Введение к работе
Актуальность проблемы. В Российской Федерации артериальная гипер-тензия (АГ) остается одной из самых актуальных медицинских проблем: около 40% взрослого населения страны страдает АГ (Оганов Р.Г., 2001; Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., 2003; Шальнова С.А. с соавт., 2006).
Известно, что качество жизни и риск сердечно-сосудистых осложнений у больного АГ определяется несколькими важнейшими самостоятельными факторами: уровнем артериального давления (АД), особенностями суточного профиля АД и, в значительной степени, вовлеченностью в процесс органов-мишеней - головного мозга и сердца (Кобалава Ж.Д. с соавт., 1997; Небиеридзе Д.В., 1998; Ощепкова Е.В. с соавт., 2002; Pickering T.G., 1990; MacMahon S., Rogers A., 1994; Levy D.etal, 1996).
В патогенезе хронических форм нарушения мозгового кровообращения существенную роль играют недостаточность притока крови к тканям мозга и затруднение церебрального венозного оттока (Холоденко М.И., 1963; Чечеткин А.О. с соавт., 2001; Conolly D.C. et al., 1983; Levy D. et al, 1996; Moser M., Hebert P.R., 1996). В большинстве работ, посвященных изучению гипертонической энцефалопатии (ГЭ), оценивалось преимущественно артериальное кровообращение (Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987; Верещагин Н.В. с соавт., 1999; Сус-лина З.А с соавт., 2002; Kannel W.D., Sorile P., 1986; Zanchetti A., 1998), в то время как венозная система мозга остается недостаточно исследованной. Вместе с тем известно, что при хронических формах нарушений мозгового кровообращения венозная система мозга может включаться в патологический процесс первично (Трошин В.Д. с соавт., 1999; Smeda J. S. et al., 1999). Длительно существующая венозная дисциркуляция лежит в основе развития характерных клинических симптомов, приводящих к снижению работоспособности и ухудшения качества жизни пациентов (Холоденко М.И., 1963; Лелюк С.Э., Лелюк В.Г., 1999; Белова Л.А., 2002; Машин В.Вл., Кадыков А.С., 2002).
Другим важнейшим органом-мишенью АГ является сердце, изменения которого наиболее часто характеризуются нарушением диастолической функции
4 левого желудочка (ЛЖ), расценивающимся в качестве одного из признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Терещенко С.Н. с соавт., 1997; Бе-ленков Ю.Н., 2006). Наряду с ЛЖ в патологический процесс при АГ также может вовлекаться правый желудочек (ПЖ) и сосуды малого круга кровообращения, затрудняя венозный отток из полости черепа и создавая определенную зависимость мозгового кровотока от состояния центральной гемодинамики (Жа-ринов О.И. с соавт., 2000; Вебер В.Р. с соавт., 2005; Васюк Ю.А. с соавт., 2005; MyslinskiW. etal, 1987).
Поэтому особенно важным является оценка участия левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности в прогрессировании артериальной и венозной патологии головного мозга на фоне АГ, что может оказать несомненное влияние на выбор терапии и предупреждение кардиальных и церебральных нарушений, определяющих прогноз и качество жизни больного.
Цель исследования. Изучить взаимосвязи центральной и церебральной венозной гемодинамики у больных гипертонической энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью.
Задачи исследования:
Изучить клинические проявления церебральной венозной дисциркуля-ции и качество жизни у больных ГЭ с ХСН.
Оценить методом суточного мониторирования параметры АД у данной категории больных.
Исследовать у них ультразвуковыми методами состояние сердца, центральную и церебральную (артериальную и венозную) гемодинамику.
Проанализировать взаимосвязь клинических проявлений ГЭ, состояние центральной и церебральной гемодинамики (артериальной и венозной гемодинамики) с насосной функцией левого и правого желудочков.
Научная новизна. Впервые показано, что ХСН играет самостоятельную патогенетическую роль в формировании артериовенозных церебральных нарушений при ГЭ. Детально изучены основные предикторы формирования артериовенозных нарушений церебральной гемодинамики больных ГЭ, такие как
5 ремоделирование миокарда ЛЖ и ПЖ, состояние их насосной функции. Показано, что даже при асимптомной ХСН имеется взаимосвязь краниальной венозной гемодинамики с состоянием диастолической и систолической функции ЛЖ.
Практическая значимость. В результате исследования представлено, что наличие у больных ГЭ симптомов, указывающих на венозную дисциркуля-цию, ассоциируется с ухудшением качества жизни. Установлена взаимосвязь нарушений краниального венозного оттока с наличием ХСН. Развитие и утяжеление ХСН сопряжено с наличием более выраженных неврологических нарушений, в частности, псевдобульбарного и экстрапирамидного синдромов. Своевременная диагностика ХСН, в том числе и самой ранней, бессимптомной стадии, должна способствовать улучшению не только качества жизни, но и долгосрочного прогноза течения цереброваскулярной патологии. С целью профилактики прогрессирования сосудистой патологии мозга необходимо проведение базисной антигипертензивной терапии с акцентом на предупреждение развития и утяжеления ХСН.
Полученные результаты внедрены в практику работы неврологического и кардиологического отделений МУЗ ЦК МСЧ (Ульяновск) и сосудистых отделений НИИ неврологии РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту:
Наличие симптомов венозной церебральной дисциркуляции помогает оценить выраженность ГЭ и должно дополняться анализом качества жизни больных.
ХСН является распространенной кардиальной патологией у больных ГЭ, что обусловлено единым процессом гипертонического ремоделирования. Выраженность неврологических нарушений сопряжена не только со стадией ГЭ, но и с наличием и тяжестью ХСН.
Развитие ХСН сопряжено с формированием зависимости церебральной артериальной и венозной гемодинамики от функции сердца и может оказывать собственное негативное влияние на течение ГЭ.
Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на
совместном заседании научных сотрудников I, II, III сосудистых, нейрогенети-
ческого, нейрореанимационного, нейроинфекционного, научно-
консультативного отделений, лабораторий кардионеврологии, патоморфологии нервной системы с прозектурой, экспериментальной патологии нервной системы, нейрофизиологии, эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, отделения лучевой диагностики НИИ неврологии РАМН 9 ноября 2006 года.
Материалы работы были представлены и доложены на областной научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 2005, 2006), региональной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии» (Ульяновск, 2005), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц и 9 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных больных и методов исследования, трех глав, отражающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы, содержащего 151 отечественных и 93 зарубежных источников.
