Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА1. Обзор литературы 12
1.1. Гистологические аспекты церебральных микрокровоизлияний.
1.2. Технические аспекты определения церебральных микрокровоизлияний с помощью магнитно-резонансной томографии
1.3. Картирование церебральных микрокровоизлияний 18
1.4. Факторы риска церебральных микрокровоизлияний 20
1.5. Церебральные микрокровоизлияния и антитромботическая терапия
1.6. Церебральные микрокровоизлияния в популяции людей без проявлений неврологических нарушений
1.7. Церебральные микрокровоизлияния при цереброваскулярных заболеваниях
1.8. Церебральные микрокровоизлияния при нейродегенеративных заболеваниях
1.9. Связь церебральных микрокровоизлияний с когнитивными нарушениями
1.10. Соотношение церебральных микрокровоизлияний с другими нейровизуализационными признаками
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика обследованных больных .
2.2. Методы исследования 41
2.2.1.Клинико-неврологическое исследование 41
2.2.2. Исследование когнитивных функций 44
2.2.3.Оценка аффективных и поведенческих нарушений
2.2.4. Методы нейровизуализации 49
2.2.5. Другие методы исследования 52
2.2.6. Методы статистической обработки результатов исследования.
ГЛАВА 3. Результаты исследования 54
3.1.Клиническая характеристика больных
3.1.1. Характеристика когнитивных нарушений 57
3.1.2. Характеристика аффективных и поведенческих нарушений
3.2. Анализ церебральных микрокровоизлияний в группах 65
3.3.Связь церебральных микрокровоизлияний с когнитивными нарушениями
3.4. Анализ соотношения церебральных микрокровоизлияний признаками сосудистого поражения головного мозга
3.5. Анализ соотношения церебральных микрокровоизлияний с признаками нейродегенеративного поражения головного мозга...
3.6. Выявление факторов предсказывающих наличие церебральных 77
3.7. Оценка частоты церебральных микрокровоизлияний при приёме 78 антиагрегантов и антикоагулянтов Заключение 80
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список сокращений 95
Список литературы 96
- Технические аспекты определения церебральных микрокровоизлияний с помощью магнитно-резонансной томографии
- Церебральные микрокровоизлияния и антитромботическая терапия
- Методы нейровизуализации
- Анализ соотношения церебральных микрокровоизлияний признаками сосудистого поражения головного мозга
Технические аспекты определения церебральных микрокровоизлияний с помощью магнитно-резонансной томографии
ЦМК - это в первую очередь радиологический феномен в виде очагов снижения мр-сигнала, в основе которого лежат периваскулярные накопления гемосидерина. Гемосидерин является парамагнетиком, то есть имеет свойство намагничиваться в магнитном поле. На МР последовательностях в режиме Т2 градиентного эхо ЦМК имеют вид тёмных гипоинтенсивных очагов [212].
Размеры гипоинтенсивных зон на Т2 -ВИ превышают области фактических отложений гемосидерина за счёт эффекта размывания изображения (blooming). Предполагаемые размеры ЦМК на МРТ составляют 3-10 мм [212].
После использования методов обработки изображения можно улучшить контраст между тканью мозга и накоплениями гемосидерина. T2 эффекты могут быть усилены при увеличении магнитуды (показателя потери сигнала) и фазы, этот режим известен как SWI (susceptibility-weighted imaging). Использование SWI режима является перспективным методом, позволяющим лучше выявлять ЦМК, дающий существенно лучший индекс контраста для идентификации отдельных ЦМК, чем обычные Т2-ВИ. Дополнительная польза этого режима связана с более высокой силой магнитного поля и меньшим размером вокселя, необходимым для определения ЦМК [183, 194].
Современные методы нейровизуализации позволили изучить ЦМК на томографе 7 Тл. В исследовании обнаружили большее число ЦМК, чем на 1,5 Тл МРТ. Некоторые видимые ЦМК на 1,5 Тл МРТ были расценены как венулы на 7 Тл МРТ. Обнаружено, что ЦМК преимущественно расположены вблизи венул, что создаёт дополнительные предпосылки для изучения роли венозной системы в патогенезе ЦМК [132, 201]. При этом наличие одного или нескольких ЦМК было выявлено у 78% пациентов при умеренных когнитивных расстройствах (УКР) и на ранней стадии БА, а в контрольной группе - у 44% (р = 0,04) [199, 200].
Чувствительность Т2 -ВИ к парамагнетикам (кроме гемосидерина), таким как отложения кальция, железа или дезоксигемоглобина, может увеличить вероятность обнаружения изменений, напоминающих ЦМК, что требует проведения дифференциальной диагностики ЦМК с очагами иного происхождения [187, 210].
Маленькие фокусы гипоинтенсивного сигнала на Т2 -ВИ могут быть также связаны с отложением кальция и железа. Эти изменения обычно обнаруживаются билатерально в базальных ганглиях, хотя отложения кальция могут также располагаться в сосудистых сплетениях, шишковидной железе и корковых отделах. Компьютерная томография позволяет идентифицировать кальцификаты, хотя в рутинной клинической практике это используется редко [144].
Поперечное сечение кровеносных сосудов также имеет вид небольших гипоинтенсивных очагов. Дезоксигемоглобин обладает свойствами парамагнетиков, однако трубчатые структуры этих сосудов отличают их от ЦМК. Отличить потерю сигнала от сосуда сложно, если ЦМК находится рядом с небольшим сосудом. В этом случае окончание повреждения выглядит как очаг, а не продолжающаяся по прямой линии ветвь сосуда, что следует идентифицировать как ЦМК [77].
Кавернозные ангиомы можно рассматривать как вторичные причины ЦМК (особенно, кавернозные ангиомы мелкого IV типа). Эти ангиомы отличаются от типичных первичных ЦМК. На Т1- и Т2-ВИ видна застойная кровь, экстравазальная кровь на разных стадиях распада, а также характерный гемосидериновый край. Эти имитирующие ЦМК находки могут выглядеть как артефакты на Т2 -ВИ. Круглые артефакты обычно отсутствуют на Т2-взвешенных спиновых-эхо МРТ, что подчёркивает важность совместного использования спинового-эхо с Т2 -взвешенным МРТ [63].
Меланома в головном мозге может выглядеть в виде гипоинтенсивной зоны на Т2 -ВИ как результат наличия меланина и тенденции опухоли к кровоизлияниям. Во многих случаях эти опухоли могут отличаться от первичных ЦМК по сопутствующей гиперинтенсивности на T1-ВИ или по отёку вокруг них (особенно, после недавнего кровоизлияния в ткань опухоли), однако небольшие повреждения без отёка могут быть похожими на ЦМК [59, 82].
Аксональное повреждение после травмы головы - другая потенциальная вторичная причина ЦМК. Отличить их от первичных ЦМК возможно по анамнезу заболевания и сопутствующим изменениям в веществе головного мозга [134].
Итак, под ЦМК следует понимать гипоинтенсивные очаги на Т2 -ВИ круглой или овальной формы с эффектом размывания изображения (более заметным на градиентном, чем на спиновом-эхо) и отсутствием в Т1- и Т2-ВИ гиперинтенсивности, которая присуща кавернозным ангиомам, геморрагическим инфарктам или меланомам, расположенные в паренхиме мозга. Другие схожие с ЦМК повреждения, такие как обезвествление базальных ганглиев или диффузное аксональное повреждение, исключаются на основании клинической картины и анамнеза заболевания [212, 213].
Возможности современных методов МРТ для рассмотрения целого мозга с пространственным разрешением в 1 мм или меньше повышают перспективу данного метода, и, в конечном счёте, МРТ может оказаться значительно более чувствительным, чем гистологические методы для обнаружения ЦМК.
Таким образом, внедрение новых программ МРТ позволяет расширить возможности диагностики ЦМК и изучить их клиническую значимость. Клинико-патоморфологические исследования подтверждают надёжность МРТ методов выявления ЦМК. Разработанные современные подходы к диагностике ЦМК позволяют отличить их от сосудов, кальцификатов, накопления железа, меланом, кавернозных ангиом и аксонального повреждения.
Церебральные микрокровоизлияния и антитромботическая терапия
Ниже представлено описание исследования когнитивных функций у пациентов, которое проходило на основе ряда шкал и опросников.
А) Монреальская шкала когнитивной оценки (МоСА) разработана для быстрого скрининга мягких когнитивных нарушений. МоСА была предложена как проверочный тест для различных форм когнитивных нарушений, превзойдя известные ограничения шкалы краткого исследования психического статуса (MMSE). МоСА оценивает различные аспекты когнитивной деятельности: память, «лобные» функции (тест соединения букв и цифр, беглость речи, обобщения и др.), номинативную функцию речи (называние животных), зрительно-пространственный праксис (кубик, часы), счет и ориентированность. Обследование пациента при помощи МоСА занимает приблизительно 10 минут. Максимальное количество баллов - 30; норма - 26 и выше. Критерием включения в исследование для всех пациентов был балл менее 26 по шкале МоСА [13].
Б) Адденбрукская когнитивная шкала (ACE-R) представляет собой высокочувствительный скрининговый когнитивный тест для дифференцировки разных типов деменций. ACE-R включает исследование 5 основных когнитивных сфер: внимание и ориентация, память, речевая активность, речь и зрительно-пространственные функции. Итоговая оценка по ACE-R шкале 100 баллов.
Субшкала «внимание и ориентация» включает в себя ориентацию во времени (число, месяц, год, день недели, время года) и месте (страна, город, район города, этаж, кабинет), запоминание (пациенту предлагается запомнить 3 не связанных между собой слова), концентрацию и внимание (на выбор предлагается либо последовательное пятикратное вычитание из ста семи, либо прямое и обратное называние слова из 5 букв). Максимальное количество баллов по субшкале 18.
Субшкала «память» включает: тест на воспроизведение 3-х слов после отвлечения внимания на определенное время, оценку антероградного компонента памяти (запоминание человека и его домашнего адреса), ретроградный компонента (называние 4-х бывших и настоящих президентов), воспроизведение имени, фамилии человека и его домашнего адреса после серии тестов на отвлечение внимания и узнавание его с помощью подсказки. Максимальная оценка по данной субшкале 26 баллов.
Субшкала «речевая активность» состоит из 2-х основных тестов. Вначале пациенту в течение минуты предлагается назвать максимальное количество слов, которые начинаются на любую букву (существительные, исключая имена и названия городов) для оценки фонетической речевой активности. Затем дается задание назвать максимальное количество слов на любую букву из одной категории (растения, животные и т.д.) для оценки семантической речевой активности. По количеству названных слов дается балльная оценка с максимальным количеством баллов 7 в каждой категории [12, 21, 48].
Субшкала «речь» включает в себя оценку понимания как письменной, так и устной речи, оценку называния 12 предложенных предметов и понимания категорийного значения 4-х из этих слов. Максимальное количество баллов по данной субшкале 26.
Оценка зрительно-пространственных функций включает в себя копирование фигур (куба, пересеченных пятиугольников), тест рисования часов, угадывание затушеванных букв, подсчет точек. Максимальная оценка по данной субшкале 18 баллов.
В) Тест «рисование часов» позволяет исследовать зрительно-пространственные функции. Испытуемым предлагается нарисовать часы, стрелки которых указывают на определённое время. В норме испытуемый рисует круг, расставляет внутри круга цифры от 1 до 12 в правильном порядке с одинаковым интервалами, изображает 2 стрелки (часовая короче, минутная длиннее), начинающиеся в центре и показывающие заданное время. Любое отклонение от правильного выполнения теста - признак выраженных когнитивных нарушений. Количественная оценка результатов теста проводиться по 5-балльной шкале: 1 балл - за правильное изображение круга, 2 балла - за правильное расположение цифр (должны быть указаны все цифры от 1 до 12 в соответствующем квадранте, в правильном порядке с равными интервалами), 2 балла - за правильное расположение стрелок (стрелки должны выходить из середины круга, показывать правильное время, часовая стрелка должна быть короче минутной) [27].
Выполнение теста «рисование часов» проверяет способность к копированию нарисованных часов, указывающих определённое время. Неспособность правильно нарисовать часы самостоятельно при сохранном копировании указывала на дизрегуляторный дефект, связанный с дисфункцией лобных долей, тогда как нарушение рисования рисунка, так и копирования свидетельствует о первичном расстройстве зрительно-пространственных функций, связанных с дисфункцией задних, прежде всего теменных отделов коры (например, конструктивной апраксией). Для выявления гностического компонента зрительно-пространственных нарушений использовался тест «чтения часов», оценивающий способность пациента определять время по расположению стрелок на часах (в том числе нарисованных без циферблата) [30, 31].
Г) С помощью теста речевой активности оцениваются семантические и фонетические опосредованные ассоциации. Для оценки семантической речевой активности испытуемым предлагается за 1 минуту назвать как можно больше растений. В норме за 1 минуту большинство пожилых лиц со средним и высшим образованием называют от 15-22 растений или животных. Называние менее 12 семантически опосредуемых ассоциаций свидетельствует о выраженной когнитивной дисфункции, воспроизведение от 12 до 17 слов свидетельствует об умеренном когнитивном расстройстве, пациенты с деменцией часто называют менее 12 слов.
В ходе теста на фонетическую речевую активность испытуемым предлагалось за 1 минуту назвать как можно больше слов, начинающихся на определённую букву, например, «л». В норме за 1 минуту большинство пожилых лиц со средним и высшим образованием называют от 12-16 слов. Называние менее 9 фонетически опосредуемых ассоциаций свидетельствует о выраженной когнитивной дисфункции.
Снижение числа семантически опосредуемых ассоциаций (растений, животных и т.д.) - один из наиболее ранних признаков дисфункции височно-лимбических систем, что наблюдается, например, при БА. Снижение количества фонетически опосредуемых ассоциаций при относительной сохранности семантической речевой активности характерно для подкорково-лобной дисфункции (например, при цереброваскулярной патологии) [18, 21, 26].
Д) Тест на зрительную память с картинками (из батареи SCT) позволяет оценить свободное и отсроченное воспроизведение и узнавание. При выполнении данного теста больным предлагалось запомнить 12 простых изображений, легко распознаваемых предметов, представленных в цвете на бумаге. В последующем оценивалось отсроченное воспроизведение после интерференционного задания, а также узнавание. Вспоминание менее 6 предметов на картинке интерпретируется как существенное нарушение памяти. Наличие ложных узнаваний свидетельствовало о дисфункции гиппокампа в связи с формированием ложных следов памяти.
Методы нейровизуализации
Существующий ряд противоречивых данных о влиянии ЦМК на когнитивные функции не позволяет сделать однозначных выводов. Для того чтобы выявить непосредственную связь между ЦМК и когнитивными нарушениями, необходимо исключить влияние других нейровизуализационных маркёров ЦВЗ (лейкоареоза, лакунарных инфарктов) и выраженность атрофических изменений. Снижение когнитивных функций у больных с ЦМК связано также с повреждением окружающих тканей вследствие нейродегенеративного и сосудистого повреждения мозга. Так, наблюдающиеся снижение показателей памяти в группах ДТЛ, СД, подгруппе БА с сочетанием ДТЛ и ЦВЗ свидетельствуют о более выраженных сосудистом и нейродегенеративном поражений мозга в группах, которое является причиной более выраженных когнитивных нарушений.
Анализ соотношения церебральных микрокровоизлияний с признаками сосудистого поражения головного мозга
Более обширный лейкоареоз наблюдался в группах больных с СД (Таблица 3.18). Положительная достоверная корреляционная связь выявлена между количеством ЦМК и лейкоареозом (г=0,305, р=0,036). Такая статистическая связь позволяет рассматривать лейкоареоз как предиктор образования ЦМК, а сами ЦМК как наиболее чувствительный предиктор микроангиопатии.
Примечательно также, что наибольшее число ЦМК наблюдалось при наиболее выраженной степени лейкоареоза. При этом лейкоареоз при наличии ЦМК был более выраженным, чем при отсутствии ЦМК в группе больных с БА (Рис.3.9).
В группе СД, а также в подгруппе БА с сочетанием ДТЛ и ЦВЗ, а также БА c признаками ЦВЗ наблюдалось наибольшее число лакунарных инфарктов, что объясняется сопутствующей хронической цереброваскулярной патологией. Большинство лакунарных инфарктов носило бессимптомный характер. При этом количество ЦМК было прямо пропорционально числу лакунарных инфарктов.
В каждой группе наблюдалось определённое количество пациентов с расширением периваскулярных пространств Вирхова-Робина (криблюр). Оценить их роль достаточно сложно, так как они также наблюдались у пациентов без ЦМК 10 (43%). К тому же, в литературе существуют противоречивые данные о их самостоятельной роли как маркера сосудистой патологии или как маркёра отражения суммарного взаимодействия комплекса сосудистых факторов.
Анализ соотношения церебральных микрокровоизлияний с признаками нейродегенеративного поражения головного мозга
Минимальная степень атрофии гиппокампа наблюдалась в группах ДТЛ и СД по сравнению с группой БА. Значительная разница между группами была найдена по показателям атрофии (общая корковая атрофия и атрофия медиальных отделов височных долей) с максимальной в подгруппе БА c сопутствующими признаками ЦВЗ (Таблица 3.19).
При рассмотрении общего числа ЦМК в зависимости от выраженности атрофии гиппокампа наблюдалась тенденция к большему числу ЦМК при более выраженной атрофии. Наибольшее количество ЦМК наблюдалось у пациентов с атрофией гиппокампа 3 степени (34%), при этом корреляционной связи между числом ЦМК и степенью атрофии гиппокампа не обнаружено.
Количество ЦМК в группе БА коррелировало с увеличением боковых желудочков (г=0,468, р=0,02). Количество ЦМК в подгруппе БА с сочетанием ДТЛ и ЦВЗ отрицательно коррелировало с атрофией коры (г=-0,693 р=0,04), что свидетельствует об отсутствии взаимосвязи между наличием ЦМК и выраженностью атрофических изменений.
Значительная разница между группами была найдена по показателям атрофии (глобальной корковой атрофии и атрофии медиальных отделов височных долей) с максимальной в подгруппе БА с сопутствующими признаками ЦВЗ. Примечательно, что наблюдалась асимметричная преимущественно левосторонняя атрофия гиппокампа, в частности, в подгруппе БА с сопутствующими признаками ЦВЗ у 23 (68%).
В многофакторный регрессионный анализ было включено 88 пациентов: из них 12 с клинически вероятным диагнозом ДТЛ, 6 пациентов с Б А, 21 Б А с сопутствующими признаками ЦВБ и 9 пациентов с БА в сочетании с ДТЛ и ЦВЗ. В качестве зависимой переменной рассматривалось общее количество ЦМК. В качестве независимых переменных использовалось 9 признаков, характеризующих различные клинические аспекты болезни (возраст, пол, количество лакунарных инфарктов, лейкоареоз, атрофия гиппокампа, корковая атрофия, расширение боковых желудочков, оценка по шкалам МоСА, ACE-R).
АГ анамнестически выявлена у 88 пациентов (73%) II и III степени тяжести. При этом у части больных в группе ДТЛ по мере прогрессирования заболевания появилась тенденция к ортостатической гипотонии, связанная с проявлениями вегетативной недостаточности.
В большей части случаев 65 (74%) встречалась 2 стадия АГ с поражением органов-мишеней в виде гипертрофии левого желудочка, генерализованного или фокального сужения артерий сетчатки. Пациенты с 3 степенью тяжести АГ из ассоциированных состояний имели стенокардию, инфаркт миокарда, застойную сердечную недостаточность, выраженную ретинопатию (таблица 3.21). При этом наибольшее число ЦМК встречалось при более выраженной степени АГ 40(81%) и стадии АГ 32(65%), с преимущественно подкорковой локализацией ЦМК. Следует отметить, что пациенты с ЦМК чаще предъявляли жалобы на нестабильность АД.
Анализ соотношения церебральных микрокровоизлияний признаками сосудистого поражения головного мозга
При наличии корково-подкорковых ЦМК может также наблюдаться капиллярная и генерализованная ЦАА. В этом случае наличие зрительно-пространственных нарушений, ранних зрительных галлюцинаций, нарушения внимания, флуктуаций, паркинсонизма и вегетативных нарушений указывают на сочетание ДТЛ с ЦАА. Дополнительное наличие выраженной акустико-мнестической афазии свидетельствует о вовлечении альцгеймеровского компонента, что можно квалифицировать как БА-ДТЛ и ЦАА.
В связи с выше описанным важное значение приобретает выявление клинико-нейровизуализационных корреляций, знание которых позволяет оценить вклад сосудистой патологии в нейродегенеративный процесс. В настоящее время клинико-визуализационные корреляции (ЦМК с когнитивными нарушениями) остаются недостаточно изученными, так как оценить абсолютное влияние ЦМК при наличии ряда сопутствующих морфологических изменений в виде атрофии, обширного лейкоареоза, лакунарных инфарктов, криблюр не представляется возможным, а выявленные корреляции ЦМК с когнитивными нарушениями могут отражать суммарный вклад поражений вещества мозга и вследствие других причин. В то же время наличие ЦМК указывает на клиническую значимость лейкоареоза у больных с хронической цереброваскулярной патологией, что может быть самостоятельным признаком тяжести цереброваскулярной патологии.
Таким образом, МРТ имеет решающие значение в диагностике ЦВЗ, а также при нейродегенеративных заболеваниях с сопутствующей цереброваскулярной патологией, поскольку позволяет подтвердить факт сосудистого повреждения мозга, уточнить его форму (ЦМК, лакунарные инфаркты, лейкоареоз, криблюры), локализацию и распространённость.
Следует отметить, что трудности нозологической диагностики когнитивных нарушений во многом объясняются тем, что, с одной стороны, нейродегенеративные заболевания патогенетически и патоморфологически отличаются друг от друга, но при поражении одних и те же отделов мозга на определённых стадиях клинически могут проявляться сходным образом, «перекрываясь» друг другом. С другой стороны, не исключается параллельное развитие нескольких патологических процессов, которые могут создавать весьма вариабельные клинические картины когнитивных нарушений.
Более того, по данным литературы, показано, что альфа-синуклеин, встречающийся при ДТЛ, может способствовать отложению -амилоида в мозге, что указывает на тесное взаимодействие двух основных звеньев дегенеративного процесса [87,159,180]. В последние годы расширяются возможности клинической диагностики прижизненных методов нейровизуализации, позволяющие решить данное противоречие. В качестве такого важного дифференциально-диагностического признака рассматриваются ЦМК.
Таким образом, в практике могут наблюдаться не только типичные случаи того или иного нейродегенеративного заболевания с характерными клиническими проявлениями, определяемыми специфическим распределением поражений в мозге и обычно отражаемыми в диагностических критериях, но и «атипичные» случаи. Их клинические картины могут существенно отличаться, сопровождаться хронической цереброваскулярной патологией, при этом могут иметь характерное распределение ЦМК, позволяющее отличить «чистые» варианты патологии от возможного сочетания.
Тем не менее, особенности пространственно-временных характеристик того или иного патологического процесса, выражающиеся в специфичности, обширности и вовлечённости сопутствующего процесса предопределяют клиническое своеобразие каждого заболевания и создают возможность определения тяжести заболевания, темп прогрессирования и верификацию у больных с когнитивными нарушениями нозологического диагноза.
Как показывают результаты исследования, при учете всего комплекса неврологических, нейропсихологических и нейровизуализационных признаков у больных с альцгеймеровским профилем когнитивных нарушений выявлялись клинические проявления ДТЛ (паркинсонизм, когнитивные флуктуации, зрительные галлюцинации). В группе с клиническими признаками Б А и ДТЛ, которые сопровождались множественными ЦМК (60%) преимущественно корково-подкорковой локализации, больные имели более выраженные когнитивные нарушения, чем в группах с клиническими признаками ДТЛ или БА. Это позволило диагностировать возможный вариант БА с ДТЛ. При подобном комбинированном варианте патологии, по данным патоморфологических исследований, деменция может прогрессировать быстрее, чем при «чистых» вариантах БА и ДТЛ, и характеризоваться более низкой выживаемостью [128].
В то же время важно подчеркнуть, что диагноз заболевания, вызывающего когнитивные нарушения, носит вероятностный характер и может быть пересмотрен при последующем наблюдении в связи с появлением новых клинических данных. При этом наличие ЦМК на момент исследования демонстрирует необратимые изменения и, как показывает наш опыт и данные других исследований, может указывать на степень выраженности и вектор развития когнитивных нарушений.
В случае подкорковых ЦМК, указывающих на выраженность гипертонической микроангиопатии, где наибольшее влияние на развитие заболевания имеет цереброваскулярная патология, влияя на сосудистые факторы риска, можно сдержать процесс прогрессирования. Выявление височно-теменно-затылочных ЦМК свидетельствует о ЦАА, являющейся маркером нейродегенеративного заболевания.
Проведённое исследование позволило сделать вывод о том, что, во-первых, нейровизуализационные признаки микроангиопатии (ЦМК) следует всегда оценивать в клиническом контексте, а во-вторых, мр-признаки микроангиопатии могут быть важным дополнением к клиническим признакам и облегчать верификацию нозологического диагноза, в том числе на разных стадиях заболевания.
Полученные результаты позволили разработать представленный выше дифференциально-диагностический алгоритм и составляют практическую и научную полезность для диагностики цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваний с когнитивными нарушениями.
Результаты работы реализованы предложены и внедрены в практическую консультативную и лечебную работу кафедры неврологии Российской медицинской академии последипломного образования, на её клинической базе - неврологических отделениях, консультативной поликлинике клинической больницы им. С.ПБоткина, кабинетах памяти окружных неврологических отделений г.Москвы. Материалы диссертации в виде алгоритмов диагностики внедрены на циклах усовершенствования врачей, проводимых кафедрой неврологии Российской медицинской академии последипломного образования, что подтверждается актами о внедрения.
