Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология хронического нарушения мозгового кровообращения 11
1.2 Клинические проявления различных стадий дисциркуляторной энцефалопатии 14
1.3 Когнитивные расстройства сосудистого генеза 17
1.4 Патомофологические признаки дисциркуляторной энцефалопатии 26
1.5 Характеристика церебральной гемодинамики у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Методы ультразвукового исследования экстра- и интракраниальных артерий 36
2.2. Методика ультразвукового дуплексного ангиосканирования 39
2.3. Методика вызванных потенциалов РЗОО 41
2.4. Методы психологического обследования 45
2.5. Традиционные рентгенологические методы 50
2.6. Методы нейровизуализации 50
2.7. Методы статистической обработки 51
Глава 3. Общая характеристика собственных наблюдений 52
3.1. Особенности клинической картины различных стадий дисциркуляторной энцефалопатии 52
Глава 4. Характеристика когнитивных функций по данным вызванных потенциалов РЗОО и психологического тестирования при различных стадиях дисциркуляторной энцефалопатией 61
4.1. Результаты исследования когнитивных функций по данным Р300 61
4.2. Оценка индивидуально-психологического статуса пациентов с различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии 62
Глава 5. Результаты ультразвукового исследования состояния сосудов и церебральной гемодинамики у пациентов различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии 73
5.1. Дуплексное исследование состояния брахиоцефальных артерий 73
5.2. Допплерографическое исследование кровотока по экстра- и интракраниальным артериям 81
Глава 6. Факторы риска развития когнитивных нарушений сосудистого генеза 86
Заключение 92
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список использованной литературы 100
Приложение 115
- Когнитивные расстройства сосудистого генеза
- Особенности клинической картины различных стадий дисциркуляторной энцефалопатии
- Дуплексное исследование состояния брахиоцефальных артерий
- Факторы риска развития когнитивных нарушений сосудистого генеза
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Сосудистые заболевания головного мозга составляют одну из ведущих причин смертности и инвалидизации во всем мире (Одинак М.М., Михайленко А.А., 1997; Скоромец А.А., 2000; Гусев И.Е., Скворцова В.И., 2003). Среди заболеваний, приводящих к развитию цереброваскулярной патологии, на первом месте стоят артериальная гипертензия и атеросклероз (Верещагин Н.В., 1993; Сорокоумов В.А., 2000). Ежегодно в Российской Федерации происходит более 450 тыс. инсультов, летальность при которых в остром периоде составляет 35%. Инвалидизация после перенесенного инсульта в нашей стране достигает показателя 3,2 на 10 000 населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидизации (Федин А.М., 1990; Фейгин Л.В.,1991; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 1996; Гусев Е.И., 2003; Виленский Б.С., 2005). Неуклонно растет число пациентов с явлениями хронической ишемии головного мозга, составляя не менее 700 на 100000 населения.
Хронические нарушения мозгового кровообращения значительно снижают работоспособность, качество жизни и повышают риск развития острых нарушений мозгового кровообращения. Актуальность изучения патогенеза хронической ишемии мозга и разработка мер дифференцированной первичной профилактики и лечения на ранних стадиях заболевания являются приоритетными направлениями в современной ангионеврологии (Шпрах В.В., и соавт.,1997; Панков Д. Д., 1998; Анисимова А.В., Кузин В.М., Колесникова Т.И., 2003; Тихомирова О.В., и соавт., 2005), так как лечение на данных стадиях является наиболее перспективным. Учитывая сложность морфофункциональной организации психических функций, вовлеченность множества структурных образований головного мозга в их реализацию, можно полагать, что когнитивные и эмоциональные расстройства могут быть первыми клиническими проявлениями сосудистой мозговой недостаточности. Диагностика когнитивных расстройств при хроническом сосудистом поражении головного мозга, основанная на использовании нейропсихологических тестов, безусловно, обладает большей чувствительностью, чем исследование двигательных или чувствительных нарушений. Последние 15-20 лет наблюдается интенсивная активизация исследований, касающихся разработки диагностических критериев, этиологии, патогенеза и лечения сосудистых когнитивных расстройств (Hachinski V., Bowler J.B., 1993). До недавнего времени наибольший интерес у неврологов и психиатров вызывала проблема деменции, в то время как сейчас все большее внимание уделяется проблеме додементных когнитивных расстройств (Одинак М.М., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю., 2006; Преображенская И.С., Яхно Н.Н., 2007; Petersen R. et al 1999; Touchon J., Petersen R., 2004). Применение нейропсихологических тестов выявляет широкую распространенность и значимость этих нарушений. Детальное изучение причин их развития и аспектов лечения остается одной из актуальных проблем ангионеврологии. Многолетний мировой опыт показывает, что лечение больных наиболее эффективно на ранних стадиях недостаточности мозгового кровообращения, когда нарушение морфофункциональных систем мозга и организма оказываются в целом более пластичными и представляют обратимый процесс (Верещагин Н.В., 1996; Иванова Н.Е.,1997; Никифоров Б.М.,1999; Виленский Б.С., 2002; Barnett H., 1994). Особую актуальность в связи с вышеизложенным приобретает определение диагностически значимых критериев нарушения церебральной гемодинамики, связанных с развитием сосудистых когнитивных расстройств.
Цель исследования
Определить показатели церебральной гемодинамики, значимые для развития когнитивных расстройств сосудистого генеза при различных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии на различных стадиях.
2. Исследовать состояние церебральной гемодинамики при различных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии.
3. Оценить характер и выраженность когнитивных нарушений и тревожно-депрессивных расстройств в зависимости от стадии дисциркуляторной энцефалопатии.
4. Уточнить влияние степени атеросклеротического поражения артерий и дислипидемии на выраженность когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатии.
5. Установить взаимосвязь между показателями церебральной гемодинамики и когнитивными нарушениями.
6. Определить влияние артериальной гипертензии на показатели церебральной гемодинамики и когнитивные нарушения.
Когнитивные расстройства сосудистого генеза
Увеличение продолжительности жизни приводит к значительному увеличению числа пациентов с сосудистой патологией, что позволяет f прогнозировать рост частоты встречаемости когнитивных нарушений (Roman G.C., 2003).
Длительное время основное внимание врачей и исследователей было акцентировано на выраженных когнитивных расстройствах, достигающих стадии деменции. Однако попытки терапевтического вмешательства на этой стадии оказались неэффективны. Это определило интерес к изучению преддементных состояний. Основоположниками систематического изучения додементных состояний сосудистого генеза можно считать V.Hachinski, J.B.Bowler (1993), которые предложили концепцию развития сосудистых когнитивных расстройств (vascular cognitive disorder) начиная с бессимптомного периода у пациентов с факторами риска цереброваскулярных нарушений и заканчивая деменцией. Для характеристики когнитивных расстройств, занимающих промежуточное положение между нормой и деменцией, был предложен термин умеренных когнитивных нарушений (mild cognitive impairment), а также выделены различные подтипы умеренных когнитивных нарушений (Yaffe К., et al., 2006; Busse A., et al 2006; Dulberg С,, et al., 2007; Petersen R.C., 2007), предложены стандарты по обследованию (Hacinski V., et al., 2006). Ряд авторов предлагают выделять так же легкие когнитивные расстройства или легкое когнитивное снижение (Н.Н. Яхно, 2006). По представлениям М.М. Одинака с соавт. (2006) «легкие когнитивные нарушения» соответствуют ДЭ I стадии, «умеренные когнитивные нарушения» - ДЭ II стадии, а при наличии сосудистой деменции можно диагностировать ДЭ III стадии.
Тяжелые когнитивные расстройства, определяемые как деменция, проявляются расстройством двух или более когнитивных сфер при нормальном сознании и уровне бодрствования и вызывают нарушение бытовой и социальной адаптации (Н.Н. Яхно, 2006). Под термином умеренных когнитивные расстройства (УКР) понимают когнитивные нарушения, осознаваемые пациентом и выявляемые при нейропсихологическом тестировании, но не приводящие к нарушению социальной и бытовой адаптации. Для диагностики УКР в настоящее время используют критерии, разработанные R. Petersen с соавт. (1999) и модифицированные в 2005 году (J. Touchon, R. Petersen, 2005):
1) жалобы на повышенную забывчивость или снижение умственной работоспособности, подтверждаемые информатором;
2) сведения от пациента или информатора о снижении когнитивных функций в сравнении с имевшимися ранее возможностями пациента;
3) объективные свидетельства мнестических или других когнитивных нарушений по сравнению с возрастной нормой.
4) когнитивные расстройства не должны приводить к утрате профессиональных способностей или навыков социального взаимодействия, хотя может быть легкое ухудшение в сложных и инструментальных видах повседневной и профессиональной деятельности;
5) диагноз деменции не может быть поставлен.
К легким когнитивным расстройствам (ЛКР) относят субъективное или объективное ухудшение когнитивных функций, значимо не влияющее на бытовую, профессиональную и социальную деятельность.
Поскольку возможности лечения и реабилитации больных с деменцией в настоящее время довольно ограничены, представляется очень важным изучение додементных форм когнитивных расстройств, когда терапевтические мероприятия могут быть наиболее эффективны (Захаров В.В. с соавт., 1994; Golomb J. et al., 2000; Graham J.E. et al., 1997).
Распространенность сосудистых когнитивных расстройств не достигающих степени деменции, по данным различных популяционных исследований, варьируют в широком диапазоне (от 3,2 до 53,8%). Проведенные в клинике нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова исследования выявили умеренные когнитивные расстройства у 55,6%, легкие у 33,3% среди пациентов с ДЭ II стадии (Захаров В.В., Яхно Н.Н.,2003; Захаров В.В., Локшина А.Б, 2004). Углубленное нейропсихологическое тестирование позволило вывить признаки когнитивных нарушений у 83,7% даже среди пациентов с ДЭ I стадии (Локшина А.Б., 2005).
В целом можно отметить, что в современной литературе крайне мало данных о распространенности когнитивных расстройств сосудистой этиологии, не достигающих степени деменции. Кроме того, имеет место широкая вариабельность данных о распространенности когнитивных нарушений, что безусловно связано с различными способами их оценки. Таким образом, исследования распространенности сосудистых когнитивных расстройств и стандартизация методов их оценки являются актуальными в современной ангионеврологии.
Традиционный неврологический осмотр не позволяет адекватно оценить когнитивную сферу. В тоже время использование специальных тестов позволяет объективизировать наличие интеллектуально-мнестических нарушений уже на ранних стадиях ДЭ.
При выявлении когнитивных расстройств необходимо оценивать их тяжесть, этиологию и патогенез.
В рамках постановки диагноза синдрома СКР требуется проведение дифференциального диагноза этого состояния с синдромом УКР нейродегенеративной этиологии.
Многочисленные исследования показали, что при синдроме СКР мнестические расстройства выражены не столь ярко, как при синдроме УКР нейродегенеративной этиологии (Loewenstein D.A. et al., 2006). В более значительной степени страдает динамика психических процессов. Для синдрома СКР характерно наличие брадифрении, нарушение инициации психической деятельности, инертности и импульсивности психических процессов. Специфичными для первично-дегенеративных изменений в рамках болезни Альцгеймера считают первичные нарушения памяти и номинативной функции речи, что связано с поражением структур гиппокампова круга (. В тоже время, комплексное нейропсихологическое обследование показывает гетерогенность когнитивных расстройств при болезни Альцгеймера. Только очень небольшое количество пациентов имеют изолированное нарушение памяти (Nordlund A. et. al., 2005). Общепринятым являются представления о том, что нарушение памяти на текущие события не характерны для СКР. В тоже время выявлено, что синдром УКР при ДЭ I и II стадии гетерогенен. Наряду с типичными лобно-подкорковыми когнитивными расстройствами могут наблюдаться первичные расстройства памяти, сходные в альцгеймеровским мнестическим дефектом (В.В. Захаров, А.Б. Локшина, 2006). Кроме того, при СКР могут развиваться нарушения оперативной памяти. При этом пациентам сложно удерживать большие объемы информации и быстро переключаться с одного источника информации на другой. Нарушения оперативной памяти существенно затрудняют процессы обучения и получения новых навыков, но не распространяются на запоминание и воспроизведение событий жизни (Яхно Н.Н., Захаров В.В. 1997). Для пациентов с СКР характерно колебание выраженности когнитивных нарушений в течение дня, или от дня ко дню, что также отличает их от пациентов с УКР нейродегенеративной этиологии. В тоже время при хронической ишемии мозга существенную роль в развитии КР играют вторичные нейродегенеративные процессы, так как гипоксия является фактором ускоряющим нейродегенеративные изменения, причем особенно чувствительны к гипоксии нейроны гиппокампа (Яхно Н.Н., 2006; Мхитарян Э.А., Преображенская И.С., 2006).
Особенности клинической картины различных стадий дисциркуляторной энцефалопатии
Пациенты были проанализированы по возрастному, половому составу, характеру и локализации процесса, особенностям клинического течения заболевания, наличию сопутствующей соматической патологии, состоянию мозговой гемодинамики.
Распределение больных в зависимости от пола и возраста представлены в табл. 2.
Как следует из табл. 2, большинство пациентов с хронической ишемией головного мозга (72,7%) находились в возрасте от 40 до 59 лет. Число мужчин(53) преобладало над числом женщин (27).
С учетом патогенеза, стадии и клинического течения заболевания все пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили больные, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе - 29 (26,4%) пациентов; вторую группу - больные с хронической недостаточностью кровообращения головного мозга, без инсультов в анамнезе - 81 (73,7%) пациент.
В таблице 3, представлено распределение больных по полу и возрасту в группе, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.
Из представленной табл. 3 видно, что большинство больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, находились в возрастных группах от 50 - 69 лет. Среди пациентов с ОНМК преобладали женщины (65,5%).
В табл.4 показано распределение больных по полу и возрасту в группе больных с хроническим ишемическим поражением головного мозга (без ОНМК в анамнезе).
Согласно данным табл. 4, большая часть больных (82,7%) без ОНМК в анамнезе находилась в возрасте от 40 до 59 лет, Среди данной группы пациентов преобладали мужчины (52,0%).
Частота встречаемости жалоб в зависимости от стадии ДЭ представлена в табл. 5.
По данным клинического обследования, наиболее частым (88,1%) субъективным расстройством у пациентов с различными стадиями ДЭ была головная боль, характеризовавшаяся разной степенью выраженности (от легкой - до значительной), отличающаяся метеозависимостью, усиливающаяся при психоэмоциональной нагрузке или физическом напряжении, часто с локализацией в теменно-затылочных или лобно 57 височных областях. Снижение памяти было второй по частоте жалобой на всех стадиях ДЭ. Частота нарушения сна и жалоб на повышенную утомляемость возрастала при переходе от I ко II стадии и в дальнейшем не менялась. Частота встречаемости жалоб на снижение памяти, головокружение и эмоциональную неустойчивость нарастала от стадии к стадии. Наше исследование показало, что пациенты с различными стадиями предъявляли жалобы характерные для хронической цереброваскулярной недостаточности, но их характер и частота встречаемости по мере прогрессирования заболевания была различной, что совпадает с данными других авторов (Бурцев Е.М., 1998; Сорокоумов В.А., 2000; Яхно Н.Н.,2003). Распространенность неврологических синдромов в группах обследуемых пациентов представлена в табл. 6.
В группах выявлялись различные неврологические синдромы, характерные для ХНМК (Яхно Н.Н., 2003), но частота их встречаемости в группах была различной. Клиническая картина ХНМК у большинства пациентов была представлена интеллектуально-мнестическими (54,5%) и микроочаговыми расстройствами (54,5%).
При этом выявлено статистически значимое увеличение распространенности этих синдромов при нарастании клинической выраженности заболевания (р=0,01). Кроме того, имело место достоверное увеличение распространенности вестибуло-атактического, пирамидного и астено-депрессивного синдромов.
Как правило, у пациентов с ДЭ П-Ш стадий наблюдалось несколько достаточно выраженных синдромов, что соответствует данным литературы (Сорокоумов В.А., 2000; Яхно Н.Н., 2003), прогрессирование цереброваскулярных расстройств сопровождается нарастанием двигательных и когнитивных нарушений.
На тяжесть течения основного заболевания, формирование клинических синдромов, оказывало влияние наличие сопутствующей соматической патологии.
Распространенность факторов риска формирования церебральной патологии по данным комплексного обследования представлены в табл. 7.
Дуплексное исследование состояния брахиоцефальных артерий
Для выявления наиболее ранних признаков атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, гипоплазии и вертеброгенных влияний на кровоток всем пациентам было произведено дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий. Наиболее часто наблюдали атеросклеротические изменения в виде нарушения дифференцировки и утолщения комплекса интима-медиа (69,0%). Утолщение комплекса интима-медиа пациентки с ДЭ I стадии, представлены на рис. 6.
Атеросклеротические бляшки выявлены у 55 пациентов (50,0%). Оценка выраженности атеросклеротического поражения ВСА показала значительное преобладание небольших бляшек, вызывающих стенозирование сосудов до 25%. На рис. 8, представлены данные дуплексного сканирования пациентки с ДЭ II стадии.
Результаты оценки состояния сосудов в вертебрально-базилярном бассейне представлены в табл. 14.
Результаты исследования показали, что частота атеросклеротического поражения в вертебрально-базилярном бассейне значительно ниже, чем в каротидном. Распространенность гипоплазии ПА не зависела от стадии ДЭ и была выявлена в 10% случаев. Пример гипоплазии ПА представлен на рис. 10.
Было выделено 2 варианта изменения кровотока в позвоночных артериях, обусловленных спондилогенным влиянием. Наиболее характерным для ВББ была артериальная дисциркуляция в виде перепада показателей линейной скорости кровотока с ее увеличением, что расценивали как спондилогенные влияния по типу ирритации. Такие изменения могли наблюдаться во 2 (пример 1) или 3 (пример 2) сегментах ПА.
Пример 1. Пациент Р. 57 лет с диагнозом ДЭ III. По результатам дуплексного сканирования БЦА признаков атеросклеротического поражения ВСА не выявлено (толщина КРІМ 0,7, атеросклеротических бляшек нет). Данные дуплексного сканирования представлены на рис. 12.
Показатели линейной скорости кровоток на протяжении всех сегментов правой ПА без динамики. В 3 сегменте левой ПА отмечается перепад скоростей с увеличением показателей с 51 до 83 см/с, что расценено как отражениие ирритативных влияний на левую позвоночную артерию в зоне краниовертебрального стыка (табл.15). Чаще наблюдались ирритативные влияния на позвоночные артерию в костном канале (2 сегмент) - пример 2. Пациент К. 65 лет с диагнозом ДЭ III (табл.17). Показатели линейной скорости кровотока во всех сегментах правой ПА без значимой динамики. Выявлен резкий перепад скоростей во 2 сегменте левой ПА (от 21 до 84 см/с). При этом кровоток в интракраниальном отделе ПА и ОА достаточный.
Значительно реже наблюдались спондилогенные влияния на позвоночные артерии, приводящие к дефициту кровотока в интракраниальном отделе. В качестве примера приводим результаты обследования пациента Г. 52 лет с диагнозом ДЭ II стадии. Показатели кровотока в левой ПА во всех сегментах без динамики. Выявлено снижение кровотока в костном канале (2 сегмент) правой ПА, которое сохраняется и в интракраниальном отделе (табл.17).
Результаты исследования состояния брахиоцефальных артерий выявили широкую распространенность атеросклеротического поражения ВСА и спондилогенных влияний на позвоночные артерии, распространенность которых зависела от стадии ДЭ. Следует подчеркнуть, что преобладали гемодинамически незначимые стенозы и спондилогенные влияния по типу ирритации, что не могло приводить к значимому снижению интракраниального кровотока.
Факторы риска развития когнитивных нарушений сосудистого генеза
Для определения показателей, значимых для развития когнитивных нарушений сосудистого генеза, среди пациентов с ДЭ было выделено три подгруппы.
1 - пациенты с легкими когнитивными нарушениями (п=42);
2 - пациенты с умеренными когнитивными нарушениями (п=44);
3 - пациенты с выраженными когнитивными нарушениями (п=24).
Степень когнитивных нарушений определяли по результатам комплексного нейропсихологического тестирования. Оценивали влияние возраста, ГБ, толщины КИМ, выраженности атеросклероза, метаболических нарушений. Для количественной оценки гипертонической болезни были введены следующие градации: 0 - отсутствие гипертонической болезни, 1 ГБ 1 степени, 2 - ГБ 2 степени, 3 - ГБ 3 степени. Выраженность атеросклеротического поражения оценивали по наличию атеросклеротических бляшек БЦА: 0 — отсутствие бляшек, 1 — гемодинамически незначимые бляшки, 2 - гемодинамически значимые бляшки. Результаты сопоставления представлены в табл. 19.
Пациенты с легкими и умеренными когнитивными расстройствами не отличались по возрасту. Достоверное увеличение возраста имело место в группе пациентов с ВКР.
Выявлены достоверные различия между группами по степени ГБ и толщине КИМ. Метаболические нарушения были выше у пациентов с УКР и ВКР по сравнению с группой ЛКР. Результаты корреляционного анализа подтвердили наличие значимой связи между толщиной КИМ и когнитивными нарушениями: коэффициент корреляции с ОП составил -0,32; со ЗП -0,42; с показателем мышления -0,37. Кроме того, выявлены значимые корреляции между толщиной КИМ и выраженностью дислипидемии: коэффициент корреляции с уровнем холестерина составил 0,34; с ЛПНП 0,39. Степень атеросклероза, определяемая по наличию и размерам атеросклеротических бляшек, имела тенденцию к увеличению, но достоверных различий между группами получено не было.
Таким образом, дислипидемия и диффузное утолщение КИМ являются более значимыми для развития церебральной дисциркуляции и когнитивных нарушений, чем наличие локальных гемодинамически незначимых атеросклеротических бляшек.
Для определения наиболее значимых для развития когнитивных нарушений показателей церебральной гемодинамики было проведено сравнение средних значений основных допплерографических параметров в группах с различной выраженностью когнитивных расстройств (табл.21).
У пациентов с JIKH средние по группе значения линейной скорости кровотока, периферического сопротивления и цереброваскулярной реактивности были в пределах нормы. В группе пациентов с УКН отмечалось достоверное снижение вазодилататорного резерва. Различий по остальным показателям церебральной гемодинамики выявлено не было. У пациентов с ВКН наблюдалось дальнейшее снижение вазодилататорного резерва, а также достоверное снижение показателей ЛСК по СМА и ПА. Изменений показателей периферического сопротивления в обследованных группах не отмечалось.
Проведение корреляционного анализа подтвердило наличие значимых связей между вазодилататорным резервом и НЗ (г=0,32), ОП (г=0,26), ЗП (г=0,38), М (г=0336). Выявлены значимые корреляции между ЛСК в СМА и ЗП (r=0,4), М (г=0,25). Значимых связей когнитивных функций с другими допплерографическими характеристикам церебрального кровотока выявлено не было. Таким образом, снижение вазодилататорного резерва и ЛСК являются наиболее значимыми показателями, влияющими на развитие когнитивных нарушений.
Результаты исследования показали, что группы отличающиеся по выраженности когнитивных нарушений имели достоверные различия по степени АГ. Для определения показателей церебральной гемодинамики, связанных с уровнем АД было проведено сравнение средних по группам значений линейной скорости кровотока, периферического сопротивления, цереброваскулярной реактивности и толщины КИМ у пациентов с различной степенью АГ (табл. 22).
Похожие диссертации на Церебральная гемодинамика и церебральная гемодинамика и когнитивные функции у больных дисциркуляторной энцефалопатией
