Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 10
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе витилиго 10
1.1.1. Основные теории развития витилиго 10
1.1.2. Иммунологические изменения при витилиго 15
1.2. Клиническая характеристика витилиго. Оценка активности заболевания по шкале VIDA 20
1.3. Лечение больных витилиго 24
Глава II Материалы и методы исследования 30
2.1. Объем и методы исследования 30
2.1.1. Методы исследования иммунологических показателей крови детей, больных витилиго 32
2.1.2. Методы исследования интерферонового статуса крови
больных витилиго и растворимого рецептора для интерлейкина-2 35
2.2. Клиническая характеристика больных. Оценка активности заболевания по шкале VIDA 37
2.3. Способы лечения больных и оценка терапевтической эффективности 42
Глава III Собственные исследования 44
3.1. Клиническая эффективность лечения больных витилиго 44
3.1.1. Изменение индекса VIDA в результате лечения 55
3.2. Иммунологические показатели детей, больных витилиго 58
3.2.1. Иммунологические показатели крови, показатели интерферонового статуса и содержание растворимого рецептора
для интерлейкина-2 в крови больных витилиго 58
3.2.2. Изменение иммунологических показателей крови, показателей интерферонового статуса и содержания растворимого рецептора
для интерлейкина-2 под влиянием СФТ 72
Заключение 81
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Указатель литературы 93
- Современные представления об этиологии и патогенезе витилиго
- Объем и методы исследования
- Клиническая эффективность лечения больных витилиго
Введение к работе
Витилиго страдают около 2% населения Земли (Nordlund J.J., 1986; Shah A.S. et al., 1993; Grimes P.E., 1996). Среди всех больных дети моложе 12 лет составляют 25% (Haider R.M. et al, 1987; Jaisankar Т.J., Baruah M.C., 1992). Существует целый ряд теорий развития данного заболевания: генетическая, аутоиммунная, неврогенная, аутоцитотоксическая, гипотеза дефекта фактора роста меланоцитов и конвергентная.
Наибольшей популярностью в настоящее время пользуется аутоиммунная теория (Ogg G.S., 2000; Hwang J.H. et al, 1999; Klishick A. et al, 1998). Это связано с частым сочетанием витилиго с такими аутоиммунными заболеваниями, как аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона, пернициозная анемия. Кроме того, в сыворотке крови пациентов с витилиго найдены антитела к меланоцитам и другие органоспецифические антитела.
Свидетельством аутоиммунной теории служат также данные о различных нарушениях иммунного статуса у больных витилиго. Так установлено снижение общего пула Т-лимфоцитов, количества Т-хелперов и индекса CD4/CD8 (Grimes Р.Е. et al, 1986), повышение числа Т-супрессоров и естественных киллеров (Haider R.M. et al, 1986; Harm S.K. et al, 1993). Сведения об изменениях иммуннологических показателей у детей в литературе весьма скудны.
Сложный и не до конца изученый патогенетический механизм витилиго, непредсказуемость течения заболевания, трудность терапии обусловливают актуальность совершенствования средств и методов его лечения.
Одним из основных методов лечения витилиго является ПУВА-терапия, однако она сопровождается целым рядом побочных эффектов: гепатотоксично-стью, риском развития катаракты. Кроме того, этот вид лечения невозможен к применению у детей моложе 12 лет за рубежом (Drake L.A.,1996; Knobler Е., 1996) и до 18-летнего возраста - в России.
В зарубежной литературе имеются единичные сообщения об эффективности при витилиго селективной фототерапии (СФТ) (Koster W. et al., 1990г.).
6 Известно, что средневолновое ультрафиолетовое излучение может оказывать влияние на иммунологические показатели - снижает количество и активность естественных киллеров (Duthie M.S. et al, 1999г.), приводит к снижению уровня некоторых цитокинов в крови: IL-6, IL-2, TNF-a (Lankford K.V. et al., 2000), IFN-y (Kremer J.B. et al., 1996; Jones CD. et al., 1996; Salo H.M., 2000г). Авторы исследовали перечисленные показатели в связи с тем, что не исключена возможность воздействия их на меланоциты. Средневолновое ультрафиолетовое излучение способно уменьшать количество и функцию активных лимфоцитов, снижать количество клеток Лангерганса в коже (Krutmann J., Morita А., 1999) (указанные клетки могут играть роль в процессе депигментации).
Изучение пропорций клеток, экспрессирующих маркеры CD38, CD45RA, CD50, CD95, CDllb, CD71, активности естественных киллеров (ЕК-клетки), уровня растворимого рецептора для интерлейкина -2 (sIL-2R), оценки интерфе-ронового статуса у детей, больных витилиго, в процессе СФТ ранее не проводилось.
Таким образом, необходим поиск эффективных методов терапии, которые благоприятно воздействовали бы на обнаруживаемые изменения иммунного статуса у детей, больных витилиго, позволили бы отказаться от длительного применения медикаментозных препаратов, не обладали бы побочными эффектами, связанными с применением фотосенсибилизаторов, как при ПУВА.
Цель работы.
Разработать метод лечения детей, больных витилиго, селективной фототерапией с учетом иммунологических показателей.
Задачи исследования.
Разработать методику селективной фототерапии детей, больных витилиго, изучить ее клиническую эффективность и переносимость.
Оценить влияние селективной фототерапии на течение витилиго.
Исследовать показатели иммунного статуса детей, больных витилиго, -содержание основных субпопуляций лимфоцитов, экспрессию активационных маркеров, таких как HLA-DR, CD25, CD50, CD1 lb, CD71, CD38, CD45RA, CD95, количество и активность естественных киллеров, уровень иммуноглобулинов классов G, А, М, а также изменение указанных показателей в результате селективной фототерапии.
Определить содержание в сыворотке крови детей, больных витилиго, растворимого рецептора для интерлейкина-2 (sIL-2R) и уровень интерферона, а также исследовать интенсивность продукции клетками крови а - и у - интерферона до лечения и в динамике селективной фототерапии.
Положения, выносимые на защиту
Селективная фототерапия сдерживает прогрессирование витилиго и способствует восстановлению пигментации более, чем у половины больных.
У детей, больных витилиго, обнаруживаются отклонения иммунологических показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета и системы интерферонов, имеющие патогенетическое значение.
У больных, получавших селективную фототерапию, на фоне наступившего клинического эффекта, наблюдается положительная динамика исходно измененных иммунологических показателей.
Научная новизна
Разработанный метод селективной фототерапии детей, больных витилиго, позволяет сдерживать прогрессирование заболевания и добиться репигмента-ции пораженной кожи.
У детей, больных витилиго, проведена оценка интерферонового статуса и изучено содержание растворимого рецептора к одному из основных иммуноре-гуляторных цитокинов - интерлейкину-2. При этом выявлено значительно повышенное содержание sIL-2R и сывороточного интерферона.
В результате исследования иммунного статуса детей, больных витилиго, выявлено увеличение количества клеток, экспрессирующих активационные маркеры HLA-DR, CD38, CD45RA, свидетельствующее об активированном состоянии иммунной системы при данной патологии.
Проведено изучение всех перечисленных иммунологических показателей в динамике применения селективной фототерапии. Показано нормализующее влияние селективной фототерапии на содержание ряда субпопуляций лимфоцитов и сывороточного интерферона.
Практическая значимость
Предложено использование в практике эффективного метода лечения детей, больных витилиго, позволяющего получить положительный клинический эффект у большинства пролеченных больных. Показана эффективность новой шкалы для определения степени активности заболевания и оценки влияния на нее терапии.
Внедрение результатов исследования.
Основные результаты внедрены в практику работы физиотерапевтического отделения ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ, детского кожно-венерологического отделения ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко г. Москвы. Получен патент на изобретение РФ «Способ лечения витилиго» № 2209098 от 27.07.03г.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции ГУ ЦНИКВИ Минздрава России (г. Москва, 2003), 1-ом Российском конгрессе дерматовенерологов (г. Санкт-Петербург, 2003), заседании Московского научного общества дерматовенерологов (г. Москва, 2003)
Публикации.
По материалам исследований опубликовано 8 печатных работ.
9 Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 115 страницах компьютерного текста, состоит из введения, списка сокращений, обзора литературы, описания материалов и методов, главы собственных исследований (иллюстрирована 21 таблицей, 10 рисунками и фотографиями), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 66 отечественных и 133 иностранных автора.
Современные представления об этиологии и патогенезе витилиго
Витилиго - невоспалительное заболевание кожи, характеризующееся появлением депигментированных пятен на коже и обесцвеченных волос и упорным, в большинстве случаев прогрессирующим хроническим течением. Этим заболеванием страдают 1-3 % населения Земли (Grimes Р.Е. et al, 1996; Haider R.M., Young СМ., 2000). Согласно данным J.P Ortonne с соавт. (1983), распространенность витилиго среди популяции колеблется от 0,14 до 8,8%. Некоторые авторы наблюдали возникновение витилиго с рождения (Lerner А.В., 1959; Ortonne J.P. et al.,1983). Дебют заболевания в 50% случаев приходится на возраст до 20 лет, а дети моложе 12 лет составляют 25% всех больных витилиго (Haider R.M. et al.,1987; Jaisankar Т.J., Baruah M.C., 1992). Статистически значимых различий в заболеваемости витилиго среди лиц мужского и женского пола не выявлено. Однако более частая обращаемость девочек обусловлена, по-видимому, косметическим дефектом на коже в результате появления белых пятен. По данным J.R Porter с соавт. (1990) 57% больных испытывают на себе пристальное внимание окружающих, 20% становятся жертвами грубых замечаний. Витилиго, начавшееся в раннем детском возрасте, может повлечь за собой психологическую травму и отрицательно повлиять в дальнейшем на личностную самооценку ребенка (Coopersmith S., 1967; Porter J.R et al., 1990).
Причина возникновения витилиго до сих пор окончательно не выяснена. В развитии патологического процесса предполагается участие большого количества факторов: нейроэндокринных нарушений, наследственной предрасположенности, психической травмы, нарушений вегетативной нервной системы, аутоиммунных процессов.
В настоящее время принято выделять следующие теории и гипотезы возникновения витилиго: генетическую, аутоиммунную, неврогенную, аутоци-тотоксическую, гипотезу дефекта фактора роста меланоцитов и конвергентную. Очевидно, что в развитии заболевания большое значение имеет наследственная предрасположенность, так как согласно результатам различных исследований семейные случаи витилиго встречаются с частотой от 6 до 40% , а также описано развитие заболевания у монозиготных близнецов (Волошин Р.Н. с соавт., 1993; Hafes М. et al., 1983; Barona M.I. et al. 1995; Kim S.M.,Chung H.S., 1998).
При витилиго предполагают аутосомно-доминантное наследование с вариабельной экспрессивностью и неполной пенетрантностью гена (Hafes et al., 1983).
В результате ряда исследований была выявлена ассоциация витилиго с различными аллелями HLA-DR и, в большей степени, с HLA-DR4 (Dunston G., Haider R, 1990; Vennecer G.T. et al., 1992; Buc M. et al., 1996), что также может свидетельствовать о заинтересованности генетических факторов в патогенезе этого дерматоза. I. Ando с соавт. (1993) обнаружили, что у лиц с наследственной предрасположенностью появление витилиго отмечается в значительно более раннем возрасте, чем у пациентов, не имеющих отягощенной наследственности.
Развитие заболевания у лиц, не имеющих наследственной предрасположенности к витилиго, предполагает участие в патогенезе заболевания других факторов, например, расстройств нервной системы. О значении нервной системы в регуляции пигментообразования свидетельствуют многочисленные исследования и экспериментальные данные (Laties A.M., Lerner А.В., 1975; lyengor В., 1989). Роль нейрогуморальных факторов подтверждается достаточно частым появлением очагов депигментации после эмоционального стресса, у больных с выраженной неврологической патологией, на парализованных конечностях или на месте повреждения иннервации кожи (Кошевенко Ю.Н., Абрамов С.Н., 1988; Lerner А.В., 1959). Также в пользу неврогенной теории свидетельствует зосте-риформное или сегментарное расположение пятен в пределах определенного дерматома. Влияние центральной нервной системы и, в частности, ее вегетативного отдела на клиническое течение витилиго было изучено в работах ряда авторов (Успенская О.Н.,1968; Базаев В.Т., 1991; Волошин Р.Н., Мадорский В.В., 1992). По данным С.С. Арифова (1996) большая распространенность высыпаний, непрерывно прогрессирующее течение витилиго наблюдались у пациентов со «слабой» нервной системой в сочетании с симпатикотонией. Было обнаружено изменение температурной реакции, нарушение потоотделения, повреждение окончаний периферических нервов в очагах депигментации (Nozaki Т., 1976).
Сочетание витилиго с различными аутоиммунными заболеваниями: алопецией, аутоиммунным тиреоидитом, болезнью Аддисона, ювенильным диабетом (Dermis J., Weiner М.А., 1963; Dawber R.P., 1970; Gould I.M. et all. 1985), присутствие в сыворотке крови больных антимеланоцитарных, а также других органоспецифических антител (Bystryn J.C., 1985; Mandry R.C. et al., 1996; Kemp E.H. et al., 1998) подтверждает мнение об аутоиммунной природе данного дерматоза.
К настоящему времени накоплено достаточное количество фактов, подтверждающих значение кожи как одного из органов иммунной системы (Скрипкин Ю.К., Лезвинская Е.М., 1989; Le Poole С. et al., 1996; Das К. et al., 2001). Иммунные реакции в коже реализуются путем сложного взаимодействия кератиноцитов, клеток Лангерганса, лимфоцитов, тучных клеток. Обнаружение в биоптатах кожи из очагов витилиго и перифокальных участков кератиноцитов, экспрессирующих HLA-DR, а также инфильтратов из цитотоксических лимфоцитов, макрофагов предполагает наличие локального иммунного ответа (Uda Н. et al., 1984; Le Poole С. et al., 1996; Ogg G.S. et al., 1998). В работах многих исследователей ведущая роль в разрушении меланоцитов отводится клеткам Лангерганса (Зоиров П.Т., Сохибова З.Н., 2001; Кошевенко Ю.Н., 2001). Авторами отмечается увеличение количества этих клеток в очагах депигментации и пограничной зоне.
Объем и методы исследования
В клиническое обследование входило изучение анамнеза жизни и заболевания, оценка общего и локального статусов пациентов. Все пациенты были обследованы с применением клинико-лабораторных и иммунологических методов исследования (показатели клеточного и гуморального иммунитета, количество и активность естественных киллеров, содержание SIL-2R, интерфероновый статус (уровень продукции IFN-a и IFN-y, концентрация сывороточного IFN-y и общего интерферона). До и после курса лечения всем больным было проведено лабораторное обследование, включавшее клиническое исследование крови и мочи, а также консультации педиатра и, по показаниям, других специалистов.
Больные случайным образом были разделены в зависимости от способа лечения на 2 группы (основную и группу сравнения), сопоставимые по полу, возрасту и формам заболевания. Основную группу составили 52 пациента в возрасте от 7 до 17 лет, получавшие СФТ. Группа сравнения состояла из 30 больных в возрасте от 7 до 17 лет, получавших медикаментозное лечение.
Иммунологическое исследование крови, включающее показатели клеточного и гуморального иммунитета, а также количество и активность естественных киллеров было проведено 33 больным основной группы до и после СФТ (23 девочки и 10 мальчиков) и 11 больным (7 девочек и 4 мальчика) группы сравнения до и после лечения. Контрольную группу составили 59 практически здоровых добровольцев в возрасте от 7 до 45 лет, среди них до 17 лет - 20 человек. При сравнении иммунологических показателей в возрастных группах от 7 до 17 лет и от 17 до 45 лет статистически достоверных различий отмечено не было, что согласуется с данными литературы об отсутствии различий в показателях иммунологического статуса в возрасте от 7 до 70 лет (Hannet L, 1992). Поэтому в качестве контрольной группы была выбрана большая выборка.
Определение sIL-2R и сывороточного IFN-y проводилось 21 пациенту основной группы до и после лечения. Контрольная группа составляла 18 человек в возрасте от 7 до 19 лет. Изучение индуцированной in vitro продукции лимфоцитами IFN-y и лейкоцитами IFN-a , а также содержание сывороточного интерферона было проведено у 20 пациентов основной группы до и после СФТ, при этом контрольная группа составляла 15 человек в возрасте от 7 до 17 лет.
Наблюдение за результатами лечения в катамнезе проведено у 43 (52,4 %) исследуемых больных в сроки от 1 года до 2 лет.
В работе использовали комплекс статистических методов. Общая численность наблюдений в исследовании включала 82 больных витилиго. Общее число исследований в группе больных составило 472, в группе здоровых 146 . Таким образом, общая численность всех наблюдений и исследований составила 700 единиц.
При статистической обработке по пакету прикладных программ Statsoft Statistica 6.0 рассчитывали средние арифметические величины (М), их стандартные ошибки (т) и отклонения (s), критерий t-Стьюдента, U- критерий Манна - Уитни, критерий Вилкоксона, критерий %2, коэффициент корреляции Кендалла, вероятностные характеристики (р). Для интерпретации полученных данных использовали пакеты статистических таблиц. Выбор того или иного статистического метода зависел от характера распределения признаков в исследуемой выборке (О.Ю. Реброва, 2002).
Исследование иммунного статуса крови проводилось по следующим показателям: 1) общее количество Т -, В - лимфоцитов (CD3, CD5, CD20) и лимфоцитов - естественных киллеров - ЕК-клеток (CD 16); 2) пропорции отдельных субпопуляций Т - лимфоцитов: CD4, CD8, CDllb, CD25, CD38, CD71, CD45RA, CD50, CD95, HLA-DR и соотношение пропорций основных иммуно-регуляторных субпопуляций (CD4/CD8 клеток); 3) цитотоксическая активность ЕК - клеток; 4) концентрация иммуноглобулинов A, G, М в сыворотке крови; 5) содержание в сыворотке крови sIL-2R; 6) уровень продукции IFN-a и IFN-y in vitro, а также концентрация общего интерферона и IFN-y в сыворотке крови.
Клиническая эффективность лечения больных витилиго
Все пациенты в зависимости от способа лечения были разделены на 2 группы. Основная группа получала СФТ, группа сравнения - общепринятое медикаментозное лечение. Селективная фототерапия была проведена 52 детям, больным витилиго. 44 пациента (84,6%) основной группы находились в прогрессирующей стадии заболевания. До начала селективной фототерапии 27 детей (51,9%) получили от 1 до 7 курсов медикаментозной терапии, у 10 из них, несмотря на терапию, продолжалось прогрессирование заболевания, характеризующееся появлением новых беспигментных пятен и/или увеличением площади имеющихся очагов.
Процедуры проводили на ультрафиолетовых терапевтических установках «Вальдманн УВ - 7001 К» (Герберт Вальдманн Гмбх и Ко, Германия). Облуче-ние начинали с дозы 0,01 - 0,025 Дж/см с последующим увеличением через каждые 2-4 процедуры на 0,01-0,03 Дж/см2, доводя максимальное значение до 0,1-0,59 Дж/см . Первые 8-12 процедур проводили 4 раза в неделю, далее 2-3 раза в неделю, в конце курса - один раз в неделю в течение 1-2 месяцев. В продолжение курса лечения больные получали от 40 до 100 процедур (в среднем 60). Суммарная доза УФВ составила 2,13 - 36,7 Дж/см2 (в среднем 9,8 Дж/см2).
Побочные реакции при проведении процедур селективной фототерапии в виде преходящей эритемы и сухости кожных покровов наблюдались у 6 пациентов (11,5%), легкое жжение кожи беспокоило 3 больных (5,8%). Побочные явления полностью разрешались при снижении дозы и использовании смягчающего крема. При обследовании педиатром после курса селективной фототерапии отклонений в общем состоянии детей не отмечалось. При оценке гемограммы до и после селективной фототерапии отрицательной динамики показателей не регистрировалось. Учитывая наличие единичных побочных реакций, отсутствие негативного влияния на общее состояние и показатели общих анализов крови и мочи, можно сделать вывод о хорошей переносимости метода.
Пациентам группы сравнения проводили курс медикаментозного лечения, включавший 0,5% раствор сульфата меди, оксид цинка, пиридоксина гидрохлорид, аскорутин, метионин, липоевую кислоту. Сульфат меди назначался внутрь в виде 0,5% раствора по 10-15 капель 1 раз в день в течение 1,5 месяцев, окись цинка в виде порошка по 0,02 — 0,03г два раза в день в течение 2-х месяцев. Пиридоксина гидрохлорид, аскорутин, метионин, липоевая кислота назначались внутрь в возрастных дозировках 2-3 раза в день в течение месяца. Общий курс медикаментозного лечения составлял 6 месяцев.
В результате лечения в основной группе положительные результаты в виде репигментации более 15% площади очагов поражения были достигнуты у 61,5% больных (таблица 4), значительное улучшение (репигментация более 50% очагов витилиго) наблюдалось у 21%. В группе сравнения - соответственно у 26,6% и 3,3% пациентов (таблица 4). Полученная при селективной фототерапии пигментация была косметически удовлетворительна, поскольку контраст между репигментированной кожей и участками, лишенными пигмента, был слабо выражен.
Из таблицы 4 видно, что у больных, получавших СФТ, положительный эффект наблюдался в 2,3 раза чаще, чем в группе, получавшей медикаментозную терапию. Выраженный терапевтический эффект в виде значительного улучшения в основной группе отмечали более, чем в 6 раз чаще, чем в группе сравнения.
В основной группе при сравнении распределения пациентов в подгруппах с положительным эффектом от СФТ и без эффекта с использованием критерия X2 отмечалось статистически достоверное различие по площади очагов витили-го до лечения (р 0,05). Так площадь пятен у пациентов с улучшением и значительным улучшением не превышала 25%, тогда как в группе больных без эффекта достигала 40% и более.
Распределение больных в зависимости от клинических форм заболевания и эффективности селективной фототерапии представлено в таблице 5.
Как видно из таблицы 5 среди пациентов без клинического эффекта не было ни одного с фокальной формой витилиго.
Проведен анализ распределения пациентов, получавших СФТ в подгруппах с положительными результатами и без эффекта от процедур селективной фототерапии с использованием критерия %2 по продолжительности заболевания. При сравнении подгрупп статистически достоверной разницы не отмечалось (р 0,05). Распределение больных в зависимости от продолжительности заболевания и эффективности селективной фототерапии представлено в таблице .
![Роль гипоксических изменений и эндогенной интоксикации в патогенезе псориаза и их коррекция реамберином [Электронный ресурс]](/i/i/4347/212741.png "Роль гипоксических изменений и эндогенной интоксикации в патогенезе псориаза и их коррекция реамберином [Электронный ресурс] Костянова Елена Николаевна")
![Эффективность терапии витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм с учетом морфофункционального состояния кожи [Электронный ресурс]](/i/i/4367/193673.png "Эффективность терапии витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм с учетом морфофункционального состояния кожи [Электронный ресурс] Кузьмина Татьяна Сергеевна")
