Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к применению превентивной реваскуляризации при ишемических и геморрагических инсультах (обзор литературы) 16
1.1. Основные физиологические механизмы регуляции церебральной гемодинамики 17
1.2. Современные методы оценки состояния церебральной гемодинамики 22
1.3. Системные изменения церебральной гемодинамики при цереброваскулярных заболеваниях 32
1.4. Особенности и виды хирургических вмешательств, направленных на предотвращение геморрагических и ишемических инсультов 40
1.4.1. Особенности минимальноинвазивного выключения неразорвавшихся аневризм с использованием эндоскопической технологии 40
1.4.2. Особенности реваскуляризирующих операций 42
1.4.3. Операции прямой реваскуляризации головного мозга 43
1.4.4. Операции непрямой реваскуляризации головного мозга 54
Глава 2. Материал, методы исследования и лечения 58
2.1. Общая характеристика материала 58
2.2. Методы исследования 60
2.3. Методы лечения 71
Глава 3. Клинико-неврологическии анализ проявлений спонтанной окклюзии виллизиева круга (цереброваскулярная мойя-мойя болезнь) и оценка результатов проведенного лечения (операция наложения комбинированного прямого и непрямого анастомоза) 73
3.1. Совокупные критерии формирования подгруппы пациентов с цереброваскулярной мойя-мойя болезнью 73
3.2. Малоинвазивное лечение пациентов с цереброваскулярной мойя-мойя болезнью 82
3.3. Оценка эффективности лечения пациентов с цереброваскулярной мойя-мойя болезнью 87
Глава 4. Клинико-неврологический анализ проявлений стеноокклюзирующего поражения сонных артерий и оценка результатов проведенного лечения (операция наложения эикма) у пациентов, перенесших ишемический инсульт 93
4.1. Совокупные критерии формирования подгруппы пациентов со стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий, проведению операции ЭИКМА у которых предшествовал ишемический инсульт 93
4.2. Особенности церебральной гемодинамики у пациентов со стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий 95
4.3. Анализ результатов томографического исследования пациентов со стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий 105
4.4. Оценка динамики клинических показателей у пациентов со стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий 107
Глава 5. Клинико-неврологический анализ проявлений цереброваскулярной патологии у пациентов с деформацией (извитостью) внутренних сонных артерий и оценка результатов проведенного лечения (операция наложения ЭИКМА) 110
5.1. Совокупные критерии формирования подгруппы пациентов с цереброваскулярными нарушениями вследствие деформации (извитости) внутренних сонных артерий, которым была проведена операция ЭИКМА 110
5.2. Особенности церебральной гемодинамики у пациентов с каротидными деформациями 111
5.3. Оценка динамики клинических показателей и данных нейровизуализации у пациентов с цереброваскулярными нарушениями вследствие деформации (извитости) внутренних сонных артерий 119
Глава 6. Профилактическое малоинвазивное клипирование неразорвавшихся аневризм головного мозга с использованием нейроэндоскопической техники у пациентов с высоким риском цереброваскулярных кровоизлияний 124
6.1. Совокупные критерии формирования группы пациентов, которым было проведено малоинвазивное клипирование неразорвавшихся аневризм головного мозга с использованием нейроэндоскопической техники 124
6.2. Технико-инструментальная база, применяемая при эндоскоп-ассистированной микрохирургии неразорвавшихся аневризм головного мозга 125
6.3. Техника эндоскоп-ассистированной микрохирургии 128
6.4. Целесообразность использования эндоскоп-ассистированной микрохирургии при клипировании неразорвавшихся аневризм головного мозга с потенциально высоким риском развития геморрагического инсульта 129
6.5. Оценка эффективности лечения аневризм головного мозга с использованием эндоскоп-ассистированной микронейрохирургической техники 136
6.6. Технические аспекты использования нейроэндоскопа при эндоскоп-ассистированной микронейрохирургии неразорвавшихся аневризм головного мозга 139
6.7. Основные преимущества применения нейроэндоскопа при эндоскоп-ассистированной микронейрохирургии неразорвавшихся аневризм головного мозга 141
6.7.1. Визуализация анатомических структур перед клипированием 141
6.7.2. Клипирование и подтверждение адекватной позиции клипса 142
6.7.3. Минимальноинвазивное вмешательство 143
Обсуждение полученных результатов 145
Выводы 168
Практические рекомендации 170
Список использованной литературы 172
- Основные физиологические механизмы регуляции церебральной гемодинамики
- Операции непрямой реваскуляризации головного мозга
- Особенности церебральной гемодинамики у пациентов со стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий
- Минимальноинвазивное вмешательство
Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, цереброваскулярные болезни (ЦВБ) относят к самым распространенным в мире заболеваниям, в значительной степени определяющим структуру заболеваемости и смертности при сердечно-сосудистой патологии; при этом церебральный инсульт – наиболее тяжелое проявление ЦВБ – стабильно занимает второе место по летальности у данной категории пациентов (Виленский Б.С., 2002; Шахнович В.А., 2004; Суслина З.А., 2007; Gustafson Y. et al., 2003; American Heart Association, 2005). По тяжести медицинских, экономических и социальных последствий как для пациентов и их родственников, так и для общества в целом, цереброваскулярные заболевания представляют также одну из наиболее актуально-значимых медико-социальных проблем здравоохранения (Скворцова В.И., 2007; Скоромец А.А., 2007; Яхно Н.Н., 2007).
Данные статистики свидетельствуют о том, что на протяжении многих лет в Российской Федерации инвалидность вследствие ЦВБ устойчиво занимает одно из первых мест среди причин первичной инвалидности. Более миллиона человек перенесли церебральный инсульт, при этом не менее трети из них составляют лица трудоспособного возраста (Косичкин М.М., 2000; Пряников И.В., 2001; Стулин И.Д., 2004; Суслина З.А. с соавт., 2007).
В современной медицине успешно решены многие сложные вопросы диагностики и лечения церебрального инсульта. Вместе с тем, проблема сосудистой патологии головного мозга по-прежнему является одной из ведущих в неврологии, а патогенез, закономерности и индивидуальные особенности развития ЦВБ остаются предметом дальнейшего научного поиска (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001, 2007; Яхно Н.Н., 2001, 2007).
Согласно принятой приоритетной модели ЦВБ, в основе возникновения патологии лежат нарушения механизма ауторегуляции, обеспечивающей поддержание постоянства объемного мозгового кровотока при изменениях системного артериального давления. В то же время классическое представление о первичной компенсации гемодинамического дефицита за счет ограниченных функциональных источников и развивающихся позднее коллатералей активно дискутируется. Также обсуждается мнение о восстановлении резервной емкости функциональных источников по мере развития коллатеральной компенсации (Гусев Е.И., Камчатнов П.Р., 2004; Захаров В.В., 2006; Bertoni-Freddari C. et al., 2005).
В настоящее время принято считать, что сформированный очаг поражения головного мозга определяет клиническую картину заболевания. Показано, что стабилизация механизмов поддержания ауторегуляции и восстановление адекватной церебральной гемодинамики, вне зависимости от дальнейшего уровня развития коллатерального кровообращения, являются основными составляющими эффективного лечения сосудистых заболеваний головного мозга. В этой связи показания к оперативному лечению церебрального инсульта могут быть значительно расширены (Лелюк В.Г., 2002; Верещагина Н.В., 2003). Потребность в операциях на магистральных сосудах головного мозга и артериальных аневризмах сосудов головного мозга в среднем в десять раз превышает имеющиеся возможности, а количество действующих сосудистых хирургических центров в десять раз меньше необходимого (Коновалов А.Н., 2007; Крылов В.В., 2007; Покровский А.В., 2007).
Сегодня достигнут значительный прогресс в области профилактической реваскуляризации инсультов, благодаря внедрению в практику новых технологий микронейрохирургии и нейроэндоскопии, способствующих повышению безопасности лечения. Установлено, что технологии реваскуляризации головного мозга за счет экстракраниального артериального русла (операция ЭИКМА) у значительного числа пациентов позволили достичь регресса неврологической симптоматики и объективного увеличения регионарного мозгового кровотока, а выключение из циркуляции неразорвавшихся аневризм сосудов головного мозга дает возможность снизить риск формирования субарахноидального кровоизлияния (Сакович В.П.,1995; Добржанский В.Н., 2001; Nussbaum E., 2003; Kato Y. et al., 2007; Link M. et al., 2007; Komotar R.J. et al., 2008).
В то же время, несмотря на очевидную клиническую эффективность и активную профилактическую направленность метода превентивной реваскуляризации, до настоящего времени остаются недостаточно изученными сложные и многогранные патогенетические механизмы воздействия операции на церебральную гемодинамику. Окончательно не уточнены показания, не выработаны единые стандартизированные подходы и тактика проведения данной оперативной технологии, также не в полной мере раскрыты возможности инструментальных методов верификации формируемых неоваскулярных сетей, их влияние на состояние цереброваскулярных резервов в пораженном артериальном бассейне головного мозга и на клиническую неврологическую симптоматику. Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: разработать клинические подходы к применению и патогенетически обоснованную тактику проведения превентивной реваскуляризации при ишемических и геморрагических церебральных инсультах.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности церебральной гемодинамики и клинических проявлений, а также характер структурных изменений головного мозга при стеноокклюзирующих поражениях сосудистой системы у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, способствующими развитию ишемического инсульта.
-
Уточнить клинические и анатомо-топографические особенности артериальных аневризм, определяющие потенциальный риск их разрыва с последующим развитием геморрагического инсульта.
-
Обосновать клиническую целесообразность и безопасность применения методов микрохирургической и нейроэндоскопической техники превентивной реваскуляризации при лечении ишемических и геморрагических инсультов.
-
Уточнить показания и противопоказания к операциям реваскуляризации головного мозга и выключения из кровотока неразорвавшихся артериальных аневризм с использованием эндоскопической техники.
-
Разработать патогенетически обоснованный алгоритм комплексного обследования пациентов с цереброваскулярными заболеваниями для последующего проведения хирургического лечения сосудистой патологии головного мозга с применением современных малоинвазивных нейрохирургических технологий.
-
Уточнить клинико-инструментальное обоснование проведения нейроэндоскопических и микрохирургических операций у пациентов со стеноокклюзирующими поражениями экстракраниальных сосудов и интракраниальных артериальных аневризм.
-
Выявить объективные факторы, оказывающие влияние на эффективность операций превентивной реваскуляризации при лечении ишемических и геморрагических инсультов.
Научная новизна. Впервые на значительном клиническом материале и при использовании современных инструментальных методов оценки состояния церебральной гемодинамики, а также данных компьютерной, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии разработан клинический алгоритм, позволяющий прогнозировать развитие церебрального инсульта. Изучены и систематизированы анатомо-топографические факторы, определяющие потенциальный риск разрыва артериальных аневризм и последующего развития геморрагического инсульта. Научно разработаны и реализованы в клинической практике высокоэффективные оригинальные микрохирургические технологии наложения экстра-интракраниальных анастомозов при ишемических инсультах, комбинированные микроанастомозы при различных проявлениях хронической ишемии головного мозга и эндоскопическая поддержка микрохирургического клипирования неразорвавшихся аневризм.
На основании полученных данных комплексного клинико-неврологического и инструментального обследования детализированы объективные показания и противопоказания к проведению реваскуляризации головного мозга, выключения из кровотока аневризм сонных и других церебральных артерий; определены критерии применения нейроэндоскопии в зависимости от топографо-анатомических особенностей артериальных аневризм. Впервые при проведении операции реваскуляризации головного мозга научно обоснован и применен в клинической практике метод использования обеих ветвей поверхностной височной артерии, позволяющий значительно улучшить ее результаты. Предложена оригинальная классификация оперативных вмешательств по превентивной реваскуляризации головного мозга и уточнена классификация хирургических микроанастомозов, обеспечивающая возможность более адекватного использования этих операций в клинической практике.
Практическая значимость. Изученные структурно-функциональные особенности церебральной гемодинамики позволяют обоснованно подходить к оценке риска возможного разрыва артериальных аневризм, развития ишемического и геморрагического инсультов с целью своевременного осуществления превентивной реваскуляризации головного мозга. Предложены патогенетически обоснованные показания к проведению малоинвазивных вмешательств наложения экстра-интракраниального микроанастомоза у пациентов со стенооклюзирующими поражениями и деформациями сонных артерий, а также объективные критерии оценки эффективности операции реваскуляризации у данной категории больных. Разработан алгоритм дифференцированной оценки различных типов артериальных аневризм для наиболее адекватного выбора тактики эндоскопического микрохирургического клипирования. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности разработанных малоинвазивных эндоскопических операций и позволяют рекомендовать технологию превентивной реваскуляризации головного мозга для применения у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в практическом здравоохранении.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Превентивная реваскуляризация у пациентов с клиническими проявлениями цереброваскулярной болезни позволяет снизить риск развития ишемического инсульта, а малоинвазивное выключение артериальных аневризм с использованием нейроэндоскопических технологий предотвращает развитие геморрагического инсульта.
-
Основными составляющими эффективного лечения сосудистых заболеваний головного мозга являются стабилизация физиологических механизмов поддержания ауторегуляции мозгового кровотока и восстановление адекватной церебральной гемодинамики.
-
Разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий для пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, включающий клинико-неврологический алгоритм, уточняющие дифференциально-нейровизуализационные критерии характера нарушений церебральной гемодинамики, новые подходы и соответствующее техническое обеспечение, используемые при проведении превентивной реваскуляризации, позволяет повысить эффективность профилактики и качество оказания медицинской помощи при церебральных инсультах.
Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических и нейрохирургических отделений стационарных лечебных учреждений ФМБА России, в клиническую практику нейрохирургических отделений многопрофильных стационаров Иркутской области, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России, ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН», кафедры неврологии и нейрохирургии ГИДУВа (г. Иркутск), кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», а также кафедры клинической неврологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»; используются в педагогическом процессе при чтении лекций, на практических занятиях со студентами, ординаторами и практическими врачами на циклах усовершенствования указанных кафедр. Предложенный способ «Хирургическое лечение пациентов с ишемическими инсультами» используется на базе нейрохирургического центра «Дорожная клиническая больница ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД» (приоритет от 10.10.2007). Метод лечения церебральной ишемии и артериальных аневризм с высокой степенью риска разрыва, разработанный соискателем совместно с проф. Йоко Като и проф. Йоши Сузуки, используется в клинической практике госпиталей Фуджита и Нагойя (Япония).
Апробация работы. Диссертационная работа представлена и обсуждена на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России (апрель 2008). Основные положения и результаты исследования изложены в центральной печати, доложены на: научно-практических конференциях хирургов Иркутской области (Иркутск, 1999–2008); V международном симпозиуме «Повреждения мозга Минимальноинвазивные способы диагностики и лечения.» (Санкт-Петербург, 1999); международном российско-германском семинаре «Нейроэндоскопия: проблемы и перспективы» (Иркутск, 1999); международных конференциях нейрохирургов университетов Киото, Осака и Фуджита (Киото, Осака, Тойоаке, Япония, 2005, 2007); международных курсах Корнельского австрийско-американского университета (Зальцбург, Австрия, 2004, 2005); I международном съезде азиатских нейрохирургов «Нейрохирургия будущего» (Пекин, КНР, 2004); международном конгрессе «Нейрохирургия основания черепа» (Мумбай, Индия, 2005); международном конгрессе по цереброваскулярным заболеваниям (Пекин, КНР, 2005); международном конгрессе нейрохирургов Америки «Современная нейрохирургия» (Барроу, неврологический институт, Феникс, Аризона США, 2005); III международном съезде азиатских нейрохирургов «Нейрохирургия будущего» (Пекин, КНР, 2006); съезде Европейской ассоциации нейрохирургов (Люксембург, 2006); 65-м конгрессе общества японских нейрохирургов (Киото, Япония, 2006), российско-японской конференции «Нейрохирургия XXI века», (Иркутск, 2007); 2-м съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2008), Международной конференции «Новые технологии в хирургии» (Воронеж, 2008).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, описание материала, методов исследования и лечения, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Список литературы содержит … источников на русском и … на иностранных языках.
Публикации. По материалам исследования опубликовано ___ научных работ, в том числе __ работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.
Основные физиологические механизмы регуляции церебральной гемодинамики
В целом функционирование системы кровоснабжения головного мозга направлено на обеспечение адекватной гемодинамики и достаточной оксиге-нации тканей в покое и возможности существенного увеличения этих показателей при нагрузке (Мчедлишвили Г.И., 1980; Москаленко Ю.Е., 1988; Тюрина О.В., 2005).
Известно, что базовый уровень мозгового кровотока (МК) составляет в среднем 50-60 мл/100 г/мин, но при некоторых состояниях он способен увеличиваться до 180-220 мл/100 г/мин (Демченко И.Т., 1983; Физиология..., 1985, 1986; Бахритдинов Ф.Ш. с соавт., 1993; Гайдашев А.Э., 1994). Непосредственно процесс изменения кровотока в ответ на адекватный раздражитель называется реактивностью, а величина прироста кровотока - резервом мозгового кровообращения, или цереброваскулярным резервом (ЦВР).
Физическим смыслом ЦВР является уровень потенциальной возможности увеличения кровотока в бассейне исследуемой артерии при нагрузке. ЦВР -это способность системы мозгового кровообращения компенсировать гемоди-намический дефицит, обусловленный различными причинами, за счет соче-танного адекватного функционирования анатомических и физиологических источников компенсации (Верещагин Н.В. с соавт., 1993, 1999).
К анатомическим источникам компенсации относятся различные виды экстра-интракраниальных сосудистых анастомозов. Ведущую роль в обеспе 18 чении коллатеральной компенсации (или коллатерального резерва) играют артерии виллизиева круга и глазной анастомоз (ГА) (Лелюк С.Э., 1996).
В настоящее время принято выделять экстра-интракраниальные анастомозы и 4 уровня интрацеребральных коллатералей: 1) виллизиев круг; 2) коллатерали между магистральными артериями" в конвекситальных суб-арахноидальных пространствах; 3) региональные анастомозы; 4) капиллярная сеть (Клоссовский Б.Н. с соавт., 1967).
Ангиографически выделены также 4 различных типа коллатерализации кровотока: 1) норма с включением всех возможных анастомозов; 2) только через виллизиев круг; 3) только через ГА; 4) только через лептоменингеальные анастомозы (Kuroda S., Kamiyama Н., 1993; Yonas Н. et al., 1993).
Однозначно, недостаточное развитие коллатералей существенно повышает риск развития ишемических нарушений мозгового кровообращения, вызывающих сосудисто-мозговую недостаточность. В 50 % случаев нарушений мозгового кровообращения на вскрытии обнаруживаются аномалии развития виллизиева круга (Крылов В.В. с соавт., 2004; Fields W. et al., 1965).
Показатели цереброваскулярной реактивности при функционировании передней соединительной артерии (ПСА) значительно выше, чем при ее анатомическом отсутствии. ПСА, являясь наиболее коротким и мощным коллатеральным путем, способна полностью компенсировать дефицит кровообращения в средней мозговой артерии (СМА) (Бархатов Д.Ю., 2002; Крылов В.В. с соавт., 2004). При снижении компенсации повышается роль задней соединительной артерии (ЗСА), имеющей меньший диаметр, большую длину и, соответственно, большее гидродинамическое сопротивление (Руднев И.Н., 1992). В ГА низкая объемная скорость кровотока, однако он включается в коллатеральное кровообращение раньше других за счет наличия выраженного экстра-интракраниального градиента давления (Грозовский Ю.Л. с соавт., 1988). При низком артериальном давлении (АД) в корковых артериях коллатеральное кровообращение по ПСА прекращается или осуществляется только через ГА (Гельфенбейн М.С., 1987). Более высокое давление в корковых ветвях характерно при функционирующей ПСА, часто вместе с ГА. Однако анатомическое наличие перетока не идентично функциональной гемодинамической значимости (Ультразвуковая ..., 1998). На поддержание адекватной церебральной гемодинамики направлен и нормальный экстра-интракраниальный градиент перфузионного АД (80 % от системного АД в бассейне внутренней сонной артерии (ВСА), 60 % - в бассейне наружной сонной артерии (НСА)) (Васау L., 1974).
Функциональная компенсация (или резерв ауторегуляции - РАР) обусловлена способностью различных отделов брахиоцефальных артерий (БЦА), включая экстра- и интракраниальныи уровни, дополнительно изменять свой диаметр под действием различных раздражителей. Под ауторегуляцией мозгового кровообращения большинство исследователей понимают поддержание постоянства объемной скорости кровотока при изменениях системного АД (Мчедлишвили Г.И., 1968; Москаленко Ю.Е. с соавт., 1988; Fog М., 1938).
Некоторые авторы понимают под ауторегуляцией независимость церебрального кровотока от мозгового перфузионного давления, указывая при этом, что при постоянном внутричерепном давлении (ВЧД) последним можно пренебречь (Лассен Н.А., 1982; Astrup J., 1982).
Известно 4 основных регуляторных контура (механизма ауторегуляции): 1) нейрогенный; 2) гуморальный; 3) метаболический; 4) миогенный. Их действие направлено на поддержание ауторегуляции путем изменения периферического сосудистого сопротивления в органе: при повышении АД происходит сужение сосудов, при снижении - расширение, в результате объемный кровоток остается постоянным (Зеликсон Б.Б., 1973; Wahl М., Schilling L., 1993).
Ауторегуляция осуществляется при среднем АД от 50-60 до 130— 150ммрт.ст. или перфузионном давлении не ниже 40 мм рт.ст. (ШтокВ.Н., 1975; Aaslid R., 1987; Baptista А, 1998).
Миогенный механизм ауторегуляции базируется на эффекте Бейлиса и реализуется непосредственными сократительными реакциями мышц мозговых сосудов в ответ на разную степень их растяжения внутрисосудистым давлением (AaslidR., Newell D., 1991). Предполагается, что рефлексы с барорецепто-ров аорты, каротидных синусов и твердой мозговой оболочки (ТМО) являются начальным звеном компенсаторного сужения мозговых артерий при повышении системного АД (Демченко И.Т., 1983).
Данные последних лет показывают, что растяжение стенки артерий при повышении АД приводит к высвобождению из эндотелиальных клеток монооксида азота (Furchgott R., Vanhoutte P., 1989; Rubanyi G., 1991; Rosenblum W., 1998). Установлено, что существует эндотелийзависимая чувствительность сосудов мозга к характеру потока крови, а не только к его объему (Ганнушки-на И.В., 1996; Карпюк В.Б. с соавт., 2000).
Среди исследователей нет единого мнения по поводу доминирующего механизма регуляции церебрального кровотока (Lassen N., 1968; Beme R. et al., 1981). Большое значение в регуляции мозгового кровообращения принадлежит механизму химической регуляции. Величина просвета артерии прямо пропорциональна напряжению СОг в капиллярах и тканях и обратно пропорционально напряжению Ог- Максимальное усиление линейной скорости кровотока (ЛСК) в СМА при гиперкапнии может достигать 52,5 % по сравнению с исходным уровнем (Mullner М., 1995).
В то же время максимальное уменьшение ЛСК при гипервентиляции и снижении рС02 в крови и выдыхаемом воздухе может достигнуть 35,3 % по сравнению с исходным уровнем. Действие С02 и других веществ опосредовано соответствующим увеличением концентрации ионов КҐ. В регуляции мозгового кровообращения определенную роль играет калликреин-кининовая система - брадикинин увеличивает кровоток в ВСА и позвоночной артерии (ПА) (Москаленко Ю.Е. с соавт., 1988; Wahl М. et al., 1996).
В мозговой ткани найдены все элементы ренин-ангиотензиновой системы, причем вазоконстрикторный эффект ангиотензина II в 40-50 раз выше, чем норадреналина (Кушаковский М.С., 1995). Важная роль в регуляции мозгового кровообращения принадлежит простагландинам как активным вазодилататорам (Ахметов A.M. с соавт., 1986; Komaba Y. et al., 1998).
Метаболическая регуляция представляет собой четкую зависимость МК от изменений функциональной активности мозга, подтвержденной как радиологическими методами (Heinemann U. et al., 1977), так и методом водородного клиренса с применением имплантированных в мозг электродов (Purves М., Ponte J., 1975). При функциональных нагрузках происходило статистически достоверное изменение локального кровотока в тех зонах мозга, которые вовлекались в работу соответствующего анализатора. Максимальным из зарегистрированных было усиление кровотока в правой затылочной доле мозга (на 334 %) при чтении вслух (Шахнович В.А., 2002). Выявлена определенная мо-заичность МК - нейроциркуляторный паттерн, тесно связанный с функциональным состоянием мозга, причем характерно и ослабление локального кровотока при снижении нагрузки, объясняемое как уменьшением нейрональной активности, так и особенностями перераспределения крови: относительным «обкрадыванием» одной зоны при усилении кровотока в соседней зоне (Fuji-oka К., Douville С, 1992).
Операции непрямой реваскуляризации головного мозга
Операции непрямой реваскуляризации основаны на возможности образования коллатералей между артериями мозга и мягких тканей при их контакте. Обоснование и применение методов непрямой реваскуляризации связано в основном с открытием и развитием способов лечения спонтанной окклюзии вил-лизиева круга - цереброваскулярной мойя-мойя болезни (ЦВММБ): История лечения ЦВММБ началась с момента открытия этого заболевания и описания его ангиографической картины (ЧеботареваН.Н., ПукановВ.С, 1973; Болезнь ..., 1978; Diagnosis ..., 1994; HoffmanH.J., 1968; Moyamoya ..., 2004). В течение 50 лет нейрохирурги предложили и использовали различные методы хирургической коррекции ЦВММБ. В период с 1964 по 1986 год Suzuki, Tsubokawa, Karasava, Yasargil, Fisher, Matsushida и Masataka у пациентов с данным заболеванием осуществили операции, непрямой реваскуляризации головного мозга (Скоромец А.А., 1988; Matsushima Y., InabaY., 1984; Suzuki J., 1987; Goto Y., 1992;.YamadaL, MatushimaY., 1992; Surgical ..., 1997; IrikuraK., 2000; Combined ..., 2006; Direct..., 2006; Hystory..., 2006; The timing ..., 2005).
Наиболее перспективными оказались прямые и непрямые анастомозы, а " также возможные их комбинации. Непрямые анастомозы могут быть подразделены на: 1) энцефало-дуро-ангиосинангиоз (ЭДАС); 2) энцефало-миосинангиоз (ЭМС); 3) энцефало-галео(периостал)-синангиоз (ЭГС); 4) нанесение трефинационных отверстий; 5) трансплантация сальника. Наличие разнообразного спектра оперативных технологий и поиск новых эффективных методов церебральной реваскуляризации свидетельствует об отсутствие универсального единого способа хирургического леченшьэтого заболевания (Surgical..., 1997; Rivet..., 2005).
Многочисленными исследованиями доказана эффективность таких непрямых анастомозов, как ЭДАС, ЭМС, ЭГС, нанесение трефинационных отверстий (Синдром ..., 1999; Yamada I., MatushimaY., 1992; Matsushima Y., InabaY., 1984; Adelson P.D., Scott R. M., 1995; IrikuraK., 2000; Smith E.R. ScottR.M., 2005; The timing..., 2005; Combined ..., 2006; Direct ..., 2006; Hystory ..., 2006). Эти виды синангиозов продолжают широко использовать в нейрохирургической практике для лечения ЦВММБ, особенно у пациентов младшего возраста. У детей нет пригодных артерий-доноров и реципиентов для создания адекватного прямого анастомоза с существенным дополнительным кровотоком к мозгу. Поэтому создание непрямых анастомозов, а также их комбинаций является единственной возможностью хирургического лечения ЦВММБ у детей. Образование спонтанных анастомозов и развитие коллатеральных путей кровотока увеличивает кровоснабжения мозга, тем самым улучшая его функцию. Хирургическая техника этих операций проста и безопасна, а эффективность, по данным разных авторов, составляет 40-70 % в первый год после операции (Fukui М., 1998). Тем не менее, существуют ограничения использования этого способа. Так, признанным является факт, что пациенты с ЦВММБ старше 40 лет, а также больные с выраженными атрофи-ческими изменениями головного мозга, демонстрируют незначительные изменения мозгового кровотока после непрямых анастомозов. Имеются данные о низкой эффективности ЭДАС в старшей возрастной группе (Smith E.R., ScottR.M., 2005; Direct..., 2006). Показано что, для образования дополнительных путей кровоснабжения мозговой ткани требуется время от 3 до 12 месяцев (Yamada I., Matushima Y., 1992).
Считается, что при нанесении фрезевых отверстий над зоной ишемии, рассечении ТМО, наложении на мозг височной мышцы анастомозы с ветвями ПВА, со средней оболочечной артерией, с глубокой височной артерией возникают в течение 6 месяцев (Yonekawa Y. et al., 1986). В сравнении с непрямыми анастомозами прямые увеличивают церебральный кровоток сразу после выполнения операции, однако их осуществление технически сложнее, требует специальных навыков и инструментария.
В основе применения большого сальника в нейрохирургической практике лежит уникальное сочетание в этом органе функций иммунокомпетенции, ад 56 сорбции, адгезивной способности и стимуляции ангиогенеза на участках тканей, находящихся в непосредственном контакте с ним. Одни из первых сообщений об экспериментальной трансплантации сальника на мозговую ткань принадлежат М. Yasargil et al. (1974), Y. Yonekawa (1986). Пионерскими исследованиями, установившими повышение продукции нейропептидов и нейроме-диаторов в мозге после микрохирургической трансплантации сальника (МХТС), являются эксперименты G. Cucca et al. (1980), В. Pappas et al. (1996). У истоков клинического применения сальника в лечении церебральной ишемии стоят Н. Goldsmith et al. (1979), М. Gaab и К. Holl (1991), С. Giller (1991). В начале 1980-х годов предложено использовать пересадку сальника с целью профилактики и лечения ишемического состояния, прежде всего вследствие ЦВММБ (FukuyamaY. et al., 1991). Отмечалось, что механизм действия сальника неизвестен, а гипотезы улучшения церебральной гемодинамики конкурируют с данными о наличии в нем эндорфинов, нейротрансмиттеров и факторов роста нейронов. Однако у человека достоверного подтверждения гемодинами-ческих влияний, как и нивелирования сосудистого действия сальника с течением времени, не найдено, а патогистологические данные о неоваскуляризации получены только в эксперименте (ZhanM. et al., 1989). Так, при описании развивающихся между трансплантированным сальником и подлежащим головным мозгом сосудистых анастомозов не оценивается инструментально их функциональная значимость (Хирургия ..., 1997). Всестороннее клиническое и лабораторное подтверждение получили биохимические процессы влияния трансплантата сальника. Установлено, что сальник может быть источником таких соединений, как энкефалины, габопептиды, вазоинтестинальный пептид. Описана стимуляция выработки фактора роста фибробластов (стимулятора неоангиоге-неза), а также кумуляция серотонина, имеющего важное значение в снижении возбудимости нейрональной ткани. Кроме того, обнаружено, что перемещенный сальник способен поддерживать электрическую проводимость в веществе мозга после окклюзии СМА (Hajime Т., 1996). В эксперименте показано, что транспозиция сальника сохраняет протеиновый синтез в мозге после развития ишемии. Выявлено, что трансплантация сальника способна защищать нервную ткань от вторичных повреждений - свободнорадикального окисления и возбуждающих аминокислот - путем удаления таких факторов, как глутамат и ара-хидоновая кислота (Imaizumi Т., Hash! К., 1991).
Таким образом, анализ литературы свидетельствует о том, что ишемиче-ский и геморрагический инсульты на протяжении многих десятилетий уверенно лидируют по инвалидизации и смертности населения во всем мире. Совершенствование эфферентных неврологических методов лечения, а также применение хирургических методов, которые имеют локальное воздействие, способствуют стабилизации гемодинамики и профилактике сосудистых це-реброваскулярных катастроф. В последние годы XX столетия для лечения мозговой ишемии и геморрагии стали применяться методы минимальноинва-зивной нейрохирургии - микронейрохирургия и нейроэндоскопия.
Тем не менее остаются недостаточно изученными возможности использования данных методов для профилактики инсультов, разработки клинико-дифференциальных алгоритмов лечения пациентов с поражениями сосудов интра- и экстракраниального отделов, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Особенности церебральной гемодинамики у пациентов со стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий
У пациентов состеноокклюзирующими поражениями сонных артерий до операции наложения ЭИКМА уровень потока в СМА на стороне поражения по скоростным и спектральным характеристикам достоверно отличался от соответствующих параметров в системе контралатеральной СМА (табл. 6).
Показатели ЛСК на стороне окклюзии были достоверно ниже, о чем свидетельствовала выраженная асимметрия кровотока со значительным преобладанием на контралатеральной стороне (46,7 ± 11 %); значение PI на стороне окклюзии было ниже, чем на контралатеральной стороне (0,82 ±0,16); асимметрия пульсации составила 0,84 ±0,15; R1 на стороне окклюзии был сниженным (0,43 ± 0,15), в то время как на контралатеральной стороне его значение соответствовало физиологической норме (0,6 ± 0,19).
В послеоперационном периоде наблюдалась отчетливая динамика большинства показателей, прежде всего, отмечено значительное возрастание значений ЛСК на стороне анастомоза, с тенденцией к выравниванию с контралатеральной стороной (асимметрия кровотока уменьшилась до 38,19 ± 9,54 %). На стороне окклюзии существенно (до нижней границы нормы) снизился показатель PI, однако асимметрия пульсации уменьшилась незначительно (ТПИ возрос до 0,86 ±0,13) (рис. 11, 12).
При этом отмечалось резкое возрастание RI, в основном на стороне окклюзии (до 0,56 ±0,13), что свидетельствовало о появлении в бассейне СМА на этой стороне признаков магистрального кровотока церебрального типа.
В дальнейшем эта тенденция сохранялась: асимметрия кровотоков уменьшилась (26,9 ± 7,81 %), РІ на стороне окклюзии продолжал снижаться (до 0,74 ±0,14). Наряду с этим отмечалось увеличение асимметрии пульсации (до 0,8 ± ОД4) за счет роста РІ с контралатеральной стороны, что вероятно, связано с повышением периферического сопротивления, подтверждением чего является возрастание R1 с обеих сторон, причем со стороны окклюзии его значения превышали показатели возрастной нормы (рис. 13).
Значение КО с контралатеральной стороны составило 1,06 ±0,2, что, возможно, явилось результатом напряженного коллатерального кровотока, компенсирующего гемодинамический дефицит на противоположной стороне и дефицит кровоснабжения, обусловленный поражением магистральных артерий шеи (у 50 % пациентов подгруппы диагностировалось гемодинамически значимое стеноокклюзирующее поражение контралатеральной ВСА, одной из СМА, ПА, у 73 % выявлялись деформации сонных артерий и ПА).
Как следствие напряженного коллатерального кровотока, в контралате-ральном бассейне также отмечались увеличенный показатель ЛСК (yps = 35,6± 10 см/с) и антеградный кровоток по ГА у 24 больных (ретроградный кровоток по ГА у 2 пациентов объясняется в первом случае наличием окклюзии и во втором - выраженного стеноза, локализованных проксималь-нее отхождения ГА). При этом со стороны окклюзии антеградный кровоток по ГА наблюдался у 15 пациентов, а значение ЛСК было существенно ниже нормы (Fps = 11,2 ±4 см/с), что свидетельствовало о дефиците коллатеральных резервов (рис. 14).
Ретроградный кровоток регистрировался у 11 пациентов, его показатели хотя и были снижены, однако почти вдвое превышали аналогичные у пациентов с сохраненным антеградным кровотоком, что также подтверждалось существенным уменьшением коллатеральных резервов на стороне окклюзии.
В послеоперационном периоде направленность кровотока по ГА с обеих сторон не изменилась. Вместе с тем у пациентов с ретроградным кровотоком его линейная скорость по ГА снизилась как со стороны окклюзии (Pps = 17,7 ± 7 см/с), так и контралатерально (Tps = 21,6 ± 1,5 см/с), что связано с возрастанием периферического сопротивления в бассейне окклюзирован-ной ВСА за счет функционирования искусственной коллатерали - ЭИКМА, увеличением коллатеральных резервов, как со стороны окклюзии, так и контралатерально за счет снижения напряженности коллатерального кровотока в этом полушарии. У пациентов с антеградным кровотоком по ГА наблюдался значительный рост ЛСК со стороны окклюзии (Vps = 18,3 ± 5 см/с). С контра-латеральной стороны происходило ее снижение и стабилизация (Fps = 29,1 ± 9 см/с). Фактом, подтверждающим увеличение коллатеральных резервов на контралатеральной стороне, явилась отмеченная у пациентов стабилизация значения КО.
В последующем, при катамнестическом наблюдении, направленность кровотока по ГА с обеих сторон также не изменилась. У пациентов с ретроградным кровотоком его линейная скорость по ГА продолжала снижаться со стороны окклюзии (Tps = 11,1 ± 5 см/с), оставаясь практически неизменной контралатерально (Fjps = 21,8 см/с), что характеризовалось стабильным коллатеральным кровотоком. На стороне окклюзии, по всей видимости, за счет функционирования ЭИКМА наблюдалось возрастание коллатеральных резервов (табл. 8). При этом у пациентов с антеградным кровотоком по ГА наблюдалось увеличение ЛСК со стороны окклюзии (Fps = 21,9± 1,9 см/с), остававшейся до этого сниженной. На контралатеральной стороне отмечалось уменьшение темпа снижения ЛСК (Tps = 27,4 ± 6 см/с), однако ее уровень оставался в пределах нормы.
101 На восстановление коллатеральных резервов указывало несколько уменьшившееся по сравнению с ранним послеоперационным периодом, но остававшееся по-прежнему в пределах нормы, значение КО (1,16 ± 0,15).
0 типе:формирующегося анастомоза можно было .судить в катамнезе на основании динамики ЛСК и гемодинамической:значимости ЭИКМА. В случае формирования у пациента магистрального типа анастомоза (ІГ тип) интраопе-рационные значения ЛСК (Fps = 33,1 ± 8 см/с) были выше ориентировочных показателей, что свидетельствовало о низком;перфузионном давлении в рева-скуляризированном бассейне (Куперберг Е.Б;, 1995; Лаврентьев А.В., 2001). Значение ЛСК в ЭИКМА в послеоперационном периоде у этих пациентов оставалось высоким, однако имело тенденцию к снижению (Fps = 32,6 ±8 см/с). Одновременно с этим отмечался рост периферического сопротивления в бассейне СМА со стороны окклюзии.
Такие показатели ЛСК в ЭИКМА вполне достаточны для обеспечения объемной скорости кровотока в бассейне: окклюзированной CMAt до 200хмл/мин (ЛелюкВ.Г., ЛелюкС.В., 2003);.что сопровождается вэтот период ростом коллатеральных резервов.
Наблюдаемое в катамнезе возрастание ЛСК в ЭИКМА (Fps = 37,6 ± 7 см/с) связано с одновременным увеличением коллатеральных резервов, как со стороны окклюзии, так и контралатерально.
Формирование ЭИКМА I типа отмечено у 3 больных на протяжении ка-тамнестического периода. В связи с прогрессированием стеноокклюзирующе-го поражения сонных артерий у 1 пациента (после формирования тромбоза контралатеральной ВСА) был наложен второй ЭИКМА, который сформировался в анастомоз II типа, вызвав латенцию первого ЭИКМА. Еще у 2 пациентов в связи с прогрессированием стеноза контралатеральной ВСА были выполнены каротидные эндартерэктомии, вызвавшие аналогичные гемодинами-ческие процессы. Хочется отметить, что у 2 из этих пациентов регистрировался ретроградный кровоток по ГА с обеих сторон.
До операции у пациентов на стороне окклюзии был значительно снижен коэффициент реактивности к углекислому газу (КРСОг) - 1,26 ±0,2 и коэффициент реактивности к кислороду (КРОг) - 0,35 ±0,11. Отмечено и значительное снижение индекса вазомоторной реактивности (ИВМР) - до 52,1 ± 12. При этом значение индекса сдвига порога ауторегуляции (ИСПА) достигало 0,83 ± 0,2, что подтверждало процесс вазодилатации, согласуясь с низкой сосудистой резистентностью в бассейне (табл. 9).
Минимальноинвазивное вмешательство
Эндоскопия является одним из основных направлений минимальноинва-зивной нейрохирургии. Использование эндоскопа позволяет ограничить расширенную диссекцию вокруг аневризмы и помогает минимизировать проводимую хирургическую агрессию. Известно, что использование расширенных доступов к основанию мозга и рассечение намета мозжечка для клипирования аневризм БА можно избежать, применяя ЭАМ. Сообщается об отсутствии необходимости удаления переднего наклоненного отростка для доступа к С2-С3-сегментам ВСА. Однако в представленных клинических наблюдениях передний наклоненный отросток удалялся во всех случаях для доступа к большой аневризме Сз-сегмента ВСА. В случае использования нейроэндоскопа не требуется смещения аневризмы или несущего сосуда при диссекции, расширения доступа к аневризме, увеличения ретракции мозговой,ткани, иногда возможно избежать применения временных клипс.
Так, например, в аневризмах ВСА адекватное клипирование выполнено после обзора шейки аневризмы с медиальной стороны без тракции глазного нерва, что подтверждает концепцию минимальноинвазивной нейрохирургии.
Интраоперационные осложнения при использовании эндоскоп-ассистированной микронейрохирургической техники встречаются редко (только одно в представленном исследовании из 630 аневризм). Частота осложнений может быть снижена при комбинировании нейроэндоскопии и ин-траоперационного микродоплерографического исследования, что также в ряде случаев позволяет избежать дополнительного проведения интраоперационной ангиографии.
Для эндоскопического изображения анатомических структур, с дорзаль-ным расположением оптимальными являются ригидные эндоскопы с углом обзора в 70. Эндоскопы с углом обзора в 0 и 30 могут быть использованы в стандартных ситуациях. Размещение эндоскопа в операционном поле требует от хирурга четкой ориентации и хороших мануальных навыков. Вероятнее всего, приоритетным является использования эндоскопа в момент клипирова-ния и сразу после него. Направление движения эндоскопа и его рабочая траектория в каждом конкретном случае являются ключевыми моментами успеха эндоскоп-ассистированной микронейрохирургии аневризм головного мозга. Оптимальная, траектория обзора эндоскопа должна быть стандартизирована для каждой из групп аневризм отдельно с целью предупреждения повреждений жизненно важных анатомических структур головного мозга в хирургическом поле.
Эндоскоп-ассистированная микронейрохирургия церебральных аневризм, без сомнения, имеет будущее, которое тесно связанно с техническим прогрессом. Наиболее вероятные пути его развития - это конструкция эндоскопов различной длины, типов углов, с облегченным весом, циркулярными автоматическими фиксаторами и возможностью использования технологии сменяющихся изображений в визуальном поле операционного микроскопа.
![Реабилитация больных с мозговым инсультом (на основании опыта работы реабилитационного нейрососудистого отделения МСЧ N 18 Санкт-Петербурга) [Электронный ресурс]](/i/i/4480/192314.png "Реабилитация больных с мозговым инсультом (на основании опыта работы реабилитационного нейрососудистого отделения МСЧ N 18 Санкт-Петербурга) [Электронный ресурс] Нефедова Галина Эдуардовна")
![Особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта в условиях амбулаторного наблюдения [Электронный ресурс]](/i/i/4493/207239.png "Особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта в условиях амбулаторного наблюдения [Электронный ресурс] Смышляева Марина Михайловна")