Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты репродуктивного здоровья женщин при ожирении (обзор литературы) 17
1.1. Современные представления о влиянии ожирения на репродуктивное здоровье 17
1.2. Гормональный профиль женщин с ожирением 31
1.3. Метаболические изменения у женщин с ожирением 38
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 52
2.1. Клинические методы исследования 54
2.2. Лабораторные методы исследования 55
2.2.1. Биохимические исследования 55
2.2.2. Определение содержания гормонов в крови 56
2.3. Функциональные методы диагностики 57
2.3.1. Кардиоинтервалография 57
2.3.2. Ультразвуковое сканирование 58
2.3.3. Допплерометрия маточно-плацентарного кровотока 61
2.4. Морфологическое исследование плацент 62
2.5. Математическая обработка полученных результатов 64
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 65
3.1. Особенности становления, нарушения менструального цикла и гинекологическая заболеваемость у женщин с ожирением 76
3.2. Особенности беременности, родов и состояние новорожденных у матерей, страдающих ожирением 87
ГЛАВА 4. Состояние вегетативной нервной системы у женщин репродуктивного возраста при ожирении 99
4.1. Особенности вегетативной регуляции у женщин с ожирением 99
4.2. Структурно-функциональные характеристики клеточных мембран у женщин с ожирением в репродуктивном возрасте 109
4.3. Особенности вегетативной регуляции у беременных женщин и их новорожденных 132
4.4. Характеристика структурно-функциональной организации клеточных мембран у новорожденных 137
ГЛАВА 5. Характеристики нейроэндокринного обеспечения женщин в репродуктивном периоде при ожирении 149
5.1. Функциональное состояние тиреоидной и глюкокортикоидной систем у женщин в репродуктивном периоде вне беременности 149
5.2. Показатели функционального состояния тиреоидной системы у женщин с ожирением в период беременности 161
5.3. Показатели гормонального обеспечения организма новорожденных от матерей с ожирением 166
5.4. Характеристика гипофизарно-яичниковой системы у женщин с ожирением в репродуктивном возрасте 170
ГЛАВА 6. Особенности функционирования фетоплацентарного комплекса у беременных при ожирении 193
6.1. Особенности роста плода у беременных при ожирении 193
6.2. Особенности плодово-плацентарного кровообращения у беременных с ожирением 196
6.2.1. Особенности кровотока в артерии пуповины и состояние новорожденного у женщин с ожирением 196
6.2.2. Особенности кровотока в аорте плода у беременных с ожирением 200
6.3. Особенности структур плацент у беременных с ожирением 203
ГЛАВА 7. Эффективность терапии нарушений репродуктивной функции женщин при ожирении 233
ГЛАВА 8. Обсуждение результатов собственных исследований 294
Выводы 324
Практические рекомендации 328
Список литературы 330
Приложения 388
- Современные представления о влиянии ожирения на репродуктивное здоровье
- Особенности становления, нарушения менструального цикла и гинекологическая заболеваемость у женщин с ожирением
- Структурно-функциональные характеристики клеточных мембран у женщин с ожирением в репродуктивном возрасте
- Показатели функционального состояния тиреоидной системы у женщин с ожирением в период беременности
Введение к работе
Значимость данной патологии в последнее десятилетие характеризуется все возрастающей актуальностью. ВОЗ рассматривает ожирение как эпидемию, охватившую миллионы людей: в 1998 г. зарегистрировано 250 млн. больных ожирением. В настоящее время в большинстве стран Западной Европы ожирением (ИМТ>30 кг/м ) страдает от 10 до 25% населения, в США - от 20 до 25%. В России ожирение и избыточная масса тела наблюдается в среднем у 30% трудоспособного населения [71; 146].
В последние годы появился ряд исследований, указывающий на наличие метаболических изменений при ожирении, инсулинрезистентности, дислипидемии, инсулин-независимого сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний в относительно молодом возрасте [23; 69; 157; 298; 364; 376; 493].
В настоящее время установлено, что ожирение оказывает отрицательное влияние на репродуктивное здоровье девочек-подростков, являясь преморбидным фоном прогрессирования ожирения после пубертата с отрицательным влиянием на последующую репродукцию [14; 30; 58; 61; 109; 207]. Развитие нерегулярных менструальных циклов, гипоменструальный синдром и вторичная аменорея, ациклические кровотечения, как известно, сопутствуют ожирению [141; 144; 183; 467]. В активном репродуктивном возрасте у женщин с высокой частотой после патологических родов развивается послеродовое ожирение в преобладающем большинстве случаев связанное с эндокринными
факторами [45; 181]. У подавляющего большинства женщин с ожирением, независимо от формы патологии, снижена возможность последующих беременностей в связи с аномальным функционированием диэнцефальных структур мозга [13; 16; 56; 191].
У 35-60% женщин с ожирением формируются поликистозные яичники, а патогенетическим механизмом их развития является дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, сопровождающаяся гиперпродукцией андрогенов в надпочечниках и яичниках [53; 63; 77; 82; 108; 185; 239; 259; 297; 312].
В литературе имеется достаточное количество сообщений, посвященных осложнениям течения беременности и родов при ожирении, однако при этом многие аспекты патогенеза и его влияния на репродуктивное здоровье и здоровье в целом у женщин и новорожденных остаются дискутабельными, особенно при развитии комплекса гормональных и метаболических осложнений, объединенных в понятие «метаболический синдром» [59; 91; 102; 202; 223; 231; 236; 237; 277; 323; 440].
Однако при этом многие аспекты патогенеза, классификации и влияния ожирения на здоровье в целом и на репродуктивное здоровье у женщин остаются нерешенными.
До настоящего времени не установлено, какие из факторов являются решающими в прогрессировании ожирения и как оно влияет на функцию репродуктивной системы, вегетативной нервной системы, гипофиза, коры надпочечников, щитовидной железы. Тем не менее, сложилось представление о ведущей роли дисфункции в системе вегетативной регуляции висцеральных органов и желез внутренней секреции и вызванной ею дисадаптации [43; 160; 253].
К настоящему времени сложилось представление о роли дисфункции в системе вегетативной регуляции висцеральных органов
и желез внутренней секреции и их гормональной перестройки [43]. Однако до сих пор не установлено, какие из факторов оказываются решающими в возникновении или прогрессировании ожирения в эти критические периоды жизни и как это влияет на морфо-функциональные характеристики репродуктивной системы. Однако данные патогенетические аспекты остаются недостаточно аргументированными как у женщин с ожирением, так и у их новорожденных.
Вместе с тем, согласно концепциям современной патологии все заболевания, независимо от их этиологии, рассматриваются как проявления процессов напряженной адаптации или дисадаптации в организме [178]. Ожирение в сочетании с нарушениями репродуктивной функции не является исключением из этого положения. Механизмы адаптивных реакций организма, согласно экспериментальным и клиническим данным реализуются многофакторными структурами от высших вегетативных центров, обеспечивающих вегето-висцеральные основы жизнедеятельности и адаптивные реакции организмы в условиях нормы и патологии до конечных эффекторных структур на мембранно-клеточном уровне [228; 290]. Функционирование данной иерархической структуры основано на тесной взаимосвязи высших вегетативных центров и конечных эффекторных структур. Промежуточным звеном между указанными системами адаптивных реакций являются гемодинамические изменения, интегрирующие в единую целостную структуру все морфофункциональные системы организма, в том числе и системы репродукции у женщин.
Таким образом, основываясь на современных положениях общей патологии состояние ожирения у женщин с нарушением репродуктивной системы необходимо рассматривать с позиции
клинической вегетологии, отражением которых являются нейрогуморальные, вегето-висцеральные нарушения на уровне целостного организма и функционирования репродуктивной системы, в частности.
Наряду с указанным аспектом анализируемую патологию у женщин необходимо рассматривать также с позиции клинической мембранологию. Именно нарушения структурно-функциональной организации клеточных мембран способны формировать в организме комплекс дисметаболических изменений на уровне углеводного и липидного обмена (Сим Э., 1985). Все это предопределяет целесообразность положения о необходимости анализа ожирения с нарушением репродуктивной функции с позиции общих проявлений синдрома дисадаптации, в основе которого лежат вегето-висцеральные дисфункции и структурно-функциональная дезорганизация клеточных мембран.
Важный аспект у женщин с ожирением и нарушением репродуктивной функции представляет беременность, как фаза формирования системы мать-плацента-плод-новорожденный. В этом случае организм женщины является ведущим звеном в данной морфобиологической системе, по принципу обратной связи испытывает на себе воздействие фетоплацентарного комплекса, что в конечном итоге, реализуется на состоянии организма новорожденных, в частности, на его адаптивных возможностях в раннем и позднем неонатальном периодах. Анализируемую патологию у женщин нельзя рассматривать изолированно, а только в контексте системы мать-плацента-плод-новорожденный.
Вышеизложенное предопределяет целесообразность изучения влияния ожирения на репродуктивную функцию с позиции проявлений синдрома дисадаптации, в основе которого лежат вегето-
висцеральные дисфункции и структурно-функциональная дезорганизация клеточных мембран, способная сформировать в организме комплекс дисметаболических изменений на уровне углеводного и липидного обмена [18; 153; 160].
Следовательно, изучение влияния ожирения и его
метаболических осложнений на репродуктивное здоровье с
использованием эндокринологических, адаптологических,
мембранологических методов исследования позволит уточнить патогенетические механизмы развития ожирения, исходя из которых обосновать и предложить методы реабилитации с целью восстановления нарушений репродуктивной функции и повысить клиническую эффективность лечения.
Цель настоящего исследования: изучить состояние репродуктивного здоровья у женщин с ожирением и на основе уточненного патогенеза ожирения разработать программы реабилитации репродуктивной функции.
Задачи исследования:
Определить среди женщин фертильного возраста частоту различных форм ожирения.
Выявить частоту нарушений репродуктивного здоровья у женщин с ожирением и их характер.
3. Установить особенности нейроэндокринных нарушений
аденогипофиза, яичников, коры надпочечников, щитовидной и
поджелудочной железы у женщин с ожирением.
4. Исследовать вегетативный гомеостаз и уровень
адаптационной реактивности у женщин с ожирением путем
определения показателей ПОЛ, состояния специфической
мембранорецепции, инсулинсодержащих эритроцитов как маркера
инсулинрезистентности у женщин с ожирением.
5. Разработать программы лечения нейроэндокринных
нарушений для реабилитации репродуктивной функции у женщин с
ожирением.
Исследовать особенности течения беременности и родов у женщин с ожирением, состояние фетоплацентарного комплекса на основе изучения скоростей кровотока в сосудах плода и параметров морфологического исследования плацент.
Установить особенности вегето-висцеральной адаптации у беременных с ожирением и развития перинатальной патологии у плодов и новорожденных при ожирении матерей.
8. Разработать индивидуальные программы профилактики
осложнений беременности, родов, патологии новорожденных у
женщин с ожирением.
Научная новизна
Впервые в сравнительном аспекте изучены у женщин две формы нейроэндокринного ожирения: вторичное нейроэндокринное ожирение (НЭО - I группа) и алиментарно-конституциональное ожирение (АКО - II группа). Изучение клинических проявлений в этих группах показало, что АКО имеет семейную предрасположенность и у 40% женщин отмечается с раннего детства, у 60% - с пубертатного периода, а НЭО развилось после периода регулярных менструаций и патологических родов. Тем не менее, в патологический процесс у женщин обеих групп вовлекались одни и те же системы и органы.
Выявлено, что обе формы ожирения вызывали нарушения репродуктивной функции в зависимости от длительности ожирения. У 60% больных I группы и у 80% II группы наблюдалось нарушение менструальной функции: формирование ановуляторных циклов, с прогрессированием ожирения - дисфункциональные маточные
кровотечения, в дальнейшем -развитие гипоменструального синдрома и аменореи.
У каждой пятой больной с НЭО и каждой третьей с АКО обнаружена значительная частота гиперпластических процессов (гиперплазия эндометрия, миомы матки, кисты яичников), а также бесплодия и ряда других гинекологических заболеваний. Выявлена высокая частота развития нормогонадотропной недостаточности яичников с увеличением числа ановуляторных циклов и дефицитом эстрогенов, гиперпролактинемии и гиперандрогении при АКО, формирования поликистозных яичников у каждой третьей женщины с НЭО и каждой пятой с АКО. Комплексное изучение функции репродуктивной системы, в т.ч. аденогипофиза, яичников, коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной железы у женщин с ожирением показало повышение ЛГ, ФСГ, ПРЛ и снижение СТГ более значительное при АКО, а также повышение глюкокортикоидной и андрогенной функций коры надпочечников, эндокринной функции поджелудочной железы. Гиперинсулинемия наблюдалась у каждой второй женщины с ожирением.
В качестве маркера инсулинрезистентности у женщин с ожирением и контрольной группы впервые был применен подсчет числа инсулинсодержащих эритроцитов, который показал значительное снижение числа инсулинсодержащих эритроцитов, что характерно для инсулинрезистентности.
У женщин с ожирением нарушено вегетативное обеспечение организма: при НЭО выявлен симпатотонический тип регуляции, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию адаптации, при АКО - гиперсимпатикотонический вариант, что характерно для состояния дисадаптации.
Новыми представлениями о патогенезе гомеостатических
нарушений в организме женщин с различными вариантами ожирения в сочетании с патологией репродуктивной системы являются данные о структурно-функциональной дезорганизации клеточных мембран с накоплением продуктов ПОЛ в структуре липидного бислоя, уменьшение активности ферментов трансмембранного транспорта (Са-АТФ-азы, Na-K-АТФ-азы, Mg-АТФ-азы) и изменение энергетического обмена со снижением активности альдолазы и креатинкиназы и повышением активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Несомненным вкладом в представления о патогенезе ожирения является выявленное снижение взаимодействия рецепторов клеток с инсулином, прогестероном, адреналином и ацетилхолином вследствие изменения липидного бислоя мембран эритроцитов. Полученные данные позволили по-новому представить патогенез развития патологического процесса при ожирении. Вышеуказанные нарушения были наиболее выраженными при АКО, что позволяет, вопреки общепринятому мнению, считать эту форму более тяжелой в сравнении с НЭО и требующей лечения уже при начальных стадиях ожирения в любом возрасте.
Сравнение течения беременности у женщин с различными формами ожирения показало высокую частоту патологии беременности с преобладанием невынашивания у женщин с НЭО и гестозов - с АКО. У беременных с ожирением выявленная патология плаценты обусловлена изменением активности эпителиальных и вневорсинчатых структур, а также нарушением кровотока в межворсинчатом пространстве и сосудах плода, ведущего к формированию внутриутробной гипотрофии плода преимущественно при АКО или макросомии - при НЭО. Показано, что частота осложнений в родах коррелирует со степенью ожирения.
Установлено, что макросомию плода следует рассматривать как фетальное ожирение и включать новорожденного в группу риска по развитию ожирения.
Показано, что для больных с АКО, наряду со значительной частотой нарушений менструального цикла, первичной аменореи и бесплодия, характерна гиперпролактинемия, гиперандрогения, значительное снижение СТГ и Т4; гестозы и маловодне при беременности, гипотрофия плода. Для больных с НЭО характерна меньшая частота нарушений менструального цикла, большая -формирования поликистозных яичников, невынашивания беременности и макросомии.
Практическая значимость
Выявленная зависимость клинико-метаболических осложнений ожирения от содержания продуктов ПОЛ, уровня мембранных ферментов и электролитов позволяет прогнозировать клиническое течение и дифференцированно подходить к выбору методов лечения у конкретных больных.
Предложен метод определения инсулинорезистентности по числу инсулинсодержащих эритроцитов, что позволяет наблюдать за развитием патологии и результатами лечения.
Выявлены нарушения репродуктивной функции в зависимости от формы ожирения.
Разработана и предложена 3-этапная программа лечения ожирения, включающая на I этапе диетотерапию и ксеникал или липостабил; на II - метаболическую терапию, при инсулинрезистентности и гиперинсулинемии - метформин; на III -гормональную терапию нарушения репродуктивной функции.
Разработана программа реабилитации нарушений
менструального цикла для подростков с целью раннего выявления и
профилактики их с пубертатного периода.
Показана высокая частота поражения яичников у женщин с ожирением и эффективность заместительной гормонотерапии для восстановления репродуктивного здоровья и фертильности при гормональной недостаточности яичников. В то же время при развитии «вторичного» поликистоза яичников целесообразна резекция яичников как элемент комплексного лечения.
Предложена тактика ведения женщин с ожирением в гестационном периоде с применением различных методов лечения и профилактики плацентарной недостаточности, критерии оценки состояния плода по показателям кровотока в сосудах плода и плаценты.
Положения, выносимые на защиту:
Женщины с ожирением представляют группу риска развития нарушений репродуктивного здоровья: с пубертатного периода они проявляются ановуляцией, ДМК, гипоменструальным синдромом, аменореей; с репродуктивного возраста - бесплодием, гиперпластическими процессами эндометрия, поликистозом яичников, миомами матки. Нарушения репродуктивного здоровья при ожирении являются следствием изменений нейроэндокринной регуляции. Это сопровождается изменением секреции гормонов гипофиза, яичников, надпочечников, поджелудочной и щитовидной железы, ведущих к гипофункции яичников, гиперкортицизму, гиперандрогении, гиперинсулинемии, гипотироксинемии.
У женщин с ожирением вегетативные изменения проявляются напряжением активности симпатоадреналовых механизмов и снижением парасимпатических и нейрогуморальных, отражающих напряженность адаптивных реакций организма - компенсированных у больных с НЭО и декомпенсированных у больных с АКО.
Метаболические нарушения проявляются изменениями структуры клеточных мембран с повышением активности ПОЛ, снижением активности ферментов трансмембранного транспорта, изменением энергетического обмена, снижением чувствительности к медиаторам вегетативной нервной системы, инсулину, прогестерону.
3. Показатели метаболических нарушений, изменения
структуры мембран эритроцитов, функции эндокринных желез и
патология репродуктивной системы значительно улучшаются при
снижении массы тела, что позволило по-новому представить
патогенез ожирения и разработать трехэтапную программу терапии
больных.
4. Женщины с ожирением относятся к группе риска по развитию
осложнений беременности и родов вследствие метаболических,
вегетативных и нейроэндокринных изменений, которые приводят к
дистрофическим и циркуляторным расстройствам в фето-
плацентарном комплексе и нарушению морфогенеза плода с
формированием гипотрофии или макросомии.
Апробация диссертационного материала Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV съезде патоморфологов Узбекистана (Ташкент, 1997), V и VI съездах акушеров-гинекологов Узбекистана (Ташкент, 1999, 2003), VI съезде акушеров-гинекологов Казахстана (Алма-Ата, 2000), VI съезде педиатров Узбекистана (Ташкент, 2000), научно-практических конференциях (г. Гулистан, 1996; г. Бухара, 1998 г.; Фергана, 1999), совместном заседании проблемной комиссии кафедр акушерства и гинекологии Ташкентского института усовершенствования врачей (1999), НИИ АиГ МЗ РУз (2000), Ташкентского государственного медицинского института (2000), V Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2003).
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность врачей родовспомогательных учреждений г. Ташкента (родильные дома № 3, № 6); включены в учебный процесс Ташкентского института усовершенствования врачей и НИИ акушерства и гинекологии МЗ Республики Узбекистан.
По теме диссертации опубликовано 26 работ, в т.ч. 1 монография.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа изложена на 389 страницах компьютерного текста, содержит 73 таблицы, 18 рисунков, 2 схемы. Список литературы включает 504 источника, в т.ч. 237 отечественных и 267 иностранных.
Современные представления о влиянии ожирения на репродуктивное здоровье
Ожирение - это избыточное накопление жировой ткани в организме, характеризующееся нарушением липидного и углеводного обмена с последующими патологическими изменениями. ВОЗ рассматривает ожирение как эпидемию, охватившую миллионы людей: в 1998 г. зарегистрировано 250 млн. больных ожирением [46; 133; 155; 279; 348; 492]. В настоящее время в большинстве стран Западной Европы ожирением (ИМТ 30кг/м2) страдает от 10 до 25% населения, в США от 40% [138]. В России, по данным Института питания РАМН, ожирение и избыточная масса тела наблюдаются в среднем у 30% и у 25% городского трудоспособного населения соответственно [27].
В Узбекистане среди населения ожирение составляет 24,1 % [122]. Согласно современным представлениям ключевым фактором ожирения является энергетический дисбаланс с неблагоприятными последствиями для индивидуума [272; 311; 324; 435; 443]. Чрезмерная энергетическая насыщенность пищи с нарушением режима питания и генетически детерминированное изменение соотношения окислительного фосфолирирования и свободного окисления. Вместе с тем ожирение может быть результатом генетически обусловленной трансформацией функциональной активности жировых клеток, являющихся своеобразным энергетическим банком [302; 374; 392].
Эффективность преобразования энергии зависит от параметров работы организма индивидуума. Так, в частности состояние положительного энергетического баланса формируется либо при избыточном потреблении пищи, либо при снижении расхода энергии [108; 240; 314].
Ожирение - метаболическое заболевание и в 80% детерминантом его является энергетическая насыщенность пищи, но имеет значение генетически детерминированное состояние «баростата-аппестата», как энергетического банка, регулирующего эффективный с энергетической точки зрения тип метаболизма [209; 324; 362; 390; 391].
Генетический фенотип ожирения определяется неизвестным числом генов, ов - R - ген и dl -ген, которые активны в адипоцитах, а лептин - рецепторы, кодируемые геном, локализуются в гипоталамусе [311]. Ген ожирения кодирует белок-лептин [465]. На увеличение массы тела влияет полиформизм белков генотипа гена: сочетание полиморфизма ген - р - 3 - адренергического рецептора и Тгр - 64 -Arg снижает основной обмен и влияет на объем пищи и энергетический баланс [433; 479]. По механизму обратной связи через метаболические гормоны, в частности лептин, центры гипоталамуса, повреждение которых вызывает недостаточный синтез лептина или лептин - рецептора, кодируемого ов - R - геном и dl - геном гипоталамуса, осуществляется воздействие на энергетический и пищевой баланс [34; 311; 387; 433; 471]. У пациенток с ожирением участки мутации лептина и лептин - ген - рецептора идентифицированы в 1997 году, однако мутации лептина редки, а подтверждения роли мутации в лептин-рецепторе не найдены [454; 463; 466]. Механизм взаимодействия между лептином и другими метаболическими гормонами, регулирующими баланс энергии неизвестен и не уточнен характер гипоталамического сигнала пре - и пострецептора лептина [380; 435; 451]. Реальная роль лептина его в пищевом поведении изучена недостаточно [211; 241; 284; 352; 363; 366; 473]. Известно, что уровень лептина коррелирует с секс-гормон-высвобождающим глобулином [296], инсулином [257; 321; 368; 457; 502], кортизолом [358]. Таким образом, изучение совместимости оси лептин - ов - ген -лептин - лептин- рецептор - представляет концепция нового закона регулирования энергии и стратегия управления ожирения [460]. Существенную причастность к ожирению имеет наследственная мультифакторность, представленная гетерогенными фенотипами: висцеральным, андроидным и гиноидным [212; 337]. Накопление жира на туловище и в брюшной полости характеризует андроидный фенотип, маркером которого является отношение ОТ / ОБ 0,85 [2; 41; 291; 504] и гиноидный - с отложением жира на ягодицах и бедрах [179]. В литературе имеется большое количество сообщений, посвященных ожирению, особенно абдоминального типа, сочетающемуся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических нарушений, объединенных в понятие «метаболический синдром» [428]. Кластерами компонентов метаболического синдрома, впервые описанного Reaven G. М. (1988), являются артериальная гипертензия, нарушение теста толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия, триглицеридемия и абдоминальный тип ожирения [7; 91; 223; 236; 349; 381; 415]. Абдоминальный тип ожирения с эндокринными или без эндокринных расстройств сопровождается метаболическими расстройствами, зависящими от эндокринных изменений, отношений ОТ/ОБ, ИМТ, содержания жира в висцеральных складках. Метаболические и гемодинамические изменения обусловлены повышением активности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы [179; 252; 483]. На распределение жира могут влиять и негенетические детерминанты: стероидные гормоны, кортизол, инсулин [295; 321; 373; 396; 446; 488]. Проспективное эпидемиологическое Гетеборгское исследование характеризует зависимость метаболических осложнений от типа ожирения [276; 440]. Абдоминальный тип ожирения, артериальная гипертония, дислипидемия, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия - классические признаки метаболического синдрома, а инсулинрезистентность ключевой механизм его развития [56; 318; 389].
Особенности становления, нарушения менструального цикла и гинекологическая заболеваемость у женщин с ожирением
Характер соотношения частоты самопроизвольных выкидышей свидетельствует о правомочности ранее высказанного постулата о различных возможностях субкомпенсации эффекторных органов при остром и хроническом стрессе.
Показатель частоты беременности у женщин с НЭО I степени превышает уровень контрольной группы. При II, и особенно III степени ожирения показатель частоты беременности у женщин с НЭО возрастает. Соответственно возрастает и частота родов, средний показатель которых превышает показатели контрольной группы уже при I степени ожирения и достигает пика при III степени.
Таким образом, возрастание числа беременностей оказывает негативное влияние на функцию нейроэндокринной регуляции углеводного и липидного обмена. Средний показатель частоты самопроизвольных выкидышей у женщин с ожирением I и II степени не отличается от значений контрольной группы и превышает этот уровень при III степени.
У женщин с АКО I степени средний показатель частоты беременностей соответствует контролю, при II и особенно III степени ожирения - снижается. Эти данные полностью согласуются с предыдущими показателями, касающимися менструальной функции женщин с АКО, бесплодия. Средний показатель частоты родов максимальный при I степени и минимальный - при III степени ожирения.
Таким образом, если у женщин с НЭО степень тяжести патологии не влияет на кратность беременностей и родов, то у женщин с АКО имеет место инволюция репродуктивной функции в зависимости от степени тяжести ожирения.
В репродуктивном анамнезе женщин с ожирением обращает на себя внимание высокая частота самопроизвольных выкидышей: у женщин с НЭО (32,1% и АКО - 14,3%), гестозов (57,6% и 50,8%). Среди осложнений родового акта ведущее место занимает несвоевременное излитие околоплодных ВОД (11,6% И 18,2%)), аномалия родовой деятельности (28,6% и 37,3%), гипотонические кровотечения (16,5%) и 32,5%). Преждевременные роды произошли у 5,8% женщин при НЭО и 18,2% при АКО; запоздалые - 31,2% и 11,1% соответственно.
Следующим этапом настоящего исследования явился анализ непосредственного течения беременности и родов у женщин репродуктивного возраста, страдающих НЭО и АКО (табл. 16).
Как следует из данных таблицы, практически по всем показателям, характеризующим патологию беременности и родов, женщины с ожирением, имеют достоверное их учащение по сравнению с контрольной группой. Однако частота осложнений беременности и родов выше у женщин с АКО. Выявленные различия в течение беременности у женщин с ожирением убедительно ассоциируют с частотой различных заболеваний у пациенток данных групп. Так, в частности, у женщин с АКО имеет место более высокая частота проявлений гипертонической болезни, заболеваний желудочно-кишечного тракта и вегето-висцеральных нарушений функции сердечно-сосудистой деятельности и особенно значительны проявления сахарного диабета.
Оценка частоты сопутствующих и перенесенных в прошлом экстрагенитальных заболеваний показывает, что уровень общей заболеваемости весьма высок у женщин с обычной массой тела (57,9%), у женщин с АКО она возрастает до 83,7%. Наиболее частыми осложнениями у женщин с ожирением является артериальная гипертензия: у 1/3 женщин с НЭО и каждой второй с АКО.
Структурно-функциональные характеристики клеточных мембран у женщин с ожирением в репродуктивном возрасте
В целом, при проведении дифференцированного анализа у женщин с НЭО и АКО выявлено, что для женщин с НЭО характерна большая частота симпатотонических вариантов ИВТ. Так, в частности, коэффициент комплекса симптомов, характеризующих симпатикотонию (отношение симпатоадреналовых реакций к парасимпатическим в баллах) составляет у женщин с НЭО 1,3, у женщин с АКО - 1,7. Для женщин с АКО характерна симпатикотоническая вариация ИВТ. Частота эйтонии как варианта ИВТ, распределяется в относительно равном соотношении среди анализируемых групп женщин, страдающих ожирением.
Нами исследована совокупность признаков вегетативных нарушений по А. М. Вейну (1999). Итоги частоты вегетативных нарушений и их отсутствие у женщин в зависимости от возраста и характера ожирения представлены в таблице 20.
Как следует из данных таблицы, у женщин в активном репродуктивном возрасте, в зависимости от характера ожирения имеются значительные различия в частоте проявлений вегетативных дисфункций. Данные изменения у женщин с АКО в 4 раза превышали показатели у женщин с НЭО, при этом в обеих группах отмечена тенденция возрастания частоты вегетативных нарушений в зависимости от степени ожирения. Различия с контрольной группой характеризуются, как среди пациенток с НЭО, так и с АКО, высокой статистической достоверностью уже при первой степени ожирения (Р 0,01 и Р 0,001).
Представляет интерес анализ вегетативных нарушений у женщин с НЭО и АКО. Выявлено четкое различие коэффициента вегетативных изменений в активном репродуктивном возрасте, особенно при I степени (Р 0,001). При этом, величина коэффициента вегетативных нарушений у женщин с АКО значительно больше при III степени. Анализ частоты отдельных вегетативных проявлений у женщин в активном репродуктивном периоде с НЭО и I степенью ожирения выявил доминирование таких признаков как потливость, метеочувствительность, вегето-сосудистые кризы, тревожность.
У женщин с АКО доминируют такие вегетативные признаки как дермографизм, потливость, метеолабильность, лабильность пульса, вегето-сосудистые кризы и особенно тревожность.
При I степени АКО определяется более широкий спектр вегетативных нарушений. Необходимо отметить, что за показатель высокой частоты признака принята величина более 40%.
При II степени ожирения у женщин с НЭО наиболее часто встречались такие проявления как изменение окраски кожи, потливость, метеолабильность, лабильность АД и пульса, гипервентиляционный синдром, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, вегето-сосудистые кризы, тревожность. У женщин с АКО также доминировали вегетативные признаки типа изменения окраски кожи, дермографизм, метеолабильность, лабильность АД и пульса, гипервентиляционный синдром, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, вегето-сосудистые кризы, тревожность.
Таким образом, увеличение степени тяжести ожирения обусловливает нарастание частоты вегетативных проявлений, как у женщин с НЭО, так и особенно у женщин с АКО.
При формировании III степени у женщин с НЭО вегетативные нарушения проявляются в виде аналогичных признаков, у женщин с АКО наиболее часто встречаются такие признаки как изменение окраски кожи, метеолабильность, лабильность АД и пульса, гипервентиляционный синдром, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, тревожность. Итак, III степень ожирения у женщин с НЭО характеризуется большей частотой вегетативных нарушений (по шкале Вейна), чем у женщин с АКО. Это свидетельствует о том, что хронический стресс, который более выражен у женщин с АКО, создает предпосылки для долговременной адаптации, что обеспечивает некоторую стабилизацию вегетативной регуляции.
В позднем репродуктивном периоде у женщин с НЭО с I степенью ожирения наиболее часто встречаются вегетативные нарушения по типу изменения окраски кожи, потливости, метеолабильности, лабильности АД и пульса, гипервентиляционного синдрома, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, вегето-сосудистых кризов, тревожности. У женщин с АКО - по типу изменения окраски кожи, дермографизма, потливости, метеолабильности, лабильности АД и пульса, гипервентиляционного синдрома, нарушения функции желудочно-кишечного тракта и особенно вегето-сосудистых кризов, тревожности.
При использовании схемы нейро-эндокринного обследования больных часто отмечался синдром головной боли, отражающий дисциркуляторные изменения церебральной гемодинамики. Установлено, что приступы головной боли в утренние часы, как правило, связаны с влиянием парасимпатических механизмов, а в вечернее время - с влиянием симпато-адреналовых. Частота приступов головных болей в утренние часы у женщин с НЭО составляет 22,5%, в то время как у женщин с АКО - 14,4%. Частота приступов цефалгии в вечернее время у женщин с НЭО составила 15,4%, у женщин с АКО - 43, 4% (р 0,05).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о различном состоянии вегетативного гомеостаза у женщин с НЭО и АКО. Это характеризуется тенденцией к большему преобладанию симпато-адреналовых механизмов у женщин с АКО, парасимпатических - у женщин с НЭО. 4. 2. Структурно-функциональные характеристики клеточных мембран у женщин с ожирением в репродуктивном возрасте
В настоящее время установлено, что формирование адаптивных реакций организма базируется на большом числе контролирующих элементов, среди которых наибольшая значимость придается структурно-функциональной организации клеточных мембран.
Показатели функционального состояния тиреоидной системы у женщин с ожирением в период беременности
Как следует из этих данных, у женщин с НЭО беременность сопровождается повышением активности тиреоидной системы, статистически достоверное на уровне всех звеньев. На этом фоне совершенно закономерно повышение ТСГ, уровень которого четко коррелирует с содержанием Т3 и Т4 в плазме крови (г=+0, 8435 и г=+0, 8991,Р 0,001). У женщин с АКО в период беременности концентрация отдельных метаболитов тиреоидной системы незначительно отличается от показателей у данного контингента пациенток вне беременности, за исключением величин ТСГ, который в период беременности оказывается выше относительных значений женщин контрольной группы на 30,6 % (Р 0,05).
Как следует из этих данных, если у женщин с НЭО концентрация ТСГ нарастала параллельно содержанию Тз и Т4, ТТГ, то у женщин с АКО имело место реципрокное соотношение указанных показателей. По всей видимости отсутствие значительных изменений в содержании Тз и Т4 в группе сравнения в период беременности по отношению к исходным данным могло быть обусловлено большей активностью процессов связывания данного тиреоидного метаболита с глобулиновыми фракциями белков.
Из представленных данных обнаружено, что у женщин на фоне дополнительных напряженных адаптивных реакций, связанных с физиологическими аспектами беременности имеет место тенденция к повышению уровня ТТГ в плазме крови у женщин с НЭО по отношению к контрольным показателям на 15,8% (Р 0, 05). У беременных с АКО экскреция ТТГ и соответственно содержание его в плазме крови практически соответствует контрольным показателям. Можно констатировать, что на уровне гипоталамо-гипофизарных отношений у женщин с АКО сохраняется минорный уровень, что в условиях беременности и дополнительного напряжения функциональных и метаболических процессов в организме женщины можно считать неадекватным состоянием. И данное положение находит свое дальнейшее логичное подтверждение на уровне содержания Т4 и Т3 в плазме крови. Так, в частности, концентрация Т4 у женщин с НЭО относительно контрольных значений, возрастает на 20,05% (Р 0,05). Это вполне ассоциируется с более высокими секрециями ТТГ у женщин данной группы. В то же время у женщин с АКО имеет место снижение концентрации Т4 в плазме крови по отношению к контрольным показателям, что также закономерно согласуется с уровнем секреции ТТГ. При этом снижается содержание Т4 у женщин данной группы по отношению к контролю и характеризуется высокой статистической достоверностью (Р 0,001). Аналогичная тенденция имеет место в содержании в плазме крови Т3, а именно, концентрация данного тиреоидного метаболита у женщин с НЭО превышает контрольные показатели (Р 0,001). В то же время у женщин с АКО показатель ИСТ4 ниже уровня контрольных величин (Р 0,01) и характеризуется аналогичной тенденцией. Однако, необходимо констатировать, что содержание ТСГ повышается как у женщин с НЭО, так и с АКО по отношению к контролю, что особенно характерно для женщин с АКО. При этом концентрация ТСГ, как метаболически инертной части гормона, несколько повышается у женщин с НЭО по отношению к контролю на 13,06 % (Р 0,05), что логично с предыдущими данными. Уровень ТСГ у женщин с АКО повышался на 30,6 % (Р 0,05) по отношению к контролю. ИСТ4 несколько выше в контрольной группе и несколько ниже у женщин с АКО.
Таким образом, результаты нашего исследования показали, что в период беременности у женщин с НЭО выраженная тенденция к повышению функциональной активности гипофизарно-тиреоидной системы на фоне незначительной активности процессов связывания тиреоидных гормонов с глобулиновыми фракциями, что обусловливает инактивацию данного энзима. У женщин с АКО имеется реципрокное влияние по этим показателям, у них значительно низкая активность ТТГ, соответственно Т4 и Т3 в сочетании с более значительно выраженным феноменом связывания Т4 со специфической фракцией глобулина. Безусловно, в реализации данного положения могут иметь значение аспекты синтеза видоизмененных тиреоидных комплексов у женщин с АКО, что и обусловливает более активный процесс связывания данного биологического комплекса с данной глобулиновой фракцией белков. Данная гипотеза у женщин с АКО требует своего специфического изучения, но, тем не менее, она имеет логичное обоснование.
В определении функционального состояния щитовидной железы и метаболической активности тиреоидных гормонов, их резерва имеет определенное значение анализ уровня ТСГ, могущего быть своеобразной транспортной формой для тиреоидных гормонов. На основании данного показателя имеет также значение подсчет индекса свободного тироксина. Как указано выше, у беременных с НЭО имеется тенденция к завершению беременности родами крупным плодом. Исходя из данного предположения, наряду с проведением вышеизложенных исследований функций щитовидной железы, проведен также анализ в динамике беременности содержания уровня ТСГ у женщин, родивших плод с избыточной и нормальной массой тела (контрольная группа).
![Особенности профилактики осложнений беременности у женщин с ожирением [Электронный ресурс]](/i/i/4368/211351.png "Особенности профилактики осложнений беременности у женщин с ожирением [Электронный ресурс] Прохорович Татьяна Ивановна")