Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 .Краткие данные о микробной экземе (патогенез, классификация, клиника, диагностика) 12
1.2. Микробиоценоз кожи у здоровых лиц и больных микробной экземой 18
1.3. Микробиоценоз кишечника у здоровых лиц и больных микробной экземой 23
1.4 Иммунный статус у здоровых лиц и у больных микробной экземой 25
1.5.Терапия микробной экземы 31
1.4. Профилактика микробной экземы 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Структура исследования и клиническая характеристика обследованных больных 36
2.2.Клинико-лабораторное обследование 40
2.3. Методы исследования микробиоценоза кожи 41
2.4. Методы исследования микробиоценоза кишечника 46
2.5. Методы изучения иммунного статуса 50
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 54
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных лиц 55
ГЛАВА 4. Микробиологические характеристики кожи и кишечника у здоровых лиц и больных микробной экземой
5.1 Характеристика дисбиотических нарушений микробиоценоза кожи 61
5.2. Характеристика дисбиотических нарушений микробиоценоза кишечника 71
ГЛАВА 5. Состояние иммунологической реактивности у здоровых лиц и больных микробной экземой 74
ГЛАВА 6. Результаты лечения больных микробной экземой 81
Заключение 107
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Микробиоценоз кожи у здоровых лиц и больных микробной экземой
- Иммунный статус у здоровых лиц и у больных микробной экземой
- Методы исследования микробиоценоза кишечника
- Характеристика дисбиотических нарушений микробиоценоза кишечника
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия, несмотря на существенное улучшение методов диагностики и лечения кожных заболеваний, у жителей Европейского Севера России отсутствует снижение уровня общей и первичной заболеваемости аллергодерматозами. Более того, за последние 10 лет наблюдается явный рост заболеваемости аллергодерматозами, большая часть которых представлена экземой. Удельный вес экземы среди другой кожной патологии составляет 30 - 40% всех дерматозов [Judge M., 2005]. Изучение экземы остается одной из наиболее актуальных проблем современной дерматологии в связи с широким распространением, тяжелым течением, частыми рецидивами, заболеванием лиц наиболее трудоспособного возраста [Суворова К.Н. с соавт., 1989; Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А.,1995].По сравнению с жителями центральных и южных регионов России у жителей Европейского Севера России экзема имеет более упорное течение, характеризуется склонностью к диссеминации и возникновению вторичных высыпаний. Во многих случаях отмечается резистентность к проводимой традиционной терапии, наблюдаются многократные рецидивы [Шрага М.Х., 1996; Скрипкин Ю.К., 1999; Дегтяр Ю.С., 2005; Vartianen E. et al., 2002]. Для успешного лечения аллергодерматозов необходимо учитывать влияние на организм человека множества разнообразных факторов окружающей среды, которые, как известно, оказывают существенное влияние на организм больного человека [ Кубанова А.А. и соавт.,1997; Рамбаджон Пурнимасинг,2003; и др.].
Существенную роль в более тяжелом течении экземы у жителей Европейского Севера играют местные климато-географические условия, в том числе низкая температура воздуха, повышенная влажность, резкие перепады барометрического давления, геомагнитная активность, недостаточность ультрафиолетового облучения, выраженное чередование полярного дня и полярной ночи [Дегтяр Ю.С., 1998, 2000; Дегтяр Ю.С. и соавт., 2005; Dotterud L.K. et al., 2000; Weiland S.K. et al., 2004]. Эти факторы нарушают естественные барьерные функции кожи. [Кохан М.М. и соавт.,1997; Мараховский Ю.Х., 2001; Солнцева В.К., 2002; Воеводин Д.А., 2005; Cork M.J., 2005]. Они же способствуют превращению защитного биосорбционного слоя из кожного сала и рогового слоя кожи с участием нормальной микрофлоры в очаг персистирования условно-патогенной флоры, который служит местом образования экзематозных очагов. [Игнатьев В.Н., 2004; von Manteuffel L.,2005]. Многие авторы обсуждают наличие стойких дисбиотических сдвигов у больных микробной экземой и лиц, проживающих в условиях Европейского Севера России, которые затрагивает не только нарушение микробиоценоза кожных покровов, но и взаимосвязанные с
ними изменения микробиоценоза кишечника. [Лисишникова Л.П., 1997; Загороднева Е.А., 2002; Жукова Г.И., 2002; Корвякова Е.Р., 2003; Усик С.Ф., 2005].
Из изученных особенностей микробиоценоза у больных экземой доказано существование феномена взаимного усиления патогенности ассоциациями грибов рода Candida и бактерий. При этом грибы вызывают сенсибилизацию организма, подавляют функциональную активность клеточного иммунитета и системы нейтрофильного фагоцитоза, способствуют развитию аллергодерматозов и распространению микробной инфекции [Бажукова Т.А., 1996; Катханов A.M. и соавт., 1996; Готовский Ю. В., 2004; Легессе Д.Г., 2004; Cork M.J., et al., 2005; Strauch U.G. et al., 2005].
Многие исследователи установили роль иммунных нарушений в патогенезе экземы [Скрипкин Ю.К., Сомов Б.А., Бутов Ю.С.,1971]. Однако, при этом малоизвестна значимость иммунных нарушений, приводящих к торпидному, хроническому течению экземы, к появлению вторичных очагов на обширных участках кожного покрова, а также недостаточной эффективности проводимого лечения. [Васильева Е.В., 1996; Hoare C.et al., 2000; Воеводин Д.А., 2005; Szakos E. et al., 2005].
До настоящего времени остаются неизученными особенности микробиоценоза кожи в норме и патологии у жителей Европейского Севера России в условиях сочетанного климато-антропогенного воздействия. Не изучены взаимосвязи между бактериологическими особенностями (микроэкологическими) поражений кожи и кишечника у больных экземой и роль каждого из этих факторов в поддержании экзематозного процесса, как на начальном этапе лечения, так и при возможном динамическом изменении микрофлоры экзематозного очага в процессе лечения.
Целью настоящего исследования явилась оптимизация лечения больных микробной экземой у жителей Архангельской области с учетом особенностей течения болезни, микробиоценоза кожи и кишечника.
Задачи.
-
Изучить характер клинических проявлений микробной экземы у жителей Архангельской области в разных возрастных группах.
-
Изучить особенности течения микробной экземы у жителей Архангельской области с учетом микробиоценоза кожи.
-
Изучить особенности течения микробной экземы у больных с учетом микробиоценоза кишечника.
-
Изучить показатели состояния иммунной системы у больных микробной экземой в зависимости от стадии заболевания.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с использованием корректора дисбиотических состояний кожи и кишечника.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное обследование больных микробной экземой, постоянно проживающих в Архангельской области, включая определение состояния микробиоценоза кожи и кишечника и их взаимоотношение.
Доказано, что использование в терапии больных микробной экземой (нумулярной и паратравматической) пробиотического препарата (бифидумбактерин-форте) достоверно быстрее ведет к разрешению клинической симптоматики, уменьшает риск возникновения обострений и рецидивов при хронической форме и снижает частоту хронизации при острой.
Выявленные изменения в микробиоценозах кожи (как в очаге поражения, так и на здоровых участках) и кишечника при микробной экземе, достоверно доказывают, что уровень микробной обсемененности определяет развитие и особенности течения патологического процесса.
Разработан научно-обоснованный алгоритм обследования больных микробной экземой у жителей Архангельской области, включающий исследование микрофлоры кожи и кишечника.
Выявлено, что острое течение заболевания сопровождается достоверным .повышением уровня общих Т-лимфоцитов, HLA-DR+ - клеток и гиперпродукцией IgA,(р<0,01), на фоне сниженных концентраций CD25+ и CD22+ - клеток, хронический процесс характеризуется достоверным снижением уровня общих Т-лимфоцитов (CD5+), CD25+ и CD22+ клеток.
Научно-практическая значимость.
-
С целью прогноза течения микробной экземы у жителей Архангельской области предложено использование определения микроэкологических характеристик кожи и кишечника.
-
Разработан алгоритм обследования и лечения больных микробной экземой, проживающих в Архангельской области.
-
Предложена коррекция дисбиотических сдвигов кожи и кишечника пробиотическим препаратом для предупреждения возникновения рецидивов.
Положения, выносимые на защиту.
-
Течение острой формы микробной экземы у жителей Архангельской области склонно к хронизации, а хронической – к обострению и рецидивированию процесса. Включение в терапию микробной экземы бифидумбактерин-форте привело к достоверно более быстрому разрешению клинических симптомов, снижению риска обострений и рецидивов заболевания.
-
Микробная экзема у жителей Архангельска и области сопровождается значительным снижением резидентной флоры кожи и увеличением общей численности микроорганизмов как на пораженном, так и на интактном участках.
Маркерным показателем является плотность S.aureus.
-
Изменения в микробиоценозе кишечника при острой экземе характеризуются увеличением численности S.aureus, при хронической экземе дисбиоз обусловлен снижением всех представителей резидентной микрофлоры.
-
Введение в комплексные лечебно-профилактические мероприятия пробиотика (бифидумбактерин-форте) ведет к более быстрому разрешению экзематозного процесса и препятствует развитию рецидивов.
Апробация работы и публикации. Результаты проведенного исследования доложены на научно-практической конференции, посвященной 80-летию дерматоловенерологической службы Читинской области (Чита, 2004 г.), на Всероссийской конференции с международным участием (Архангельск, 2004г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006).
Основные положения диссертации были представлены на межкафедральной конференции кафедры кожных и венерических болезней и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии СГМУ 18 сентября 2006 г. По теме диссертации опубликовано 8 работ в отечественных медицинских журналах.
Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования используются в клинической работе лечебно-профилактических учреждений г. Архангельска и области (акт внедрения от 04.10.06), а также включены в программу практических занятий и лекционный курс для студентов, клинических ординаторов и интернов кафедры кожных и венерических болезней и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии СГМУ (акт внедрения от 02.10.06).
Изданы методические рекомендации для врачей «Роль дисбиотических сдвигов в развитии микробной экземы у жителей Европейского Севера России», 2000
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 164 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 3 глав
изложения и обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Иллюстративный материал представлен 20 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 167 источников, в т.ч. 109 отечественных и 58 зарубежных авторов.
Микробиоценоз кожи у здоровых лиц и больных микробной экземой
В отличие от этого, характер микробиоценоза кишечника в норме и патологии изучен гораздо более детально. Характеризуя особенности расселения микроорганизмов в различных отделах желудочно-кишечного тракта у здоровых людей, указывают обычно низкую микробную обсемененность содержимого желудка благодаря уровню рН, на немногочисленность и крайнюю видовую ограниченность микробов в проксимальных отделах тонкой кишки (менее 104 - 105 мл), где преобладают лактобациллы и некоторые другие аэробы, на существенное увеличение (до 10 - 10 мл) и большое видовое разнообразие микроорганизмов в дистальных отделах тонкой кишки, в том числе присутствие анаэробных бактерий, что объясняется соседством с толстой кишкой, от которой она отделена только илеоцекальным сфинктером [7, 43, 46, 78, 101, 121]
Главная микрофлора толстой кишки включает анаэробные бактерии родов Bacteroides, Bifidobacterium. Аэробные бактерии представлены кишечными палочками, лактобациллами, энтерококками. К остаточной микрофлоре относятся стафилококки, клостридии, протей, грибы [53]. Однако такое деление очень условно. В толстой кишке человека в разном количестве присутствуют бактерии родов: Actinomyces, Bacillus, Citrobacter, Corynebacterium, Enterobacter, Peptococcus, Peptostreptococcus, Pseudomonas, Veillonella, Acidominococcus, Anaerovibrio, Butyrovibrio, Acetovibrio, Campylobacter, Disulfomonas, Eubacterium, Fusobacterium, Roseburia, Ruminococcus, Selenomonas, Spirochetes, Succinomonas, Wolinella. Помимо указанных групп микроорганизмов, можно обнаружить представителей и других анаэробных бактерий (Gemiger, Anaerobiospirillum, Metanobrevibacter, Megasphaera, Bilophila), различных представителей непатогенных простейших родов (Chilomastix, Endolimax, Entamoeba, Enteromonas) и более 10 кишечных вирусов [82, 101, 104]. Несмотря на некоторую вариабельность состава микрофлоры кишечника, зависящую от возраста, пола, географических условий и характера питания здорового человека, можно говорить об относительном постоянстве (стабильности) количественного и качественного состава микробных популяций кишечника [7, 16, 46, 47, 96, 105]. Нормальная кишечная микрофлора может быть только при нормальном физиологическом состоянии организма. Как только в организме происходят патологические изменения, меняются состав и свойства кишечной микрофлоры, нарушаются ее функции. В то же время, состав бактериальной популяции кожи может изменяться под влиянием, как различных стрессовых агентов, так и физиологического состояния организма [45, 110].
Антибиотикотерапия практически любых заболеваний приводит к серьезным изменениям микробных ассоциаций кожных покровов человека, в первую очередь, к значительному возрастанию доли условно-патогенных микроорганизмов. Сходным эффектом обладает воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, в т.ч. химических агентов, УФ-излучения, приводящее к снижению бактерицидности кожи, увеличению общего числа бактерий и лактозонегативных кишечных палочек в смывах с поверхности кожи [3, 43, 90, 132, 136].
У больных с экземой до лечения отмечается повышенный уровень бактериальной обсемененности как здоровых участков кожи, так и, особенно, пораженных. В ряде случаев обсемененность может быть выше в 5-7 раз по сравнению со здоровым лицами, проживающими в тех же условиях. Наблюдалось увеличение всех типов бактериальных микроорганизмов при отсутствии достоверных различий между микробным профилем культур, высеваемых с очагов экзематозного поражения и с участков неизмененной кожи. Среди высеваемых с кожи монокультур преобладали стафилококки, преимущественно S. aureus, причем число гемолитических штаммов в очаге поражения и на видимо здоровой коже у больных дерматозами достоверно выше, чем в группе здоровых лиц. После разового курса противоэкзематозной терапии высеваемость патогенных стафилококков приближается к норме. Увеличивается высев эпидермального стафилококка, т.е. нормализуется видовой состав микрофлоры кожи [66, 123, 161].
Помимо стафилококков кожные покровы у больных экземой колонизируются в большой степени грибами рода Candida. Частота положительных результатов на выделение грибов достаточно велика и может составлять до 65-80% [11, 76, 137].
Данные литературы о характере микробиоценоза кожи и кишечника в норме и патологии у жителей высоких широт в условиях сочетанного климато-антропогенного воздействия, а также о состоянии микробиоценоза кожи и кишечника у больных экземой представлены лишь единичными работами, и то с разноречивыми результатами. В целом показано, что в условиях Крайнего Севера действие факторов окружающей Среды на антропогенные загрязнения приводят к затяжному течению воспалительных процессов [105, 106, 157]. Определение характера микробиоценоза кожи у больных экземой позволит установить роль микроорганизмов в развитии экзематозного процесса.
Иммунная система включает в себя центральные лимфоидные органы (костный мозг, тимус), в которых происходит развитие лимфоцитов и вспомогательных клеток, и периферические лимфоидные органы (лимфоузлы, селезенка, пейеровы бляшки), в которых непосредственно осуществляется иммунный ответ [109]. Помимо лимфоидной ткани, инкапсулированной в лимфоузлах и селезенке, в организме имеется и неинкапсулированная лимфоидная ткань, ассоциированная с кожей и слизистыми оболочками, в пределах которой реализуются как общие для иммунной системы, так и собственные уникальные механизмы [38]. Эпидермис является непрерывно обновляющейся тканью, клетки которой пролиферируют постоянно. Сигнал стимуляции роста, приходящий извне, активирует рецепторы на поверхности эпителиоцитов и посредством протеинкиназ индуцирует фосфолирование протеинов, стимулируя, таким образом, пролиферацию [38, 128] .
Эпителиальные клетки выполняют функцию не только механического барьера, они играют важную роль в клеточном иммунитете. Кератиноциты секретируют конститутивно в небольших количествах различные цитокины [54, 156, 163, 167], включая противовоспалительные цитокины, факторы роста и хемокины, синтез которых может быть увеличен под влиянием различных стимулов [54, 111, 156, 167].
Иммунный статус у здоровых лиц и у больных микробной экземой
Комплексное исследование особенностей клиники, диагностики и лечения микробной экземы у жителей Европейского Севера России было проведено в период 2002-2005 гг. на базе стационара (зав.отд. - Бурлакова З.Н.) и амбулаторно-поликлинического отделения (зав.отд. - Копытова Л.А.) ГУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» Департамента здравоохранения Архангельской области (гл.врач. - Абабкова Т.А.). Кроме того, в настоящем исследовании использовались статистические данные по динамике обращаемости больных с аллергодерматозами в стационар ГУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» Департамента здравоохранения Архангельской области (на основе статистических талонов формы 25В).
Все обратившиеся в амбулаторно-поликлиническое отделение пациенты с дерматозами проходили развернутое клинико-лабораторное обследование, направленное на подтверждение диагноза микробной экземы и уточнения ее формы. Дополнительное обследование гормонального и иммунологического статуса проводилось после госпитализации больных в стационар ГУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» Департамента здравоохранения Архангельской области. В условиях стационара у всех больных проводился индивидуализированный подбор соответствующей терапии. Основанием для выписки являлось стихание острых клинических проявлений как при впервые выявленном заболевании, так и при его обострении, при условии восстановления трудоспособности.
В основные группы исследования были включены больные с диагнозами острой и хронической микробной экземы, не страдающие другими кожными заболеваниями. Диагноз микробной экземы у всех обследованных больных выставлялся при наличии следующих критериев, соответствующих рекомендациям признанных авторитетов в области лечения микробной экземы [89].
При отборе пациентов в исследование первоначально было отобрано 174 больных острой и хронической экземой и относительно здоровых лиц, которые прошли комплексное обследование. Однако, после начала терапии по различным причинам, включая смену места жительства, выезд в долгосрочные компандировки и прочее, исследование не смогли завершить 14 чел., примерно поровну из различных групп. В настоящее исследование были включены результаты обследования 140 больных микробной экземой, лечившихся в стационаре ГУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» Департамента здравоохранения Архангельской области в возрасте от 17 до 65 лет, в том числе 90 (64,3%) мужчин и 50 (35,7%) женщин. Из них 45 чел. (32,1%) страдали острой формой микробной экземы, а 95 (77,9%) - хронической. Возраст больных острой формой микробной экземы варьировал от 17 до 57 лет, в среднем составив 35,9 ± 3,2 лет, из них доля мужчин - 37 чел. (82,2%); больных хронической экземой - от 24 до 65 лет, в среднем 41,1 ±3,9 лет, из них доля мужчин - 53 чел. (55,8%). Нумулярная экзема была диагностирована у 66 больных (47,1%), паратравматическая - у 74 (52,9%), у 21 (28,4%) из которых она была связана с варикозным симптомокомплексом и характеризовалась симметричным поражением кожи голеней в виде очагов с четкими границами неправильной формы на фоне варикозно расширенных вен нижних конечностей, у 53 (71,6%) - была обусловлена травматизацией кожи и возникновением очагов поражения вокруг травм. Экзематозный процесс располагался на нижних конечностях у 47 больных (33,6%), на лице и кистях - у 44 (31,4%), верхних конечностях - у 24 (17,1%), на других участках тела - у 25 (17,9%). Длительность заболевания острой экземой при первичном обращении составляла от 0,5 мес. до 3 мес. Общая длительность наблюдения таких пациентов в рамках настоящего исследования колебалась от 6 мес. до 3 лет, в среднем составив 1,1 ± 0,2 лет. Аналогичные показатели у больных хронической экземой колебалась от 5 до 20 лет, в среднем составив 9,7 ±1,3 лет.
Контрольная группа была представлена 50 относительно здоровыми лицами в возрасте от 20 до 55 лет, в среднем составив 36,5 ± 2,4 лет, из них доля мужчин - 39 чел. (78%). Относительно здоровые лица обращались в стационар ГУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» Департамента здравоохранения Архангельской области с целью диспансерного обследования, в т.ч. по направлению райвоенкомата. Представленная характеристика позволяет утверждать о типичности сформированной выборки больных микробной экземой, и ее репрезентативности по отношению к генеральной совокупности. Ниже приведена схема проведенного исследования.
Методы исследования микробиоценоза кишечника
Для дифференциации грамотрицательных парных кокков и коккобактерий (семейство Neisseraceae) использовали морфологические признаки, в т.ч. парные кокки и парные палочки, капсулообразование, пигмент, способность расти на простых питательных средах, способность восстанавливать нитраты, наличие оксидазы и каталазы, сахаролитическую активность в отношении глюкозы, мальтозы, фруктозы, сахарозы, а также протолитическая активность (выделение сероводорода). В семейство Neissenaceae входят 4 рода: Neisseria, Branchamella, Moraxella, Acinetobacter. Положительная проба на каталазу позволила отнести их к семейству Neissenaceae, отрицательная оксидаза характерна для рода Moraxella, Acinetobacter не утилизирует цитрат и не реципирует нитратов, для бактерий рода Branchamella характерна положительная редукция нитратов и нитритов и род Neisseria имеет положительную редукцию нитратов.
Микроорганизмы рода Corynebacterium определяли по тинкториальным свойствам, Гр(+)палочки, с неравномерно окрашивающимися участками и гранулами, часто булавовидными (деление приводит их к угловому и полисахаридному расположению), дифференцировали по наличию каталазы, желатина и способности разлагать глюкозу, мальтозу, сахарозу и лактозу. Для штаммов C.xerosis характерно наличие положительных реакций на каталазу и уреазу, редукцию нитратов, сбраживание глюкозы, мальтозы и сахарозы. По положительным реакциям на каталазу и способности утилизировать сахара, относили к штаммам C.euzymicus. Определение C.pseudodiphthericum проводили по положительным реакциям на каталазу и уреазу.
Микроорганизмы рода Haemophilus определяли по наличию каталазы, оксидазы, уреазы, образованию индола, редукции нитратов и образование индола позволяла отнести эти штаммы к Н.influenzae. Спорообразующие бактерии рода Bacillus идентифицировали по морфологическим признакам, тинкториальным свойствам, ферментативной активности (отношение к глюкозе), характеру споры и её расположению.
Бактерии кишечного семейства (Enterobacteriace) дифференцировали с помощью разработанных тестов и критериев, основанных на ферментативной активности. Идентификацию неферментирующих грамотрицательных бактерий проводили на основании методических рекомендаций, с учетом определения грамотрицательных и условно-патогенных бактерий (В.В. Влодавец, Г.М. Трухина, 1996). При выделении грамотрицательных бактерий определяли оксидазную активность. Обнаружение оксидазопложительных бактерий позволяло предположить бактерии рода Pseudomonas. Дифференциацию их проводили по наличию пигмента, характерному фиалковому запаху, способности давать рост при 41 С и 4С, разложению глюкозы, лактозы, сахарозы и мальтозы. Ps.aeruginoza обычно имеют сине-зеленый пигмент, растут при 4С и разлагают глюкозу до кислоты.
Оксидазоотрицательные бактерии объединяют обширную группу Гр(-) бактерий, что позволяло выделить клебсиеллы. Дифференциацию клебсиелл проводили по морфологическим (наличие капсулы) и культуральным признакам и биохимической активности на средах с глюкозой, лактозой, сахарозой, определению индола, распределению мочевины и утилизации цитрата. Kl. Pneumoniae разлагает, с образованием кислоты и газа, указанные сахара, расщепляет мочевину и усваивает цитрат.
Дифференциацию E.coli проводили по способности разлагать лактозу, глюкозу, не разлагать сахарозу и образовывать индол. Гемолитические формы дифференцировали на кровяном агаре. Для бактерий рода Proteus характерно наличие « роения » и разложения мочевины. Дифференциацию внутри гриба Proteus проводили по утилизации цитрата, а также способности разлагать мальтозу и инозит и образованию индола и сероводорода. Обнаружение цитратутилизирующих подвижных бактерий, дающих красный пигмент, не разлагающих сорбит и не образующих индол, позволяло выявить бактерии рода Serratia. Для обнаружения грибов в материале из центрифугата готовили мазки и микроскопировали в неокрашенном виде, а также красили по Граму, Циль-Нильсену, Романовскому-Гимзе. Материал засевали на среду Сабуро, выращивали при 35С - 37С и при 2С. Идентификацию проводили по характеру мицелия, спор, типу филаментации и ферментативной активности. Идентификацию грибов проводили с учетом выделяемых структур. Обнаружение псевдомицелия свидетельствовало о присутствии грибов рода Candida. Дифференцирование отдельных видов основывались по характеру филаментации на рисовом агаре и ферментации глюкозы, галактозы, сахарозы, лактозы и мальтозы. C.albicans, в отличие от других культур, дает хламидоспоры и ферментирует глюкозу, галактозу и мальтозу. C.tropicans не образует хламидоспоры, не утилизирует лактозу. C.pseudotropicalis (C.kefur) не ферментирует мальтозу. C.krusei - ферментирует только глюкозу.
Идентификацию нитчатых грибов рода Aspergillus, Penicillum, Mucor проводили на 10-12 день по культуральным признакам и характерным органам плодоношения (конидиоспоры), на основании определителей грибов (Д.Саттон, А.Фатергилл, М.Ринальди, 2001).
Чувствительность выделенных культур бактерий к антибиотикам определяли методом бумажных дисков (Bioanalyse, Турция). Были использованы следующие антибиотики - антибактериальные (бета-лактамные — пенициллин, оксациллин, ампициллин, карбенициллин, цефалексин, цефалотин, цефазалин; аминогликозиды — стрептомицин, мономицин, канамицин, гентамицин, амикацин; тетрациклины -тетрациклин, доксициклин; левомицетины - левомицетин; макролиды -эритромицин, фузидины, линкомицины и противогрибковые (нистатин, леворин, амфоглюкамин, декамин).
Характеристика дисбиотических нарушений микробиоценоза кишечника
Дефицит регуляторних функций, выявленный нами при общеклиническом анализе, подтверждается в ходе анализа субпопуляций лимфоцитов. Так, общее содержание Т-лимфоцитов (СД5+) составило в среднем 0,82 ± 0,03x109 кл/л, что сопоставимо с уровнем практически здоровых лиц - 0,82 ± 0,03x109 кл/л. При хроническом течении экземы общее число их было ниже уровня здоровых (0,63 ± 0,03x109 кл/л против 0,82 ± 0,03x109 кл/л), а острое течение, наоборот, сопровождалось увеличением количества указанных клеток (1,01 ± 0,03x109 кл/л против 0,82 ± 0,03x109 кл/л). Уровень функционально активных Т-клеток (CD3+) у практически здоровых и больных, независимо от формы, одинаков. Аналогичная ситуация выявляется и в отношении цитотоксических лимфоцитов (CD8+). При острой экземе незначительно повышался уровень Т-хелперов (CD4+) с 0,38 ± 0,01x109 кл/л до 0,43 ± 0,03x109 кл/л, в то время как увеличение концентрации естественных киллеров (CD16+) с 0,25 ± 0,02х109 кл/л до 0,39 ± 0,02х109 кл/л было статистически достоверно, р 0,01. Тогда, как хронический процесс изменением в содержании клеток с рецепторами CD4+ не сопровождался, а в отношении клеток CD 16+, наоборот, видели их снижение с 0,25 ± 0,02x109 кл/л до 0,18 ± 0,01x109 кл/л, р 0,01. Известны следующие механизмы активации иммуннокомпетентных клеток, которые опосредованы через интерлейкин-2 зависимый механизм и трансферрин-зависимый механизм (CD71+), а также через антиген главного комплекса гистосовместимости класса II (HLA-DR). Как следует из таблицы, активация клеток наблюдалась только через антиген главного комплекса гистосовместимости класса П при остром течении экземы (0,82 ± 0,04x109 кл/л против 0,53 ± 0,03x109 кл/л, р 0,01), тогда как при хронической форме дерматоза уровень HLA-DR клеток, наоборот, имел тенденцию к снижению по сравнению с лицами контрольной группы (с 0,53 ± 0,04х109 кл/л до 0,45 ± 0,03x109 кл/л), что указывало на возможную роль этих клеток в промотировании аутоиммунной реакции организма по отношению к собственным тканям, которое наблюдается при острой экземе. Достоверных изменений в количественном отношении Т-лимфоцитов, активированных посредством трансферрина (CD71+) не наблюдается. У больных с экзематозным процессом, как в острой, так и в хронической форме, регистрировалось снижение содержания лимфоцитов, активированных посредством интерлейкина-2 (CD25+) ( с 0,59 ± 0,03x109 кл/л до 0,24 ± 0,01х109 кл/л, р 0,05 - при остром процессе, до 0,36 ± 0,02x109 кл/л при хроническом, р 0,05). В подтверждении высокой пролиферативной активности при острой форме микробной экземы, выявлялся повышенный уровень содержания клеток, фенотипированных, как CD 10+, тогда как при хронической форме он находился в пределах физиологической нормы. Снижение уровня В-клеток (CD22+) у больных острой экземой, было существенно больше по сравнению с больными хронической экземой (0,37 ± 0,01x109 кл/л против 0,43 ± 0,02x109 кл/л). Депрессия клеточного иммунитета на лимфоцитарном уровне сопровождается резким снижением % активных фагоцитов, особенно у лиц с острой экземой (26,48 ± 1,3), по сравнению со здоровыми лицами (49,1 ± 2,01), при хронической экземе этот процент составлял 37,8 ±1,9. В то же время у больных экземой уровни ЦИК достаточно высоки ( 2,52 ± 0,16 г/л - при остром процессе, 2,48 ± 0,14 г/л - при хроническом) по сравнению с лицами группы сравнения, у которых он был 2,19 ± 0,11 г/л. Т.о. экзематозный процесс в острой стадии характеризовался повышенным уровнем общего количества циркулирующих Т- клеток (CD5+), Т-хелперов (CD4+), естественных киллеров (CD16+), клеток, к рецептору гистосовместимости класса II (HLA-DR) и молодых форм Т-лимфоцитов (CD 10+) на фоне снижения лимфоцитов, активированных посредством интерлейкина-2 (CD25+) и В-клеток (CD22+). Хронической экзема сопровождался снижением CD5+, CD 16+, CD25+ и CD22+, на фоне неизмененных уровней CD3+, CD4+, CD 10+ - лимфоцитов. ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МИКРОБНОЙ ЭКЗЕМОЙ
Рассмотренные выше дисбиотические нарушения кожных покровов и кишечника требуют включения в терапию препаратов, восстанавливающих нормальную микрофлору кожи и кишечника (пробиотиков и пребиотиков). (Агафонова С.А., 2002; Климовицкая Е.Г., 2002).Лечение острой формы микробной экземы проводилось по следующей схеме. При наличии мокнутия назначались местные препараты - противовоспалительные, противоотечные примочки (состоявшие из 2%-ной борной и 2%-ной резорциновой кислот), применялись орошения аэрозолями - Оксикорт, Полькортолон. При стихании мокнутия использовались противовоспалительные мази с кортикостероидами. Системная терапия проводилась антигистаминными препаратами, в т.ч. супрастином или тавегилом по 1 таб. 2 раза в сутки, десенсибилизирующими препаратами - 10%-ным раствором хлористого кальция по 10 мл в/в, ежедневно в течение 10 дней, а также 10%-ным раствором глюконата кальция по 10 мл в/в или в/м в течение 10 дней. В случае присоединения вторичной инфекции назначались антибиотики перорально с учетом определения антибиотикорезистестности.
Терапия хронической экземы была комплексной. Она также включала местное и системное лечение. Топическая терапия включала использование примочек, аэрозолей, кремов с кортикостероидами, и назначение препаратов рассасывающей терапии - рассасывающие мази. Всем больным назначались физиотерапевтические процедуры - фонофорез с рассывающими мазями. Системная терапия также включала антигистаминные и десенсибилизирующие препараты, а при стихании остроты процесса присоединяли метилурацил по 1 таб. 2 раза/сутки в течение 20 дней. Кроме того, ряду больным, выделенных в отдельные подгруппы, назначались иммунотропные препараты - бифидумбактерин-форте - по 15 доз/сутки в течение 10 дней, потом по 10 доз/сутки в течение 20 дней. Эффективность вышеприведенных схем лечения острой и хронической экземы и их детализация были показаны в опубликованных нами ранее научных работах. Максимальная продолжительность терапии не превышала 3 мес. Адекватность подобранной терапии оценивалась по стиханию клинической картины. Данные по динамике разрешения клинических проявлений у больных с острой и хронической формами экземы представлены ниже (в табл.10), без учета характера проводимой терапии, а затем в различных подгруппах.
![Особенности клинического течения и терапии саркомы Капоши у больных ВИЧ-инфекцией [Электронный ресурс]](/i/i/4325/200282.png "Особенности клинического течения и терапии саркомы Капоши у больных ВИЧ-инфекцией [Электронный ресурс] Груздев Борис Марленович")
