Введение к работе
Актуальность проблемы.
Витилиго характеризуется внезапной потерей пигмента на любом участке кожного покрова. Очаги депигментации склонны к периферическому росту, возникают вследствие нарушения секреторной функции меланоцитов или их гибели. Развитие заболевания не сопровождается субъективными симптомами, не представляет угрозы для жизни, но является неблагоприятным фактором, оказывающим серьезное влияние на качество жизни, психоэмоциональное состояние больного, его настроение и приводит к нарушениям социальных связей и дезадаптации (Базаев В.Т., 1991; Кошевенко Ю.Н. 1998; Дворянкова Е.В., Ткаченко С.Б., 2006; Belkheir N.H., Duweb G.H., El-Berghath A., 2008; Picardo M., 2009).
По данным ВОЗ в мире насчитывается до 40 миллионов человек (около 2,8% населения земного шара), страдающих этим заболеванием (Кошевенко Ю.Н., 2002; Alkhateeb A., Fain P.R. et al., 2003; Al Absi J.M., 2008). Витилиго встречается повсеместно независимо от расовой, половой или возрастной принадлежности, возникает в любом возрасте, но наиболее часто от 8 до 25 лет (Bang J., Lee J.W., Kim Th. et al., 2000; Gauthier Y., Surleve-Bazeille J.E., 2003; Kekourou T., 2007; Gauthier Y., Taieb A., 2008).
До настоящего времени неясно, в результате действия каких факторов резко прекращается синтез меланина и гибнут меланоциты (Барабой В.А., 2000; Cario-Andr M, Pain C, Gauthier Y et al 2007). Некоторые экзогенные факторы, возможно, оказывают прямое или опосредованное действие на меланоциты - инфекционные, химические и токсические агенты, чрезмерное ультрафиолетовое облучение, стрессы (Кошевенко Ю.Н. 1995; Колосовский Э.Д., 2000; Kossakowska M.M., Placek W.J., 2010). В то же время хронические заболевания печени инфекционного или токсического генеза, глистная инвазия, сочетание с аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, красная волчанка, ревматоидный артрит, очаговая алопеция, атопические болезни), вероятно могут способствовать появлению витилиго (Корсунская И.М., 2004; Дворянкова Е.В., Ткаченко С.Б., 2006; Alkhateeb, A., Fain, P.R., Thody, A., Bennett, D.C., and Spritz, R.A.. 2003; Rezaei N., Gavalas N.G., Weetman A.P., 2007).
Витилиго - мультифакторное заболевание с генетической предрасположенностью. Определено значительное количество генов, вовлеченных в патогенез витилиго, (Aston, C.E., Harley, J.B., 2001; Tastan H.B., Akar A., Orkunoglu F.E., 2004; Laberge G., Mailloux C.M., Gowan K. et al., 2005; Liu, J.B., Li, M., Chen, H., Zhong, S.Q. et al 2007), однако назвать ключевые пока невозможно.
В настоящее время сформулировано несколько теорий патогенеза витилиго, среди которых наиболее обоснованными считают теорию иммунных нарушений регуляции меланогенеза (Волнухин В.А., Прошутинская Д.В., Вавилов А.М. и соавт. 2008; Rezaei N., Gavalas N.G., Weetman A.P., 2007; Ruiz-Argelles A., Brito G.J., Reyes-Izquierdo P. et al 2007; Rodrigue-Gervais I.G., Saleh M., 2010), нейрогенную теорию (Кошевенко Ю.Н., 1995; 1998; Manolache L., Dumitrescu R., Benea V. 2004) и теорию оксидативного стресса (Дубинина Е.Е. 2001; Коркина Л.И., Деева И.Н. 2003; Taieb A. 2000; Schallreuter, K.U., Gibbons, N.C., Zothner, C., 2007; Dammak I., Boudaya S., Ben Abdallah F., et al., 2010).
Исследования в области иммунологии подтверждают важнейшую роль клеточно-опосредованных реакций в развитии аутоиммунного процесса, а также в нарушении иммунной регуляции меланогенеза (Ройт А., Брюстофф Дж., Мейл Д. 2000; Rashtak S., Pittelkow M.R., 2008; Le Poole I.C., Luite R.M., 2008). В то же время результаты многочисленных исследований носят зачастую противоречивый характер и заключают утверждения, касающиеся как выраженных изменений субпопуляционного характера, так и нарушений активационной и синтетической способности клеток иммунной системы при витилиго (Кошевенко Ю.Н., 2002; Дворянкова Е.В. 2006; Прошутинская Д.В., 2008). Поэтому по-прежнему актуальными являются исследования этого направления.
Витилиго, по данным ряда исследователей, может возникать вслед за перенесенным стрессом (Кошевенко Ю.Н., 1995; Belkheir N.H., Duweb G.H., 2008; Mazereeuw-Hautier J., Mahe E., Bodemer C., 2008;), в свою очередь, появление депигментированных очагов вызывает стресс-зависимое состояние (Marek L., Oglodek E., Placek W., Araszkiewicz A., 2008), выражающееся в развитии вегетативных, нейроэндокринных, иммунных, обменно-трофических дисфункций, формирующих картину психоэмоционального расстройства (Grimes P.E., 2005). Формирование аффективных расстройств сопровождается нейрофизиологическими, нейрохимическими нарушениями, создается порочный круг, способствующий поддержанию патологического процесса и появлению новых очагов депигментации (Elpim D.J., 2009; Benzekn L., et al. 2009).
Результаты изучения причин и механизмов развития витилиго не дают однозначного ответа, в связи с чем лечение этого заболевания до сих пор является одной из сложнейших проблем. Широко применяется фототерапия, ПУВА-терапия и различные ее модификации, широкополосная и узкополосная фототерапия 311 нм (Кошевенко Ю.Н. 2001; Кузьмина Т.С., Ткаченко С.Б., Потекаев Н.Н. 2005; Дворянкова Е.В., Корсунская И.М., Ткаченко С.Б. 2006; Владимиров В.В., 2007; Casacci M, Thomas P, Pacifico A, Bonnevalle A, 2007). Фототерапия витилиго - процесс длительный, приводящий к различным осложнениям, среди которых встречаются ожоги различной степени, развитие стойкой эритемы облучаемого очага, гиперпигментация на границе с депигментированной кожей, раннее старение кожи, рак кожи (Castanedo-Cazares JP, Lepe V , Moncada B., 2003; Chouk-Friaa S., Khaled A., Ezzine N., Baccouche D. et al. 2008; Farahani F., Seyrafi H., Farnaghi F., et al 2008).
Рассматривая витилиго как аутоиммунный процесс, зарубежные исследователи используют иммуносупрессивную терапию - системные кортикостериодные препараты, циклоспорин, вызывающие торможение процессов активации клеток иммунной системы (Whitton M.E., Ashcroft D.M. Gozalez U., 2008; Zattra E., Fortina A.B., et al 2009). С одной стороны, эти методы лечения могут быть эффективны в начале заболевания, с другой стороны вызывают серьезные осложнения и побочные эффекты. Недостаточно высокая эффективность, а при длительном существовании витилиго - отсутствие эффекта и высокие риски развития осложнений и побочных эффектов, ограничивают широкое использование этих методов лечения.
В настоящее время зарубежные исследователи изучают клиническую эффективность нестероидных ингибиторов провоспалительных цитокинов - пимекролимуса и такролимуса, имеются сообщения об их 90-100% эффективности при различных формах витилиго (Pont V., Carmena R., Serra C., et al 2004; Sehgal V.N., Srivastava G., Dogra S., 2008; Bilac D.B., et al 2009; Win Z. Costigan J., 2009; Lin A.N. 2010; Gelmetti C., Frasin A., Restano L, 2010).
Развиваются и совершенствуются хирургические методы лечения витилиго, используются новейшие технологические приемы (Czajkowski R., 2004). В настоящее время разработаны методики выделения и получения культуры меланоцитов и кератиноцитов из непораженной кожи больных витилиго и их дальнейшая трансплантация (Falabella R, Escobar C, Borrero I., 1992; Baltaci V, Kilic A., 1997; Falabella R., 2005). Трансплантация аутологичных культивированных кератиноцитов и меланоцитов является наиболее эффективным методом лечения витилиго. Клиническая ремиссия, по данным ряда авторов (Forschner T., Buchholtz S., Stockfleth E., 2007; Holla A.P., Parsad D. 2010), достигает 98-100%, т.е. наблюдается 100% репигментация. В нашей стране до сих пор этот метод лечения витилиго не разрабатывался.
Таким образом, изучение патогенетических механизмов развития депигментации и поиск адекватных терапевтических мер для больных витилиго является одним из актуальных направлений современной дерматологии.
Цель исследования: Используя современные концептуальные взгляды на патогенез витилиго, включающие генетические, иммунологические и нейроиммунологические аспекты, изучить некоторые механизмы развития депигментации и обосновать поэтапную комплексную терапию различных форм у детей и взрослых.
Задачи исследования:
1. Выявить наличие особенностей клинического течения различных форм витилиго в различные возрастные периоды, определить влияние сопутствующей патологии на развитие и прогноз заболевания.
2. Оценить глубину и степень выраженности психоэмоциональных расстройств у больных витилиго в различных возрастных группах и влияние на течение заболевания, а также эффективность мелатонинергического антидепрессанта при коррекции выявленных изменений и процессы репигментации.
3. Определить возможную взаимосвязь полиморфных вариантов генов PTPN22 и VDR с риском развития витилиго.
4. Определить глубину нарушений иммунной регуляции меланогенеза у больных различными формами и оценить влияние иммунокорригирующей терапии на выявленные нарушения.
5. Разработать методику получения смешанных культур меланоцитов и кератиноцитов из кожи больных витилиго для дальнейшей экспансии, оценить клиническую эффективность трансплантации аутологичных культивированных меланоцитов и кератиноцитов.
6. На основании проведенных исследований и полученных данных обосновать поэтапную комплексную терапию различных форм витилиго и оценить ее клиническую эффективность.
Научная новизна.
Впервые проведена комплексная научно-исследовательская работа, основанная на современной концепции патогенеза витилиго, отражающая клинические, генетические, иммунологические и психоэмоциональные аспекты. Впервые проведены генетические исследования с определением возможной ассоциации полиморфных вариантов генов PTPN22 и VDR с риском развития витилиго, результаты которых не дали однозначного ответа о четкой взаимосвязи аутоиммунных процессов и одновременно предрасположенности к развитию витилиго. Иммунологические исследования позволили выявить нарушения регуляции меланогенеза при развитии и длительном течении витилиго, изменения функционального состояния лимфоцитов на разных стадиях заболевания, дисбаланс цитокинов с недостаточностью регуляторных клеток (Treg). Полученные данные позволили использовать направленную иммунокорригирующую терапию (тимоген), повышающую синтетическую функцию Treg, вырабатывающих IL10 и TGFb, подавляющих синтез провоспалительных цитокинов (IL 1b, IL 2, IL 8, TNFa и IFNg). В тоже время была показана возможность использования пимекролимуса, нестероидного ингибитора провоспалительных цитокинов, что имело направленное действие на тканеспецифическое аутоиммунное воспаление при витилиго. Проведенные исследования психоэмоционального состояния больных витилиго показали важную роль стресс-зависимого состояния, развивающегося при манифестации заболевания, высокую тревожность и признаки депрессивных расстройств малой и средней степени выраженности. Для коррекции выявленных состояний впервые был применен мелатонинергический антидепрессант агомелатин, агонист мелатониновых МТ1 и МТ2 рецепторов, который показал высокую эффективность в отношении депрессии и позитивно влиял на процессы репигментации при витилиго.
Впервые в России был разработан и применен метод трансплантации аутологичных культивированных меланоцитов и кератиноцитов при витилиго. Проведенная трансплантация аутологичных культивированных меланоцитов была высокоэффективна - клиническая ремиссия (80-100% репигментация) достигнута у 92,3% больных.
Результаты проведенных исследований позволяют адекватно влиять на патогенетически значимые нарушения, приводящие к развитию и длительному течению витилиго.
Положения, выносимые на защиту.
1. Развитие витилиго обусловлено рядом генетических факторов, формирующих наследственную предрасположенность. В патогенез витилиго вовлечены гены, осуществляющие контроль за иммунной регуляцией меланогенеза.
2. При витилиго нарушается иммунный контроль за процессами меланогенеза. Возможно, что развитие тканеспецифической аутоиммунной реакции с высоким синтезом и экспрессией провоспалительных цитокинов оказывает непосредственное повреждающее действие на меланоциты.
3. Стресс рассматривают как один из триггерных факторов развития витилиго, при котором не только изменяются нейрофизиологические и нейрохимические процессы, но и формируется стресс-зависимое состояние с развитием вегетативных дисфункций и иммунных нарушений. Определение у больных витилиго аффективных расстройств и их лечение имеют большое значение для выздоровления.
4. Достижения в области клеточной биологии, такие как культивирование смешанных культур кератиноцитов и меланоцитов и их дальнейшая экспансия, позволяют использовать их для лечения витилиго с очень высоким процентом выздоровления.
5. Комплексный поэтапный терапевтический подход (трансплантация аутологичных культивированных меланоцитов и последующее лечение, направленное на нормализацию иммунных реакций, восстановление психоэмоционального состояния) оказывает позитивное влияние на нарушения многокомпонентной системы взаимодействия структур организма при витилиго.
Практическая значимость.
Практическая ценность выполненной работы заключается в расширении и углублении знаний и представлений о возможных причинах развития витилиго и механизмах депигментации. Проведенные исследования подчеркивают важность взаимодействия многокомпонентной системы, где четко прослеживается связь нарушений в иммунорегуляции, развитии вегетативных дисфункций и некоторых других изменений с депигментацией при витилиго. Разработан высокоэффективный, безопасный, высокотехнологичный, поэтапный комплексный метод лечения различных форм витилиго. Комплекс проведенных исследований позволяет оценивать степень выраженности патологического процесса и контролировать эффективность проводимого лечения, а также предотвращать рецидивы заболевания.
Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику работы отделения дерматологии ФГУ РДКБ Минздравсоцразвития РФ, 52 ГКБ, КВКД №10 ГУЗ г. Москвы, используются в учебной программе кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, в программе общего усовершенствования врачей дерматовенерологов на кафедре кожных болезней и косметологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы неоднократно обсуждались на научно-практических конференциях кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (май 2008, февраль 2009, ноябрь 2011 год), на XIV съезде Союза педиатров России 2009, на IХ Всероссийском Конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), на III Научно-практической конференции Санкт-Петербургские Дерматологические чтения 2009, на научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ, 2010.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 215 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 33 рисунками, 30 фотографиями. Список литературы содержит 350 источников (82 отечественных и 230 зарубежных).
![Диагностика и лечение больных эритродермическими формами злокачественной Т-клеточной лимфомы кожи [Электронный ресурс]](/i/i/4343/204267.png "Диагностика и лечение больных эритродермическими формами злокачественной Т-клеточной лимфомы кожи [Электронный ресурс] Куклин Игорь Александрович")