Введение к работе
Актуальность проблемы. Опухоли головного мозга – одна из центральных проблем современной неврологии и нейрохирургии. По данным разных авторов, заболеваемость первичными новообразованиями головного мозга варьирует от 7,42 до 13,9 на 100000 населения в год (Wrensh M.K. et al., 2000, Лосев Ю.А., 2003; Разуменко В.Д., 2003; Никифоров А.С., 2004; Гусев Е.И. и соавт., 2009, Коновалов А.Н., 2010). Опухоли оболочечно-сосудистого ряда составляют 15-34% от всех интракраниальных образований, прочно занимают второе место, уступая по частоте лишь опухолям нейроэктодермального ряда (Козлов А.В., 2001, Гринберг М.С., 2010, Лихтерман Л.Б., 2010).
Несмотря на то, что внемозговые опухоли в целом характеризуются как «доброкачественные», они, вследствие длительного неуклонного роста, приводят к тяжелым медицинским и социальным последствиям (Гусев Е.И., Коновалов А.Н., 2000, Черекаев В.А., 2006).
Оказание высокотехнологичной нейрохирургической помощи в последние годы позволило существенно улучшить результаты лечения больных внемозговой интракраниальной опухолью (Gunderson L.L. et al., 2006, Трошин В.Д., 2006, Hansen K., 2007, Гринберг М.С., 2010, Коновалов А.Н., 2010).
В литературе подробно изложены ближайшие результаты хирургического лечения менингиом (Габибов Г.А., 1989, Балязин В.А., 1994, Тиглиев Г.С., 2001, Олюшин В.Е., 2009). Основное внимание авторы уделяли таким показателям как тотальность удаления опухоли и послеоперационная летальность. С другой стороны, имеются лишь немногочисленные работы по анализу отдаленных результатов хирургического лечения больных внемозговыми интракраниальными опухолями (Столяров В.В., 1998, Greenberg M.S., 2001, Collins V.P., 2004, Улитин А.Ю. и соавт, 2005).
Анализ стойкой утраты трудоспособности и социально-трудовой адаптации, как показателей успешности хирургического лечения данной категории пациентов, представлен в недостаточном объеме. В работах Королевой Т.В. (2005), Авояна К.М. (2006), показано, что в структуре инвалидности больных с доброкачественными новообразованиями головного мозга преобладают пациенты с тяжелыми группами инвалидности. Особенности инвалидизации при различной локализации опухоли, а также социально-трудовая адаптация больных не изучены.
Несомненно, исследование ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных внемозговой интракраниальной опухолью в условиях современной нейрохирургии, является крайне важным в аспекте разработки новых подходов к реабилитации данного контингента пациентов. Однако в литературе нет описаний комплексного подхода к оценке до- и послеоперационного периода у больных внемозговыми интракраниальными опухолями, включающего клинико-неврологическое, нейровизуализационное, функциональное исследование головного мозга.
Все выше изложенное определило цель и задачи нашего исследования.
Цель работы – изучить особенности неврологических синдромов у больных внемозговыми интракраниальными опухолями в послеоперационном периоде на основании комплексного клинико-инструментального исследования.
Задачи исследования:
1. Определить особенности неврологических синдромов у больных внемозговой интракраниальной опухолью в послеоперационном периоде.
2. Изучить факторы, влияющие на выраженность неврологического дефицита до и после оперативного вмешательства по поводу внемозговой интракраниальной опухоли.
3. Провести морфометрический анализ данных магнитно-резонансной томографии у больных внемозговыми интракраниальными опухолями в послеоперационном периоде (через 1 и 2 года после операции) для уточнения морфологической основы неврологических нарушений.
4. Оценить функциональное состояние головного мозга больных внемозговой интракраниальной опухолью до и после оперативного лечения с использованием метода латерометрии.
5. Проанализировать уровень инвалидизации и социально-трудовой адаптации в послеоперационном периоде у пациентов, прооперированных по поводу внемозговой интракраниальной опухоли при различной ее локализации, как показатели эффективности хирургического лечения данной категории больных.
Научная новизна исследования. Показано, что регресс неврологических нарушений зависит не только от локализации опухоли, но и от вида неврологического синдрома. Достоверному регрессу после операции подвергались двигательные, зрительные нарушения и афазии, более стойкими оказались чувствительные, когнитивные расстройства, нарушение функции черепных нервов.
Определены факторы, негативно влияющие на формирование неврологического дефицита до операции и в послеоперационном периоде. Показана различная их значимость в зависимости от локализации опухоли. У больных конвекситальной и парасагиттальной менингиомой перитуморальный отек являлся основным фактором, усугубляющим неврологический дефицит; у больных базальной менингиомой наибольшее влияние оказывал размер опухоли; у больных вестибулярной шванномой ухудшали неврологический статус и размер опухоли и выраженность перитуморального отека.
Впервые установлено, что в послеоперационном периоде через 1 год после операции определяется атрофия головного мозга и сосудистые очаги в белом веществе головного мозга. Динамическое МРТ-исследование (через 2 года после операции) свидетельствует о прогрессирующем характере указанных изменений. Впервые у данного контингента больных выявлены прямые достоверные корреляции между атрофическим процессом головного мозга и когнитивными нарушениями, а также между сосудистыми очагами и артериальной гипертензией.
Впервые путем применения метода латерометрии выявлены грубые нарушения пространственного восприятия звука больными внемозговой интракраниальной опухолью, свидетельствующие о расстройствах меж- и внутриполушарных взаимодействий.
Практическая значимость.
1. Полученные данные об особенностях динамики неврологических синдромов у больных с разной локализацией внемозговой интракраниальной опухоли позволяют оптимизировать ведение пациентов в послеоперационном периоде.
2. Выявление и устранение факторов, усугубляющих неврологический дефицит, способствует улучшению результатов хирургического лечения больных данной категории.
3. Локализация и сторонность опухоли в значительной степени предопределяют трудовой прогноз пациентов.
4. Метод компьютерной латерометрии рекомендуется использовать в нейрохирургическом стационаре и амбулаторной практике для оценки степени нарушения меж- и внутриполушарных нейрональных взаимодействий.
Положения выносимые на защиту.
1. Динамика неврологических расстройств в послеоперационном периоде определяется видом синдрома и локализацией опухоли. Наиболее выраженный неврологический дефицит выявлен у больных парасагиттальной менингиомой и вестибулярной шванномой. В значительной степени после операции регрессировали двигательные, зрительные нарушения, афазии, более стойкими оказались чувствительные, когнитивные расстройства, нарушения функции черепных нервов.
2. Факторами, усугубляющими неврологический дефицит до операции, являются перитуморальный отек, большие размеры опухоли, пожилой возраст пациента, продолженный рост опухоли, длительность периода от клинической манифестации до оперативного лечения. На степень выраженности неврологического дефицита в послеоперационном периоде оказывают влияние тотальность удаления опухоли, травматичность хирургического вмешательства, артериальная гипертензия, врастание опухоли в кости свода черепа, размер опухоли и послеоперационные осложнения.
3. В послеоперационном периоде (через 1 и 2 года после операции) у больных внемозговой интракраниальной опухолью нейровизуализационная картина характеризуется формированием атрофических и сосудистых изменений головного мозга.
4. Метод компьютерной латерометрии выявляет нарушения пространственного восприятия звука у больных внемозговой интракраниальной опухолью до и после оперативного вмешательства.
5. Трудовой прогноз зависит от локализации удаленной опухоли. Прогноз более благоприятен у больных базальной и конвекситальной менингиомой.
Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Научного Совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития и планом научных исследований ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль – 2007» (Москва, 2007); XII Нижегородской сессии молодых ученых (Нижний Новгород, 2007); на X Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии» (Нижний Новгород, 2010). Апробация проведена на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии (24.01.2012).
Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России в курсе практических занятий, а также при чтении лекций клиническим ординаторам, интернам и врачам, а также внедрены в практическую деятельность нейрохирургического и неврологического отделений городской клинической больницы №39, ГБУЗ НО «НОКБ имени Н.А. Семашко» (Н.Новгород),
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав, описывающих материалы и методы исследования, собственные наблюдения и результаты исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 204 источника, в том числе 141 отечественных и 63 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 42 рисунками.
