Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост увеличения массы тела населения экономически развитых стран, частота возникновения ожирения при этом достигает 20-30% [Bray G ,1998 , David Е , Kelley М 2002] Ожирение провоцирует развитие ИР, ГИ и рассматривается в качестве одного из основных этиологических факторов и компонентов МС [Bergman R 2002] Однако, риски, связанные с ожирением, проявляются не только формированием МС, прогрессивным увеличением частоты СД-2 типа, ССЗ, онкологическими заболеваниями, но и неблагоприятным влиянием его на репродуктивное здоровье женщин
Известно, что ожирение способствует возникновение гормональных расстройств, сопровождающихся овуляторной дисфункцией, нарушениями ритма менструаций, почти трехкратным увеличением частоты эндокринного бесплодия [Grodstem F at al, 1994, Rich-Edwards J W at al, 1994, Harz A J at al, 1997] Ожирение ассоциировано с риском возникновения гинекологических заболеваний (СПЬСЯ, гиперплазия, рак эндометрия и молочных желез) и с высокой частотой акушерских осложнений (невынашивание беременности, гестозы, кровотечения, макросомия плода)
Несмотря на многочисленность сообщений о нарушениях функции репродуктивной системы у женщин с ожирением, до настоящего времени их генез точно не определен, а выраженность не всегда коррелирует с ИМТ, традиционно используемым для диагностики ожирения ИМТ не позволяет судить о содержании жировой ткани и ее региональном распределении, которое тесно связано с различной секреторной и метаболической активностью висцеральной и подкожной жировой ткани Вместе с тем становится все более очевидным, что жировая ткань, особенно висцерального происхождения, играет важную роль как в метаболизме половых стероидных гормонов, так и в синтезе биологически активных веществ (лептин, адипонектин, резистин и др), обладающих эндокринной и паракришюй активностью [Bullo М at al, 2003, Vendrell J at al, 2004] Внедрение в клиническую практику объективных методов оценки жировой ткани (томография, ультрасонография, денситометрия) и определение уровня адипоцитокинов позволяет провести исследование по изучению морфофункциональных особенностей жировой ткани и их взаимосвязи с выраженностью метаболических и гормональных нарушений у больных с различными типами ожирения
Выраженность гормонального дисбаланса при ожирении может определяться его ассоциацией с другими эндокринными нарушениями Не исключено, что увеличение массы тела лишь проявляет генетическую предрасположенность к гормональным нарушениям, к числу которых относится СПКЯ Отсутствие четких представлений о механизмах возникновения овуляторной дисфункции и нарушений менструального цикла при ожирении указывает на актуальность проведения исследований, направленных на их изучение
Высокая частота нарушений функции яичников у больных с ожирением, риск усугубления имеющихся метаболических расстройств на фойе использования КОК, а также более низкая эффективность индукторов овуляции [Kavardzhikova S 2004, Wiegratz I 2002], указывают на то, что снижение массы тела должно являться важным звеном в комплексе лечебных мероприятий, проводимых больным с ожирением и нарушениями функции яичников Согласно имеющимся данным, снижение массы тела способствует коррекции гормональных расстройств и регуляции менструального цикла женщин, страдающих ожирением и дисфункцией яичников [Jayagopal V at al, 2004, Lazurova I at al 2004] Наряду с немедикаментозными методами воздействия, важная роль в лечении больных с ожирением отводится фармакотерапии, эффект которой может реализовываться как через центральные звенья, регулирующие пищевое поведение и расход энергии, так и через периферические - всасывание жиров в ЖКТ [Stock М J , 1997, Zhy J at al, 1994] Публикации по использованию фармакопрепаратов, снижающих массу тела, у больных с ожирением и нарушениями функции яичников крайне малочисленны [Lazurova I at al, 2004, Jayagopal V at al, 2004] Вместе с тем несомненный интерес представляет проведение сравнительной оценки эффективности лекарственных средств центрального и периферического действия у больных с ожирением, с учетом их влияния не только на антропометрические, метаболические параметры, но и на морфофункционалыюе состояние жировой ткани и эндокринную функцию репродуктивной системы
Цель исследования - совершенствование тактики ведения больных с нарушениями эндокринной функции репродуктивной системы на основе изучения их эндокришю-метаболического статуса и его взаимосвязи с количеством и региональным распределением жировой ткани Задачи исследования:
Представить клинический анализ состояния репродуктивной системы больных с ожирением в зависимости от типа, степени его выраженности, ассоциации с СПКЯ и МС
Провести морфофункциональную оценку жировой ткани и ее регионального распределения с динамикой на фоне фармакотерапии ожирения
Изучить взаимосвязь основных гормональных показателей гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы со степенью ожирения, характером распределения жировой ткани, наличием или отсутствием СПКЯ и МС и их реакцию на проводимую терапию
Изучить характер и выраженность метаболических (углеводных и липидных) нарушений у обследуемых групп больных и влияние на них негормональной терапии, направленной на снижение массы тела
Провести сравнительную клинико-лабораторную оценку эффективности препаратов, снижающих массу тела, при лечении больных с ожирением и нарушениями эндокринной функции репродуктивной системы
Научная новизна
В рамках диссертационной работы проводилась не только оценка эффекта ожирения на функцию репродуктивной системы, но и зависимость эндокринно-метаболических нарушений и характера менструального цикла от степени, типа ожирения, наличия СПКЯ и МС Для диагностики ожирения и определения его типа кроме традиционных антропометрических измерений использовалась денситометрия жировой ткани, позволяющая оценить количество жира и его региональное распределение
Новым аспектом работы является изучение уровней лептина и грелина -гормонов, участвующих как в регуляции пищевого поведения, так и в функционировании гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в сыворотке крови больных с ожирением до и после снижения массы тела
Научную новизну имеют полученные данные, указывающие па отсутствие зависимости гормонального дисбаланса, манифестирующегося нарушениями ритма менструаций и снижением фертильности, от степени выраженности ожирения Доказана определяющая роль характера распределения жировой ткани в возникновении эндокришю-метаболических расстройств у больных с ожирением Выявлено, что нарушения функции яичников не характерны для больных с гипоидным ожирением, часто возникают при общем и центральном ожирении, которое оказывает наибольшее негативное влияние на состояние репродуктивной системы, увеличивая частоту ановуляции, нарушений ритма менструации, эндокринного бесплодия и невынашивания беременности В результате проведенных исследований получены данные, свидетельствующие о важной роли ассоциации ожирения с СПКЯ в развитии эндокринной дисфункции репродуктивной системы Оценено значение МС, как определяющего фактора в генезе нарушений углеводного и липидного обмена и независимость от него нарушений функции яичников
Представлен новый подход к обследованию и ведению больных с ожирением и нарушениями функции репродуктивной системы Получены результаты, подтверждающие положительный эффект различных видов негормональной терапии, снижающей массу тела, на эндокринно-метаболические параметры, проявляющийся восстановлением овуляций и ритма менструаций у женщин с ожирением Выявлена четкая зависимость коррекции гормональных и метаболических параметров от величины потери массы тела и перераспределения жировой ткани
Практическая значимость
Полученные в работе данные о характере эндокришю-метаболических
нарушений у больных с ожирением и факторах, определяющих степень их
выраженности, позволили сформулировать предложения по оптимизации
тактики ведения больных с ожирением и репродуктивной дисфункций,
включающие совершенствование методологических подходов к их
обследованию и лечению
На основе выявления тесной взаимосвязи ожирения с гиперандрогенией обоснована целесообразность расширения спектра гормонального обследования больных Полученные данные о высокой частоте метаболических расстройств с формированием в молодом возрасте МС, доказывают необходимость включения в комплекс обследования больных изучения секреции инсулина и тестов для диагностики нарушений углеводного и липидного обмена, выявление которых свидетельствует о высоком риске развития ССЗ, СД-2 типа и гестациошшго диабета
В ходе проведенного исследования определена диагностическая значимость ДЕХА для количественной оценки жировой ткани, выявлены наиболее информативные тесты для диагностики типа ожирения, обоснована целесообразность включения данного метода исследования в алгоритм обследования больных с ожирением и нарушениями функции яичников
Сравнительная оценка влияния медикаментозных средств центрального и периферического действия показала сопоставимость 2-х видов терапии, как по динамике снижения массы, так и по удержанию достигнутого эффекта в течение 3-х месячной отмены лечения, что имеет практическое значение, поскольку позволят делать перерывы в медикаментозной терапии, в течение которых можно рекомендовать наступление беременности Установлено, что потеря массы тела не зависит от степени ожирения, однако, определяется наличием МС, при котором она оказалась менее значительной Полученные данные, свидетельствующие о том, что адекватная потеря массы тела приводит к уменьшению количества и благоприятному перераспределению жировой ткани, коррекции гормональных и метаболических нарушений, дают основание рассматривать снижение массы тела как первый этап лечения больных с ожирением и нарушениями функции репродуктивной системы
Положения, выносимые на защиту
1 Ожирение ассоциировано с повышением уровня лептипа, снижением уровня грелина, метаболическими расстройствами, а также с гормональным дисбалансом, являющимся фактором риска нарушений репродуктивной системы Частота и выраженность эндокринно-метаболических расстройств зависит не от степени ожирения, а от характера распределения жировой ткани, определяющего его типы, наиболее неблагоприятным из которых является центральный или андроидный
В генезе нарушений функции яичников у больных с ожирением определяющим фактором является его ассоциация с СПКЯ, при которой в 2-3 раза чаще отмечается гормональный дисбаланс, нарушения ритма менструаций и ановуляторное бесплодие, тогда как формирование МС представляется ведущим в развитии углеводных и липидных нарушений и существенно не влияет на частоту и выраженность эндокринной дисфункции
Лекарственные средства центрального и периферического действия равнозначно снижают массу тела у больных с ожирением различной степени, за счет уменьшения количества жировой ткани и ее благоприятного перераспределения, а также сопоставимо коррегируют эндокринно-
метаболические расстройства, при адекватной потере массы тела приводя к регуляции ритма менструаций с возможным восстановлением фертильности
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации и результаты доложены на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2006 г)
Диссертационная работа обсуждена на заседании апробационной комиссии ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий 28 05 2007 г
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения гинекологической эндокринологии ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий Результаты проведенных исследований использованы в лекциях для практических врачей, на семинарах гинекологической эндокринологии ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий, а также на региональных конференциях
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ
Структура и объем диссертации
![Особенности нарушений менструальной функции и их коррекции у девочек-подростков с дисфункцией щитовидной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4424/192435.png "Особенности нарушений менструальной функции и их коррекции у девочек-подростков с дисфункцией щитовидной железы [Электронный ресурс] Амбарцумян Татевик Жаржиковна")