Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Материал исследования 39
2.2. Методы исследования 44
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 53
3.1. Клиническая характеристика пациентов в обследуемой группе 53
3.2. Клинический анализ терапии до и после её коррекции эпилептологом 58
3.3. Оценка результатов опросника по качеству жизни qolie-31 79
3.4. Расчёт прямых и косвенных затрат на лечение эпилепсии. Анализ стоимости болезни 92
3.5. Сравнительный фармакоэкономическии анализ по методу «стоимость-эффективность» 99
3.6.Фармакоэкономическии анализ по методу «затраты-полезность» 107
3.7. Оригинальные препараты идженерики. Оценка эффективности вынужденной смены противоэпилептической терапии ..112
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 118
ВЫВОДЫ 145
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 146
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 14 7
Введение к работе
Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы, которым страдает около 50 млн человек, или 0,5-1 % населения земного шара (Ramaratnam S. et al, 2003).
Во всем мире заболеваемость эпилепсией составляет 0,5-0,7/1000 человек (Rosaty G. и соавт.,1990, Hauser W.,2000), распространенность 5-10/1000 человек. Не менее одного припадка в течение жизни переносят 5% населения, а у 20 - 30% больных заболевание является пожизненным. В 1/3 случаев причина смерти больных связана с припадком (Карлов В. А., 1990, Гусев Е.И., Бурд Г. С, 1994; Hauser W., 1995).
Эпилепсия оказывает существенное влияние на состояние физического и психического здоровья человека, приводя к выраженному снижению качества жизни и значительным расходам системы здравоохранения и общества в целом (De Vivo D.C., Bohan Т.P., Coulter D.L., et al. , 1998, Genton P., McMenamin J., 1998). Например, в США ежегодные затраты, связанные с утраченной трудоспособностью и оказанием медицинской помощи при данном заболевании, составляют около 12,5 млрд долларов в год, причем 85 % из них приходится на непрямые расходы, связанные с нарушением трудоспособности на производстве и в быту.
Анализ эпидемиологических исследований показал, что существует высокая вероятность наличия в России гиподи-агностики эпилепсии: от 4 64 до 910 тыс. человек не знают о своем заболевании, не обращаются за помощью к эпилептологам, не лечатся и не попадают в статистическую отчетность МЗ и СР РФ (Zarrelli М.М, Beghi Е, Rocca W.A. с соавт., 1999, Гехт А.Б., 2004 г., Гузева В.И., Скоромец А.А. , 2004) . РГ это характерно не только для России, но и для других стран.
По результатам исследования А.Б.Гехт с соавторами, в 200 6 г заболеваемость эпилепсией в РФ составила 17,59±б,8 6 на 100 тыс. населения.
Согласно медико-социальным исследованиям в России, около 63% зарегистрированных больных эпилепсией не получают рациональную противоэпилептическую терапию (Белоусов Д.Ю., Бекетов А.С, Медников О.И.,2005). По данным ВОЗ, отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии во многих странах обусловливает существенные недостатки организации медицинской помощи. Более 75% из 40 млн. больных эпилепсией в мире не получают адекватного лечения (Белоусов Д.Ю., Мильчакова Л.Е, 2002), несмотря на то, что длительность фармакотерапии эпилепсии должна составлять не менее 2-5 лет, а 30-40% больных вынуждены получать лечение пожизненно .
Исходя из оценки компании IMS (Intercontinental Medical Statistics), объем продаж противоэпилептических препаратов в России за 12 месяцев составил 72 238 миллионов долларов (на июль 2002 года в ценах компаний производителей). Надо отметить, что рынок растет довольно быстро благодаря увеличению доли больных, которые начинают лечиться более современными средствами. Заболевание и его фармакотерапия оказывают негативное влияние на разные стороны жизни, поэтому изучение качества жизни данной категории больных и разработка мер, направленных на ее улучшение, являются одними из главных задач организации медицинской помощи при эпилепсии. Наблюдающийся во всём мире рост расходов на здравоохранение, обусловленный увеличением ожидаемой продолжительности жизни и внедрением новых медицинских технологий, заставляет вести поиск повышения эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения. Применение альтернативных методов лечения эпилепсии (хирургическое лечение, стимуляция блуждающего нерва, ке-тогенная диета) в России ограничено не только показа-нииями к их использованию, но их малой доступностью -единичные наблюдения. А по мнению ведущих мировых эпилептологов, профилактических мер по предотвращению развития эпилепсии не существует (Карлов В.А., 1990; Devinsky 0.,199б; Brodi M.J.D. et al.,1998; Гехт А.Б.,2002). Такая постановка вопроса предусматривает определённые затраты на лечение эпилепсии с учётом постоянно растущего спроса и, как следствие, роста количества предлагаемых различными фармацевтическими компаниями противоэпилептических препаратов (ПЭП). Это разнообразие с одной стороны, расширяет возможности терапии, с другой - затрудняет выбор препарата, что диктует необходимость исследования противоэпилептических препаратов с позиции эффективности, переносимости и доступности. Комплексная оценка эффективности лечения должна включать показатели фармакоэкономики и фармакоэпидемио-логии. Экономическая оценка в настоящее время широко применяется с целью достижения максимальной терапевтической эффективности при наименьших затратах.
В последние годы наблюдается стремительный рост интереса к проблеме комплексного клинико-экономического анализа в России. Целью экономической оценки является сравнение экономической и медицинской эффективности. Эта цель базируется на предпосылке о том, что будучи ограниченными в денежных средствах, общество должно выбирать те медицинские стратегии, которые могут принести максимальный положительный результат. Помимо традиционного исследования терапевтической эффективности и переносимости оценка лекарственных препаратов включает обязательное стоимостное выражение. Принимая во внимание ограниченность ресурсов системы здравоохранения, что также учитывается при определении относительной эффективности альтернативных способов лечения наряду с терапевтической эффективностью, должно выбираться такое лечение, которое даст возможность достичь максимальных положительных результатов.
В отечественном здравоохранении потребность в фар-макоэкономическом анализе возникла ещё до появления самих результатов, которые бы носили полноценный характер. Поэтому возникший вакуум стал заполняться сведениями из зарубежных источников. Однако выяснилось, что прямая экстраполяция таких данных некорректна в силу существенных макроэкономических различий, отличий в законодательных и нормативных базах, объеме и структуре финансирования отраслей здравоохранения, в стандартах и подходах к оказанию медицинской помощи, а также в различной степени эффективности функционирования систем медицинского страхования. Несопоставимы уровни платежеспособности основной части населения различных стран и количество лиц, имеющих право на льготы. Все эти факторы послужили предпосылками к проведению и развитию отечественных фармакоэкономических исследований (Воробьёв П.А.,2004).
Ещё одной важной особенностью, послужившей развитию фармакоэкономики, явилась проблема непатентованных препаратов. Этот вопрос многогранен, однако определяющими являются факторы стоимости и эффективности (Леонова Ю.Л., 2001). Безусловно, что стоимостный фактор выступает ведущим для основной части населения России. Анализ имеющейся отечественной литературы за последние 5 лет по клинико-экономическим исследованиям показал, что оригинальных отечественных разработок в этой области достаточно мало (Воробьёв П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А. С, Сура М.В. «Клинико-экономический анализ», М., 2004), что и послужило поводом для развития данной темы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оптимизация медикаментозной терапии у пациентов с эпилепсией и оценка клинико-экономической эффективности терапии на амбулаторном приёме у эпилептолога.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить клинико-экономические показатели исходной терапии эпилепсии, проводимой врачом-неврологом на неспециализированном приёме и после проведенной коррекции врачом-эпилептологом.
2. Проанализировать эффективность и безопасность терапии эпилепсии с учётом показателя качества жизни процента ремиссий и улучшений.
3. Изучить структуру затрат, связанных с лечением больных эпилепсией в соответствии со схемой лечения.
4. Оценить преимущества и недостатки лечения оригинальными препаратами и дженериками. 5. Сравнить данные эффективности терапии эпилепсии в Российском мегаполисе (г.Москва) с результатами международных исследований.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Впервые с фармакоэкономических позиций проанализирована эффективность терапии, проводимой неврологами районных поликлиник и эпилептологами на специализированном консультативном приёме.
2.Анализ «стоимость-полезность» проведён с учётом прямых и непрямых затрат для широкой группы ПЭП.
3 . Фармакоэкоэкономический анализ «стоимость-эффективность» впервые проведён отдельно для работающих и неработающих пациентов с различными типами приступов .
4.Проведена оценка качества жизни по опросникам с применением стандартизированных «ключей» к данным тестам.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
1. Исследование выявило необходимость ведения больных эпилепсией специалистами, регулярно проходящими курсы повышения квалификации по эпилептологии. 2.Проведенное исследование позволило оптимизировать терапию у взрослых больных с различными формами эпилепсии, улучшить эффективность лечения и качество жизни пациентов с эпилепсией. 3.С помощью методов фармакоэкономического анализа удалось показать, что использование ПЭП последней генерации, несмотря на их более высокую стоимость, дает достоверные медико-социальные преимущества, компенсирующие прямую стоимость лекарственных пре паратов за счет снижения затрат по другим статьям (прямых и непрямых расходов).
4.Фармакоэкономический анализ противоэпилептической терапии с учетом особенностей клинической картины заболевания и качества жизни больных может применяться практическими врачами для выбора препарата и оптимизации терапии, а органами здравоохранения -для рационального расходования имеющихся финансовых ресурсов.
5.Полученные данные могут эффективно использоваться неврологами, психиатрами, медицинскими психологами, специалистами эпилептологических центров для оптимизации помощи больным эпилепсией. ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА
Проведен анализ амбулаторных карт 1678 пациентов, направленных на консультацию к эпилептологу КДЦ или обратившихся самостоятельно к эпилептологу на кафедре нервных болезней МГМСУ, у 1152 из которых диагноз эпилепсия был подтверждён, а также обследование, лечение и проспективное наблюдение 310 пациентов с различными формами эпилепсии.
В ходе исследования была проведена клиническая характеристика пациентов обследуемой группы, анализ терапии до и после её коррекции эпилептологом, оценка результатов опросника по качеству жизни QOLIE-31, расчёт прямых и косвенных затрат на лечение эпилепсии, анализ стоимости болезни, сравнительные фармакоэкономические анализы по методам «стоимость-эффективность» и «затра-ты-полезность», оценка эффективности вынужденной смены противоэпилептической терапии препаратами вальпроевой кислоты. Весь объём клинико-экономических расчётов был проведен непосредственно автором работы.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Полученные результаты внедрены в работу неврологических отделений ГКБ №6, консультативного эпилептологического кабинета КДЦ ГП №18 0, используются для преподавания на кафедре нервных болезней МГМСУ при обучении студентов, на циклах тематического усовершенствования и специализированной - подготовки неврологов-эпилептологов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1.Оптимизация терапии эпилепсии должна проводиться в интересах пациента, что является экономически выгодным для системы здравоохранения и государства. 2.Адекватная коррекция лечения эпилептологом практически всегда приводит к повышению качества жизни, даже при недостаточной эффективности терапии. 3. Использование всего спектра современных ПЭП может повышать прямые затраты, однако непрямые затраты при этом снижаются в 2-3 раза.
4. При достижении медикаменозной клинико-электроэнцефалографической ремиссии недопустимо вынужденное изменение тарапии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертационая работа была выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ МГМСУ по проблеме 2 6.04 (эпилепсия).
Основные положения диссертации были доложены на: XXIX итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ в 2007 г., 3-ем Российском конгрессе по детской эпилептологи в 2007 г., XXX итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ в 2008 г. Материалы работы апробированы на клинической конференции кафедры нервных болезней МГМСУ 20 марта 2 00 9 года. Публикации: По теме диссертации обусловлено 8 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 162 страницах и состоит из введения, обзора литературы, методов и материалов, результатов исследования, включающих клиническую характеристику пациентов в исследуемой группе, анализ эффективности терапии до и после коррекции, оценку качества жизни, расчёт прямых и косвенных затрат на лечение, фармакоэкономиче-ские анализы «стоимость-эффективность» и «стоимость-полезность», оценку эффективности лечения оригинальными препаратами и дженериками, обсуждение результатов, выводов и практических рекомендации. Библиографический указатель содержит 27 6 источников, из них 100 отечественных и 17 6 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 4 3 рисунками и диаграммами.
Обзор литературы
Эпилепсия представляет собой хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными неспровоцированными приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов (Hauser W. А.,1986, Карлов В. А., 1990, Мухин К.Ю., Петрухин А.С, 2005).
Взгляды на этиологию и патогенез эпилепсии менялись на протяжении истории, начиная с ведического периода до наших времён. Целый ряд видных исторических личностей страдали этим заболеванием, например, Юлий Цезарь, царь Петр I, Винсент Ван Гог, композитор Гектор Берлиоз писатель Федор Достоевский и поэт лорд Байрон.
В XIX веке, после выделения неврологии в самостоятельную науку из психиатрии, концепция эпилепсии, как заболевания головного мозга стала повсеместно принятой, особенно в Европе и в США. Это помогло в борьбе со стигматизацией больных. Бромид, представленный в 1857 г. как первый в мире эффективный антиэпилептический препарат стал использоваться очень широко в Европе и США во второй половине XIX века. Первый госпиталь для «парализованных и эпилептиков» был организован в Лондоне в 18 57 году. В то же время более гуманное отношение к социальным проблемам больных эпилепсией привело к созданию эпилептических «колоний», таких как Дианалунд в Дании, Чалфонт в Англии, центр эпилепсии в Швейцарии, где пациентам обеспечивались надлежащий уход и трудоустройство .
Фундамент современного понимания функциональных особенностей мозга при эпилепсии был заложен в XIX веке в работе Джона Хаглингса Джексона (18 69) . Он дифференцировал судорожные и бессудорожные пароксизмы эпилептической болезни и зпилептиформные припадки при различных органических поражениях мозга, поставив под сомнение существование симптоматических форм эпилепсии. Генуин-ная (истинная) эпилепсия с типичными эпилептическими припадками была противопоставлена группе органических заболеваний мозга с фокальными пароксизмами и в ряде работ современных исследователей, в частности W.Penfield и H.Jasper (1954), H.Gastaut (1954). В 1873 году этот английский невролог предположил, что судороги являются результатом спонтанных коротких электрохимических разрядов мозга. Он также выдвинул предположение, что характер судорог напрямую связан с локализацией и функцией источника подобной активности в мозге. Вскоре после этого Д.Феррэ в Лондоне, Г.Т.Фритцем и Э.Хитцигом в Германии была открыта электрическая активность мозга у животных и людей. А вскоре Гансом Бергером был изобретён аппарат, регистрирующий данную активность, и по сей день ЭЭГ является ведущим методом исследования в эпилептологи.
Появление ЭЭГ также расширило возможности для нейрохирургического лечения, которое стало широко использоваться с 1950 года в Лондоне, Монреале и Париже. Разделение припадков на генерализованные и парциальные (фокальные, очаговые и т. д.) легло в основу многочисленных классификаций эпилепсии, в которых формы эпилепсии выделяются в зависимости от локализации эпилептического очага (Penfield W., Erickson T.G., 1941; Dongier M, 1959, и др.).
Материал исследования
Исследование проводилось на базе КДЦ городской поликлиники №18 0 и кафедры нервных болезней МГМСУ. Набор пациентов осуществлялся с 2005 по 2008 гг. из числа больных, направленных на консультацию к эпилептологу из районных поликлиник северо-западного округа города Москвы с подозрением на эпилепсию и пациентов, самостоятельно обратившихся за консультацией к эпилептологу на кафедру нервных болезней МГМСУ.
Материал диссертации составляют данные обследования и наблюдения больных 167 8 пациентов, проконсультированных амбулаторно эпилептологами, у 1152 из которых диагноз эпилепсия был подтверждён. Среди всех пациентов с подтверждённым диагнозом эпилепсия женщины составили 57.9% (667), мужчины- 42.1% (485). Средний возраст заболевания составил 31.6+6.2 лет при длительности заболевания 15.03+8.6 лет.
Группы были рандомизированы по возрастному, половому признакам, типу приступов (парциальные, генерализованные) , форме эпилепсии (симптоматическая, криптоген-ная, идиопатическая).
Распределение всех пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 2.
В результате рандомизации для проведения основного проспективного и дальнейшего ретроспективного анализов в исследование были включены 310 человек, соответствующие критериям включения и имеющие минимум двукратную явку на приём к эпилептологу.
Критерии включения в исследование:
Мужчины и женщины в возрасте старше 17 лет;
Подтверждённый диагноз эпилепсии в соответствии с критериями:
(1) Обязательными: а) наличие 2-х и более повторных неспровоцированных приступов нарушения двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций; в) изменения на ЭЭГ, соответствующие или не противоречащие диагнозу эпилепсия; и
(2) дополнительными: а) структурные изменения в веществе головного мозга при нейровизуализации; в) сочетание приступов с очаговой неврологической симптоматикой; с) наличие когнитивных или интеллектуально - мнестических нарушений.
Применение ПЭП не менее 1 года до обращения к эпилептологу
Клиническая характеристика пациентов в обследуемой группе
Диагноз устанавливался в соответствии с определением эпилепсии в рамках глоссария ILAE (Blume W.T.,Luders Н.О., 2001) и основными критериями дифференцировки различных форм эпилепсии.
По определению ILAE, эпилепсия представляет собой хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными неспровоцированными приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов (Hauser W. А.,1986, Карлов В.А., Власов П.Н.,1993, Мухин К.Ю., Петрухин А.С, 2005).
Идиопатическая эпилепсия диагностировалась на основании :
генетической предрасположенности;
лимитированного возраста дебюта заболевания;
отсутствия структурных изменений в веществе головного мозга при нейровизуализации;
нормального интеллекта;
отсутствия изменений в неврологическом статусе;
специфических изменений на ЭЭГ.
Симптоматическая эпилепсия, в соответствии с глоссарием ILAE (2001) определялась как заболевание, развивающееся на основе органического поражения мозга с верифицированным структурным дефектом и установленной этиологией.
Криптогенная эпилепсия оценивалась как «вероятно симптоматическая» согласно глоссарию ILAE, принимая во внимание, что в происхождении её важную роль может играть наследственная предрасположенность и экзогенный фактор - органическое поражение мозга.
Среди пациентов, принявших участие в исследовании, большую часть 44.90%, (п=139) составила группа с симптоматической парциальной эпилепсией (уточнённой этиологии) . Больные с криптогенной эпилепсией, этиология которой неизвестна, или на момент исследования не была уточнена составили 35.48% (п=110). На долю пациентов с идиопатической эпилепсией пришлось 19.68% (п=61).
Приведём историю болезни пациента с труднокурабель-ной идиопатической эпилепсией:
Больной К. А. С, 19 лет
Диагноз: Юношеская абсансная эпилепсия с частыми трепетаниями век (миоклонический компонент)
Анамнез: Матери в родах 21 год, беременность протекала без осложнений, роды самостоятельные. Закричал сразу. Рос и развивался нормально. ЧМТ отрицает. Были травмы мягких тканей головы. Страдает эпилепсией с 12 лет. Впервые мать заметила «замерший» взгляд (с её слов, такой же, как у её тёти, страдающей эпилепсией) .
Через год в ванной комнате развился генерализованный судорожный приступ с потерей сознания и предшествующей вокализацией.
Осмотр: Состояние удовлетворительное. По органам - без особенностей. ЧСС-76 в мин. АД-110/80 мм рт ст.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Контактен. Ориентирован. Адекватен.
ЧН интактны. Мышечный тонус физиологичный. Глубокие рефлексы с рук торпидны, с ног - средней живости, симметричны. Парезов нет. Чувствительных и ко ординат орных расстройств нет. Патологических кистевых и стопных знаков не определяется.
