Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о роли инфекций, передающихся преимущественно половым путём в развитии реактивного артрита (обзор литературы) 12
1.1. Распространённость и особенности течения некоторых инфекций, передающихся преимущественно половым путём 12
1.2. Суставной синдром в дерматовенерологии 26
1.3. Факторы, способствующие развитию реактивного артрита 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика больных 36
2.2. Методы обследования больных с инфекциями, передающимися преимущественно половым путём 37
2.3. Исследования суставов 40
2.4. Методы исследования местного иммунитета 41
2.5. Статистическая обработка результатов 42
ГЛАВА 3. Суставной синдром при инфекциях, передающихся преимущественно половым путём (результаты собственного исследования) 44
3.1. Частота встречаемости суставного синдрома при инфекциях, передающихся преимущественно половым путём 44
3.2. Социальные характеристики больных с суставным синдромом и особенности клинических проявлений его течения при инфекциях, передающихся преимущественно половым путём 47
3.3. Исследование содержания цитокинов в урогенитальном тракте больных с инфекциями, передающимися преимущественно половым путём 57
3.4. Прогностические критерии развития суставного синдрома 60
3.5. Этиопатогенетические факторы развития реактивного артрита 79
3.6. Клинические проявления суставного синдрома при реактивном артрите 97
3.7. Место реактивного артрита в структуре суставного синдрома при инфекциях, передающихся преимущественно половым путём 107
3.8. Результаты лечения больных в динамике 123
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 129
Выводы 145
Практические рекомендации 146
Список литературы 147
- Распространённость и особенности течения некоторых инфекций, передающихся преимущественно половым путём
- Статистическая обработка результатов
- Частота встречаемости суставного синдрома при инфекциях, передающихся преимущественно половым путём
- Место реактивного артрита в структуре суставного синдрома при инфекциях, передающихся преимущественно половым путём
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время эпидемиологическая ситуация по заболеваемости инфекциями, передающимися преимущественно половым путём (ИПППП) в Российской Федерации является неблагополучной (Молочков В.А., 2006; Кубанова А.А., 2012). Урогенитальные инфекции (УГИ) представляют собой сложную медико-социальную проблему в связи с высокими показателями заболеваемости и значительным процентом развития их осложнённых форм (Рахматулина М.Р. и соавт., 2012). Кроме поражения урогенитального тракта у части пациентов возможны экстрагенитальные формы ИПППП. Одной из них является поражение суставов, которое может проявляться как незначительными артралгиями, так и быть основным началом, обусловливающим течение и исход болезни (Хобейш М.М. и соавт., 2001). Среди суставной патологии, встречающейся в дерматовенерологической практике, наиболее часто врачи имеют дело с реактивным артритом (РеА) (Прилепская В.Н., 2004). Согласно классификации МКБ-10 реактивный артрит относится к группе инфекционных артропатий. Это асептические воспалительные процессы в суставах, связанные с инфекцией, чаще урогенитальной (Мешков А.П., 2003). В общей структуре ревматических болезней доля урогенных реактивных артритов (УРеА) составляет 5-11% (Белов Б.С., 1997; Leirisalo-Repo M., 2005). Среди всех вариантов реактивного артрита на долю УРеА приходится 50-75% (Братанова М.З., 1998; Sieper J., 2006). В общей популяции встречаемость реактивного артрита составляет 0,1% (Казакова Т.В. и соавт., 2010). РеА наиболее часто встречается у лиц молодого возраста (Leirisalo-Repo M., 2005).
Точных сведений об эпидемиологии РеА нет, что объясняется сложностью дифференциальной диагностики при слабой выраженности предшествующей инфекции, а также из-за наличия сходной клинической симптоматики с другими артритами. Различают постэнтероколитический и урогенитальный РеА. Постэнтероколитические РеА встречаются с частотой приблизительно 5 случаев на 100 тыс. населения, урогенные – 4,5 случаев на 100 тыс. населения. В одних странах преобладают урогенные артриты, в других — постэнтероколитические. По наблюдениям института ревматологии РАМН в России превалируют случаи урогенных артритов, как среди амбулаторных, так и стационарных больных. В Москве их доля в стационарах составляет 55-65% от всех РеА (Беляева И.Б., Мазуров В.И. и соавт., 2000; Хобейш М.М. и соавт., 2001).
Существует многообразие этиологических факторов и предикторов, приводящих к развитию суставного синдрома при ИПППП. Несомненным этиологическим фактором в развитии урогенных артритов признана Chlamydia trachomatis. По данным различных авторов 70-80% случаев урогенных артритов связаны с хламидийной инфекцией. Остальные случаи РеА приходятся на уреа- и микоплазменные инфекции (Жолобова Е.С. и соавт., 2002; Franz J.K. et al., 2000).
В развитии РеА помимо собственно ИПППП немаловажную роль играют и другие факторы, способствующие развитию суставного синдрома, однако данных по их изучению в доступной литературе нами не были найдены.
В связи с разнообразием вариантов начала суставного синдрома, сходной клинической симптоматикой на ранних стадиях их развития, отсутствием чётких диагностических и прогностических критериев разных форм суставной патологии при ИПППП возникает необходимость поиска различных параметров, позволяющих уже на ранних этапах становления болезни предсказать её дальнейшее течение и исход, что, несомненно, повысит качество жизни больных с суставным синдромом при ИПППП.
Широкая распространённость ИПППП в настоящее время, нередко приводящих к развитию РеА, диктует необходимость уточнения факторов, способствующих развитию патологий суставов у данной категории больных, что и определяет актуальность изучения данной проблемы.
Цель исследования
Цель исследования – выявить факторы, способствующие развитию суставного синдрома при инфекциях, передающихся преимущественно половым путём.
Задачи исследования
-
Установить частоту встречаемости суставного синдрома при ИПППП.
-
Выявить особенности клинических проявлений и течения суставного синдрома при ИПППП.
-
Выявить информативные прогностические критерии развития реактивного артрита.
-
Изучить этиопатогенетические факторы развития реактивного артрита при
ИПППП. -
Определить в динамике результаты лечения больных ИПППП.
Научная новизна
Впервые изучена встречаемость суставного синдрома в целом и, РеА в частности, при ИПППП у пациентов, проживающих в Оренбургской области.
Впервые по показателю относительного риска дана оценка прогностически значимых клинических критериев РеА при ИППП. Ими являются генетическая предрасположенность, обусловленная наличием антигена HLA-B27 (46,3); конъюнктивит (200,5); симптомы со стороны мочеполовой сферы (7,2), в том числе боли внизу живота (12,7), зуд (6,2), выделения (5,4), жжение в области гениталий (5,3), наличие цервицита (10,8), простатита (8,3), уретрита (2,6).
Изучена клиническая характеристика достоверного РеА. Он характеризуется поражением голеностопных, коленных суставов, межфаланговых суставов пальцев кистей, реже – межфаланговых суставов пальцев стоп. Часто сопровождается припухания и болезненности в области суставов. Поражение крестцово-подвздошного сочленения при РеА имеют около половины больных (41±0,5%). 1 и 2 R-стадии сакроилеита встречают значительно чаще, чем у больных с ИПППП без суставного синдрома, а 3 и 4 – зарегистрированы только у больных с РеА. Впервые составлены алгоритмы («деревья решений») дифференциальной диагностики РеА на основании характеристик и проявлений, связанных с ИПППП.
Предложен способ прогнозирования развития репродуктивных нарушений у больных с инфекциями, передающимися преимущественно половым путём (Патент
№ 2495431 от 10 октября 2013г.).
Теоретическая и практическая значимость работы
Учитывая, что ИПППП могут сопровождаться развитием РеА при обследовании пациентов необходимо обращать внимание на наличие суставных жалоб, патологию суставов в анамнезе.
Выявленные предикторы развития РеА у больных ИПППП являются критериями для формирования групп риска больных, у которых при диспансерном наблюдении возможна ранняя диагностика патологии суставов и своевременное её лечение.
При оценке эффективности лечения ИПППП следует обращать внимание на динамику суставных жалоб и при сохраняющейся суставной симптоматике направлять пациентов к ревматологу для дальнейшего адекватного лечения, согласно имеющимся национальным рекомендациям.
Врачам, занимающимся лечением ИПППП, рекомендуется использовать в практической работе алгоритмы («деревья решений») дифференциальной диагностики РеА, составленные на основании характеристик и проявлений, связанных с ИПППП.
На основании данных иммунологических показателей ИЛ-1 и IFN- уже на ранних этапах патологического процесса диагностировать бесплодие у пациентов.
Внедрение результатов исследования
Результаты данного научного исследования внедрены в практику ГБУЗ Оренбургского областного кожно-венерологического диспансера диагностики и лечения больных с ИПППП, включены в лекционный и практический курсы для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов на кафедре дерматовенерологии, а также врачей первичного звена (на ФПДО) на кафедре поликлинической терапии в разделе «Ревматология» ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ГБУЗ города Москвы «Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы», в лечебный процесс ГАУЗ Оренбургской областной клинической больницы №2.
Личный вклад автора
Автором проведено клиническое обследование и анкетирование больных инфекциями, передающимися преимущественно половым путём с суставным синдромом, включённых в исследование, и лиц группы сравнения; поведен анализ клинических, функциональных показателей и данных анкетирования; осуществлена статистическая обработка результатов
Работа выполнялась на базе кафедры дерматовенерологии, кожно-венерологических диспансеров (кабинетов) Оренбургской области.
Апробация работы и публикации
На заседаниях Оренбургского отделения РОДВК (Оренбург, 2010, 2011, 2012); Основные положения диссертации обсуждены на XI научно-практической конференции дерматовенерологов Оренбургской области (Оренбург, 2010); Региональной научно-практической конференции гильдии специалистов по инфекциям, передаваемым половым путём «ЮСТИ РУ» «ИППП и репродуктивное здоровье человека» (Казань, 2011); Всероссийском научном форуме Мать и дитя (Москва, 2011); Региональной научно-практической конференции по медицине «Дни молодежной науки в Оренбургской области» (Оренбург, 2011); XII Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2012); на 2-ом конгрессе евро-азиатской ассоциации дерматовенерологов (Москва, 2012); конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии» (Волгоград, 2012); VI Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013); VII Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2014); в ГБОУ ВПО ОрГМА 12.11.2013.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. 1 патент на изобретение № 2495431 «Способ прогнозирования развития репродуктивных нарушений» от 10 октября 2013 г.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных с ИПППП частота суставного синдрома составляет 9,0±0,6%. В его структуре на урогенный реактивный артрит приходится 51%, остальные 49% представлены прочими артритами, в том числе и неуточнёнными.
-
Среди факторов, предрасполагающих к развитию РеА у больных с ИПППП, значимыми являются молодой возраст, мужской пол, начало половой жизни до 18 лет, наличие нескольких половых партнёров, отказ от контрацепции, отсутствие полноценной семьи и работы, наличие у 89% антигена HLA-B27.
-
Этиологическим фактором урогенного РеА наиболее часто выявлялись хламидии (57%) и уреаплазмы (62%), реже — микоплазмы (14%).
-
Клиническими критериями РеА являлись жалобы со стороны мочеполового тракта (88%), глаз (33%), боль и припухлость суставов (74% и 84%), преимущественно голеностопных и коленных.
-
Выделенные предикторы развития РеА у больных с ИПППП в сочетании с данными клинического и дополнительного обследования дают возможность использовать их в дифференциальной диагностике РеА с другой патологией суставов и выделять группы риска среди больных ИПППП.
Структура и объем диссертации
Распространённость и особенности течения некоторых инфекций, передающихся преимущественно половым путём
Инфекции, передающиеся преимущественно половым путём, являются крайне важной медицинской и социальной проблемой (Белькова Ю.А. и соавт., 2011). Заболеваемость ИПППП в России продолжает оставаться на высоком уровне, подтверждением чему служат свыше 700 тысяч больных, зарегистрированных в 2004 году (Якубович А.И. и соавт., 2007). По данным ВОЗ, многочисленных отечественных и зарубежных исследователей в мире отмечается значительный рост УГИ (Прилепская В.Н. и соавт., 2004; Шубин С.В. и соавт., 2008; Gotz H., 2006). Последние 30 лет существенно изменили наши представления об ИПППП и их эпидемиологии. Данная группа заболеваний кроме социально-экономического ущерба для общества в настоящий момент, несёт и отсроченную опасность, которая может проявиться спустя годы в виде нарушения репродуктивной функции индивидов, рождения у них физически и умственно неполноценного потомства, тяжёлых поражений нервной системы и внутренних органов. Социальная значимость проблемы ИПППП продолжает расти и в связи с тем, что они неблагоприятно влияют на репродуктивное здоровье молодого поколения, приводя к снижению рождаемости, ухудшению демографической ситуации, что ещё более усугубляет процессы депопуляции в России (Хрипунова И.Г. и соавт., 2003; Белькова Ю.А. и соавт., 2011). Несмотря на то, что заболеваемость бактериальными ИПППП в США и Западной Европе последние 10 лет снижается, во многих странах мира создавшуюся ситуацию с ними можно назвать эпидемией. Стоит отметить, что в США заболеваемость классическими ИПППП в несколько раз превышает таковую в других развитых странах. Это обусловлено влиянием ряда демографических, социальных и поведенческих факторов, несмотря на наличие эффективной диагностики и лечения. ИПППП характеризуются признаками инфекций, заболеваемость которыми резко возросла во всём мире, такими как открытие новых возбудителей, клинических проявлений и осложнений, распространение устойчивых штаммов, увеличение доли вирусных инфекций, быстрым распространением инфекций по всему миру из-за бурного роста международной торговли и туризма (Хандсфилд Х., 2009).
Особое место среди ИПППП принадлежит урогенитальному хламидиозу, доля которого среди них оценивается почти в 70%. Ежегодно в мире регистрируется около 90 млн. больных, инфицированных Chlamidia trachomatis, в Европе – 10 млн. (Молочков В. А. и соавт., 2001; Кубанова А.А. и соавт., 2004; Бутов Ю.С. и соавт., 2005).
Урогенитальная хламидийная инфекция является одной из важных проблем современной инфектологии (Руденко А.В., 1985; Рюмин Д.М., 1997; Адаскевич В.П., 1999; Ключарев Г.В. и соавт., 2000; Skerk V. et al., 2000). Согласно официальным данным, в России уровень заболеваемости хламидийной инфекцией за последние 10 лет увеличился почти в 3 раза и составил более 60 на 100 000 населения (Молочков В.А., 2006; Кубанова А.А., 2012). За 2011 год показатель заболеваемости хламидийной инфекцией составил 66,3 на 100 000 населения (Рахматулина М.А., 2012). В США ежегодно выявляют от 3 до 4 млн. свежих случаев негонококкового уретрита, причём его хламидийная этиология у мужчин составляет 30-50% (Сумароков А.Б., 1999). Она является наиболее распространённой бактериальной инфекцией как у мужчин, так и у женщин (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Савичева А.М. и соавт., 1998; Кудрявцева Л.В. и соавт., 2003). В Европе насчитывается до 8 млн. инфицированных (Глазкова Л.К., 1997; Ward M.E., 1995). По мнению разных авторов (Тиктинский О.Л. и соавт., 1994; Михеенко Т.В. и соавт., 1996) хламидии выявляются у мужчин в 20-60%, а у женщин - в 40-80% всех случаев урогенитальных заболеваний (Потапова С.М. и соавт., 1999; Catterall R.O., 1975; Ebersole J.L., et al., 1984; Persson K., 2002;). По другим данным частота встречаемости генитальной хламидийной инфекции у женщин составляет 10-12% (Савичева А.М. и соавт., 1998). У женщин хламидийная инфекция является причиной негонококкового уретрита более чем у 50% больных, а также в большинстве случаев "лейкоцитоза неясной этиологии". (Zhao Q. et al., 1993). Аналогичная картина имеет место как в России, так и в других странах СНГ (Скрипкин Ю.К. и соавт.,1995; Гранитов В.М. и соавт., 1999).
Урогенитальный хламидиоз встречается в 2-5 раз чаще гонококковой инфекции (Сухова Л.П. и соавт., 2000; Федотов В.П. и соавт., 2005) и в 7,5 раза чаще сифилиса (Лебедев В.А. и соавт., 2002). По некоторым оценкам в Российской Федерации в год заболевает урогенитальным хламидиозом от 1,5 до 2 млн. человек (Калинина С.Н. и соавт., 2003). Удельный вес хламидийной инфекции среди ИПППП, по некоторым данным, составляет 30-50% (Светачев М.М. и соавт., 2002), С. trachomatis является наиболее частым возбудителем негонококковых уретритов (Молочков В.А. и соавт., 2003; Kilic D. еt al., 2004).
Хламидии – облигатные внутриклеточные паразиты, обладающие троп-ностью к цилиндрическому эпителию. Вместе с тем возбудитель способен существовать в клетках плоского эпителия, что свидетельствует о возможности поражения органов, покрытых плоским эпителием (Козлова В.И. и соавт., 1995). В частности, хламидии могут быть обнаружены в очагах поражения прямой и даже сигмовидной кишки (Аладышева В.В. и соавт., 2002). По данным современных исследований С.trachomatis в 39,5-47,8% случаев является этиологическим фактором хронического простатита (Болотовский А.В. и соавт., 1990; Молочков В.А., 1998; Гомберг М.А., 2002; Васильева С.А., 2005). С. trachomatis – патогенная грамот-рицательная бактерия, открытая в 1903 г. Л. Гельберштедтером и С. Провачеком, входит в порядок Chlamydeales, семейство Chlamydiaceae, род Chlamydia. Помимо C. trachomatis, в него входят еще 3 вида: С. psitacci, С. pecorum, С. pneumoniae. Все хламидии сходны по морфологическим признакам, имеют общий родоспецифиче-ский антиген, характерный для грамотрицательных бактерий и представленный липополисахаридом (LPS) наружной мембраны клеточной стенки, а также различные видо-, подвидо- – и типоспецифические антигены. Главная биологическая особенность хламидий – это их уникальный облигатный внутриклеточный цикл развития, в котором участвуют две формы возбудителя: элементарные тельца (ЭТ), адаптированные к внеклеточному выживанию, которые мало подвержены действию антибактериальных препаратов. Они диаметром 0,2–0,3 мкм. с электронно плотным нуклеотидом и протопластом, что обеспечивает устойчивость к факторам внешней среды (инфекционная форма заболевания), и внутриклеточные спороподобные, метаболически активные (но не вырабатывающие собственной энергии, а живущие за счёт энергии клетки хозяина) ретикулярные (инициальные) тельца (РТ). Это форма внутриклеточного существования паразита, обеспечивающая его репродукцию. РТ диаметр их 0,5–1,0 мкм., без электронно плотного нук-леоида. С помощью специфических рецепторов они прикрепляются к клеткам эпителия, проникая внутрь их фагосом. Находясь в цитоплазматической вакуоли (эндосоме) ЭТ трансформируются через стадию переходных телец (ПТ) в РТ, а последние подвергаются бинарному делению. После периода роста и деления РТ подвергаются обратной трансформации через стадию ПТ в ЭТ. В итоге вся вакуоль заполняется ЭТ и превращается во «включение» в цитоплазме клетки хозяина. Полный внутриклеточный цикл развития хламидий при изучении in vivo на культуре продолжается 48–72 ч., в зависимости от штамма хламидий, природы клеток хозяев и условий среды. После лизиса клетки хозяина сотни новых ЭТ и РТ выделяются в межклеточные пространства и инфицируют другие клетки (Иванов О.Л., 2006). Поражение урогенитального тракта хламидийной инфекцией является распространённым заболеванием, которое передается половым путём и характеризуется разнообразием клинических форм – от бессимптомного течения до восходящей хламидийной инфекции. Выраженность воспалительного процесса определяет клиническая картина заболевания, которая во многом зависит от времени с момента инфицирования, вирулентности штаммов, топографии поражения и степени выраженности местных и общих реакций организма больных.
Статистическая обработка результатов
У 179 больных с жалобами на боли в суставах обращалось внимание на наличие патологии суставов в анамнезе, связь с ИПППП, локализацию, количество болезненных и припухших суставов, сроки обращения к врачу по поводу ИПППП, полноценность проведённой терапии, длительность наблюдения у дерматовенеролога. Интенсивность боли оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Все данные заносились в специально разработанную анкету.
Клиническое обследование пациентов проводилось с применением традиционных методов, используемых в ревматологии. Пациентам проводилось рентгенологическое исследование поражённых суставов и позвоночника (стандартная рентгенография) в прямой и боковой проекциях. Для уточнения состояния суставов больные подвергались УЗ исследованию.
Для выявления генетических факторов определялся антиген гистосовмести-мости НLA-B27 методом ПЦР.
При обследовании больных использовали также иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения титра антител к возбудителям.
Диагноз РеА верифицировался на основании критериев, принятых на III Международном совещании по РеА в Берлине в 1996г. (Kingsly G., Sieper J., 1996).
При наличии воспалительных изменений в суставах и других клинических проявлений реактивного артрита, сочетающихся с повышенным титром антител к тому или иному возбудителю, больным назначались дополнительные курсы антибиотиков и антиревматическая терапия врачом ревматолом.
Местный иммунитет был исследован у 29 пациентов, имеющих латентную урогенитальную инфекцию (17 мужчин и 12 женщин). Исследование показателей местного иммунитета осуществлялось в эякуляте и цервикальном отделяемом, забор которых осуществляли в стерильную посуду после предварительного туалета половых органов.
Для изучения местного иммунитета были выбраны ИЛ-1 и INF- проводилось методом твёрдофазного иммуноферментного анализа. В соответствии с инструкцией по применению реактивов использовали наборы реагентов фирмы «Цитокин» (Санкт-Петербург, Россия). Полученные по графику значения концентрации цитокинов умножали на соответствующий коэффициент разведения. Концентрация интерлейкинов выражалась в пг/мл.
Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы Statistica 6.1, Statistica 10.0 и Microsoft Excel в соответствии с методиками, описанными (Реброва О.Ю., 2002; Боровиков В.П., 2003).
Для описания распределения качественных характеристик обследованных рассчитывались и анализировались относительные величины, проводился анализ статистической значимости различий при помощи определения критерия соответствия 2. В ряде случаев для парного сравнения относительных величин рассчитывалась ошибка репрезентативности показателей и строились их доверительные интервалы (Петри А., Сэбин А., 2009).
При анализе количественных признаков первоначально анализировалось их распределение и соответствие его нормальному типу. Для этого использовались методы графической визуализации распределения вариационных рядов и расчёт критерия Шапиро-Уилка. У всех количественных показателей, анализируемых в работе, характер распределения отличался от нормального. Ввиду этого характеристика количественных признаков проводилась при помощи медианы и квартилей. Данные представлялись в формате - Me (Q25 – Q75). Статистическая значимость различий по количественным признакам для несвязанных совокупностей определялась при помощи расчёта и оценки критерия Манна-Уитни; для связанных – критерия Вилкоксона.
В ходе работы были выявлены факторы, связанные с суставным синдромом и РеА у больных с ИПППП. Количественная оценка влияния факторов устанавливалась при помощи расчёта относительного риска (OR) (Медик В.А., 2003). Кроме того, с помощью метода построения деревьев классификации, нами выполнена многомерная модель формирования суставного синдрома в зависимости от выделенных факторов. Данная модель построена с типом ветвления «Полный перебор для одномерных ветвлений по методу C&RT» при использовании критерия согласия – меры Джини; с параметрами остановки классификации при доле неклассифицированных больных не более 5%, либо по минимальной ошибке классификации (Бровиков В.П., 2003).
Частота встречаемости суставного синдрома при инфекциях, передающихся преимущественно половым путём
Для изучения частоты встречаемости суставного синдрома среди больных с ИПППП была проведена выкопировка амбулаторных карт 1979 больных, проходивших обследование и лечение в областном Оренбургском кожно-венерологическом диспансере в 2011-2012 годах. Жалобы на патологию суставов отмечены у 179 человек, что составило 9,0±0,6% (179 человек).
Достоверно чаще суставной синдром встречался у мужчин, чем у женщин: 11,3±1,0% и 6,7±0,8% соответственно (рис. 1).
На рисунке 2 представлена частота встречаемости суставного синдрома в зависимости от социального положения респондентов. Статистически значимой связи не выявлено, но наблюдалась тенденция большей частоты встречаемости суставного синдрома у учащихся (10,6±2,4%), несколько меньшей у работающих (9,9±0,9%) и неработающих (7,6±0,9%). рисунке 3 показано, что в группах наблюдалась тенденция наибольшей частоты встречаемости суставного синдрома среди лиц с высшим образованием (10,9±1,4%). Несколько реже он встречался у опрошенных со средним (9,2±1,7%) и средним-специальным (8,5±0,8%) образованием. Наименьшая распространённость была у респондентов с неполным средним образованием (4,5±2,2)
Припухание суставов
На рисунках 4 и 5 представлена распространённость среди больных с ИПППП припухания и болей в суставах. Видно, что в целом распространённость припухания суставов составила 8,4±0,6%. Практически одинаково часто симптом припухлости имел длительный характер (3,1±0,4%) или возникал и имелся в настоящее время (2,9±0,4%). На связь возникновения припухания суставов с ИПППП указали 1,7±0,3% респондентов. На припухание суставов в прошлом указали 0,7±0,2% опрошенных. Боли в суставах беспокоили 8,3±0,6% больных. Чаще пациенты указывали на наличие болевого синдрома в прошлом (4,2±0,5%). Одинаково часто встречались длительные хронические (1,5±0,3%), острые боли (1,4±0,3%) и артралгии, появившиеся в период ИПППП (1,3±0,3%). Таким образом, практически каждый одиннадцатый больной ИПППП имел проявления суставного синдрома. Мужчины с ИПППП имели его почти в 2 раза чаще, чем женщины. Наиболее типичным возрастом его наличия было 30 (24 – 38) лет. 8,7% больных отмечали появление припухания суставов в период развития у них ИПППП.
Социальные характеристики больных с суставным синдромом и особенности клинических проявлений его течения при инфекциях, передающихся преимущественно половым путём
Для углублённого изучения суставного синдрома у больных с ИПППП были отобраны все 179 человек, имеющих суставной синдром. В таблице 2 представлены основные социальные характеристики.
Из таблицы 2 видно, что среди больных с ИПППП, имеющих суставной синдром, преобладали мужчины, по месту жительства – сельские жители, по социальному положению большую часть составили работающие, затем неработающие и учащиеся. По уровню образования наибольшую долю составили лица со средним специальным образованием; меньший удельный вес представлен лицами с высшим, средним и неполным средним образованием. По семейному положению преобладали лица, не состоящие в браке. Больше половины респондентов не пользовались контрацептивами (59,8%). Все различия были статистически значимыми. Наглядно данные таблицы представлены на рисунке 6.
В таблице 3 представлены социальные вариативные характеристики, пациентов с ИПППП, имеющих суставной синдром.
Из таблицы 3 видно, что средний возраст пациентов с ИПППП, имеющих суставной синдром составил 30 лет. Возраст всех обследованных находился в пределах от 17 до 56 лет. Наиболее характерные значения возраста находились в промежутке от 24 до 38 лет. Средний возраст начала половой жизни составил 18 лет при наиболее типичных значениях его от 17 до 20 лет. У всех обследованных он находился в пределах от 15 до 25 лет. Среднее число половых партнёров в течение последних 2 лет составило 3 человека при наиболее характерном количестве от 2 до 4. Лимит половых партнёров у всех обследованных составил 1 5 человек.
В таблице 4 представлены жалобы со стороны половой сферы у пациентов с ИПППП, имеющих суставной синдром.
Из таблицы 4 видно, что большинство пациентов имели жалобы со стороны половой сферы. Более половины человек беспокоили выделения; около трети – зуд; почти половину – жжение; более трети – боли внизу живота; почти у каждого пятого был конъюнктивит. Наглядно наличие жалоб представлено на рисунке 7.
Место реактивного артрита в структуре суставного синдрома при инфекциях, передающихся преимущественно половым путём
Если рассматривать структуру суставного синдрома среди обследованных в целом, то почти в равных долях половина его была обусловлена РеА (51%), а другая прочими ревматическими заболеваниями (49%) (рис. 69). На рисунке указаны абсолютные частоты пациентов и их доля в процентах от всех обследованных с суставным синдромом. По полученным данным судить о статистически значимом преобладании какого-либо ревматического заболевания среди причин суставного синдрома не представляется возможным. Можно лишь утверждать, что половина случаев суставного синдрома обусловлена РеА, а другая прочими заболеваниями. Ввиду этого для сравнения больных с РеА с другими состояниями, обусловивших суставной синдром все прочие заболевания объединены в укрупнённую группу больных с суставным синдромом без РеА.Статистически значимых различий по возрасту также не выявлено (рис. 71), хотя больные РеА были в среднем несколько младше пациентов с суставным синдромом без РеА: 28 (24 – 36) и 33 (23 – 40) лет соответственно, р=0,46.
Размах значений по возрасту у больных с РеА и с суставным синдромом без РеА.
Больные с РеА статистически значимо чаще (р 0,001) имели жалобы со стороны половой сферы (рисунок 72). Статистически значимые различия выявлены по всем категориям жалоб (р 0,001) кроме зуда (р=0,40). Однако существенных различий по наличию ИПППП в анамнезе между сравниваемыми группами выявлено не было.
Статистически значимые различия установлены между сравниваемыми группами по возрасту начала половой жизни. Средний возраст начала половой жизни среди больных РеА составлял 18 (16 – 19) лет, а среди больных с суставным синдромом без РеА 19 (18 – 21) лет, р 0,001 (рис. 73). Среди больных РеА доля начинавших половую жизнь до 18 лет (рис. 74) составила 47%, а среди больных с суставным Рисунок 74. Доли лиц, начинавших половую жизнь до 18 лет среди больных с РеА и суставным синдромом без РеА.
Статистически значимыми (р 0,001) были различия и по количеству половых партнёров (рис. 75), так среднее количество половых партнёров в группе с РеА составляло 3 (2–4), а в группе с суставным синдромом без РеА – 2 (1–3).
Суставной синдром при РеА отличался от суставного синдрома у пациентов без РеА по следующим признакам. Статистически значимо чаще пациенты с РеА указывали на связь припухания суставов с ИПППП (рис. 78). По локализации припухания при РеА статистически значимо чаще отёчными были голеностопные суставы (р=0,003), и реже суставы пальцев кистей (р=0,03), лучезапястных суставов (р 0,001). Коленные суставы также несколько чаще были отёчными у больных с РеА. Однако по ним статистически значимых различий не выявлено (рис. 79).
Связь припухания суставов с перенесёнными ИПППП у больных с РеА и с суставным синдромом без РеА.
Аналогично припуханию суставов, на связь болевого синдрома с ИПППП больные с РеА указывали в 24% случаев, в отличие от 3% пациентов с суставным синдромом без РеА (р 0,001) (рис. 80). Боли в суставах при РеА локализовались (рис. 81) статистически значимо чаще в голеностопных (р=0,03) и коленных суставах (р=0,02) и реже в лучезапястных суставах (р 0,001)
По значениям индекса РИЧИ существенных различий не выявлено. Так у больных с РеА он составил 1 (1–2); у больных с суставным синдромом без РеА – 1 (1–1).
Существенных различий значений по шкале ВАШ не выявлено. У больных РеА среднее значение составило 4 см. (4–6); у больных с суставным синдромом без РеА – 4 см. (3–5). Также не было установлено статистически значимых различий по длительности утренней скованности, хотя у больных с РеА её продолжительность в среднем была несколько меньшей, чем у больных с суставным синдромом без РеА: 15 (15–25) и 20 (13–25) минут соответственно, р=0,78.
На рисунке 82 представлены результаты обследования пациентов на ИПППП в сравниваемых группах. Видно, что для РеА было характерным выделение хламидий и уреаплазм. Уровни статистической значимости различий составили соответственно р=0,06 и р 0,001. В то же время при суставном синдроме без РеА чаще высевались гонококки и микоплазмы (р 0,001 и р=0,04). При анализе ПЦР на хламидии у больных с РеА они были выявлены у 57% больных. Результаты исследования по остальным возбудителям показали, что у больных с РеА высевались гонококки (21%), уреаплазмы (62%) и у 14% больных с микоплазмами статистической значимости не было выявлено. В виде моноинфекции и в сочетан-ных вариантах ИПППП располагались следующим образом: хламидии - 25%, хла-мидии и уреаплазмы - 21%, хламидии и гонококки - 6%, хламидии и микоплазмы -5%, уреаплазмы - 28%, уреаплазмы и микоплазмы - 3%, уреаплазмы и гонококки -10%, гонококки и микоплазмы - 5%, микоплазмы - 1%. Из 14% микоплазменных инфекции в 72% случаев встречались M. hominis и только 28% M. genitalium. Вы раженность суставного синдрома в зависимости от вида возбудителя M. hominis и M. genitalium не отличалась, также в большей степени поражались голеностопные и коленные суставы.
По результатам ИФА (40-95 ЕД) (рис. 83) статистически значимые различия были получены по частотам повышенного титра антител на хламидии (р 0,001) и микоплазмы (р=0,005). При детальном анализе ИФА было определено, что (78%) – Ig G, (22%) – Ig M у пациентов с хламидийной инфекцией, (69%) - Ig M, (31%) -Ig G с уреаплазменной инфекцией, (73%) - Ig M, (27%) - Ig G.
Явления уретрита, цервицита и простатита были характерны для обеих групп (рисунок 85), однако имелись статистически значимые различия по частоте уретрита (р=0,04).
