Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема взаимосвязи нервной системы и внутренних органов (соматоневрология) получает всё большее развитие. Известно, что именно при заболеваниях почек, сопровоздакшгихся артериальной гипертензией, нарушениями белкового, липидного обмена, водно-солевого и кислотно-основного гомеостаза, имеются условия для патогенного влияния на нервную систему. Таким образом, проблема хронической почечной недостаточности (ХПН) з последние годы приобретает медико-социальное значение, особенно в её терминальной стадии.
Частота ХПН колеблется в различных странах в пределах 100-600 на 1 млн. взрослого населения. При этом ежегодно регистрируется 50-100 новых случаев ХПН на стадии уремии. Отмечается различная частота развития ХПН у разных возрастных групп: от 4-Ю случаев на 1 млн. у детей до 1-3 случая на 10 000 у взрослых, особенно у лиц старше 70 лет. Это связано с тем, что с возрастом существенно изменяются этиопатогенетические факторы ХПН. Если у детей к ХПН приводят преимущественно наследственные и врожденные нефропатии: синдром Алыгорта, цистиноз, рефлюкс-нефропатия, то у взрослых — приобретенные первичные и вторичные нефропатии, зачастую сочетанные. У пожилых причиной ХПН могут быть обменные и сосудистые заболевания (сахарный диабет, подагра, гипертоническая болезнь, атеросклероз), урологические и онкологические заболевания, применение лекарственных средств, в особенности полипрагмазия идругие.
В ближайшие 10 лет число пациентов, нужцающихся в заместительной почечной терапии, предположительно, увеличиться вдвое и составит более 2 миллионов человек [XueJ. L. etal, 2001, LysaghtM. J., 2002].
Только за период с января 2000 года, число больных получающих хронический гемодиализ увеличилось в России на 6% Это связывается с постоянным увеличением численности людей преклонного возраста в общей популяции населения с одной стороны и с широкой доступностью получения в мире гемодиализной терапии больными старших возрастных групп с другой стороны.
Так, средний возраст пациентов, получающих терапию хроническим гемодиализом (ХГД) в развитых странах составляет - 64 года. Более 40% больных - лица старше 65 лет.
Постоянный амбулаторный перитонеалытый диализ (ПАПД) имеет широкую распространенность в мире: в США - 20% больных, получают лечение ПАПД, в странах Европы этот показатель составляет от 5 до 45%. Количество больных, получающих лечение ПАПД в мире ежегодно увеличивается на 9%. В России ПАПД начал развиваться только с 1997 года.
Хорошо известно, что терминальная почечная недостаточность (ТПН) приводит к различным нарушениям со стороны всех органов и систем организма, которые в свою очередь ухудшают как клинический, так и медико-социальный прогноз, нарушения со стороны нервной- системы- не являются- исключением. Имеется много- работ, касающихся изучения неврологического статуса больных, находящихся на заместительной терапии.
Однако постоянное совершенствование различных видов диализной терапии с одной стороны и расширение показаний кданному виду терапии, включая пациентов пожилого и старческого возраста с другой, обуславливает необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на изучение клинических, неврологических и нейрофизиологических проявлений у больных, находящихся на заместительной терапии, а также их особенностей в рязличных возрастных группах.
Цель исследования. Определение клинических и неврологических показателей у больных различных возрастных групп с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную терапию методами хронического гемодиализа и постоянного амбулаторного перитонеального диализа.
Задачи исследования. 1. Установить клинические особенности диализной энцефалопатии у больных различных возрастных групп, находящихся на заместительной терапии.
2. Определить особенности и выраженность полинейропатии и автономной нейропатии в зависимости от вида диализной терапии.
3. Оценить функциональное состояние нервной системы у больных с хронической почечной недостаточностью на заместительной терапии с помощью электрофизиологических методов.
4. Определить корреляционные связи между клинико-лабораторными и психоневрологическими показателями у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих ХГД и ПАПД.
5. Выявить значимые клинико-неврологические параметры для оценки адекватности диализной терапии.
Научная новизна исследования. Впервые проведено исследование и сопоставление клинико-неврологических особенностей у больных различных возрастных групп с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью, получающих различные виды заместительной терапии - хронический гемодиализ и постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Уточнены ведущие психоневрологические синдромы у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих ХГД и ПАДЦ
Доказано- существование оптимального уровня показателя • адекватности диализной терапии KT/V, при котором регистрируется наименьший риск развития психоневрологических нарушений.
Практическая значимость работы. Предложен комплексный подход к оценке эффективности проводимой заместительной терапии, который наряду с показателем KT/V, учитывает характеристику неврологических проявлений, особенно при возникновении осложнений на фоне длительного проведения заместительной терапии, психоневрологическую характеристику, определяющую выбор вида заместительной терапии.
Предложено использование метода игольчатой ЭНМГ у больных, находящихся на заместительной терапии, позволяющего более адекватно выявлять повреждение периферических нервов.
Основные положения, выносимые на защиту:
Неврологический статус больных с терминальной стадией ХПН на заместительной терапии определяется преимущественно сочетанием симптомов поражения центральной и периферической нервной системы и не зависит от вида диализа.
Психологические показатели у больных с терминальной стадией ХПН отличаются в зависимости от вида проводимой заместительной терапии, при этом, более выраженные изменения регистрируются у больных, получающих ХГД.
Более выраженные изменения нейрофизиологических показателей регистрируются у больных, получающих ХГД, чем у больных, получающих ПАПД
Определен оптимальный уровень показателя KT/V, при котором регистрируется наименьший риск развития психоневрологических нарушений.
Риск развития неврологических нарушений существенно возрастает при превышении значений оптимального интервала показателя KT/V.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало клиническое и психоневрологическое обследование больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих диализную терапию и проведение методик, используемых в работе. Самостоятельно выполнен анализ результатов, статистическая обработка и на их основании сделаны выводы.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы представлены на 10-м ежегодном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2002), международной нефрологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2004» (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» (Кызыл, 2004), научных заседаниях кафедры невропатологии им. С. Н. Давиденкова СПб МАЛО (2005), научных заседаниях кафедры геронтологии и гериатрии СПб МАЛО (2005), проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» (СПб МАЛО, 2005).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Внедрение результатов работы. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на циклах повьппения квалификации врачей на кафедре невропатологии им. С. Н. Давиденкова СПб МАЛО, кафедре геронтологии и гериатрии СПб МАЛО. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу городского центра гемокоррекции - больница №12, а также в процесс дипломного и последипломного обучения в НИИ нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 164 литературный источник, из них 32 отечественных и 132 зарубежных работ. Работа иллюстрирована 20 рисунками и содержит 30 таблиц.
