Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) составляет около 20% в общей популяции (Оганов Р.Г., 1994; Бритов А.Н., 2000; Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2001), увеличивается с возрастом и превышает 50% среди лиц старше 65 лет (Горбачев В.В., 1997). Доказано ведущее значение АГ в качестве фактора риска развития острых и хронических форм сосудистой церебральной патологии (Бритов А.Н., 1996; Сидоренко Б.А. с соавт., 1999; Суслина З.А с соавт., 2002; Шустов СБ. с соавт., 2002; Kannel W.D., Sorile P., 1986; Zanchetti A., 1998). К хроническим формам цереброваскулярной патологии относится гипертоническая энцефалопатия (ГЭ), представляющая собой клинический синдром неврологических расстройств, морфологической основой которого является гипертоническая ангиопатия интракраниальных и интрацеребральных артерий,
Другим важнейшим органом-мишенью АГ является сердце, ремоделирование которого приводит к нарушению сократимости левого желудочка (ЛЖ) и появлению хронической сердечной недостаточности (Дзизинский А.А., Погодин К.В., 1999; Терещенко С.Н., 2001; Strauer В.Е. et al, 1994). При этом утяжеление функционального класса хронической сердечной недостаточности (ХСН), свидетельствующее о прогрессирующем нарушении систолической функции левого желудочка, коррелирует с четырехкратным увеличением риска инсульта (SOEVD, PROMISE, CONSENSUS). Показано, что при АГ, как правило, имеется скрытое снижение насосной функции сердца, причем преимущественно нарушается диастолическая функция ЛЖ, в ряде случаев являющаяся единственным признаком ХСН (Беленков Ю.Н., 1994; Терещенко С.Н. с соавт., 1997). Так, по данным исследования MISCHF, диастолическая дисфункция ЛЖ выявляется у 18% больных с АГ, тогда как систолическая - только у 10% пациентов.
Формирование церебральной гипертонической ангиопатии при ГЭ сопряжено с развитием определенной зависимости мозгового кровотока от состояния центральной гемодинамики (Верещагин Н. В. с соавт., 1997). Среди параметров системной гемодинамики наиболее информативными можно считать
і>;іс. ііАЦИоаАЛЬНАЯІ
уровень АД и сердечный выброс, величина которого напрямую зависит от сократимости ЛЖ. Таким образом, обоснованным является предположение о том, что нарушение сократимости сердца, включая изолированную диастолическую дисфункцию ЛЖ, может оказывать дополнительное неблагоприятное гемодинамическое влияние на церебральную перфузию. Тем не менее, этот аспект кардиоцеребральных взаимодействий не изучен.
Развитие и прогрессирование двух параллельных процессов - ГЭ и ХСН, осложняющих течение АГ, несомненно, связано с особенностями характеристик АД, в том числе и различных параметров его суточных вариаций. Установлена ведущая роль систолического и пульсового АД в развитии сердечно-сосудистых осложнений, в том числе ХСН (Kannel W.B, 1972, 1993, 2000). Кроме того, показано, что поражение головного мозга и ремоделирование ЛЖ при АГ тесно связано не только с повышенным уровнем АД, но и особенностями циркадного ритма, в частности, с величиной суточного индекса (Мазур Е.С., Калязина В.В., 1999; Гераскина Л.А., 2000; Pickering Т.О., 1990). Остается неясным - имеется ли единый показатель суточного АД, в одинаковой мере сопряженный с формированием и утяжелением ГЭ и ХСН?
Таким образом, изучение церебральной и центральной гемодинамики, особенностей суточных параметров и циркадных ритмов АД с прицельной оценкой наличия и стадии ХСН у больных ГЭ, представляет несомненную актуальность в целях совершенствования лечения и профилактики сосудистой патологии головного мозга при АГ.
Цель исследования. Изучить особенности клинических проявлений, состояние центральной и церебральной гемодинамики у больных гипертонической энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью.
Задачи исследования:
Оценить распространенность и тяжесть ХСН у больных ГЭ.
Изучить неврологические проявления и характеристики суточного профиля АД у данной категории больных.
Исследовать у них ультразвуковыми методами центральную и церебральную гемодинамику.
4. Проанализировать особенности клинических проявлений ГЭ и состояние центральной и церебральной гемодинамики в зависимости от наличия и стадии ХСН.
Научная новизна. Впервые изучена распространенность и степень тяжести ХСН у больных ГЭ. Исследована взаимосвязь наличия и тяжести ХСН с особенностями клинических проявлений ГЭ. Изучены особенности церебральной и центральной гемодинамики у больных ГЭ в зависимости от наличия ХСН. Впервые показано значение суточного индекса АД как единого параметра, сопряженного с наличием и тяжестью ГЭ и ХСН.
Практическая значимость. Установлено, что ХСН является распространенной кардиальной патологией у больных ГЭ. У 60% больных имеется скрыто протекающая ХСН, обладающая столь же высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, как и клинически выраженная форма. Лечение больных ГЭ должно быть направлено на предупреждение развития и прогрессирования ХСН, так как данная кардиальная патология сопряжена с утяжелением неврологических расстройств. У пациентов с ГЭ и ХСН формируется зависимость церебральной гемодинамики от центральной, что необходимо учитывать при проведении антигипертензивной терапии. Продемонстрирована важность своевременной диагностики ХСН у больных ГЭ с целью обоснованной модификации базисной антигипертензивной терапии для предупреждения прогрессирования сосудистой патологии мозга.
Основные положения, выносимые на защиту:
ХСН является распространенной кардиальной патологией у больных ГЭ, что обусловлено единым процессом гипертонического ремоделирования. Выраженность неврологических нарушений сопряжена не только со стадией ГЭ, но и с наличием и тяжестью ХСН.
Развитие ХСН у больных ГЭ связано с особенностями характеристик суточного профиля АД.
Развитие ХСН сопряжено с формированием зависимости церебральной гемодинамики от сократительной функции сердца и может иметь собственное негативное влияние на течение ГЭ.
Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников I, II и III сосудистых отделений, нейрогенетического, нейрореанимационного и научно-консультативного отделений, отдела лучевой диагностики, отдела эпидемиологии, профилактики и координации научных исследований в неврологии, отдела патоморфологии, лабораторий клинической нейрофизиологии, экспериментальной патологии нервной системы, биохимии, медицинской информатики НИИ неврологии РАМН 23 июня 2004 года.
Материалы работы были представлены и доложены на заседании областной секции Всероссийского общества неврологов (Ульяновск, 2002), областной научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 2003, 2004), региональной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии» (Ульяновск, 2003), конференции, посвященной 10-летию кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2004), Межрегиональной конференции по психологии (Кисловодск, 2000), Всероссийской конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, содержит 40 таблиц и иллюстрирована 4 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных больных и методов исследования, трех глав, отражающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы, содержащего 165 отечественных и 107 зарубежных источников.
![Церебральная гемодинамики и нейропсихологические особенности больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии [Электронный ресурс]](/i/i/4447/204216.png "Церебральная гемодинамики и нейропсихологические особенности больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии [Электронный ресурс] Бочкова Елена Александровна")
![Влияние привычного положения головы во время сна на показатели церебральной гемодинамики у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4307/198394.png "Влияние привычного положения головы во время сна на показатели церебральной гемодинамики у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью [Электронный ресурс] Хорева Екатерина Тимофеевна")
