Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Состояние проблемы 13
1.2 Этиология и эпидемиология урогенитальных инфекций, обусловленных условно-патогенной микрофлорой 14
1.3 Клиника постгонорейно-хламидийных уретритов 21
1.4 Диагностика урогенитальных инфекций, обусловленных условно-патогенной биотой 23
1.5. Оценка качества жизни в клинических исследованиях 28
1.6 Лечение 31
Глава 2 Материалы и методы исследования.
2.1 Клинический материал 34
2.2 Методы исследования 37
2.2.1 Клиническое обследование 37
2.2.2 Бактериоскопический метод исследования 39
2.2.3 Метод иммуноферментного анализа (ИФА) 40
2.2.4. Бактериологический (культуральный) метод 41
2.2.5. Полимеразная цепная реакция (ШДР) 42
2.2.6 ПЦР в реальном времени 43
2.2.6.1. Материально- техническое обеспечение метода ПЦР в реальном времени 43
2.2.6.2. Описание метода ПЦР в реальном времени 44
2.2.6.3 Условия хранения и доставки материала для ГТЦР исследования 44
2.2.6.4. Контроль взятия материала (КВМ) 45
2.2.7. Оценка качества жизни 45
2.2.8. Методы лечения 45
2.2.9. Методы статистической обработки полученных результатов 45
Глава 3. Собственные исследования. Клинико-анамнестические данные обследованных пациентов 47
3.1 Особенности клинического течения постхламидийно-постгонорейных уретритов ассоциированных с условно-патогенной биотой, у мужчин 52
3.2 Микроскопическая диагностика обследованных пациентов 55
3.3 Этиологическая характеристика постгонорейно-хламидийных уретритов у обследуемых пациентов методом ПЦР 60
3.4 Бактериологическое исследование биоматериала больных с постгонорейно-хламидийными уретритами 64
3.5 Иммуноферментный анализ 65
3.6 Определение состава биоты слизистой уретры методом полимеразной цепной реакции реальном времени больных ПГХУ 66
3.6.1 Классификация «нормы» и «дисбаланса» определяемые методом ПЦР в режиме реального времени 68
3.6.2 Значение контроля взятия материала в клинической интерпретации результатов полимеразной цепной реакции в реальном времени 68
3.7 Структура выявленных условно-патогенных микроорганизмов методом ПЦР в режиме реального времени в группе № 1 «норма» 70
3.8 Структура выявленных условно-патогенных микроорганизмов методом ПЦР в режиме реального времени во 2-ой группе №2 «воспаление» 73
3.9 Структура выявленных условно-патогенных микроорганизмов методом ПЦР в режиме реального времени в 3-ей группе «латентное воспаление» 75
3.10 Уретроскопическое исследование пациентов 80
3.11 Микробиологический состав флоры слизистой уретры у пациентов с постхламидийно-гонорейными уретритами 81
3.12 Лечение 84
3.13 Результаты оценки качества жизни у пациентов групп «норма», «воспаление» и «латентное воспаление» 88
Заключение 91
Выводы 94
Практическая значимость работы 100
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Этиология и эпидемиология урогенитальных инфекций, обусловленных условно-патогенной микрофлорой
- Микроскопическая диагностика обследованных пациентов
- Структура выявленных условно-патогенных микроорганизмов методом ПЦР в режиме реального времени в 3-ей группе «латентное воспаление»
- Результаты оценки качества жизни у пациентов групп «норма», «воспаление» и «латентное воспаление»
Введение к работе
Актуальность темы.
На современном этапе, несмотря на снижение показателей заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), по-прежнему остается актуальной проблема диагностики и лечения постгонорейно-хламидийных уретритов. (Э.А. Баткаев, Е.В. Липова, 2005; И.В. Хамаганова, Х.Б. Хромова, 2009; А.А. Кубанова, И.Н. Лесная, 2010).
Важную роль в развитии постгонорейно-хламидийных воспалений отводят условно-патогенной микрофлоре, которая может осложнить течение основного заболевания. Кроме того при определенных условиях, условно-патогенная микрофлора может стать и непосредственной причиной воспалительных заболеваний мочеполовых органов человека после перенесенной гонорейно-хламидийной инфекции. Этиология воспалительных заболеваний урогенитального тракта, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, определяется количественным и качественным составом микробиоты пораженного органа или ткани (Г.И. Мавров, И.Н. Никитенко, Г.П. Чинов, 2004; В. А. Смирнов, 2006; М.В. Дмитриева, 2007).
Этиологическая структура постгоноренойно-хламидийных уретритов, обусловленных условно-патогенной микрофлорой, является предметом постоянного изучения врачами дерматовенерологами и урологами. В качестве причин их возникновения рассматриваются самые разнообразные условно-патогенные агенты (Н.А. Лопаткина, 2006: М.В. Дмитриева, 2007; А.П. Горбунов, Н.И. Скидан, 2009; M. Fatahzadeh, R. Shvardz, 2007). Однако, несмотря на многообразие потенциальных микробных агентов, которые могут быть причиной постгонорейно-хламидийных уретритов, вызывает тревогу тот факт, что в 20-30% случаев в результате обследования не удается установить агент инфекционно-воспалительного процесса (P.J. Horner, 2001).
В настоящее время идентификация большинства условно-патогенных микроорганизмов базируется на микроскопическом и культуральном методе исследования, однако они не всегда не позволяют идентифицировать многие виды этиологически значимых микроорганизмов. В последнее десятилетие доказано этиологическое значение многих трудно культивируемых анаэробных бактерий в развитии урогенитальных заболеваний. (А.С. Анкирская и соавт., 2001; Е.В. Липова, 2009; К.И. Плахова, 2008; Е.Н. Бочарова и соавт., 2001; М.Р. Рахматулина и соавт., 2008).
Решить проблему быстрой и качественной идентификации представителей облигатно- и факультативно-анаэробной микрофлоры способны методы генодиагностики. (CDC 2002; Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2004; T. Nolan, R.E. Hands, S.A. Bustin, 2006). Для качественной характеристики и количественной оценки микрофлоры урогенитального тракта перспективным является метод ПЦР в реальном времени, который позволяет избежать ошибки в диагностике и лечении (VanGuilder H.D., Vrana K.E., Freeman W.M., 2008).
Дополнительным инструментальным методом верификации диагноза постгонорейно-хламидийных уретритов является уретроскопия. Однако эта инвазивная манипуляция не должна выполняться рутинно, исследование противопоказано в острый период воспаления (Г.А. Дмитриев, 2003; Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2004).
Таким образом, несмотря на разработку и внедрение в практическое здравоохранение разнообразных высокочувствительных лабораторных методологий, своевременное выявление условно-патогенных микроорганизмов у больных ПГХУ на ранних стадиях до развития осложнений остаётся проблемой, не нашедшей до настоящего времени окончательного решения.
Отсутствие выраженных клинических симптомов, длительное рецидивирующее течение, неизбежно приводят к позднему обращению пациентов к врачу. При этом возрастает риск вовлечения в инфекционный процесс предстательной железы. В доступной литературе имеются данные об этиологической роли бактериальных агентов в развитии негонококковых нехламидийных уретритов, способствующих формированию хронического простатита – синдрома хронической тазовой боли (V. Skerk et.al., 2004).
Таким образом, постгонококково-хламидийные уретриты, обусловленные условно-патогенной флорой, представляют важную медико-социальную проблему, заслуживающую всестороннего изучения. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение современных и высоко эффективных лабораторных методологий позволяет идентифицировать этиологически значимые микробные ассоциации и диагностировать урогенитальные инфекции на ранних стадиях заболевания. Это дает возможность проводить «направленную» этиотропную терапию, значительно повысить эффективность клинико-диагностических мероприятий, и проводить мониторинг эффективности лечения, осуществлять контроль излеченности.
Цель исследования: Целью исследования является оценка роли условно-патогенной микрофлоры урогенитального тракта мужчин в развитии постгонорейно-хламидийных уретритов, и разработка этиопатогенетических методов лечения.
Задачи исследования:
-
Определить этиологическую структуру постгонорейно-хламидийных уретритов.
-
Изучить особенности клинического течения постгонорейно-хламидийных уретритов в зависимости от ассоциированной условно-патогенной микрофлоры.
-
Провести сравнительный анализ информативной ценности стандартизованных лабораторных методов в диагностике дисбаланса нормо и условно-патогенной микрофлоры при постгонорейно-хламидийных уретритах.
-
Индивидуализировать терапию постгонорейно-хламидийных уретритов, обусловленных условно-патогенной микрофлорой, с учетом степени выраженности дисбаланса флоры и этиологической значимости выявленных микробных ассоциаций.
-
Оценить качество жизни больных постгонорейно-хламидийным уретритом в динамике до и после лечения
Научная новизна.
Впервые изучена частота и особенности клинического течения на современном этапе постгонорейно-хламидийных уретритов, обусловленных условно-патогенной микрофлорой, выделены клинические формы в зависимости от этиологической значимости установленных микробных ассоциаций.
Впервые изучена диагностическая ценность исследования дисбаланса флоры уретры у больных ПГХУ методом полимеразной цепной реакции в реальном времени в сравнении со стандартными диагностическими подходами.
Разработаны высокоэффективные, патогенетически обусловленные способы направленной терапии в зависимости от степени выраженности дисбаланса и этиологически значимых микробных ассоциаций, позволяющих индивидуализировать, оптимизировать и минимизировать объем терапевтического вмешательства.
Впервые изучена оценка качества жизни больных постгонорейно-хламидийными уретритами в динамике до и после лечения, определены психологические аспекты, влияющие на социальный статус и качество жизни пациентов.
Практическая значимость работы.
Разработан алгоритм клинико-лабораторного обследования больных ПГХУ, позволяющий выявить дисбаланс нормо и условно-патогенной флоры; предложен способ диагностики дисбаланса нормо и условно-патогенной флоры урогенитального тракта больных ПГХУ, с определением степени его выраженности и выявлением этиологически значимых микробных ассоциаций; разработаны научно-обоснованные патогенетические методы терапии постгонорейно-хламидийных уретритов, ассоциированных условно-патогенной флорой, в зависимости от степени выраженности этиологически значимых микробных ассоциаций, что позволяет оптимизировать, индивидуализировать и минимизировать терапию, а также препятствовать полипрагмазии в лечении.
Положения, выносимые на защиту
-
Клиническая картина постгонорейно-хламидийных уретритов мужчин протекает в большинстве случаев с умерено выраженным воспалительным процессом и стертыми клиническими формами течения заболевания, не имеют специфических клинических симптомов и характеризуются превалированием жалоб на зуд, жжение в канале полового члена и выделения из уретры.
-
ПЦР в режиме реального времени является по сравнению с микроскопическим и культуральным методами более чувствительным и специфичным методом диагностики урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой, позволяющим выявить полную этиологическую структуру дисбаланса биоты и степень его выраженности.
-
Применение алгоритма ведения пациентов с постгонорейно-хламидийными уретритами, оптимизация терапии на основе изучения структуры микрофлоры уретры методом ПЦР в режиме реального времени позволяют повысить эффективность лечения, избежать полипрагмазии.
Внедрение результатов работы.
Результаты диссертационного исследования и сформулированные на их основе практические рекомендации внедрены в работу ГУЗ КВД № 19 СВАО и Медсанчасти ГУВД ОМОН г.Москвы
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на XIII, XIV, XV междисциплинарных симпозиумах «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2008, 2009, 2010); II Всероссийском Конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии», посвященной 35-летию КВД №23 (Москва, 2008); Ш Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), Московском обществе дерматовенерологов (Москва, 2009, 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, 4 из них в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения полученных материалов, выводов, списка литературы. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, включает 22 рисунка и 17 таблиц. Указатель литературы содержит 193 источника, из них 115 – отечественных и 82 – зарубежных.
Этиология и эпидемиология урогенитальных инфекций, обусловленных условно-патогенной микрофлорой
Хотя неспецифические уретриты могут быть обусловлены многими причинами инфекционного и неинфекционного характера, следует иметь в виду, что у подавляющего большинства больных, особенно у мужчин молодого возраста, они являются следствием заражения при половом контакте. Особая роль в развитии неспецифических уретритов принадлежит условно-патогенной микрофлоре (А. Н. Родионов, 2005; А.А. Хрякин, И.Д. Сафронов, 2009).
В настоящее время исследованиями М.Р. Рахматуллиной, К.И. Плаховым, Н.Н. Цыпликовой, (2008) подтверждено, что патологическое состояние урогенитальной системы чаще всего носит полимикробный характер, когда в воспалительном процессе одновременно участвуют группы микроорганизмов: это может быть как ассоциация различных условно-патогенных микроорганизмов, так и их ассоциация с патогенными микроорганизмами (С. Плавинский, К. Ерошина, 2009).
Этиология воспалительных заболеваний урогенитального тракта, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, в значительной степени определяется микробным биотопом пораженного органа или ткани. Важную роль при этом играет степень колонизации которая способствует развитию инфекционного процесса. Причинами активации условно-патогенной микрофлоры и последующего развития воспалительного процесса могут служить применение антибактериальных препаратов, нарушающих естественные взаимосвязи в микробиоценозе слизистой, а также снижение общего и местного иммунитета, изменения гормонального статуса (О.В. Бухарин, М.Д. Кузьмин, Ю.Б. Иванов 2000; Г.И. Мавров, И.Н. Никитенко, Г.П. Чинов, 2004).
Состав нормобиоты уретры здоровых мужчин многообразен и окончательно до настоящего времени не изучен. По мнению многочисленных исследоватетелей приблизительно у 81% мужчин в первом сантиметре уретры содержится 50 бактерий и более, во втором сантиметре такое число бактерий определяется лишь у 37% мужчин, начиная с пятого сантиметра, высеваются лишь единичные бактерии. Основная масса же их определяется в области ладьевидной ямки. Задняя уретра, как и предстательная железа обычно стерильна.
Наряду с такими инфекциями, передаваемыми половым путем как сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, паховая лимфогранулема, шанкроид, аногенитальная герпетическая и папилломавирусная инфекция, включенными в раздел "Инфекции, передаваемые половым путем", согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) возрастающее значение в развитии уретритов приобретают условно-патогенные микроорганизмы, микробиоты урогенитального тракта (Д.Н. Маянский 1991; З.Ф. Беликова 2000; В.И. Кулаков 2001; Larsen В., 1993; Cook R.L., et al., 1993). Хотя механизмы формирования постоянных, транзиторных или случайных микробиоценозов остаются не ясными, сам факт их существования и влияния на нормальную жизнедеятельность человека от момента рождения и до смерти подчеркивается многими авторами (А.А. Ленцер и соавт., 1988; О.В.Бухарин, 1999). Органы человека, контактирующие с внешней средой, уже в момент рождения контаминируются разнообразными микробами. Большинство из них проходит транзитом, другие задерживаются на непродолжительное время. Но есть и такие, которые, находя благоприятные для себя условия (экологические ниши, или биотопы), размножаются, создавая то, что называется "нормальной микрофлорой". Количество бактерий, населяющих покровные ткани (кожу, слизистые оболочки) человека и животных, во много раз превосходит число собственных клеток хозяина (А.Н. Маянский, 1999). Н.М. Овчинников (1952) утверждал, что микробная флора здоровой уретры содержит от 10 до 26 видов бактерий, большинство из которых считается характерными для слизистой оболочки уретры здоровых мужчин. Наоборот, А.Бонев (1985) к типичным представителям иормофлоры относит только сапрофитные стафилококки и дифтероиды. Бактериальный пейзаж уретры здоровых мужчин имеет смешанный характер: нередко в посевах вырастают 2-3 вида микроорганизмов. Основным видом уретральных сапрофитов является S. epidermidis (И.И. Ильин, 1983). Что же, касается частоты обнаружения других видов бактерий, то сведения различных авторов о нормальном микробном пейзаже довольно противоречивы. По данным И.И. Лаврова (1975), У.Шмидта (1988), М. Peter (1973), В. Cumor (1995) к наиболее часто встречающимся микроорганизмам относятся эпидермальные стафилококки, выявляемые с частотой от 74 до 89 %. Частым представителями микрофлоры уретры мужчин является корииобактерии с колебаниями от 36 — 69 %. Известно что, экологическая ниша различных биотопов человека характеризуется устойчивым количественным и качественным составом разнообразных микроорганизмов и подвергается незначительным изменениям в зависимости от возраста, социального статуса физиологического состояния организма. Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии, могут наблюдаться у мужчин и у женщин репродуктивного возраста в синергизме с факультотивно-анаэробными грамположительными бактериями, Streptococcus spp., Enterobacteriaceae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma fermentans, и дрожжсподобными грибами рода Candida и другими (З.Ф. Беликова 2000; Кулаков В.И., 2001; М.В. Дмитриева 2007; Larsen В., 1993; Cook R.L. et al. 1993;).
Согласно данным большинства исследователей, строгие патогенны: Neisseria gonorrhoeae, Trihomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium нередко выявляются в ассоциации с условно-патогенными микроорганизмами (А.П. Стрельников, СВ. Гольцов, 2005. Характерной особенностью инфекционного процесса обусловленного условно-патогеной биотой, на современном этапе является сочетанпые и смешанные инфекции (Д.В. Рюмин, 2007; В.А. Молочков, О.Л. Иванов, 2007; В.М. Денисова, М.М. Васильев, 2009).
Этиологическая структура постгонорейно-хламидийных уретритов, обусловленных условно-патогеной микрофлорой является предметом постоянного изучения врачами дерматовенерологами и урологами. В качестве причин их возникновения рассматриваются самые разнообразные условно-патогенные агенты: уреаплазмы, микоплазмы, грибы, вирусы и другие микроорганизмы. В литературе имеются данные об этиологической роли при уретритах непатогенных нейссерий (Faygel НС, 1990), пневмококков (Noble RC, 1985), mycoplasma pheumoniae (Goulet M. et.al., 1995), анаэробных микроорганизмов (Wooley PD, 2000). Имеются теоретические предпосылки к рассмотрению Helicobacter pylori в качестве потенциального инфекционного агента при негонококковых (негонорейных) уретритах (Eshlick GD., 2004). Однако, несмотря на многообразие потенциальных микробных агентов, которые могут быть причиной уретритов. Вызывает тревогу тот факт, что 20-30% случаев в результате обследования не удается установить агент инфекционно-воспалительного процесса (Horner PJ, 2001).
Ученые из Медицинского центра университета г. Роттердам, Голландия (Алиев Г.А., 2006), провели исследование, позволившее сравнить микробную популяцию уретры здоровых мужчин и мужчин, страдающих НХНГУ. В ходе исследования анализировались образцы мочи пациентов с НХНГУ, взятые до и после антибактериальной терапии, а также по два образца мочи здоровых добровольцев, не получавших антибиотики, взятые с промежутком в 2 недели. Результаты исследования показали, что существуют значительные различия в структуре микрофлоры уретры как у разных пациентов, так и у каждого пациента в различные моменты времени. У двух из пяти пациентов были обнаружены (на основании изучения последовательности ДНК) ранее предполагаемые патогены (Mycoplasma genitalium, Haemophilus parainfluenzae). He удалось выявить какого-либо единого микроорганизма, общего для всех пациентов, однако до 40% всех клонов относились к неклассифицированным до сих пор видам бактерий. Относительно часто определялись Pseudomonas spp. и Pseudomonas-подобные микроорганизмы.
Как указано в «Руководстве по урологии» под редакцией Н.А. Лопаткина (1995), стафилококки играют главенствующую роль в развитии неспецифических уретритов не только как монокультура, но и в ассоциациях микроорганизмов, что проявляется упорным течением заболевания этих больных. Микробная ассоциация не является чем-то неизменным и стандартным. Она меняется в зависимости от защитных свойств организма, лекарственной терапии и изменений характера местного процесса.
Микроскопическая диагностика обследованных пациентов
Для определения интенсивности воспалительного процесса всем пациентам была проведено микроскопическое исследование материала из уретры. Согласно Европейскому стандарту диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем (2004), критериями диагноза «уретрит» является обнаружение 5 и более лейкоцитов как минимум в пяти случайно выбранных полях зрения при микроскопии клинического материала из уретры.
Наличие воспалительного процесса подтверждалось результатами микроскопического исследования мазка, при этом в материале из уретры в 1-ой группе «нормы»: количество лейкоцитов колебалось от 0 до 3 в поле зрения (рис. 11), у 37 (82,2%) мужчин в уретральных мазках обнаруживались Грамположительные кокки, палочки (Грам ±). Гонококки и трихомонады обнаружены не были.
Как видно из рисунка 11, при микроскопическом обследовании пациентов, не предъявляющих жалоб, в половине случаев (51%) обнаруживается 0-1 лейкоцит в поле зрения, а в 40% - лейкоциты отсутствуют. 1-2 и 2-3 лейкоцита в поле зрения обнаруживались с низкой частотой по 4,5% соответственно.
По результатам исследования мазков, окрашенных по Граму, во 2-ой группе «воспаления» (п=60; 100%) при наличии жалоб и объективной клинической симптоматики лейкоцитоз выявлялся у 60 (100%)) пациентов (рис.10), что подтверждает наличие инфекционно-воспалительного процесса, обильное количество грамвариабельной палочковой и грамположительной кокковой микрофлоры - у 31 (51,7%), наличие малого или умеренного количества слизи обнаружено у 45 (75%) мужчин. Ключевые клетки были обнаружены у 2-х (3,3%) обследованных пациентов.
Как видно из рисунка 12, при наличии хронического воспалительного процесса в уретре чаще всего обнаруживаются 10-30 лейкоцитов в п/зр - в 58,3%, что характерно, сильный лейкоцитоз (более 30 лейкоцитов в п/зрения) встречался достаточно редко - в 6,7% случаев. Случая, когда лейкоциты занимали все поле зрения зафиксировано у этой группы больных не было.
При микроскопическом исследовании отделяемого уретры больных 3-ей группы «латентное воспаление» повышенное количество лейкоцитов не превышало 5 практически у всех пациентов (рис.13), наличие малого или умеренного количества слизи обнаружено у 9 (25,7%) мужчин. Обильное количество грамвариабельной палочковой и грамположительной кокковой микрофлоры у 13 (37,1%) пациентов, гонококки и трихомонады не обнаружены.
В группе «латентное воспаление», как видно из рисунка 11, в подавляющем большинстве случаев - в 84,3%, при микроскопическом исследовании отделяемого уретры обнаруживалось менее 3 лейкоцитов в п/зр. Лишь у двоих пациентов 15,7% этот показатель был 3-5 в п/зр, таким образом, у всех пациентов данной группы количество лейкоцитов не превышало значений нормы.
Таким образом, микроскопическое исследование не выявляет дисбаланс биоты урогенитального тракта в 100% случаев даже у тех пациентов, которые имеют объективную и субъективную клиническую симптоматику.
Структура выявленных условно-патогенных микроорганизмов методом ПЦР в режиме реального времени в 3-ей группе «латентное воспаление»
При анализе результатов полученных данным методом у 26 (78,78%) пациентов наблюдались повышенные значения условно-патогенной микрофлоры. Из них (26; 100% ) высокие значения микроорганизмов относящихся к аэробной флоре зарегистрированы у 6 (23,1%)пациентов, анаэробы выявлены у 14 (53,8%) сочетание аэробной и анаэробной микрофлоры получено в 6 (23,1%о) случаях.
У 12 (46,2%) пациентов методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени условно-патогенные микроорганизмы были получены как моноинфекция, в то же время сочетание нескольких микроорганизмов регистрировалось в 14 (53,8% ) случаях.
Наиболее часто в высоких значениях ( 105) регистрировались такие микроорганизмы как: Gardnerella vaginalis /Prevotella bivia/Porphyromonas spp. у 11 (42,3%o) пациентов и Eubacterium spp. так же в 11 (42,3% ) случаях. Mobiluncus spp./Corynebacterium spp. был выявлен у 7 (26,9% ) мужчин. Streptococcus spp. в 7 (26,9%) случаях. Megasphera spp/Veilonella spp/Dialister spp. был регистрирован у 6 (23,1%) пациентов. Staphylococcus spp.в 5 (19,2%о). Sneathia spp /Leptotrihia spp/Fusobacterium spp. в 4 (15,38% ) случаях обнаружения.
Анализируя полученные результаты значений ПНР РВ (Таблица 11) в сравнении в трех исследуемых группах, мы можем сделать вывод, что в группах «норма», «латентное воспаление» и «воспаление» уровень лактобактерий отличался не значительно. Так, в группе «норма» среднее количество Lactobacillus spp. составило — 2,01 ±2,22, в группе «латентное воспаление» - 1,6±1,8 и в группе «воспаление» - 2,46±2,21. Количество Enterobacterium spp. в группах «норма» и «латентное воспаление» было на одинаковом уровне, в то время как в группе «воспаление» в 1,2 раза выше нормы. Количество Streptococcus spp., Staphylococcus spp. и Gard.vag./Prev.biv./Porhyr.spp. в группах «латентное воспаление» и «воспаление» практически в 2 раза превышало норму, что является подтверждением их этиологической значимости в развитии неспецифических уретритов у мужчин. Все остальные определяемые показатели в группе «норма» (Eubacterium spp., Sneath.spp/ Lept.spp/ Fusobac.spp, Megasph.spp/ Veilon.spp/ Dialist.spp, Lachnobac.spp/ Clostridium spp, Mobiluncus spp./ Corynebacter. spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae) также были ниже в 2 и более раз аналогичных показателей в оставшихся двух группах («воспаление», «латентное воспаление»). Уровень дрожжеподобных грибов рода Candida в первой группе был в 1,5-2 раза ниже, чем во второй и третьей.
Исходя из полученных данных, мы можем сделать вывод о составе «нормальной» биоты у мужчин, перенесших гонорейный или хламидийный уретрит. Так, для них характерны не высокие уровни лактобактерий, энтеробактерий, стрепто-и стафилококков, а также анаэробов Gard.vag./Prev.biv./Porhyr.spp. Уровни всех остальных микроорганизмов при нормальном состоянии флоры уретры должны быть низкими, в том числе и уровень грибов рода Candida spp.
Также по результатам нашего исследования, мы можем составить картину биоты уретры у пациентов с умеренным количеством активных жалоб и нормальным уровнем лейкоцитов в отделяемом мочеиспускательного канала, то есть при отсутствии признаков активного воспалительного процесса после гонорейного или хламидийного уретрита. Для этих пациентов (группа «латентное воспаление») характерен самый низкий уровень лактобактерий 1,6±1,8. Уровни Streptococcus spp., Staphylococcus spp. и всех анаэробов у пациентов этой группы обычно в 1,5 и более раз превышают норму.
При наличии активного воспалительного процесса состав микрофлоры сдвигается в строну значимого повышения стрепто- стафилококков и анаэробов (таблица 11).
Результаты оценки качества жизни у пациентов групп «норма», «воспаление» и «латентное воспаление»
Как было описано выше, у всех пациентов групп «латентное воспаление» (п=35) и «воспаление» (п=60) имелись различные жалобы со стороны урогенитального тракта, которые оказывали значительное влияние на оценку качества жизни.
У 80% пациентов отмечалось снижение качества жизни по качественному показателю, 20% больных групп «латентное воспаление» и «воспаление», а также все пациенты группы «норма» не отмечали никакого влияния имеющегося заболевания на качество жизни.
Жалобы на дискомфорт в уретре (зуд и жжение) предъявляли 24 пациента (68,6%) группы «латентное воспаление» и 42 пациента (70%) из группы «воспаление». Оценка динамики дискомфорта в исследуемых группах представлена в таблице 16 и рис 20.
Как видно из таблицы 16, наибольший балл (9,3±0,5) имели пациенты с более выраженными клиническими и лабораторными проявлениями (группа «воспаление»). Рис. 20. Динамика показателя дискомфорта в группах «латентное воспаление» и «воспаление» до и после проведенного лечения.
В группе «латентное воспаление» через месяц после лечения суммарный балл снизился в среднем на 2,8, в то время как в группе «воспаление» - на 3,5. Такая динамика суммарного балла оценки уровня дискомфорта свидетельствует о том, что пациенты с более выраженной клинической картиной субъективно больше оценивают улучшение состояния и качество своей жизни при исчезновении имеющихся жалоб. В то время как, пациенты с невыраженной интенсивностью изначальных жалоб, после их исчезновения ниже оценивают улучшение состояния.
Еще одной важной жалобой, которая оказывала влияние на качество жизни пациентов, являлось нарушение мочеиспускания. На дизурические явления жаловались 9 (25,7%) пациентов группы «латентное воспаление» и 18 (30%) мужчин группы «воспаление».
Оценка влияния дизурических явлений на качество жизни пациентов групп «латентное воспаление» и «воспаление» (п=27) представлено в таблице 17 и на рис 21.
Таким образом, после проведенного лечения более выражено снизился суммарный балл показателя нарушения мочеиспускания в группе «воспаление» - с 6,4 до 1,8 (в среднем на 4,6), в группе же «латентное воспаление» суммарный балл снижался не так активно - с 5,4 до 2,8 (в среднем на 2,6).
При оценке психологического аспекта влияния заболевания на личную и общественную жизнь пациентов было выявлено, что главными факторами, на которые обращали внимание большинство больных групп «латентное воспаление» и «воспаление», были ограничение в общении с окружающими и постоянная акцентуация на заболевании. Нарушения в интимной жизни, снижение активности, изменения в отношениях с друзьями и близкими отмечали меньшее количество пациентов (рис. 22).
Таким образом, особенное значение на качество жизни пациентов оказывали ограничение в общении с окружающими и постоянная акцентуация на заболевании - у 75% и 68% соответственно. Несколько меньшее влияние оказывало необходимость пройти курс лечения - у 38%, и ограничения в повседневной жизни - у 35%. Все остальные факторы, которые указывались в опросниках, вызывали нарушения качества жизни менее чем у 25% пациентов.
