Введение к работе
Актуальность теш. Широкая распространенность цереброваску-лярных заболеваний, высокая частота смертности и инвалидизации при мозговом инсульте обусловливают актуальность изучения сосудистых заболеваний головного мозга. Прогресс в решении проблемы лечения и профилактики цереброваскулярных заболеваний не представляется реальным без дальнейшего углубленного изучения патогенетических механизмов развития и прогрессирования сосудистых заболеваний головного мозга.
Возможное изучения гемодинамики при цереброваокулярной патологии значительно расширяются при использовании неинвазивных ультразвуковых методов исследования /Карлов В.А. с соавт., 1986; Никитин Ю.М., 1987; Стулин И.Д., 1991/. В последнее десятилетие установлено, что ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет с высокой точностью, близкой к ангиографии, оценить состояние и выявить стенозирущее поражение внечерепных отделов сонных артерий - СА /Федин А.И., 1985; Федин А.И. с соавт., 1987; Кунце-вич Г.И., 1992; Jacobs S.M. et al., 1985; Натез Т.К. et al., 1986; Taylor D.G., Strandness U.S., 1987; Hoshino H. et al., 1988/. Новым направлением изучения кровоснабжения мозга является использование ультразвуковых методов исследования с компьютерным анализом допплеровского сигнала для количественного определения объемного кровотока в общей СА - ОСА / Burns P.N. et al., 1987/. Применение эхокардиографии /ЗхоКГ/, позволяющей определить структурно- функциональное состояние сердца и количественно оценить показатели сердечного выброса, значительно расширяет возможности изучения центральвой гемодинамики при цереброваскулярных заболеваниях /Верещагин Н.В. с соавт., 1988; Гусев Е.И. с соавт., І99Г/.
Основная часть исследований в ангионеврологии с использова-
ниєм ультразвуковых методов посвящена изучению нарушений гемодинамики при окклюзирующих поражениях артерий головы, при этом установлено важное значение в снижении кровоснабжения мозга и развитии нарушений мозгового кровообращения степени и распространенности . окклюзирующего поражения вне- и внутричерепных артерий, состояния коллатерального кровоснабжения мозга /Куперберг Е.Б., 1988; Никитин Ю.М., 1989; Кунцевич Г.И., 1992; Mizukami и. et al. 1981; Benetos a. et аі., І98Й; wada v. et al., 1991/. Сравнительно мало изучено состояние кровоснабжения мозга при отсутствии окклюзирующего поражения артерий головы у больных церебро-васкулярной патологией. Дискуссионным является вопрос о наличии снижения притока крови к мозгу у больных артериальной гипертен-эией /АГ/ при отсутствии окклюзирущего поражения крупных артерий / Strandgaard S. et al., 1986; Safar M.S. et al.,1988/.
Изучение кровоснабжения мозга при АГ приобретает особую актуальность в связи с проблемой церебральных осложнений антигипер-тензивной терапии. Хорошо известна эффективность гипотензивной терапии для профилактики церебрального инсульта; анализ 14 крупных рандомизированных исследований показал, что снижение повышенного диастолического артериального давления /АД/ на 5 мм. рт. ст. ассоциируется со снижением частоты развития инсульта на 35-40% / Collins в. et al., 1990/. Однако, при снижении. АД на фоне гипотензивной терапии возможно и развитие церебрального инсульта, что во многом может быть следствием нарушений мозговой гемодинамики вследствии длительной AT / jansen р.а. et al., 1986; Barry P.I., 1989/. Вопросы распространенности и патогенеза церебральных осложнений антигйпертензивной терапии недостаточно изучены, хотя несомненно их исследование должно способствовать повышению эффективности антигйпертензивной терапии.
Цель и основные задачи исследования. Целью работы было изучение гемодинамики в каротиднои системе при разных формах церебро-васкулярных заболеваний и анализ антипшертензивной терапии как возможного пути коррекции нарушений гемодинамики.
Задачи исследования включали:
-
Выяснение факторов, оказывающих в норме влияние на гемодинамику в каротиднои системе.
-
Изучение при разных формах ишемических цереброваскулярных заболеваний состояния внечерепных отделов СА и объемного кровотока в ОСА по данным дуплексного сканирования.
-
Уточнение роли кардиальной патологии в развитии нарушений гемодинамики в каротиднои системе.
-
Изучение гемодинамики в СА при изменениях АД, уточнение роли АГ в развитии нарушений гемодинамики в каротиднои системе.
-
Анализ цереброваскулярных аспектов антигипертензивной терапии .
Научная новизна.
Изучение гемодинамики у большой по численности группы здоровых лиц позволило установить ряд факторов, оказывающих влияние на кровоток в каротиднои системе.
Впервые проведено сравнительное изучение состояния внечерепных отделов СА и объемного кровотока в ОСА при АГ и разных формах сосудистой патологии головного мозга - ранних клинических формах цереброваскулярной патологии /РКФЦВП/, острых нарушениях мозгового кровообращения ишемического характера в каротиднои системе /ОНМК/, дисциркуляторной энцефалопатии III стадии /ДЭ III/, что способствовало выяснению патогенетических механизмов развития недостаточности кровоснабжения головного мозга" и прогресси-рования цереброваскулярной патологии.
_ 4 -
Уточнению роли кардиальной патологии в развитии недостаточности мозгового кровоснабжения способствовало сравнительное изучение каротидной гемодинамики по данным дуплексного сканирования и центральной гемодинамики по данным ЭхоКГ при разных формах цереброваскулярных заболеваний, а также обследование больных в динамике при разной степени кардиальных нарушений.
Впервые проведено исследование гемодинамики в каротидной системе в период высокого АД /среднее гемодинамическое АД 150 мм.рт.ст. и выше/, а также в динамике при колебаниях АД у больных АГ с наличием и без цереброваскулярного заболевания, что способствовало выяснению роли АГ в развитии недостаточности кровоснабжения головного мозга.
Впервые на основании обследования стационарной группы больных, а также проспективному наблюдению амбулаторной группы пациентов АГ с наличием и без цереброваскулярного заболевания изучена распространенность и уточнены патогенетические механизмы церебральных осложнений антигипертензивной терапии, проанализированы пути оптимизации гипотензивной терапии и профилактики нарушений церебральной гемодинамики.
Теоретическая и практическая значимость работы. Обследование здоровых лиц показало, что кроме возрастного фактора на показатели гемодинамики в каротидной системе влияют и антропометрические данные. Между окружностью головы, измеренной на 2 см выше надбровных дуг, и диаметром ОСА установлена прямая корреляционная связь. Следствием индивидуальной вариабельности окружности головы является индивидуальная вариабельность диаметра ОСА и соответственно объемного кровотока в ОСА. Оценка каротидной гемода намики должна проводиться как с учетом возраста, так и антропометрических данных, что существенно повышает диагностическую
точность исследования объемного кровотока в ОСА как показателя кровоснабжения головного мозга.
Обследование больных разными формами цереброваокулярной патологии позволило установить, что существенное двустороннее снижение притока крови к головному мозгу по каротидной системе регистрируется еще до развития инсульта в группе больных РКФЦВП.
Стенозирующее поражение внечерелных отделов СА с преимущественной локализацией в области бифуркации ОСА и устья внутренней СА /ВСА/ обнаруживается сравнительно часто у больных с церебро-васкулярной патологией. Однако, значительные стенозы /более половины диаметра/ и окклюзии ВСА встречаются сравнительно редко и преимущественно на стороне бассейна ОНМК. Стено-зирущее поражение внечерепных отделов СА является не единственной причиной снижения притока крови к мозгу по каротидной системе, что необходимо учитывать при выборе тактики ведения больных со стенози-рующим поражением СА.
Бри грубой кардиальной патологии /мерцательная аритмия, инфаркт миокарда/ снижение кровоснабжения мозга в определенной степени, может быть обусловлено снижением сердечного выброса. Однако, при отсутствии грубой кардиальной патологии значительное снижение кровоснабжения мозга по каротидной системе регистрируется преимущественно при нормальных показателях сердечного выброса по данным ЭхоКГ, что необходимо учитывать при коррекции нарушений гемодинамики у больных цереброваскулярной патологией.
Важным фактором снижения притока крови к головному мозгу по каротидной системе при цереброваскулярных заболеваниях может быть длительная АГ, приводящая к значительному повышению мозгового сосудистого сопротивления вследствии изменений мелких церебральных артерий. В большинстве случаев высокого АД /среднее
гемодинамическое АД 150 мм.рт.ст. и вше/ не наблюдается увеличения объемного кровотока в ОСА, напротив, в период значительного подъема АД регистрируются более низкие значения объемного кровотока в ОСА, чем при обычном "рабочем" АД.
Гипотензивная терапия связана с повышенным риском осложнений у больных цереброваскулярным заболеванием, что может быть обусловлено значительным повышением нижней границы ауторегуляции мозгового кровообращения, снижением притока крови к мозгу уже при обычных "рабочих" значениях АД, наличием онклюзирующего поражения церебральных артерий. Значительное снижение АД при передозировке гипотензивных препаратов встречается сравнительно часто и обычно приводит к возникновению только общедазгоБых симптомов; однако, развитие инсульта как осложнения антигипергензивноі терапии не является казуистическим и оно возможно у лиц нестарческого возраста с мягкими формами АГ и при отсутствии значител: ных стенозов внечерепных отделов СА.
Коррекция повышенного АД у больных цереброваскулярной патологией должна проводиться с учетом имеющихся изменений гемодинамики в каротидной системе. Снижение АД у больных АГ, осложненной цереброваскулярным заболеванием, должно быть не только постепенным, но и умеренным, как правило, не более чем на 10—155? от повышенных "рабочих" значений АД.
Профилактика нарушений церебральной гемодинамики может быть достигнута на основании регулярного контроля АД и систематического лечения АГ, что способствует предупреждению или обратному развитию изменений церебральных артерий .и обеспечивает нормальную регуляцию мозгового кровообращения, достаточный приток крові к головному мозгу.
Положения, выносимые на защиту.
-
Наличие низкого /высокого/ объемного кровотока в ОСА может быть следствием антропометрических данных и не указывать на снижение /увеличение/ притока крови к головному мозгу по СА. Оценка показателей гемодинамики в каротидной системе должна проводиться как с учетом возраста, так и размеров головы, что существенно повышает диагностическую точность исследования объемного кровотока в ОСА как показателя кровоснабжения мозга по каротидной системе.
-
Существенное двустороннее снижение притока крови по каротидной системе к головному мозгу регистрируется еще до развития инсульта у больных РКФЦВП. При разных формах цереброваскулярных заболеваний снижение объемного кровотока в ОСА имеет место не только при наличии, но и при полном отсутствии стенозирующего поражения внечерепных отделов СА. Важным фактором снижения кровотока в каротидной системе может быть наличие АГ, приводящей
к значительным изменениям мелких церебральных артерий и повышению мозгового сосудистого сопротивления.
-
Б период высокого АД и при сочетании подъема АД с общемозговыми Шмптомами не отмечается избыточного притока крови к мозгу по каротидной системе. При значительном подъеме АД у больных AT может наблюдаться даже снижение обьемного кровотока в каротидной системе.
-
Антигипертензивная терапия связана с повышенным риском осложнений у больных цереброваскулярным заболеванием. Развитие инсульта на фоне значительного снижения АД не является казуистическим, оно возможно у лиц нестарческого возраста с -мягкими формами АГ и при отсутствии стенозов внечерепных отделов СА. Преобладание необратимых изменений мозговых артерий у больных цереб-
роваскулярным заболеванием указывает на целесообразность не только постепенного, но и умеренного снижения повышенного АД у этого контингента больных.
Апробация работы.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры нервных болезней 2-го лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова по теме "Патогенетические механизмы церебральных инсультов и начальных проявлений неполноценности мозгового кровообращения и разработка мер профилактики" /№ гос. регистрации 01860050649/. Апробация диссертации проведена 22 июня 1992 года на совместной конференции кафедр нервных болезней 1-го, 2-го лечебного факультета, кафедры нервных болезней факультета усовершенствования врачей, лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова.
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции невропатологов Тулы /1991/, Первом съезде ассоциации специалистов ультразвуковий диагностики /Москва, 1991/, заседании Московского общества невропатологов /1991/.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Обьем и структура работы. Диссертация изложена на 2*Э&страницах машинописного текста; она состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 69 источникав на русском и 276 источникав на иностранном языках. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 43 рисунками.
Материалы и методы исследования.
Клинический материал исследования составили 85 больных РЕЩВП /29 больных с начальными проявлениями неполноценности кровоснабжения мозга и 56 больных ДЭ I стадии/, 219 больных, перенесших
ОНМК ишемического характера в каротидной системе /26 больных преходящим нарушением мозгового кровообращения - ПНМК,- 84 больных "калым" инсультом, 109 больных "большим" инсультом/. I больной остро! гипертонической энцефалопатией, 26 больных ДЭ III после перенесенных ОНЖ, а также 42 больных АГ без цереброваскулярного заболевания, которые находились на обследовании и лечении в 61 клинической больнице Москвы в I987-I99I гг. Основными заболеваниями, на фоне которых развилась сосудистая патология головного мозга были атеросклероз и АГ /гипертоническая болезнь/. Среди обследованных было 228 мужчин /61$/ и 145 женщин /39$/, преобладали больные в возрасте от 50 до 69 лет /72#/.
Клиническое обследование проводилось по общепринятой схеме с с изучением соматического, неврологического и ангиологического статуса. Б план обследования входили клинический анализ крови, биохимический анализ крови /глюкоза крови, холестерин, липопро-теиды, коагулограмма и др./, анализ мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки, электрокардиография; осуществлялись консультации терапевта, окулиста, при необходимости - нейропси-холога, психиатра; в острейшем периоде инсульта проводилось исследование ликвора, эхоэнцефалография; 15 больных прошли рентге.-ноконтрастную каротидную ангиографию, 10 больных перенесли оперативное вмешательство на СА /каротидную зндартерэктомию/. Форма АГ определялась согласно критериям ВОЗ /1978/; форма цереброваскулярного заболевания определялась согласно классификации Е.В. Шмидт /1985/.
В период 1988-1990 гг. также проводилось динамическое ежемесячное наблюдение и осуществлялись лечебно-профилактические мероприятия в группе 551 пациента с АГ и/или цереброваскулярным заболеванием /с занесением результатов в стандартизированную медицин-
скую карту/, которая была выявлена при профилактическом обследования в 1987 году работников машиностроительного завода Тулы.
Также обследовано 119 здоровых лиц в возрасте от 20 до 75 ле' из них 76" лиц /47 мужчин и 29 женщин/ в возрасте от 40 до 75 ле1 составили контрольную группу.
Изучение гемодинамики проведена на ультразвуковом аппарате вззн-4оап. представляющим секторальный эхосканер, дошлеровскую установку "sds-21b" с возможностью спектрального анализа, систему поляроидной фоторегистрации фирмы "Toshiba" /Япония/. При изучении гемоданамики в СА, подключичных и позвоночных артериях использован датчик 3,5 МГЦ импульсного режима, при исследовании кардважьной гемодинамики - датчик 2,4 МГц.
Исследование гемодинамики и диагностика стенозирующего пораженка в СА, подключичных и позвоночных артериях осуществлялись с учетом рекомендаций по проведению ультразвукового дуплексного
сканирования / Zwiefcel W.J.,I982; Taylor B.C., Stradnesa D.E.,
1987/. Степень стеноза оценивалась в режиме эхосканирования по соотношению диаметра в месте максимального сужения и нормально^ просвета / 8tradness d.e., 1986/, при этом учитывались данные спектральной допплерографии. Определение объемного кровотока проводилось в средней части ОСА и основывалось на повторных /не менее трех/ исследованиях средней линейной скорости кровотока и площади просвета ОСА с учетом рекомендаций Bums р.н. /1987/.
Изучение гемодинамики в СА, подключичных и позвоночных артериях с обеих сторон проведено у всех больных стационарной груши части /45/ пациентов амбулаторной группы и у всех здоровых лиц. Все больные, перенесшие ОШК, обследованы вне острой стадии заболевания, у П6 больных проведены повторные /2-6 раз/ исследования гемодинамики.
- II .-
ЭхоКГ-исследование осуществлялось трансторакальным доступом по общепринятой методике /Мухарлямов Н.М. с соавт., 1987/. Исследование насосной функции левого желудочка проводилось согласно имеющимся программам работы прибора по формуле L.Teichoitz et ai., /1972/. ЭхоКГ-исследование проведено 112 больным церебровас-кулярной патологией и 74 здоровым лицам.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием персонального компьютера. Использовалось сравнение количественных показателей по критерию Стьюдента, сравнение качественных показателей по критерию Пирсона, проводился корреляционный анализ.
![Хирургическая коррекция нарушений церебрального венозного оттока у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4258/190993.png "Хирургическая коррекция нарушений церебрального венозного оттока у детей [Электронный ресурс] Елизаров Александр Борисович")
