всероссийских конференциях «Неврология – иммунология», СПб, 2001, 2003; VII и VIII международных научно-практических конференциях по гирудотерапии, СПб, 2001,2003; Всероссийских конференциях «Неделя здорового сердца и мозга», СПб, 2003, 2004; III международном конгрессе «Weak and Hyperweak fields and radiations in biology and medicine», СПб, 2003; II международном конгрессе «Невский радиологический форум - 2005», СПб, 2005; IV, V, VIII международных конференциях «Гемореология и микроциркуляция», Ярославль, 2007, 2009, 2011; Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы в клинической практике», СПб, 2007; 1 Российском фитотерапевтическом съезде "Фитотерапия – 2008», М., 2008; XXXl Скандинавский конгресс «LabMed in Clinical Chemistry», Хельсинки, 2008; 4 Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии», М., 2009; 4 и 5 международных форумах «Интегративная медицина-2009, 2010», М., 2009, 2010; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии», СПб, 2009; IVмеждународном конгрессе «Человек, спорт, здоровье», СПб, 2009; 17 и 19 Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство», М., 2010, 2012; 1 международной конференции «Prirodum do zdravlja», Любушки, 2010; Всероссийской научно-практической конференции «Профилактическая и клиническая медицина. Терапевтические проблемы пожилого человека» СПб, 2010; XIV и XV международных конгрессах EFNS, Женева, 2010, Будапешт, 2011; 7 международном конгрессе «Vascular Dementia», Рига, 2011; Всероссийской научно-практической конференции «Сосудистые заболевания нервной системы», СПб, 2011; VII Международной научно-практической конференции “Dynamika naukowych badan-2011», Пшемисл, 2011; Всероссийской научно-практической конференции «Давиденковские чтения», СПб, 2012.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 74 печатные работы, из них 20 в журналах, рекомендованных Перечнем ВАК РФ, в том числе 4 патента РФ на изобретение, 15 статей в рецензируемых и зарубежных журналах, 35 публикации в материалах международных и российских конференций, сборниках научных трудов, 3 публикации – главы в рецензируемых монографиях. Опубликована 1 медицинская технология. Подано 2 заявки на патенты РФ, получены приоритетные справки.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова». Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения № 1 CПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»; отделения восстановительного лечения № 3 и отделения традиционных методов лечения CПб ГБУЗ «Городская больница № 40»; клиники неврологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; отделения функциональной неврологии и нейрохирургического отделения № 1 ФГБУН Института Мозга Человека им. Н.П. Бехтеревой РАН (патенты РФ № 2327494; № 2227040; № 2313359 № 2455019; новая медицинская технология ФС №2010/426).
Личное участие автора
Личный вклад автора осуществлялся на всех этапах работы и включал планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, определение целей и задач, объема и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение всех полученных данных. Под личным руководством автора планировался объем обследования пациентов. Участие автора в сборе, анализе – 95%, статистической обработке – 35%, в написании научных работ по теме диссертации – 95-100%.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на … страницах машинописи, состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 445 источников (280 отечественных и 165 зарубежных источника) и приложения. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 8 рисунками.
