Введение к работе
Актуальность проблемы. Значимость проблемы репродуктивного здоровья женщин при инфекциях, передающихся половым путем (ИППП), интерес к иммунопатогенезу и возможностям терапии данной группы заболеваний возросли в последние десятилетия по нескольким причинам. Доказана широкая распространенность инфекций урогенитального тракта у женщин преимущественно полового происхождения [Айламазян Э.К., Беляева Т.В., 1997; Андреева М.В., 2000; Гаврилова Л.В., 2000; Газазян М.Г. и соавт., 2000; Beer A.E., Kwak J., 2000; Савельев И.С., 2004; Кулаков В.И., 2006]. Инфицированность в различных популяциях по данным Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) варьирует в пределах 3-11 % [Gates W. Jr. еt al, 1987; Gallant J. et al, 1994]. Большинство российских публикаций указывают на более высокий уровень распространенности основных форм ИППП: до 20-30 % в общей популяции и у каждой второй женщины с хроническим воспалительным процессом урогенитальных органов [Савичева А.М., Гхартишвили М.Г., 1999; Адаскевич В.П., 2001; Тютюнник В.Л., 2001].
Возбудители инфекций, передающихся половым путем, определены как облигатные патогены. Выяснена значительная роль ИППП в формировании женского бесплодия и внематочной беременности [Шаткин А.А., 1986; Кулаков В.И., 2003; Ерофеева Е.С., 2005]. Нет оснований полагать, что проблема лечения ИППП в ближайшее время будет решена. Создание новых высоко активных антимикробных лекарственных средств не обеспечивает значительного прогресса в повышении эффективности лечения заболеваний репродуктивной системы женщин, передающихся преимущественно половым путем. Этот факт связан с возможностью персистенции возбудителя в форме, малочувствительной к антибиотикам. Накоплены сведения о влиянии инфекций передающихся половым путем, на исход беременности [Габидулина Т.В., 2000; Берлев И.В., Кира Е.Ф., 2002; Сидельникова В.М., 2002; Кулаков В.И., 2003]. Обсуждается риск невынашивания беременности и преждевременного излития околоплодных вод при беременности на фоне ИППП [Мезинова Н.Н., Чучупалов П.Д., 1992; Кулаков В.И., 2002]. Возможность трансплацентарной передачи ИППП подтверждена обнаружением возбудителей в органах и тканях плода [Адаскевич В.П., 2001; Redline R.W., 2004; Арестова И.М. и соавт., 2005]. Среди клинических проявлений внутриутробного инфицирования плода наиболее частыми являются конъюнктивит, пневмония, менингоэнцефалиты, перигепатиты. Антибиотикотерапия инфекции, передающейся половым путем, во время беременности улучшает перинатальные результаты [Айламазян Э.К., 1995]. В то же время при ведении новорожденных, родившихся от матерей с ИППП, предлагаются диаметрально противоположные подходы - от лечения клинических проявлений до профилактического назначения антибиотика [Евсюкова И.И., 2001; Kacmar J. et al, 2001; Баткаев Э.А., Рюмин Д.А., 2002].
Определение иммунологических взаимоотношений микро- и макроорганизма является одним из основных направлений современных исследований в области ИППП. Во многих работах подчеркивается роль системных нарушений в иммунопатологии заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) [Говалло В.И., 1987; Королева Л.И., 2000; Башмакова Н.В., Моторнюк Ю.И., 2001]. Доказано значение гормональной регуляции рецепторного аппарата иммунокомпетентных клеток. Механизмы патогенеза ИППП в маточно-плацентарной области освещены в литературе большей частью в связи с проблемой невынашивания. В то же время состояние локального иммунитета при ИППП и нормально прогрессирующей беременности не описано [Gurka G., Rocklin R.E., 1987; Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003].
Отсутствие прямой корреляции между данными различных тестов на ИППП, степенью тяжести и нозологическими формами перинатальной патологии заставляет предполагать мультифакторный характер формирования последней. На основании этого, на наш взгляд, актуальным представляется изучение механизмов формирования патологии не в случаях невынашивания и преждевременных родов, когда компенсаторный резерв исчерпан, а при прогрессирующей беременности, когда можно зарегистрировать начальные стадии патологического процесса и выявить компенсаторные механизмы.
Ответы на эти вопросы подразумевают раскрытие механизмов развития воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и гестационных осложнений у женщин репродуктивного возраста с различными формами течения ИППП. Оценка течения беременности в группах, разделенных в зависимости от формы инфекции, позволяет определить удельный вес каждой формы в патогенезе внутриутробной инфекции полового происхождения. В соответствии с данным положением определена цель исследования.
Цель исследования - оптимизация системы диагностики и лечения инфекций передающихся половым путём (ИППП) у женщин вне и во время беременности, направленная на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность, этиологическую структуру, особенности клинического течения ИППП у женщин репродуктивного возраста при воспалительных заболеваниях органов малого таза и осложнениях беременности, родов и послеродового периода в регионах республики Таджикистан.
-
Разработать многофакторную шкалу оценки влияния ИППП на различные звенья репродуктивной системы, а также выявить некоторые патогенетические механизмы участия ИППП в развитии бесплодия, невынашивания, осложнений беременности, родов и послеродового периода.
-
Изучить клинические, биохимические, иммунологические, ультразвуковые критерии ВЗОМТ в динамике гестационного периода (в I, II и III триместрах беременности) при острой и хронической формах ИППП.
-
Изучить видовой состав микрофлоры у беременных и их новорожденных и выявить факторы риска истощения компенсаторно - приспособительных реакций у матери в единой функциональной системе мать – плацента – плод.
-
Оценить значимость комплексной диагностики отдельных форм ИППП на основе иммуноферментного анализа с использованием белков МОМР и рgр3.
-
Определить закономерности патофизиологических и морфологических изменений в области развивающейся плаценты в условиях хронической формы ИППП.
-
Обосновать целесообразность применения антибиотиков при лечении ИППП в I триместре беременности на основе изучения фармакодинамики и локального иммунитета в маточно-плацентарной области.
-
Разработать и внедрить дифференцированную и патогенетически обоснованную комплексную терапию ИППП вне и во время беременности, включающую использование провоспалительных цитокинов «Суперлимф», спленопида, антиоксидантного «МАЗ», лазерной акупунктуры, антисептика 0,02% раствора уресултана и оценить её эффективность.
Научная новизна
Выявлены основные патогенетические механизмы развития плацентарных нарушений при ИППП, ставшие основой прогнозирования декомпенсации адаптационных резервов фетоплацентарного комплекса. Их реализация проявляется оксидантным стрессом, биохимическими, гемодинамическими, иммунологическими, метаболическими и другими функциональными нарушениями.
Разработана многофункциональная шкала оценки влияния ИППП на различные звенья репродуктивной системы, выявлены основные патогенетические механизы развития бесплодия, невынашивания, осложнений в течении I, II и III триместрах беременности.
Впервые изучена эпидемиология ИППП среди женщин в Ресублике Таджикистан вне и во время беременности.
Разработана и выявлена значимость комплексной диагностики различных форм инфекций при использовании иммуноферментного анализа с сочетанным использованием двух белков (МОМР и рgр3) при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза, обусловленных ИППП.
Определена сущность патофизиологических изменений, развиваюшихся в плаценте при персистирующей форме ИППП.
Проведен анализ и дано физиологическое обоснование дифференцированной патогенетически обоснованной комплексной терапии ИППП вне и во время беременности с использованием провоспалительных цитокинов.
Теоретическая и практическая значимость работы
Проведенные исследования расширяют научные представления о механизмах повреждения отдельных звеньев репродуктивной системы женщин при инфекциях, передающихся половым путём, и функционирования адаптационно – регуляторных систем организма матери и плода, позволяют объективно оценить эффективность патогенетически обоснованной дифференцированной терапии различных форм ИППП.
Разработаны и внедрены новые технологии диагностики ИППП, обеспечивающие более высокую (до 10 – 15%) диагностическую и прогностическую точность. Они позволяют своевременно определять спектр лечебных мероприятий и тактику ведения беременности, время и методы родоразрешения, а также оптимизировать неонатальную адаптацию.
Внедрение клинических протоколов ведения беременных с ИППП, включающих новую методологию прогнозирования перинатальных исходов, реализованную на базе программного диагностического комплекса, позволило совершенствовать акушерскую и неонатальную помощь в республике Таджикистан. В результате произошло снижение показателей перинатальной смертности в 6,4 раза, репродуктивных потерь в 3,7 раз, а инфекционной заболеваемости новорожденных в 5,8 раз.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Методом прямой цепной реакции определены различные формы ИППП, сопутствующая факультативная микрофлора в цервикальных и уретральных соскобах. Антитела класса G к МОМР возбудителей инфекций выявлены в сыворотке крови беременных. Иммуноферментный анализ с сочетанным использованием двух белков (МОМР и pgp3) показал, что повышается чувствительность диагностики хронических урогенитальных заболеваний полового генеза.
-
Установлено, что в маточно-плацентарной области при активной форме инфекции преобладают процессы острого некомпенсированного воспаления, в то время как при персистенции возбудителя в основе развития патологии лежат аутоиммунные процессы с одновременным развитием компенсаторных реакций.
-
У женщин с ВЗОМТ выявлена высокая частота и широкий спектр генитальной инфекции, среди которых наиболее часто обнаруживается носительство вирусной инфекции, микст-инфекции и ассоциации урогенитальной инфекции с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, а также совпадение бактериального пейзажа женщин с инфекционным агентом.
-
Применение антибиотика в I триместре беременности эффективно только при активной форме заболевания. Во II и III триместрах беременности антибактериальная терапия показана при любой форме инфекции полового происхождения и оптимальным является применение далацина по схеме.
-
Разработанный комплекс мероприятий динамического наблюдения, обследования, патогенетической терапии, ведения запланированной беременности способствует восстановлению репродуктивной функции женщины с рождением здорового потомства.
-
Применение к комплексной терапии пациенткам с ИППП провосполительных цитокинов «Суперлимф», спленопида, фитоантиоксидантного «МАЗ», лазерной акупунтуры биологически активных точек, инстилляции влагалища и полости матки отечественным антисептиком 0.02% раствором уресултана, сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре до 10 койко-дней по сравнению с группой контроля 18 койко-дней (58,8%).
Внедрение результатов работы в практику.
Комплекс мероприятий по обследованию и ведению женщин репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями органов малого таза и беременности полового происхождения внедрен в практику родильного дома №2 города Душанбе, Центров репродуктивного здоровья и родильных домов Согдийской, Хатлонской областях, ГБАО и РРП, Раште, Гиссаре, Шахринаве. Метод иммуноферментного анализа для определения антител к возбудителям основных форм ИППП на основе комбинации белков МОМР и pgp3 внедрен в диагностическую работу лаборатории вирусологии ТНИИ профилактической медицины МЗ РТ. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ТГМУ им.Абуали ибни Сино и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ.
Личное участие автора.
Автором самостоятельно выполнен сбор материала и объем исследований, которые были проведены по следующей программе:
1-этап - ретроспективный анализ медицинской документации 3 511 пациенток (истории болезни и родов, медицинские карты) с ИППП;
2-этап проспективное наблюдение 309 пациенток, из них 200 гинекологических и 109 беременных и родильниц. Для оценки состояния здоровья женщин автором была разработана специальная карта обследования (анкета), в которую вносили паспортные данные, условия жизни матери, сведения о перенесенных заболеваниях в детстве, наличие той или иной экстрагенитальной, гинекологической патологии, акушерский анамнез, результаты клинического, лабораторного и инструментального исследований, а также подробные сведения о течении беременности, родов и послеродового периода. При проспективном анализе во всех случаях было проведено комплексное обследование и дифференцированная противовоспалительная терапия, в большей части автором лично. Выбор методов и дизайна исследования, планирование и проведение различных обследований, статистическая обработка клинико-лабораторных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены и обсуждены на конференции молодых ученых и студентов с международным участием в городе Душанбе 12 апреля 2006 года, на 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием, на заседаниях кафедры акушерства и гинекологии №2 и кафедры дерматовенерологии ТГМУ, на семинарах в Кулябском и Кургантюбинском областных родильных домах, на 57-ой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию образования ТГМУ, на заседаниях кафедр акушерства и гинекологии и дерматовенерологии Душанбинского медицинского колледжа, в Республиканском центре репродуктивного здоровья МЗ РТ, на 5-ом съезде акушеров - гинекологов Республики Таджикистан.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в т.ч. 11 в ведущих журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
