Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ И КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОИ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 12
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ССЛЕДОВАНИЯ 37
2.1. Контингент обследованных больных 37
2.2. Методы исследования и реабилитации 40
2.2.1. Клинические методы диагностики 40
2.2.2. Нейропсихологические методы тестирования 44
2.2.3. Экспериментально-психологические методы 47
2.2.4. Метод компьютерного функционального анализа сенсомоторных процессов 49
2.2.5. Нейровизуализационньте методы 51
2.2.6. Нейрофизиологические методы 51
2.2.7. Лабораторные методы 53
2.2.8. Статистические методы 53
ГЛАВА III. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ И КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОИ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ НА ОСНОВЕ ВНЕШНЕЙ РИТМИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ 54
3.1. Общая клинико-неврологическая характеристика обследованного контингента 54
3.2. Реабилитация больных с умеренными и тяжелыми когнитивными нарушениями на основе метода внешней ритмической стимуляции 60
3.2.1. Восстановление двигательных функций 60
3.2.2. Восстановление когнитивных функций 63
3.2.3. Динамика самооценки качества жизни пациентов до и после проведения комплексного лечения 68
3.2.4. Компьютерный анализ сепсомоторных процессов до и после проведения комплексного лечения 69
3.2.5. Корреляционный анализ 76
3.3. Реабилитация больных с умеренными и тяжелыми когнитивными нарушениями без применения метода внешней ритмической стимуляции 81
3.3.1. Восстановление двигательных функций 81
3.3.2. Восстановление когнитивных функций 84
3.3.3. Динамика самооценки качества жизни пациентов до и после проведения медикаментозного лечения 87
3.3.4. Компьютерный анализ сенсомоторных процессов до и после проведения медикаментозного лечения 89
3.3.5. Корреляционный анализ 95
3.4. Реабилитация пациентов с легкими когнитивными нарушениями с применением метода внешней ритмической стимуляции 100
3.4.1. Восстановление двигательных функций 100
3.4.2. Восстановление когнитивных функций 103
3.4.3. Динамика самооценки качества жизни пациентов до и после проведения комплексного лечения 106
3.4.4. Компьютерный анализ сенсомоторных процессов до и после проведения комплексного лечения 107
3.4.5. Корреляционный анализ 113
3.5. Реабилитация пациентов с легкими когнитивными нарушениями без применения метода внешней ритмической стимуляции 114
3.5.1. Восстановление двигательных функций 114
3.5.2. Восстановление когнитивных функций 117
3.5.3. Динамика самооценки качества жизни пациентов до и после проведения медикаментозного лечения 119
3.5.4. Компьютерный анализ сенсомоторных процессов до и после проведения медикаментозного лечения 121
3.5.5. Корреляционный анализ 126
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ 128
ВЫВОДЫ 146
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 148
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 149
ПРИЛОЖЕНИЕ 170
- ДВИГАТЕЛЬНЫЕ И КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОИ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
- Контингент обследованных больных
- Общая клинико-неврологическая характеристика обследованного контингента
Введение к работе
Проблема реабилитации пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга остается одной из наиболее актуальных.
В России сосудистые заболевания головного мозга стоят на втором месте среди причин общей смертности. Среди заболеваний нервной системы, приводящих к стойкой утрате трудоспособности, сосудистые церебральные нарушения занимают первое место [7, 17, 28, 50].
Проявлением и исходом этих заболеваний часто является нарушение познавательной деятельности человека - когнитивные нарушения, включающие дефицит внимания и неспособность быстрой ориентации в меняющейся обстановке, снижение памяти, особенно на текущие события, замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умственной работе, и, как следствие, снижение качества жизни пациентов.
Среди лиц старше 65 лет примерно у 11-17% имеются легкие (ЛКН) или умеренные когнитивные нарушения (УКН), у 5,4% - тяжелая деменция. Умеренные когнитивные нарушения в большинстве случаев имеют тенденцию к нарастанию по выраженности. По данным разных исследований, от 12 до 25% случаев УКН в течение одного года трансформируются в деменцию, а за 4 года наблюдения деменция развивается у 55-70% пациентов с УКН [19, 31, 42, 48, 51,53,118,141, 142, 148, 161,184, 185,208].
О деменции принято говорить в тех случаях, когда нарушения когнитивных функций выражены настолько, что препятствуют осуществлению профессиональной и социальной деятельности в прежнем объеме и качестве [9, 31,32,33,41,51,57,67,77, 100, 133, 140, 148, 163, 173,].
Непосредственно на долю сосудистой деменции приходится не менее 10 % случаев всех деменции [58, 65, 133, 139, 159, 174].
Частота встречаемости деменции возрастает с увеличением возраста: от 2% в популяции до 65 лет до 20% у лиц в возрасте 80 лет и старше.
Заболеваемость сосудистой деменцией составляет 6-12 случаев на 1000 населения старше 70 лет в год [51, 57, 133, 135, 142].
Показатель летальности в течение 3 лет среди больных с сосудистой деменцией в старческом возрасте - 66,7%, среди недементных пациентов -23,1% [48, 99, 133].
Серьезную проблему в реабилитации больных с сосудистой патологией головного мозга составляет сочетание сенсомоторного дефекта и когнитивных нарушений, которое утяжеляет течение заболевания, ухудшает прогноз и качество жизни пациента.
В последнее время появились исследования, посвященные разработке методов реабилитации по принципу обратной связи, основанные на классических работах П.К.Анохина (1963), Н.А.Бернштейна (1947), А.Р.Лурия (1973), изучающих интегративную деятельность мозга, роль сенсорного «входа» и проприоцептивных влияний со стороны суставов и мышц, а также конвергенцию кинестетической, моторной, зрительной и глазодвигательной систем в организации нервной деятельности.
Важным этапом в развитии нейрофизиологии биологической обратной связи стала теория и практика референтной биоадаптации [14, 28, 109, ПО, 114], на основе которых разработана методика компьютерного анализа сенсомоторных процессов (КАСМП) в виде внешней ритмической стимуляции (ВРС).
Во время работы по данной методике со световыми, звуковыми, светозвуковыми стимулами выделяется ведущий сохранившийся частотный режим, создается новая пространственно-временная организация сенсомоторных процессов вследствие вовлечения функциональных резервов центральной нервной системы. Восстановительный эффект ритмизации связан с воздействием на временную составляющую этой структуры, деформированную в условиях патологии.
В настоящей работе изучены темпо-ритмические характеристики движения с целью объективного выбора и использования параметров ритмизирующего воздействия, способствующего повышению эффективности лечения больных с хронической патологией головного мозга. В основу исследования заложен компьютерный анализ сенсомоторных процессов и изучение когнитивных нарушений для последующего построения индивидуальных схем реабилитации с использованием внешних стимулирующих воздействий световыми, звуковыми, светозвуковыми референтами индивидуальной частоты.
Цель исследования
Изучить когнитивные и двигательные нарушения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и разработать методы их эффективной реабилитации на основе внешней ритмической стимуляции свето-звуковыми импульсами.
Задачи исследования
Изучить сенсомоторные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии;
Изучить темпо-ритмовую организацию произвольных циклических движений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией с помощью компьютерного анализа сенсомоторных процессов;
Изучить когнитивные расстройства у больных с дисциркуляторной энцефалопатией;
Изучить качество жизни больных с дисциркуляторной энцефалопатией;
Изучить эффективность внешней ритмической стимуляции в восстановлении когнитивных и двигательных функций у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.
Научная новизна
Впервые изучены двигательные расстройства методом компьютерного анализа сенсомоторных процессов у больных дисциркуляторной энцефалопатией.
Изучено качество жизни у больных дисциркуляторной энцефалопатией. Выявлено снижение физической составляющей качества жизни пациентов с когнитивными расстройствами при дисциркуляторной энцефалопатии.
Разработаны методы реабилитации больных с когнитивными и двигательными расстройствами при дисциркулятроной энцефалопатии на основе внешней ритмической стимуляции свето-звуковыми импульсами.
Практическая значимость работы
Использованный метод компьютерной диагностики сенсомоторного комплекса может быть использован в работе неврологических отделений с целью оптимизации восстановления функций у больных с диффузным поражением головного мозга сосудистого генеза при синдроме когнитивных нарушений.
Метод внешней ритмической стимуляции целесообразно использовать в комплексном лечении больных с двигательными, умеренными и тяжелыми когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии II-III стадии.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследований внедрены в педагогический процесс кафедры нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедры неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, лечебно-диагностический процесс клиники нервных болезней имени Х.-Б. Г. Ходоса Иркутского государственного медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту
Компьютерный анализ сенсомоторных процессов является информативным методом диагностики церебральных функций у больных дисциркуляторной энцефалопатией.
Проведение компьютерного анализа сенсомоторных процессов является целесообразным у больных с когнитивными расстройствами при дисциркуляторной энцефалопатии.
Метод внешней ритмической стимуляции повышает эффективность восстановления двигательных и когнитивных функций у больных дисциркуляторной энцефалопатией.
Метод внешней ритмической свето-звуковой стимуляции является одним из необходимых компонентов комплексной реабилитации больных дисциркуляторной энцефалопатией.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на пятой международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии, курортологии», посвященной 100-летию РГМУ (Москва, 2006), межрегиональной юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии», посвященной 85-летию кафедры нервных болезней ИГМУ (Иркутск, 2007), VIII международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 2007), II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссергации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - 2. Издана одна монография и 2 методических пособия.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 178 страницах (текстовая часть - 148 стр.) и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 28 рисунками. Указатель литературы содержит 151 работу отечественных и 61 работу зарубежных авторов.
Двигательные и когнитивные нарушения при дисциркуляторнои энцефалопатии (обзор литературы)
В неврологии и нейропсихологии под когнитивными функциями принято понимать наиболее сложные функции головного мозга, необходимые для осуществления процесса рационального познания мира. К таким функциям относятся восприятие информации (гнозис), ее анализ и обработка (так называемые исполнительные функции), хранение информации (память) и передача информации (цраксис и речь). О когнитивных нарушениях говорят в тех случаях, когда отмечается ухудшение в одной или более из вышеуказанных сфер по сравнению с преморбидным уровнем, то есть снижение мнестико— интеллектуальных способностей относительно индивидуальной нормы для данного пациента.
Когнитивные нарушения - это субъективное и/или объективное ухудшение высших мозговых функций по сравнению с исходным более высоким уровнем вследствие органической патологии головного мозга, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, бытовой и социальной деятельности [30, 35, 36, 48, 49, 50, 55, 58, 79, 92, 118, 133, 141, 142, 179, 189].
Выраженность когнитивных нарушений сосудистого генеза весьма вариабельна — от минимальной дисфункции до стадии деменции.
Сосудистая деменция - это крайняя степень нарушения когнитивных функций вследствие цереброваскулярных расстройств или болезней сердечнососудистой системы, приводящих к нарушениям социальных функций, профессиональных навыков и способности к самообслуживанию. Данная патология представляет собой совокупность синдромов, общим для которых служит каузальная связь между поражением мозговых сосудов и развитием симптомов поражения головного мозга [9, 31, 32, 33, 40, 51, 54, 57, 77, 92, 133, 140,142, 163, 173,201,202].
В МКБ - 10 (1995г) и по критериям Roman и соавт. (1993г) сосудистая деменция трактуется как результат церебральных инфарктов вследствие сосудистого заболевания, включая артериальную гипертензию. Подчеркивается, что инфаркты обычно мелкие, но их эффект кумулируется [92].
Когнитивные расстройства и деменция могут быть как следствием острой, так и хронической форм нарушений мозгового кровотока, что приводит к формированию различных типов сосудистой деменции в зависимости от объема и локализации поражения:
- атеросклеротическая деменция — хроническая ишемия;
- артериолосклеротическая (гипоперфузионная) обусловлена нарушениями мозгового кровообращения, вызванными поражением интрацеребральных артериол, повторными эпизодами падения артериального давления или глобальной церебральной ишемией при временной остановке сердечной деятельности;
- деменция с острым началом - характерно возникновение в течение первого месяца, но не более 3 месяцев, после нескольких, реже одного крупного инсульта;
- мультиинфарктная деменция - как правило, корковое поражение с более постепенным началом (3-6 месяцев) после серии малых ишемических эпизодов, между которыми может быть улучшение;
- субкортикальная сосудистая деменция (болезнь Бинсвангера) -демиелинизация нервов, глубокое повреждение мозга;
- смешанная - кортикальная и субкортикальная - клинические и инструментальные данные говорят о сосудистом поражении тех и других структур;
- редкие случаи воспалительных поражений сосудов (височный артериит);
- геморрагическая - в результате хронической субдуральной гематомы, субарахноидального кровоизлияния, церебральных гематом [65, 207].
Причины когнитивных нарушений многообразны. В пожилом возрасте когнитивные расстройства чаще всего являются симптомом дегенеративного или сосудистого заболевания головного мозга. У пожилых лиц клинические и патоморфологические признаки неиродегеиеративного процесса и сосудистой мозговой недостаточности часто сосуществуют, что принято обозначать термином «смешанная демснция» или «смешанные когнитивные нарушения». Помимо нейродегенеративных и сосудистых заболеваний головного мозга, причинами когнитивных нарушений могут быть черепно-мозговая травма (ЧМТ), нейроинфекция, опухоли головного мозга, нормотензивная гидроцефалия, демиелинизирующие заболевания и другие органические поражения головного мозга. Кроме того, когнитивные нарушения нередко имеют дисметаболическую природ) , связанную с различными соматическими, эндокринными заболеваниями или внешними интоксикациями. Выделены предрасполагающие факторы риска развития сосудистых когнитивных нарушений и деменции: социально-демографические: возраст старше 60 лет, мужской пол, негроидная и азиатская расы, низкий уровень образования, алкоголизм; сердечно-сосудистые: артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ДЭ, ишемическая болезнь сердца, курение, сахарный диабет, ожирение, мерцательная аритмия, пороки сердца, болезни переферических сосудов [6, 16, 17,19,41,45,48,49, 57,58,72,81,83,84, 102, 103, 106, 118, 121, 124,133, 134, 138,140, 142, 148, 156, 181, 182].
Контингент обследованных больных
В соответствии с задачами настоящего исследования на базе клиники нервных болезней имени Х-Б.Г.Ходоса Иркутского государственного медицинского университета за период 2006-2008г, комплексно обследовано 124 пациента с хронической формой сосудистой патологии головного мозга (нозологический диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия П-Ш стадии).
В ходе рандомизированного проспективного клинического исследования пациенты были разделены на две группы: I - основная группа - с умеренными и тяжелыми когнитивными нарушениями: 1 и 2 подгруппы (64 человека) и II -группа сравнения - с легкими когнитивными нарушениями: 3 и 4 подгруппы (60) человек (рисунок 1).
1- подгруппа больных с умеренными и тяжелыми когнитивными нарушениями, в которой в качестве дополнительного способа реабилитации использовался метод внешней ритмической стимуляции.
Группу составил 31 человек; из них 25 лиц женского пола и 6 мужского. Средний возраст пациентов составил 70,07±6,58 (от 56 до 86 лет).
2 - подгруппа больных с умеренными и тяжелыми когнитивными нарушениями, получивших только традиционный терапевтический комплекс лечения сосудистой патологии головного мозга (медикаментозное лечение: ноотропы, вазоактивные препараты, антиоксиданты, витамины группы В; физиолечение; массаж; ЛФК).
Группу составили 33 человека: из них 30 женщин и 3 мужчин. Средний возраст пациентов составил 72,2±7,03 (от 54 до 85 лет).
3 - подгруппа пациентов с легкими когнитивными нарушениями, в которой в качестве дополнительного лечения использовался метод внешней ритмической стимуляции.
Группу составили 30 человек. Соотношение женщин и мужчин 25 : 5. Средний возраст больных 63,8±7,74 (от 47 до 79 лет).
4 - подгруппа пациентов с легкими когнитивными нарушениями, получивших только традиционное лечение данного вида патологии. Группу составили 30 человек: 26 женщин и 4 мужчины. Средний возраст пациентов 64, 03±7,70 (от 47 до 77 лет).
Общая клинико-неврологическая характеристика обследованного контингента
В исследовании участвовало 124 пациента с хронической формой сосудистого заболевания головного мозга (нозологический диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия П-Ш стадии). Из них 106 женщин (85,48%) и 18 мужчин (14,51%).
Средний возраст пациентов составил: в группе с умеренными и тяжелыми когнитивными нарушениями - 71,27±6,82 лет (54-86 лет), в группе с легкими когнитивными нарушениями - 63,92±7,66 лет (47-79 лет).
Среди обследованных (рисунок 3): в основной группе пациентов с когнитивными нарушениями - с начальным уровнем образования встретилось -15 человек (23,43%), со средним - 26 человек (40,62%), с высшим образованием - 23 человека (35,93%); среди пациентов группы сравнения - с начальным образованием - 1 человек (1,66%), со средним - 21 человек (32,81%), с высшим -38 (63,33%о). К моменту исследования сохранили работоспособность и занимались трудовой деятельностью: в первой группе (I) - 6 человек (9,37%), во второй (II) — 17 человек (28,33%).
В наследственном анамнезе пациентов было прослежено наличие сосудистых заболеваний (АГ, ИБС, ИМ, ИИ) у родителей и ближайших родственников (рисунок 4): в первой группе (І) у 37 человек (57,81%), во второй группе (II) у 46 человек (76,66%); не отмечали наличие у родных подобных заболеваний: в первой группе (I) - 11 человек (17,18%), во второй группе (II) - 9 человек (15%); не знали состояние здоровья близких: в первой группе (1)-16 человек (25%), во второй группе (II) — 9 человек (15%).
Рис. 3. Уровень образования и работоспособность пациентов в группаж с когнитивными нарушениями и без когнитивных нарушений.
При поступлении больные жаловались на головную боль, несистемное головокружение, шаткость походки, повышение давления, мелькание «мушек» перед глазами, отеки к вечеру на ногах, слабость в конечностях, метеозависимость самочувствия, периодическое сердцебиение и боль в сердце, шум в ушах и голове, снижение памяти, быструю утомляемость при умственной работе, невозможность быстрого переключения внимания с одного вида деятельности на другой, сложности в запоминании новой информации, снижение концентрации внимания, замедленность мышления и выполнения работы, нарушение сна, снижение настроения, частое мочеиспускание.
Жалуясь на снижение памяти, пациенты сообщали о нарушении памяти на текущие события - забывчивость (сложно вспомнить нужное слово, имя знакомого человека, местонахождение ранее разложенных предметов): в первой группе (I) - 60 человек (93,75%), во второй группе (П) - 51 человек (85%). Также отмечали снижение памяти на события из прошлого (забывали произошедшие события, людей, путали время, в которое эти события происходили): в первой группе (I) - 16 человек (25%), во второй (П) - 3 человека (5%). Давность снижения памяти в среднем составила: в первой группе (I) - 5,84 года, во второй группе (П) - 3,16 лет (рисунок 5).
Похожие диссертации на Восстановление двигательных и когнитивных функций у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.
