Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Регистр инсульта, эпидемиологическая характеристика инсульта 10
1.2. Факторы риска развития инсульта 15
1.3. Прогнозирование исходов инсульта 26
1.4. Профилактика инсульта 28
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 33
2.1. Характеристика района исследования 33
2.2. Эпидемиологическое исследование.
Методика регистрации инсульта 35
2.3. Оценка влияния синдрома гипохромнои анемии на течение инсульта 39
2.4. Профилактическая работа 41
2.5. Статистические методы 42
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 44
3.1. Эпидемиологическая характеристика исследованной популяции 44
3.2. Факторы риска развития инсульта в исследованной популяции 54
3.2.1. Влияние факторов окружающей среды на эпидемиологические показатели инсульта 60
3.3. Анализ выживаемости в остром периоде инсульта 68
3.4. Влияние гипохромнои анемии на течение инсульта 82
ГЛАВА 4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ИНСУЛЬТА 90
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОЙ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ 99
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 106
ВЫВОДЫ 113
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 115
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 116
ПРИЛОЖЕНИЯ 137
- Регистр инсульта, эпидемиологическая характеристика инсульта
- Характеристика района исследования
- Эпидемиологическая характеристика исследованной популяции
Введение к работе
Острые нарушения мозгового кровообращения являются проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости. В России инсульт ежегодно развивается более чем у 450 тысяч человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания. Заболеваемость инсультом составляет в среднем 2,5 — 3,0 случая на 1000 населения в год, смертность занимает одно из первых мест в мире, а инвалидизация достигает показателя 3,2 на 10 тысяч населения (первое место среди всех причин инвалидности). Существует ряд причин для дальнейшего изучения сосудистых мозговых катастроф: изменения во взаимовлиянии и появление новых факторов риска, повышение уровня урбанизации, изменение эколого-средовых факторов; несовершенство мероприятий первичной и вторичной профилактики. Инсульт оказывает разрушительное воздействие на здоровье и социальное положение, требует огромных финансовых затрат со стороны самих пациентов, членов их семей и общества. Потери нашего государства в связи с этим заболеванием составляют от 429 до 572 млрд. рублей в год. Достоверная информация об объемах экономического ущерба при инсульте необходима-для служб здравоохранения, чтобы они могли принимать приоритетные решения, рассчитывать объемы финансирования [Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, 2001; Гехт А.Б., 2002; Гусев Е.И., 2003; Гилева 0:А., 2004; Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006; Polena S.E. et al. 2005; Mellado T.P. et al., 2005; Thorn T. et al., 2006].
Государственная статистика не предоставляет информацию о заболеваемости и смертности при инсульте, а анализ показателей смертности населения Российской Федерации от цереброваскулярных заболеваний заставляет критически относиться к имеющимся данным [Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006]. Оптимальным методом определения заболеваемости, смертности, летальности и эффективности организации противоинсультной службы, а также оценки социальных и экономических последствий инсульта
5 является регистр инсульта [Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001]. С целью изучения эпидемиологических данных по острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) в России Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом (НАБИ) создана и с 2001 года внедрена программа эпидемиологического мониторирования «Регистр инсульта».
В Республике Башкортостан изучение сосудистых заболеваний головного мозга осуществляется на протяжении более 20 лет по материалам медицинской документации [Борисова Н.А. и др., 2003; Рахимкулов А.С., 2003; 2004], однако эпидемиологического исследования инсульта методом регистра ранее не проводилось. Вышесказанное раскрывает актуальность проблемы и позволяет сформулировать цель и задачи исследования.
Цель исследования: изучить заболеваемость, смертность и летальность при инсульте за 5 лет в популяции города Уфы средней численностью 127 819 человек, определить роль факторов риска развития инсульта и наметить пути улучшения результатов лечения и профилактики острых нарушений мозгового кровообращения.
Задачи исследования:
Методом регистра изучить в популяции города Уфы численностью 127 819 человек (Орджоникидзевский, Октябрьский районы) заболеваемость, смертность и летальность при острых нарушениях мозгового кровообращения.
Оценить объемы госпитализации и охват нейровизуализацией пациентов с инсультом.
Определить в исследуемой популяции факторы риска развития инсульта, выявить зависимость заболеваемости и смертности при инсульте от факторов окружающей среды (приближенность территории проживания к промышленной зоне).
Изучить влияние факторов риска на выживаемость в остром периоде инсульта и с учетом их комплексного действия разработать модель прогнозирования исходов острого периода заболевания.
Оценить влияние гипохромной анемии на тяжесть течения и исходы острого периода ишемического инсульта.
Провести активную первичную и вторичную профилактику инсульта в амбулаторных условиях и оценить ее эффективность.
Научная новизна работы. Впервые получена достоверная информация об эпидемиологических показателях инсульта в исследованной популяции города Уфы: в 2001-2005гг. среднегодовые стандартизированные показатели заболеваемости при инсульте составили 3,98 на 1000 населения, смертности -1,7 на 1000 населения, летальности - 42,07%, что превышает средние уровни? по Российской Федерации.
Определена частота встречаемости основных факторов риска развития инсульта в исследованной популяции, среди которых лидирующие позиции занимают артериальная гипертензия (90,8%), ишемическая болезнь сердца (75,2%), острый стресс или длительное психоэмоциональное напряжение-(65,5%), дислипидемия (55,6%). Выявлено значимое ухудшение выживаемости в остром периоде инсульта при наличии у пациентов мерцательной аритмии, острого стресса или длительного психоэмоционального напряжения. Установлено, что приближенность территории проживания пациентов к промышленной зоне приводит к повышению заболеваемости (R=-0,71, р=0,003) и смертности (R=-0,57, р=0,03) при ишемическом инсульте.
Выявлено, что наличие гипохромной анемии у пациентов с ишемическим инсультом приводит к ухудшению течения и исходов острого периода заболевания.
7 Разработана математическая модель прогнозирования исходов острого периода инсульта с учетом комплексного действия факторов риска (приоритетная справка № 2007131392 от 09.08.2007).
Практическая значимость. Полученные данные точно характеризуют заболеваемость, смертность и летальность при инсульте в исследованной популяции города Уфы, что позволяет органам здравоохранения оптимизировать работу по лечению и профилактике инсульта.
Выявлена частота встречаемости факторов риска развития инсульта в исследованной популяции, их влияние на выживаемость в остром- периоде заболевания, что определяет пути проведения целенаправленной профилактической работы.
Разработанная математическая модель прогнозирования исходов острого периода инсульта позволяет оценить риск гибели и в соответствии с этим корректировать тактику ведения пациентов.
Положительный эффект активной профилактики, осуществленной в. амбулаторных условиях (снижение заболеваемости, смертности - и летальности при инсульте, значимое уменьшение числа повторных острых нарушений мозгового кровообращения) позволяет рекомендовать ее дальнейшее широкое проведение.
Основные положения, выносимые на защиту:
В исследованной популяции стандартизированные показатели заболеваемости, смертности и летальности при инсульте выше средних значений по Российской Федерации. Выявлен низкий уровень госпитализации пациентов с инсультом, невысокий охват нейровизуализацией.
Наиболее распространенными факторами риска развития инсульта в исследованной популяции являются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, острый стресс или длительное
8 психоэмоциональное напряжение, дислипидемия. Близость территории проживания к промышленной зоне увеличивает заболеваемость и смертность при ишемическом инсульте. Гипохромная анемия ухудшает течение и исходы ишемического инсульта.
Мерцательная аритмия, наличие в анамнезе острого стресса или длительного психоэмоционального напряжения приводят к снижению выживаемости в остром периоде заболевания независимо от возраста, пола и условий лечения.
Активная профилактика инсульта, осуществляемая в амбулаторных условиях, приводит к снижению заболеваемости, смертности и летальности при инсульте, уменьшению числа повторных острых нарушений мозгового кровообращения.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты, исследования внедрены в практику городских поликлиник № 18, 38 г.Уфы. Материалы работы используются в учебном процессе, кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на I Российском международном конгрессе: цереброваскулярная патология и инсульт (Москва, 2003), заседании общества неврологов Республики Башкортостан (Уфа^ 2005), на II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007).
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, эпидемиологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
9 социальному развитию», лаборатории биологически активных веществ института нефтехимии и катализа РАН (Уфа, сентябрь, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 статья — в рецензируемом ВАК журнале. В Федеральном институте промышленной собственности получена приоритетная справка № 2007131392 от 09.08.2007 на способ прогнозирования исхода острого периода инсульта.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 40 рисунками, содержит 20 таблиц и 5 приложений. Список литературы состоит из 210 источников: 70 — отечественных, 140 - зарубежных авторов.
Регистр инсульта, эпидемиологическая характеристика инсульта
Научно обоснованное планирование и организация действенной системы лечения и реабилитации больных с инсультом невозможны без точных эпидемиологических данных, анализа факторов риска, оказывающих воздействие на возникновение и течение заболевания в популяции отдельных стран и регионов с учетом их географических и этнических особенностей [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003]. Государственная статистика не предоставляет информацию о заболеваемости и смертности при инсульте, а анализ показателей- смертности населения Российской Федерации от цереброваскулярных заболеваний заставляет критически относиться к имеющимся данным [Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006].
До недавнего времени эпидемиологические исследования проводились в разных регионах страны.и отличались по методике проведения [Оганов Р.Г. и др., 1989; Никитин Ю:П. и др., 1990; Виноградова Т.Е. и др., 2000].
Современной научной основой для оценки эпидемиологической ситуации в регионах и эффективности работы по профилактике и лечению острых нарушений мозгового кровообращения является метод регистра. Он базируется на демографических показателях и территориальном принципе, позволяет оценить медицинские и социально-экономические последствия инсультов, определить состояние системы оказания помощи больным в данном регионе, рассчитать потребность в реабилитационных мероприятиях, выявить ведущие для конкретного региона факторы риска [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001].
Ведение регистра является единственным способом получения достоверной эпидемиологической информации об инсульте. Популяционные регистры инфаркта миокарда и инсульта - лучшие индикаторы частоты событий и фатальных исходов, так как они охватывают большую часть исследуемой популяции, обычно целые регионы, крупные муниципалитеты. Возможность сравнивать данные достигается путем стандартизации, четких характеристик случая, включаемого в регистр, полнотой охвата, постановкой четких целей, общих диагностических критериев, процедур, обеспечивающих валидность результатов [Results from the EUROCISS Project, 2003].
Первое многоцентровое международное исследование по программе регистра инсульта было организовано ВОЗ и осуществлялось в семнадцати центрах, в том числе в городе Москве, в течение 1971-1974 годов. В дальнейшем во многих регионах России проводились эпидемиологические исследования инсульта методом регистра [Фейгин В.Л., Пушкарев В.П., 1983; Васильев Ю.М. и др., 1988; Варакин Ю.Я. и др., 1990; Верещагин Н.В., Варакин В.Я .,2001; Щелчкова И.С., 2001].
Для получения достоверных данных регистр должен вестись в течение 2—3 лет. -Используются прямые данные (текущий мониторинг случаев инсульта), а не расчетные данные, полученные путем экстраполяции данных, собранных за меньший промежуток времени [Верещагин Н.В., Варакин В.Я, 2001; Регистр инсульта: метод, рекомендации по проведению исследования, 2001; СкворцоваВ.И., Стаховская Л.В., 2004; Sarti С. et al., 1993].
В январе 1999 года в России создана Национальная Ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ). Главная цель ассоциации - совершенствование системы первичной и вторичной профилактики инсульта, повышение качества медицинской и социальной помощи больным, перенесшим инсульт, внедрение в медицинскую практику достижений науки, осуществление санитарно-просветительской работы с населением [Верещагин Н.В., 2003; Регистр инсульта: метод, рекомендации по проведению исследования, 2001].
Характеристика района исследования
Город Уфа - столица Республики Башкортостан (РБ), научный и культурный центр с территорией около 500 км2 и населением 1 042 400человек (данные переписи населения 2002 года). Город занимает 8-е место по численности среди городов Российской Федерации (РФ) с миллионным населением. Наблюдается диспропорция населения по полу, так как доля мужского населения составляет 46,8%. Население демографически старое: доля лиц старше 60 лет составляет 16,3%.
Население исследуемой популяции средней численностью 127 819 человек проживает в Орджоникидзевском и Октябрьском районах города Уфы.
Орджоникидзевский район расположен в северной части города и занимает 138 кв. км площади; на его территории проживает четвертая часть населения - 178996 человек, из них 45,8 % мужчины. Плотность населения составляет 1580 человек на 1 км . Это единственный район, г. Уфы, где размещен комплекс нефтехимических и нефтеперерабатывающих заводов, выбросы которых в атмосферу составляют более 90,0% от выбросов стационарных источников района, а поступление вредных веществ с объектов, расположенных в этом районе, обеспечивает около 70,0% загрязнений от предприятий г. Уфы. Октябрьский район имеет площадь 91,26 кв. км. Численность населения - 231407 человек, из них мужчин - 45,3%. Плотность населения - 2536 человек на км . На территории района находятся 29 промышленных, 42 строительных предприятия, 35 учреждений коммунального хозяйства, нет экологически вредных производств [Даутов М.С., 2006]
В Уфе наблюдения за качеством воздуха проводятся на 9 стационарных станциях Государственной службы наблюдения за состоянием окружающей среды. Оценка уровня загрязнения воздуха основана на применении индекса загрязнения атмосферы (ИЗА) - сумма среднегодовых концентраций, деленных на соответствующие значения предельно допустимых концентраций (ПДК). В соответствии с данной оценкой Уфа отнесена к числу городов с очень высоким загрязнением атмосферы. ИЗА равен 13,6 и определяется концентрациями формальдегида и бенз(а)пирена. Основной вклад в выбросы от стационарных источников вносят предприятия нефтеперерабатывающей промышленности (68%) и электроэнергетики (28%). В расчете на одного жителя города объем выбросов загрязняющих веществ в атмосферу в 2004 г. составил 0,324 тонны. Отмечались разовые концентрации выше ПДК по диоксиду азота, сероводороду, хлористому водороду, ксилолам и этилбензолу. Среднемесячные концентрации бенз(а)пирена выше ПДК. Наибольшие значения стандартного индекса наблюдались в Уфе для сероводорода, хлорида водорода, бенз(а)пирена. Качество воды реки Белой формировалось под влиянием сточных вод предприятий химической, нефтехимической, электроэнергетической, металлургической, топливной, лесной, деревообрабатывающей, \ машиностроительной и металлообрабатывающей отраслей экономики и жилищно-коммунального сектора, смывов с территории предприятий, сельхозугодий и населенных пунктов. Река Белая загрязнена соединениями меди, никеля, марганца, железа, нефтепродуктами, фенолами, сульфатами, органическими веществами, соединениями азота. Вода в реке во всех створах наблюдения относилась ко II категории загрязненности вод, средний уровень нефтепродуктов составляет до 2 ПДК. Техногенное воздействие на подземные воды оказывают предприятия нефтедобычи, нефтепереработки, химической и нефтехимической промышленности. Постоянный характер носит загрязнение подземных вод токсичными веществами (нефтепродуктами, фенолами и хлорорганическими соединениями) в районе накопителей ОАО «Уфанефтехим», ОАО «Ново-Уфимский нефтеперерабатывающий завод», ОАО «Уфимский нефтеперерабатывающий завод», ОАО «Уфахимпром» и ОАО «Уфаоргсинтез», расположенных в северной промышленной зоне г. Уфы [Государственный доклад о состоянии природных ресурсов и окружающей природной среды Республики Башкортостан в 2004 году, 2005].
Эпидемиологическая характеристика исследованной популяции
В 2001-2005 гг. в исследованной популяции города Уфы со средней численностью 127 819 человек зарегистрировано 2567 случаев инсульта.
Среди всех зарегистрированных пациентов женщины составили 1471 человек (57,3%), средний возраст - 72,17±11,5 года; мужчины - 1096 (42,7%) человек, средний возраст - 66,86±11,79 года Рисунок 1. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с инсультом в исследованной популяции.
В возрастную группу I (до 40 лет) вошли 0,56% от числа всех пациентов с ОНМК (15/2567); в возрастную группу II (40-59 лет) - 11,67% (300/2567); в возрастную группу III (60-79 лет) - 50,49% (1296/2567); в возрастную группу IV (80 лет и старше) - 37,28% (957/2567).
Геморрагический инсульт возник у 178 пациентов (6,93%), ишемический инсульт - у 2389 больных (93,07%) (рис. 2). Соотношение ишемических и геморрагических форм инсульта составило 13:1.
Рисунок 3. Доля повторных инсультов среди всех пациентов в исследованной популяции.
Высокий удельный вес повторных инсультов может свидетельствовать о недостаточных объемах вторичной профилактики ОНМК.
В стационарных условиях лечение получили 799 пациентов (31,13%), среди них соотношение ишемического и геморрагического инсультов составило 5,4:1 (рис.4). Согласно данным работы Н.Ю. Айриян (2006), на большинстве изученных ею территорий, более 60% больных получали помощь в условиях стационара, что сравнимо с данными европейских исследований, в 2002 году процент больных, получавших помощь в стационаре, варьировал от 13,2 до 100 %. По данным Е.А. Пинчук (2004), в г. Екатеринбурге году процент госпитализации пациентов с инсультом в 2001 году составил 79,4% , в 2002 году - 88,2% (по результатам регистра).
Среди мужчин заболеваемость ишемическим инсультом составила 5,08 на 1000 населения, геморрагическим - 0,24 на 1000 населения, среди женщин - 3,67 на 1000 населения и 0,22 на 1000 населения, соответственно. Смертность при ишемических нарушениях мозгового кровообращения у мужчин - 2,23 на 1000 населения, у женщин - 1,53 на 1000 населения; при геморрагических формах у мужчин - 0,1 на 1000 населения, у женщин -0,08 на 1000 населения (рис. 7).
Заболеваемость ишемическим инсультом у мужчин значимо выше по сравнению с женщинами (U критерий Манна-Уитни=45, Z=2,8, р=0,01). Различий в показателях заболеваемости геморрагическим инсультом и смертности при всех формах инсульта в зависимости от пола нет.
Динамика изменения показателей заболеваемости и смертности при инсульте в целом, а также по отдельным нозологическим формам отражает результаты проведения активной профилактической работы среди населения, начатой в 2004 году, что привело к снижению уровней заболеваемости и смертности ишемическим инсультом к 2005 году.
Выраженное влияние на показатели заболеваемости и смертности при инсульте оказывает возраст. Резкий рост заболеваемости отмечается при сравнении возрастных групп 25-34 (0,07 на 1000 населения) и 35-44 (0,42 на 1000 населения) года - в 6 раз, а также 35-44 и 45-54 (2,23 на 1000 населения) года - в 5 раз. Далее темпы роста снижаются и не превышают 2-3 раз для каждого последующего десятилетия. Максимальное увеличение смертности отмечено у лиц в возрасте 45-54 года (0,35 на 1000 населения), при этом показатель превышает значения предыдущего десятилетия жизни в 7 раз (рис. 9).
![Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4252/195788.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс] Федин Алексей Петрович")
