Введение к работе
Актуальность проблемы.
Экзема в структуре дерматологической заболеваемости составляет от 18 до 40%, а среди разнообразия клинических форм заболевания микробная экзема встречается у 12 - 27% (Оркин В.Ф., Олехнович Н.М., 2002; Легессе Д.Г., 2004; Маркова О.Н., 2006; Judge M., 2005).
Утрата временной трудоспособности при экземе достигает 36% от всех трудопотерь при дерматозах. В структуре госпитализированных на долю больных экземой приходится более 30% (Муниева С.Х., 2006).
Экзема распространена во всех климатогеографических зонах мира. За последние 20 лет отмечается практически десятикратное увеличение распространенности экземы в мире вообще. Примерно один из пяти европейцев страдает от этого хронического воспалительного заболевания кожи.(Кочергин Н.Г., 2003).
Важность изучаемой проблемы определяется не только ростом заболеваемости; но и особенностями современного течения микробной экземы, которая имеет тенденцию к более тяжелому течению; сопровождается, частыми продолжительными рецидивами, значительным распространением патологического процесса на коже, а также характеризуется резистентностью к стандартным методам лечения (Дегтяр Ю.С., 2005; Vartianen E. etal., 2002).Наличие у больных экземой иммунодефицита по клеточному и гуморальному звеньям способствует формированию очагов хронической инфекции и персистенции на коже преимущественно патогенных микроорганизмов (Соколова Т.В., 2007; McFadden L.P., 2000).
Нередко очаги микробной экземы формируются на фоне варикозного симптомокомплекса, длительно незаживающих травм, послеоперационных ран, трофических язв (Савельева В.С., 2000; Кирилюк И.А., с соавт., 2005). Это способствует значительному нарушению барьерной функции кожи. Воздействие микробного фактора (пиококки, грибковая инфекция) на фоне иммунодефицита приводит к персистенции микробных аллергенов, сенсибилизации организма к инфекционному агенту и белковым компонентам собственной кожи (аутосенсибилизации) (Олехнович Н.М., 2001;Кунгуров Н.В. с соавт., 2005).
Таким образом, терапия микробной экземы является весьма актуальной проблемой клинической медицины.
Существующие методы исследования не всегда позволяют прогнозировать течение экземы (Мавлянова Ш.З., 2001; Маркова О.Н., 2006).
В этой связи, важным аспектом представляется выработка комплексного подхода к различным методикам лечения данного заболевания с учетом современных достижений медицинской науки, в том числе клинической иммунологии. С целью уточнения представления о механизмах развития микробной экземы, пополнения диагностических возможностей, необходимо расширение спектра исследуемых показателей иммунного статуса. Актуальным является направление, посвященное изучению состояния цитокинового статуса при микробной экземе.
В настоящее время перспективным направлением в лечении хронических дерматозов, в частности экземы, является использование немедикаментозных методов. Это обусловлено нарастающей аллергизацией населения, увеличением антибиотикорезистентной кожной микрофлоры, наличием противопоказаний и побочных эффектов при назначении лекарственных препаратов, увеличением количества сопутствующих заболеваний у пациентов, а также высокими ценами на лекарственные препараты (Кошелева И.В., и соавт.,2003). В литературе имеются сведения об успешном клиническом использовании немедикаментозных, нетрадиционных методов лечения экземы (Корсун В.Ф., Кубанова А.А., 1995;Иванов О.Л., 1997; Кошелева И.В., Иванов О.Л., 2003; Якушкина Н.Ю., Силина Л.В., 2005). С учетом механизма действия лазерного излучения на организм разработаны дерматологические показания к лазеротерапии (Москвин С.В., 2003). Однако, в литературе отсутствуют сведения о комбинированном воздействии низкоинтенсивного излучения лазера и распыленного жидкого лекарственного препарата при лечении микробной экземы.
Цель работы - Оценить эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с распыленными жидкими лекарственными препаратами на очаги микробной экземы.
Задачи исследования.
1. Определить микробиологический спектр и иммунологические показатели у больных микробной экземой.
2.Разработать алгоритм оценки реакций организма пациентов и прогнозирования течения микробной экземы на основе проведенных иммунологических исследований.
3. Оценить терапевтическую эффективность применения сочетанной лазерной терапии у больных микробной экземой с учетом клинической картины.
4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных микробной экземой, получавших общепринятое лечение и пациентов, получавших лазеротерапию в комплексном лечении.
Научная новизна.
Дополнено представление об иммунопатогенезе воспаления при микробной экземе. Отмечено, что изменение уровня провоспалительных цитокинов отражает неполноценность клеточного иммунного ответа.
Предложен способ прогнозирования течения и развития распространенной микробной экземы на основе определения иммунологических показателей крови.
Разработан способ лазеротерапии больных с микробной экземой, сочетающий воздействие лазерного излучения и накопления лекарственного препарата в патологическом очаге.
Получены доказательства об эффективности комплексного лечения больных с использованием лазеротерапии.
Научно-практическая значимость.
Разработан высокоэффективный комбинированный метод лечения больных микробной экземой аппаратом Комбис-1 с использованием лазерного излучения и наружного мелкодисперсного распыления антибактериальных лекарственных средств. Внедрение предлагаемого метода обеспечивает сокращение сроков пребывания больных в стационаре и удлиняет период ремиссии дерматоза, показывая высокую клиническую эффективность лечения.
Определение гуморальных и клеточных факторов иммунитета, уровней провоспалительных цитокинов позволяет достоверно оценить динамику патологического процесса в коже и предупредить развитие осложнений.
Предложенная классификация иммунологических нарушений при микробной экземе и разработанная математическая модель дополняют имевшиеся ранее представления об иммунопатологических изменениях не только при воспалительном процессе в коже, но и в организме в целом.
Полученные данные могут быть использованы в практической работе дерматологических клиник и отделений.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Среди разновидностей микробной экземы наиболее часто встречаются распространенные формы с подострым и хронически-рецидивирующим течением.
2. Развитие микробной экземы в большинстве случаев обусловлено ассоциацией стрептококка со стафилококком или с грамотрицательной флорой.
3. У пациентов с микробной экземой, выявлены изменения в показателях клеточных, гуморальных факторов иммунитета и цитокинового статуса. Уровни CD8+,CD16+,CD25+,CD95+,HLA-DR+ клеток, концентрации IgA, ИЛ-1, ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО- и ИНФ-, а также индекс CD4+/CD8+, ФАЛ и СН50 являются наиболее значимыми при прогнозировании варианта развития микробной экземы.
4. Использование аппарата Комбис-1 в комплексном лечении больных микробной экземой значительно повысило эффективность терапии.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждались на заседаниях Самарского отделения Всероссийского научного общества дерматовенерологов (Самара, 2009, 2010); на научно-практической конференции "Актуальные проблемы дерматовенерологии" (Самара, 2009); на III Всероссийском конгрессе дерматологов (Казань, 2009); на IV Междисциплинарной научно-практической конференции "Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем" (Казань, 2011); на конференции молодых исследователей ГБОУ ВПО СамГМУ Росздрава ''Аспирантские чтения'' (Самара, 2011).
Разработанные практические рекомендации применяются в условиях отделений дерматовенерологии и госпитальной хирургии клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Росздрава. Материалы диссертации используются в процессе преподавания студентам и врачам на курсе последипломной подготовки на кафедрах кожных и венерических болезней; госпитальной хирургии ГБОУ ВПО СамГМУ Росздрава.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.
Личный вклад автора
Автором подготовлен обзор данных отечественных и зарубежных источников литературы по теме исследования. Проведено углубленное клинико-анамнестическое обследование больных, включая изучение анамнеза, анализ продолжительности заболевания, провоцирующих факторов, сопутствующих заболеваний, качества жизни пациентов, предшествовавшей терапии, а также тяжести и распространенности кожного процесса. Автором разработан дизайн исследования, проанализированы результаты клинических и лабораторных методов обследования, проведен статистический анализ полученных данных. Разработаны практические рекомендации по применению комбинированного метода лечения микробной экземы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 278 наименований, из которых 174 - отечественных и 104 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 8 рисунками и графиками.
