Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Эпидемиологические исследования инсульта . 11
1.2. Эпидемиология инсульта в мире 13
1.3. Эпидемиология инсульта по данным регистров в России 15
1.4. Факторы риска инсульта 26
1.5. Нейровизуализация методом РКТ 31
1.6. Климато-демографическая характеристика Республики Саха (Якутии) 32
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36
2.1. Материалы, используемые в работе 36
2.2. Методы, применяемые в работе 38
ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ РЕГИСТРА ИНСУЛЬТА
3.1. Общая характеристика 43
3.2. Заболеваемость 49
3.3. Смертность 54
3.4. Летальность от инсульта 60
ГЛАВА 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПРИ РАЗЛИЧНОМ ХАРАКТЕРЕ ИНСУЛЬТА 65
4.1. Общая характеристика 65
4.2. Заболеваемость инсультом различного характера 70
4.3. Смертность от инсульта различного характера 72
4.4. Летальность от инсульта различного характера 74
ГЛАВА 5. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНСУЛЬТА СРЕДИ ОСНОВНЫХ ЭТНИЧЕСКИХ ГРУПП 78
5.1. Заболеваемость инсультом коренного и некоренного населения 78
5.2. Смертность от инсульта коренного и некоренного населения 89
з
5.3. Летальность от инсульта коренного и некоренного населения 97
ГЛАВА 6. ПРЕДСТАВЛЕННОСТЬ ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА У БОЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОМ 102
6.1. Представленность основных факторов риска 102
6.2. Представленность факторов риска в зависимости от пола 106
6.3. Представленность факторов риска в зависимости от характера инсульта
6.4. Представленность факторов риска при первичном и повторном инсульте
6.5. Представленность факторов риска у больных инсультом коренного и некоренного этноса
ГЛАВА 7. КЛИНИКО-КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ИНСУЛЬТА 114
ОБСУЖДЕНИЕ 134
ВЫВОДЫ 139
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 141
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 142
ПРИЛОЖЕНИЕ (Карта регистра инсульта) 169
Введение к работе
Инсульт является одной из важнейших медико-социальных проблем для здравоохранения как Российской Федерации, так и всего мира. Это связано с большой распространенностью заболевания, высокой смертностью и тяжелой инвалидизацией больных.
Ежегодно в России инсультом заболевает около 400 тысяч человек (Е.В. Ощепкова, Ю.Я. Варакин, 2000, Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, 2006). Показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в России один из самых высоких в мире. ЦВЗ занимают второе место среди всех причин смерти, уступив первое - ишемической болезни сердца и опередив онкологическую патологию.
Официальной статистики заболеваемости инсультом в нашей стране не существует, поэтому для оценки эпидемиологической ситуации в конкретном регионе необходима организация регистра инсульта. Регистр инсульта является оптимальным методом определения заболеваемости, смертности, летальности и эффективности организации противоинсультной службы, а так же оценки социальных и экономических последствий инсульта (Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин, 2002).
Регистры инсульта проводились с 1972 г. во многих городах России (Москва, Ставропольский край, Новосибирск, Тында, Анадырь, Ижевск, Краснодар, Орел) (Е.В.Шмидт, 1979, В.Б. Колянов, 1981, В.Л. Фейгин, 1991, А.И Беленко., 1990, А.А. Малкова, 1998, И.С. Щелчкова, 2001, М.А. Евзельман, 2006). Установлена тенденция роста заболеваемости инсультом и увеличение доли кровоизлияний в мозг в Сибирском регионе, по направлению с запада на восток и с юга на север (В.Л. Фейгин, 2001). В 2001-2003 гг. НАБИ (Национальная ассоциация по борьбе с инсультом) организовано эпидемиологическое исследование методом Регистра в 19 городах России. Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована на Дальнем Востоке и на северо-западе страны, в этих же регионах оказался выше процент геморрагических инсультов (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Л.И. Стаховская, 2003).
Республика Саха (Якутия) относится к регионам с особыми климато-экологическими условиями, с разнородным по этническому составу населением. За последнее десятилетие в республике наблюдается четкая тенденция роста заболеваемости ЦВЗ. Так в 2003 г. ЦВЗ составили 12% всех случаев заболеваний системы кровообращения (в 2000 г. - 10,1%). За период с 1990 по 1999 год рост смертности от ЦВЗ составил 40%. Число лиц умерших от ЦВЗ в 2003 году составило 98,8 на 100 000 населения, что в 3 раза выше, чем от инфаркта миокарда (28,9). Возрастающие показатели заболеваемости инсультом при низкой средней продолжительности жизни, особенно у мужчин, определяют актуальность данной проблемы.
В 2001 году в Республике Саха (Якутия) принята республиканская целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертензии», в рамках которой приказом МЗ PC (Я) с 01. 01. 2002 г. организован Регистр инсульта. Создание Регистра инсульта позволило оценить эпидемиологическую ситуацию в данном регионе, получены базовые данные для организации современной системы помощи больным с ОНМК (острыми нарушениями мозгового кровообращения) и профилактики инсульта.
Цель исследования
Изучить основные эпидемиологические характеристики и этнические особенности инсульта в городе Якутске по данным регистра.
Задачи исследования
1. Создать систему выявления новых случаев инсульта в городе Якутске (регистр инсульта), функционирующую на протяжении трех лет для получения оптимального по объему компьютеризированного банка данных о больных инсультом.
2. Получить объективные сведения о заболеваемости, смертности, летальности больных первичным и повторным инсультом, в зависимости от его характера, пола, возраста и этнической принадлежности пациентов.
3. Оценить представленность факторов риска развития инсульта в зависимости от характера инсульта и этнической принадлежности больного.
4. Провести клинико-компьютерно-томографические сопоставления при ишемическом и геморрагическом характере инсульта (клинические проявления, размер и локализация очагового поражения головного мозга).
Научная новизна
Впервые в г. Якутске Республики Саха (Якутия) методом регистра получены достоверные данные об основных эпидемиологических характеристиках инсульта (заболеваемость, смертность, летальность).
Впервые в рамках регистра компьютерная томография головного мозга выполнена большинству больных инсультом и проведено клинико-компьютерно-томографическое сопоставление, результаты которого репрезентативны для исследуемой популяции в целом.
Впервые на базе популяционного исследования показано, что при верификации характера инсульта только по клиническим данным недооценивается частота кровоизлияния в мозг, что существенно сказывается на соотношении ишемического и геморрагического инсульта.
Впервые изучены эпидемиология и этнические особенности инсульта у коренного и некоренного населения г. Якутска.
Практическая значимость
Проведенный в городе Якутске регистр инсульта выявил значительную заболеваемость населения, как коренного, так и некоренного этноса, показал актуальность разработки мероприятий по совершенствованию системы помощи больным и профилактике инсульта в этом регионе.
Полученные эпидемиологические данные могут стать базой для мониторирования ситуации, в частности, для оценки эффективности программы борьбы с артериальной гипертонией и других направлений профилактики острых нарушений мозгового кровообращения.
Популяционные клинико-компыотерно-томографические сопоставления, показавшие соотношение больных с различной тяжестью и характером инсульта, позволяют оценить потребность специализированных неврологических учреждений г. Якутска в блоках интенсивной терапии для больных инсультом, а также потребность в нейрохирургических вмешательствах у больных с гипертензивными кровоизлияниями в мозг.
Положения, выносимые на защиту
1. За три года выполнения программы регистра инсульта в г.Якутске выявлены 1495 больных инсультом. Заболеваемость инсультом составила 2,09, смертность 0,62 случая на 1000 жителей в год, летальность в острой стадии инсульта (первые 28 дней) оказалась 29,6%. Стандартизованные по Европейскому стандарту возрастной структуры населения показатели заболеваемости (3,48 на 1000 жителей) и смертности (1,09 на 1000 жителей) сопоставимы с показателями, полученными в других регионах России, в которых выполнялась сходная «классическая» программа регистра инсульта (Новосибирск, Краснодар, Северск, Орел и др.) и показывают, что проблема острых нарушений мозгового кровообращения актуальна для г. Якутска.
2. Представленность основных факторов риска у больных инсультом в г. Якутске следующая: артериальная гипертензия - 88,9%, наследственная отягощенность - 60,7%, курение - 43,1%), дислипидемия - 39,5%), ИБС - 38,6%, стресс - 19,9%, мерцательная аритмия - 14,8%, инфаркт миокарда - 14,0%, сахарный диабет - 11,9% и злоупотребление алкоголем - 4,5%. У больных некоренного этноса достоверно чаще встречались такие факторы риска, как курение, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем.
3. Заболеваемость инсультом некоренного этноса (европеоидная раса) статистически значимо выше, чем у коренного (монголоидная раса) -соответственно 2,75 (95% ДИ 2,45-3,09) и 1,86 (95% ДИ 1,61-2,14) случаев на 1000 жителей в год.
4. Проведенное клинико-компьютерно-томографическое сопоставление показало, что среди больных с ишемическим инсультом обширные инфаркты мозга выявлялись в 7,4% случаев, большие - 19,5%, средние - 41,7%), лакунарные в 13,4% и в 18%) случаев очаговые поражения мозга не визуализировались. Среди больных с кровоизлиянием в мозг полушарные гематомы определялись в 87,7%, кровоизлияния в ствол мозга и мозжечок - в 11,1%, внутрижелудочковые кровоизлияния - в 1,2% случаев.
5. Соотношение геморрагического и ишемического инсультов зависит от метода верификации его характера. При проведении КТ головного мозга ишемический и геморрагический инсульты отмечались соответственно в 62,3% и 37,7% случаев. При определении характера инсульта по клиническим данным указанные соотношения существенно изменяются и становятся соответственно 81,7% и 18,3%. При использовании только клинических критериев диагностики характера инсульта происходит недооценка частоты кровоизлияния в мозг.
Апробация работы
Основные положения диссертации были изложены и обсуждены на заседании Общества неврологов Республики Саха (Якутия) в 2002-2004 гг. Результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых ученых Якутского государственного университета (2002), на научно-практических конференциях «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (Якутск, 2002, 2003, 2004), на X Международном Российско-Японском симпозиуме (Якутск, 2003), на I Российском международном конгрессе: цереброваскулярная патология и инсульт (Москва, 2003), на республиканских научно-практических конференциях, посвященных 60-летию неврологической службы в Якутии (2003) и «Современные актуальные вопросы якутской нейрохирургии» (2005), посвященной 75-летию организации скорой медицинской помощи в Якутии (2006).
Апробация работы состоялась 26.05.06 г. на совместном заседании сотрудников 1-го, 3-го сосудистых, нейрохирургического отделений, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы ГУ НИИ неврологии РАМН.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ.
Внедрение результатов работы
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность врачей-неврологов, используются в учебном процессе на кафедре психиатрии и нервных болезней Медицинского института Якутского государственного университета.
На основании результатов диссертационной работы разработаны методические рекомендации «Эпидемиология инсульта в г. Якутске».
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, в том числе 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитированной литературы и приложения. Диссертация включает 53 таблицы, 54 рисунков, 6 выписок из историй болезни. Библиографический указатель включает 99 отечественных и 141 зарубежных источников.
Эпидемиологические исследования инсульта
В последние годы отмечается значительный интерес к эпидемиологическим исследованиям инсульта, как в нашей стране, так и за рубежом. Основными целями таких исследований являются получение данных о частоте новых случаев заболевания, его распространенности, изучение факторов риска. Полученные в результате таких исследований, материалы служат основанием для планирования и организации лечебно-профилактических мероприятий. Как правило, используются такие методы исследования как анализ заболеваемости по данным лечебных учреждений, анализ статистических материалов о смертности населения, одномоментные и проспективные исследования среди населения включая регистры инсульта [40, 85, 105, 192].
Анализ заболеваемости по материалам учреждений здравоохранения позволяет получить представление об обращаемости населения за медицинской помощью. Проводя такого рода анализ можно судить об изменениях структуры и частоты ЦВЗ в динамике [4, 127, 178, 183, 188, 190, 222]. Однако сравнение данных полученных при эпидемиологических исследованиях и официальных данных лечебных учреждений показывает, что они отличаются. На показатель обращаемости влияют информированность населения, доступность медицинской помощи [85].
Анализ статистических материалов о смертности дает информацию о структуре смертности, межрасовых, географических особенностях эпидемиологии ЦВЗ [7, 17, 82, 89, 101, 107, 114, 130, 176, 184]. Зарубежные специалисты обычно употребляют термины «смертность от ЦВЗ» и «смертность от инсульта» как синонимы. Проведенный анализ структуры смертности от ЦВЗ (по данным Минздрава РФ за 1990 г.) показал, что среди всех случаев смерти, отнесенных к ЦВП, диагноз инсульта с указанием его характера поставлен всего в 20,6%, недифференцированный диагноз «ОНМК» - в 38,6%, в остальных 40,8% случаев фигурировал неопределенный диагноз: «церебральный атеросклероз». Поэтому можно предполагать, что уровень смертности от ЦВЗ по данным официальной статистики в России завышен. Также недостатком этого метода является отсутствие сведений о распространенности заболевания и данных о смертности от инсульта в зависимости от его характера [18].
При одномоментном исследовании проводится скрининг населения с последующим анализом распространенности ЦВЗ, их структуры и представленности факторов риска (ФР) [13, 14, 89, 97, 155]. Но и этот метод не позволяет получить данные о заболеваемости, смертности от инсульта.
Проспективные наблюдения выявляют заболеваемость инсультом в исследуемой когорте на протяжении нескольких лет, оценивают значение отдельных факторов риска и их сочетаний в возникновении инсульта, а-также эффективности профилактических мероприятий [91, 120, 157, 217, 219, 230, 235].
Ретроспективные исследования, использующие архивные медицинские документы, применяются для наблюдения временных изменений структуры ЦВЗ. Они не дают точной информации о заболеваемости, смертности от инсульта и распространенности ЦВЗ [237].
Регистр инсульта является единственным эпидемиологическим методом, который позволяет получить достоверные данные о заболеваемости, смертности, летальности, структуре, исходах и последствиях инсульта в популяции [18, 32, 33, 210, 105, 206, 240]. Метод регистра помогает объективно оценить эффективность используемых лечебно-профилактических мероприятий [89]. Регистры инсультов организовывались во многих странах мира [22, 131, 164, 167, 180, 196]. Впервые многоцентровое исследование методом регистра по классической методике было реализовано ВОЗ в 1970-х гг. в 12 странах мира. В ходе работы был накоплен значительный опыт, проведены совершенствования методики. В частности сделаны выводы о том, что регистр должен проводиться в течение ряда лет (не менее двух-трех лет),
Материалы, используемые в работе
Работа выполнена на кафедре психиатрии с курсом нервных болезней и нейрохирургии Медицинского института Якутского государственного университета, на базе нейрососудистого отделения Республиканской больницы №2 - Центра экстренной медицинской помощи.
Исследования проводились в г. Якутске Республики Саха (Якутия). По данным Госкомстат России (2002 г.), Якутия занимает территорию 3103,2 тыс. км", что составляет 18% всей территории Российской Федерации (РФ), 40% территории находится за Полярным кругом, в зоне вечной мерзлоты.
По данным переписи 2002 года население республики составляет 948,1 тысяч человек, из них 45,5% являются коренными жителями (якуты и малочисленные народности Севера), 54,5% населения республики составляют некоренные национальности (русские, украинцы, белорусы и др.).
Сеть учреждений здравоохранения г. Якутска состоит из двух республиканских больниц (№1—Национальный центр медицины, №2-Центр экстренной медицинской помощи), двух городских больниц (№№1,2), шести поликлиник, трех ведомственных медсанчастей, больницы МЗ со стационаром и гериатрическим центром, станции скорой медицинской помощи, в составе которой работает специализированная психоневрологическая бригада. Основная часть больных с ОНМК госпитализируется в специализированное нейрососудистое отделение Центра экстренной медицинской помощи; некоторые больные старше 70 лет доставляются «скорой» в стационар гериатрического центра; сотрудники МВД, ФСБ, работники авиакомпании «Якутия», Ленского речного пароходства поступают в ведомственные стационары, где имеются неврологические койки; на дому больные наблюдаются неврологами поликлиник.
Перед началом работы регистра было сделано информационное сообщение о целях и задачах регистра на заседании общества неврологов г. Якутска, доклад для работников станции скорой медицинской помощи, проведены занятия с участковыми терапевтами в поликлиниках. Врач регистра прошла специализацию в НИИ неврологии РАМН по программе регистра инсульта.
В регистр поступала информация о больных с любым ОНМК (или предположением о возможности такой патологии), проживающих в городе постоянно - со станции скорой медицинской помощи, от врачей поликлиник, от врачей стационаров, судебно-медицинских экспертов (в случае внезапной смерти). Врач-невролог регистра проводил экспертную оценку медицинской документации на больного, а также осмотр больных, точность диагностики инсульта у которых (на основании анализа медицинских документов) вызывала сомнение.
Источниками информации также являлись: беседы с больными и их родственниками, с врачами, контактировавшими с больным, журналы вызовов бригад скорой медицинской помощи, журналы поступления и выписки больных приемного отделения стационаров, журналы контрольно-экспертных комиссий поликлиник, журналы регистрации смертности больных поликлиник. Дополнительно получены и анализированы: данные ЗАГС (акты записей о смерти), в которых в качестве причины смерти указана любая цереброваскулярная патология, данные ФГУ МСЭК по PC (Я) об установлении группы инвалидности в связи с любой цереброваскулярной патологией, данные ЯРМИАЦ (Якутский республиканский медицинский информационно-аналитический центр) о смертности от цереброваскулярных заболеваний, данные Государственного комитета статистики о численности населения города и его структуре, а также материалы о национальном составе, полученные в результате переписи населения [58].
Заболеваемость
Среднегодовая заболеваемость инсультом (включая первичные и повторные случаи) в г. Якутске составила 2,09±0,09 на 1000 населения в год. Среднегодовая заболеваемость инсультом среди мужчин была 2,41 на 1000 мужчин, среди женщин - 1,81 на 1000 женщин в год. Однако после стандартизации показателей по полу у мужчин заболеваемость оказалась в 1,7 раза выше, чем у женщин (3,2 и 1,8 соответственно). Как видно из табл. 3.2.1 повозрастной показатель заболеваемости инсультом увеличивается от 0,01 на 1000 населения данного возраста в возрастной группе 0-19 лет до 15,87 - в возрасте 75-79 лег. Причем повозрастные показатели заболеваемости у мужчин были выше, чем у женщин. Для сравнения с российской, европейской и мировой популяциями, учитывая различные возрастные составы населения, проведена стандартизация прямым методом по возрастной структуре. В основу расчетов были положены «новые» стандарты населения (ВОЗ, 1994), за стандарт населения РФ приняты данные Всероссийской переписи населения 2002 г.
Как демонстрирует рисунок 3.2.1 заболеваемость инсультом начинает расти после 40 лет, значительнее у мужчин, чем у женщин во всех возрастных группах.
Заболеваемость лиц трудоспособного возраста (женщины 16-54 лет, мужчины - 16-59 лет) составила 1,32 на 1000 (у мужчин - 1,9, у женщин - 0,74 на 1000 человек соответствующего пола). Среди заболевших в трудоспособном возрасте преобладают мужчины, а женщин больше старше трудоспособного возраста. По Якутии в 2004 г. средняя продолжительность предстоящей жизни у мужчин на 12,5 лет ниже, чем у женщин (58,1 против 70,6 лет).
Заболеваемость первичным инсультом была 1,05 на 1000 (у мужчин -1,5, у женщин - 0,6 на 1000 человек соответствующего пола). Заболеваемость повторным инсультом была 0,27 на 1000 (у мужчин - 0,4, у женщин - 0,14 на 1000 человек соответствующего пола).
