Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Особенности нервной ткани, обуславливающие ее повреждение при сахарном диабете 10
1.2. Эпидемиология, классификация и клиника диабетических поражений нервной системы 12
1.2.1. Эпидемиология 12
1.2.2. Классификация 15
1.2.3. Клиническая картина 16
1.3. Патологические изменения при сахарном диабете 22
1.3.1. Поражение центральной нервной системы при сахарном диабете 22
1.3.2. Патологические изменения при диабетической невропатии 24
1.4. Патогенез поражения нервной системы при сахарном
диабете 26
1.4.1. Хроническая гипергликемия 26
1.4.2. Неферментативное гликирование белков 28
1.4.3. Оксидативный стресс 30
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 34
2.1. Краткая климато-географическая характеристика и распространенность диабета 34
2.2. Характеристика объекта исследования 37
2.3. Методы исследования 45
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 53
3.1. Анализ жалоб и клинической картины 53
3.1.1. Клиническая характеристика жалоб больных диабетической полиневропатией 53
3.1.2. Аспекты клинической картины у больных диабетической полиневропатией 60
3.2. Оценка вегетативного и психологического статуса больных диабетической полиневропатией — 72
3.2.1. Оценка вегетативного тонуса и спектральный анализ вариабельности сердечного ритма 72
3.2.2. Анализ результатов психологического тестирования 78
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ФУІЖЦИОНАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 82
4.1. Нейрофизиологическое исследование 82
4.1.1. Анализ электронейромиграфического исследования у больных с диабетической полиневропатией 82
4.1.2.Анализ соматосенсорных вызванных потенциалов у больных с диабетической полиневропатией 91
4.2. Исследование периферического кровотока 93
4.2.1. Анализ результатов периферической реовазографии у больных диабетической полиневропатией 93
4.2.2. Анализ результатов ультразвуковой допплерографии нижних конечностей у больных с диабетической полиневропатией 96
4.2.3. Анализ результатов магнитно-резонансной томографии у больных с диабетической полиневропатией 99
ГЛАВА 5. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПО ЛИНЕВРОПАТИИ 100
5.1 Особенности выявляемости диабетической дистальной полиневропатии в Республике Коми 100
5.2. Сравнительный анализ клинической картины у исследованных групп больных 106
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 116
ВЫВОДЫ 125
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 127
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 128
- Особенности нервной ткани, обуславливающие ее повреждение при сахарном диабете
- Краткая климато-географическая характеристика и распространенность диабета
- Клиническая характеристика жалоб больных диабетической полиневропатией
- Анализ электронейромиграфического исследования у больных с диабетической полиневропатией
- Особенности выявляемости диабетической дистальной полиневропатии в Республике Коми
Введение к работе
Актуальность темы
Согласно государственному докладу о состоянии здоровья
населения Республики Коми на конец 2000 года на диспансерном учете
состояло около 12 тысяч лиц, больных сахарным диабетом. В течение
2001-2002 года их общее число возросло до 14 тысяч. В настоящее
время сахарный диабет во всем мире представляет серьезную проблему
как для эндокринологии (в структуре заболеваний эндокринной
системы он занимает 60-70%), так и для медицины в целом. Об этом
свидетельствуют данные о распространенности диабета во всем мире
[ВОЗ, 1981, 1985; Дедов И.И. с соавт., 1996; Курмачева Н.А с соавт.,
1998; Малахина Е.С. с соавт., 1988; Furusho Т. et al, 1984; Bottazzo G.,
1993] и бурный рост заболеваемости. По заключению группы
экспертов ВОЗ, изучающих диабет, заболеваемость
инсулиннезависимым сахарным диабетом среди взрослого населения приобрела масштабы эпидемии, связанной с особенностями жизни и социально-экономическими факторами.
Практически у всех заболевших сахарным диабетом в патологический процесс вовлекается нервная система [Балаболкин М.И.,1994]. По данным различных исследователей, частота поражений нервной системы при сахарном диабете варьирует от 0 до 100% [Дривотинов Б.В., Клебанов М.З., 1989; Ragozzino M.W., Melton L.J., 1984; Dyck P.J. et al, 1985; Cameron N.E., Cotter M.A, 1993; Emanuele N.V., Emanuele M.A., 1997]. В большинстве работ, которые посвящены изучению неврологических осложнений сахарного диабета, основное внимание уделяется поражениям периферической нервной системы [Coppack S.W., Watkins P.J., 1991; Dyck P.J. et al, 1992; Bravendoer B.A et al, 1994; Cameron N.E. et al, 1994; Crawford C.L., Hobbs M.J., 1995]. Поражение периферической нервной системы наблюдается у 25 - 70% больных сахарным диабетом [Густов А.В., Смирнов АА, Стронгин Л.Г., 1999]. По другим данным, частота периферической невропатии при сахарном - диабете 1-го типа составляет 13-54%, при сахарном диабете 2-го типа - 17 - 45% [Галстян Г.Р., 2000].
Расхождения данных о частоте диабетической полиневропатии связаны с трудностью диагностики имеющихся нарушений и зависят от метода обследования. К факторам, которые определяют столь большой разброс, относятся использование диагностических методов с разной
степенью специфичности И ВПГПрптнпдимпгтм (рріщрщ .^ЇЇ'-ЧТИНТЯО
методов диагностики характер із5&гс'4,АЦі,0**ААЦМ*йАной
вариабельностью), а также отсутствие согласованных,
стандартизованных критериев диагностики (многообразные проявления невропатии) [Галстян Г.Р., 2000]. Фактическая частота невропатии, выявляемая диабетологами, значительно превосходит регистрируемую как при инсулинзависимом, так и при инсулиннезависимом сахарном диабете [Дедов И.И., 1998].
Актуальность проблемы диабетических полиневропатий обусловлена не только высокой встречаемостью. Нарушения, развивающиеся при полиневропатии, существенно снижают качество жизни больных, в связи с чем диабетическая полиневропатия представляет собой серьезную медико-социальную проблему.
Погодно-климатические условия' на территории Республики Коми определяются её расположением в высоких широтах, включая северный полярный круг, близостью арктического водного бассейна и вытянутостью по меридиану. Среднегодовая температура воздуха от + ГС на юге республики понижается к северу до -6С. Погода и климат могут оказывать влияние на физиологию человека, а значит, и на течение различного рода заболеваний и в том числе диабетических невропатий. Данные о распространенности полиневропатии в различных по возрасту, полу, национальному составу, районам проживания группах больных сахарным диабетом в Республике Коми в доступных нам литературных источниках отсутствует. Нет и информации о клинических проявлениях и скорости прогрессирования полиневропатии в условиях Крайнего Севера, влиянии диабетической полиневропатии на продолжительность и качество жизни больных диабетом в Республике Коми.
Все вышеизложенное показывает актуальность проблемы и целесообразность ее изучения в клинике.
Цель исследования:
Изучить распространенность и клинические проявления диабетической дистальной полиневропатии у лиц с сахарным диабетом в зависимости от пола, возраста, длительности болезни, района проживания в Республике Коми для улучшения лечения этой категории больных.
Задачи исследования:
1. Оценить распространенность диабетической дистальной
полиневропатии у жителей Республики Коми.
2. Изучить клинические проявления диабетической дистальной
полиневропатии в зависимости от возраста, пола, миграционных
показателей, длительности заболевания, района проживания в Республике Коми.
3. Определить степень вовлечения автономной нервной системы
в патологический процесс у больных с диабетической дистальной
полиневропатией.
4. Исследовать уровень ситуационной и личностной
тревожности у больных диабетической дистальной полиневропатией..
5. Проанализировать электронейромиографические показатели у
больных диабетической дистальной полиневропатией в зависимости от
района проживания в Республике Коми.
Научная новизна
В работе с помощью эпидемиологического исследования, и клинико-инструментальных методов, обследования впервые изучена распространенность диабетической полиневропатии: по районам проживания, национальному признаку, возрасту, полу, длительности заболевания у жителей Республики Коми. Показана зависимость клинических проявлений и степени тяжести диабетической, полиневропатии от длительности заболевания.
Выявлены, изменения уровней ситуационной и личностной тревожности у больных диабетической дистальной полиневропатией.
Предпринята попытка оценить влияние погодно-климатических условий Крайнего Севера на течение диабетической дистальной полиневропатии.
Основные положения, выносимые на защиту:
В Республике Коми частота встречаемости диабетической дистальной полиневропатии по территориям не связана с географическими факторами, а зависит от распространенности сахарного диабета.
Возраст пациентов оказывает влияние на характер течения и степень выраженности клинических проявлений диабетической
. дистальной полиневропатии. У пациентов старших возрастных групп проявления диабетической дистальной полиневропатии более выражены: по степени тяжести болевого синдрома, вегетативно-трофических и чувствительных расстройств, а также по данным электронейромиографического исследования по сравнению с больными, молодого возраста.
3. Объективные проявления диабетической полиневропатии не
зависят от пола пациентов, субъективные - в большей степени
выражены у лиц женского пола. У женщин также выявляется и более высокий уровень ситуационной и личностной тревожности.
Практическая значимость работы
Показано, что полученные данные о частоте диабетической дистальной полиневропатии в различных районах Республики Коми позволяют повысить эффективность работы органов здравоохранения по лечению и профилактике этого проявления сахарного диабета, планировать региональные экономические и медико-социальные ресурсы.
Выявленная взаимосвязь клинических проявлений диабетической дистальной полиневропатии с половым, возрастным и другими факторами дает возможность в полной, мере осуществлять -индивидуальный подход к лечению этой патологии.
Данные об уровне ситуационной и личностной тревожности дополняют существующие представления о клинических проявлениях диабетической дистальной полиневропатии. Наше исследование дает возможность говорить о необходимости использования психотерапии, а, возможно, и психофармакотерапии в лечении этого синдрома.
Внедрение результатов в практику
По материалам работы разработаны и утверждены методические рекомендации: «Клиника, диагностика и лечение диабетических полиневропатий», они внедрены в ГУ РК «Коми республиканская больница», Диабетологическом центре г. Сыктывкара, и районах Республики Коми. Данные о диабетической дистальной полиневропатии в Республике Коми позволят повысить клиническую настороженность врачей общей практики, неврологов и эндокринологов, что приведет к росту выявляемости данной патологии и даст возможность более раннего начала терапевтических мероприятий.
Апробация работы и публикации.
Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов и обсуждены на республиканской научно-практической конференции "Проблемы геронтологии и гериатрии-2002" (Сыктывкар, 2002 г.), на заседании Коми регионального отделения Всероссийского общества неврологов.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации ч
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований,, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы включает 158 источников, из них 77 - отечественных и 81 - зарубежных авторов.
Особенности нервной ткани, обуславливающие ее повреждение при сахарном диабете
Нервная ткань обладает такими специфическими свойствами как возбудимость, проведение нервных импульсов, синоптическая передача, способностью к хранению и переработке поступающей информации. Указанные процессы протекают с большими энергетическими затратами [Лаибори А., 1970].Причем основным энергетическим субстратом для нервной ткани является глюкоза. До 70% всей глюкозы, образующейся в печени и выделяющейся из нее в кровь, потребляется головным мозгом.Собственные запасы глюкозы в мозговой ткани чрезвычайно малы по сравнению со скоростью ее окисления [Ещенко Н.Д., 1996]. Данный факт во многом объясняет высокую чувствительность мозговой ткани к ишемии и гипоксии. В условиях отсутствия или резкого снижения поступления новых порций кислорода снижается активность окислительных ферментов, которые участвуют в цикле трикарбоновых кислот [Djuricic В.М. et al., 1983; Paschen W. et al., 1983].
Эндогенные запасы глюкозы и гликогена достаточны для поддержания анаэробного гликолиза в течение некоторого времени. Однако в результате стимулирования процессов анаэробного гликолиза в мозговой ткани растет содержание молочной кислоты, снижается рН ткани, создаются условия для возникновения и поддержания цитотоксического отека головного мозга. Эти нарушения приводят к значительным физико-химическим и структурным изменениям в нервных клетках [Katz A.M., Messineo F.C., 1981; Paschen W. et al., 1983].
В периферической нервной системе одним из важнейших компонентов гемато-неврального барьера, кроме эндотелиоцита, является миелиновая обо 11 лочка нервного волокна - производное плазматической мембраны олигоденд-роглиоцита. Нарушение проницаемости гемато-неврального барьера может приводить к патохимическим изменениям миелина. При этом изменение состава липидов миелина часто является пусковым фактором развития демиелинизи-рующего процесса [Хохлов А.П., Савченко Ю.Н., 1990].
Одной из важных особенностей нервной ткани является малая способность к регенерации и низкая скорость регенераторных процессов в центральной и периферической нервной системе. Таким образом, ремиелинизация, как и любой процесс регенерации, происходит медленно и находится в прямой зависимости от метаболического состояния ткани в каждый конкретный момент, легко может быть нарушена увеличением эндогенного образования неблагоприятных метаболических веществ, например, формальдегида [Szede В. et al., 1985].
Краткая климато-географическая характеристика и распространенность диабета
Территория Республики Коми составляет 415,9 тыс.км . Наибольшая протяженность с севера на юг 785 км, с юго-запада на северо-восток 1275 км, с запада на восток - 695 км. Крайняя южная точка республики находится на 59 127 северной широты, крайняя северная - на 68 25; северной широты, крайняя западная - 45 25А, крайняя восточная - 66 15А восточной долготы.
Численность населения Республики Коми - 1185,5 тыс. человек на 01.01.1996 год. Женщин - 49,9%, мужчин - 50,1%. Коренное население - коми. Также на территории республики проживают русские, украинцы, белорусы, татары, немцы, чуваши, молдаване и представители других национальностей.
Территория Республики Коми разделена условно на 3 основные климатогеографические зоны. К районам Крайнего Севера относятся города - Воркута, Инта, Усинск, Печора, а также Ижемский и Усть-Цилемский районы. К зоне приравненной к районам Крайнего Севера относятся Сосногорский, Удорский, Троицко-Печорский, Вуктыльский районы, г.Ухта. К южным районам республики относятся - Усть-Куломский, Княжпогостский, Корткеросский, Усть-Вымский, Койгородский, Прилезский, Сысольский, Сыктывдинский районы и г. Сыктывкар.
Климатические условия в республике суровые, они определяются расположением республики в высоких широтах, включая северный полярный круг, близостью арктического водного бассейна и вытянутостью по меридиану. Среднегодовая температура воздуха от +1С на юге республики понижается к северу до -6С. Погода в республике отличается большой неустойчивостью, связанной с частыми прохождениями циклонов. Заток холодного воздуха из Арктики вызывает резкие понижения температуры воздуха почти на всей территории республики. Зимой похолодания могут достигать -50С, а в теплый период вызывать заморозки. Наибольшая температура воздуха в летний период наблюдается при вторжениях тропического воздуха, когда она достигает 36С на юге Республики Коми, 32С - в Большеземельской тундре.
Погода и климат влияют на физиологию человека, а также на течение различного рода заболеваний и в том числе диабетических невропатий.
Распространенность сахарного диабета в Республике Коми на 2002 год составляет 1221,7 на 100 тыс. населения (13649 больных), среди взрослого населения - 1571,83 на 100 тыс. населения (13469). Среди женской части взрослого населения заболевание встречается у 9940 человек или 2133,2 на 100 тыс. наг селения, а среди мужчин распространено у 902,71 на 100 тыс. населения (3529 человек).
Заболеваемость сахарным диабетом всего составляет 99,909 на 100 тыс. населения (1107 человек), среди взрослого населения она составляет 127,44 на 100 тыс. населения (1092 человек). Здесь также в половом соотношении преобладают женщины - 162,67 на 100 тыс. населения (758), а больные мужского пола - 85,44 на 100 тыс. населения (334).
Средний возраст больных с ИЗСД составляет 25,88 ± 3,9, а с ИНЗСД -50,63 ±3,98. Надо отметить, что мужчины заболевают раньше, чем женщины в среднем на 10 лет.
Сахарный диабет I типа (инсулин зависимый) среди взрослого населения в целом по территории составил 2,5 на 1000 населения, что составляет 16% от общей заболеваемости сахарным диабетом.
Клиническая характеристика жалоб больных диабетической полиневропатией
Жалобы больных с ИЗСД и ИНЗСД во многом сходны и проявляются синдромом дистальной полиневропатии. И все же между ними имеются определенные различия..
Ведущими в клинической картине заболевания у большинства больных являются жалобы на боли в ногах. Боли локализуются преимущественно в дис-тальных отделах нижних конечностей (66,7%). Их отмечает 54 больных (61%) с ИЗСД и 18 (90%) с ИНЗСД. Частота этих жалоб увеличивается с увеличением длительности заболевания. При ИЗСД чаще речь идет о тянущих, стреляющих и ноющих болях в ногах, о болях в икроножных мышцах. Часто они возникают в ночное время (у 40% обследуемых), нарушая сон больных. Ночные боли в ногах отмечает 32 пациента с ИЗСД (36,4%) и 11 с ИНЗСД (55%). Ночные боли в ногах при сахарном диабете 2-го типа отмечались в 1,5 раза чаще. Судороги в ногах также чаще отмечались у пациентов с ИНЗСД. Жалобы на стягивания в нижних конечностях предъявляли обе группы больных, но они были более выражены у больных с сахарным диабетом 1-го типа (в 1,4 раза). У 9% больных были судороги в ногах. Стягивание ног отмечают 6% обследуемых, 6 больных с ИЗСД и у 1 с ИНЗСД. 6% больных отмечают отеки на ногах. Стреляющие боли в ногах регистрировали у 1% обследуемых.
Жалобы на ночные боли в руках, сведение пальцев рук, боли в икроножных мышцах, стреляющие, тянущие и ноющие боли в ногах предъявляли только больные с ИЗСД.
По данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли средний её показатель у всех пациентов равен 3,8±0,1, что говорит об умеренной выраженности болевого синдрома в конечностях. Этот показатель ВАШ боли выше у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа - 3,9 (у больных с ИЗСД соответственно 3,7).
Кроме того, больные отмечали онемение в ногах (63%). Его отмечает 53 больных с ИЗСД (66%) и 15 с ИНЗСД (75%). При этом характер и длительность онемения ног в этих группах практически не отличаются. У 16% больных (9 с ИЗСД и 8 с ИНЗСД) была зябкость в ногах.
Пациенты обеих групп предъявляли жалобы на слабость в конечностях, причём у больных с сахарным диабетом 2-го типа эти жалобы встречались чаще (в руках - в 5 раз, в ногах - в 1,8 раза).
31% обследуемых (22 больных с ИЗСД и 12 с ИНЗСД) жалуется на онемение верхних конечностей, преимущественно в дистальных отделах. Надо отметить, что изолированное онемение кистей отмечается только у 3% пациентов (1с ИЗСД и 2 с ИНЗСД). Боли в руках выявлены у 15% обследуемых (11 больных с ИЗСД и 5 с ИНЗСД). Явления парестезии в виде онемения рук и ног, кистей и стоп имеют место у больных обеих групп, но они отмечаются чаще у пациентов с ИНЗСД. Надо отметить, что парестетические явления в ногах выражены более, чем на верхних конечностях. По данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) парестезии средний её показатель равен у всех больных 1,5, что говорит об умеренной выраженности данных проявлений в конечностях. Этот показатель достоверно (р 0,05) выше у пациентов с ИНЗСД - 1,75 (у больных с сахарным диабетом 1-го типа соответственно 1,2).
Анализ электронейромиграфического исследования у больных с диабетической полиневропатией
По результатам электронейромиографического исследования нижних конечностей отмечается снижение скорости проведения импульса по п. peroneus в среднем до 42,9±1,04 м/с у 66 (75%) пациентов от всех обследованных, по п. tibialis - до 5,1±0,3 м/с у 45 (51,1%) больных и по п. suralis - до 33,9+2,03 м/с у всех обследованных пациентов с сахарным диабетом (см. табл. 22). Причем минимальные значения скорости проведения по нервам составили соответственно - 21-23,5 м/с, 22 м/с и 28 м/с. Надо сказать, что максимальные значения у об следованных не выходят за пределы нормальных показателей.
Так же отмечается и снижение амплитуды М-ответов, полученных при стимуляции нервов, на нижних конечностях: по п. peroneus - 3,9±0,2 мВ у 74 (84,2%) больных, по п. tibialis - 5,1±0,3 мВ у 45 (51,1%) пациентов и по п. suralis - 14,7+0,7 мВ у 69 (78,5%) больных. Причем минимальные значения амплитуды ответов по нервам нижних конечностей соответственно составили - 0,6-0,8 мВ, 0,9 мВ и 9,5 мВ. А максимальные значения не выходят за пределы нормальных показателей, что является подтверждением поражения структур периферической нервной системы.
Особенности выявляемости диабетической дистальной полиневропатии в Республике Коми
В структуре осложнений сахарного диабета у взрослого населения Республики Коми III место занимают заболевания нервной системы, которые составляют 17,5%.
Надо отметить, что это далеко неполные данные о распространенности диабетической полиневропатии у жителей Республики Коми. Это так называемая "верхушка айсберга". По данным регистра на территории республики нет данных о 41,47% пациентов, которые, возможно, имеют те или иные неврологические проявления диабета.
Национальный состав обследованных лиц, страдающих диабетической полиневропатией, отражает процентное соотношение лиц коренной и некоренных национальностей в республике.
По данным регистра Республики Коми, частота диабетической полиневропатии у лиц, страдающих сахарным диабетом, составляет 18,8%. У больных с ИЗСД диабетическая полиневропатия встречается у 41,6% пациентов, а у больных с ИНЗСД - у 16,1%.
Анализ 2295 амбулаторных карт больных, зарегистрированных в центре из 7 городских и 17 сельских населенных пунктов Республики Коми показал, что из общего количества пациентов, только у 842 была диагностирована полиневропатия, это составило 36,6%.
В подавляющем большинстве случаев (82%) это были люди, страдающие сахарным диабетом 2 типа, т.е. с длительностью диабета более 5-7 лет и в возрасте старше 30 лет. При этом 55,5% всех пациентов с диабетической полиневропатией (467 человек) составили городские жители, а 44,5% -сельские.
Отметим также, что у городских жителей выявляемость диабетической дистальной полиневропатии оказалась ниже, чем у сельских (34% и 40,7% от общего числа больных диабетом соответственно). Возможно, это связано с нехваткой узких специалистов в сельских районах, что побуждает врачей-терапевтов активно направлять пациентов для углубленного обследования в Диабетологический центр.
Распределение пациентов с диабетической дистальной полиневропатией по территориям Республики Коми в зависимости от типа диабета представлена в таблице 32.
