Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Возрастные аспекты в классификациях акне 9
1.2. Генетические аспекты акне 10
1.3. Аспекты патогенеза акне 11
1.3.1. Роль половых стероидов в изменении состава кожного сала и в формировании акне 11
1.3.2. Роль патологической кератинизации фолликулярного протока сальной железы 16
1.3.3. Роль резидентной микрофлоры 17
1.3.4. Роль иммунного ответа 17
1 4.Особенности течения и исходы акне у пациентов мужского и женского пола 19
1.4.1. Половые различия течения акне 19
1.4.2. Прогноз и исходы акне 20
1.5. Лечение пубертатных и юношеских акне 22
1.5.1. Алгоритм лечения акне и современные антиакне препараты 22
1.5.2.Антиандрогены 25
1.5.3.Ретиноиды 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика клинического материала и методов обследования больных 36
2.1.1. Клиническая характеристика пациентов 36
2.1.2. Алгоритм обследования пациентов с акне 37
2.2. Определение качественного и количественного состава кожного сала 48
2.2.1.Количественное измерение жирности и влажности кожи с помощью тестера для диагностики кожи 48
2.2.2. Анализ фракций липидов кожного сала 48
2.3. Характеристика лечебных средств 51
2.4. Статистические методы 53
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Клиническая характеристика пациентов с акне 54
3.1.1. Общая характеристика 54
3.1.2. Дебют акне 56
3.1.3. Возрастной пик проявлений и тяжести акне 56
3.1.4. Половые различия тяжести акне . 57
3.1.5. Триггерные факторы в анамнезе 61
3.2. Половое развитие и эндокринная патология у пациентов с акне 62
3.2.1. Характеристика пациенток женского пола по формуле полового созревания, эндокринной патологии, менструальной функции, признакам гиперандрогенной дермопатии и сопутствующим заболеваниям 63
3.2.1.1 Оценка развития вторичных половых признаков у пациенток женского пола по данным осмотра 63
3.2.1.2. Оценка менструальной функции у пациенток с акне 67
3.2.1.3. Оценка признаков гиперандрогенной дермопатиии и кожных стигм гиперкортицизма у пациенток женского пола 69
3.2.1.4. Оценка заболеваний репродуктивной системы 72
3.3. Характеристика пациентов мужского пола по формуле полового созревания, эндокринной патологии и сопутствующим заболеваниям 77
3.4. Половые различия течения и развития акне 80
3.5. Гормональное исследование пациентов с акне 81
3.6. Исследование качественного и количественного состава кожного сала..84
3.6.1. Определение жирности и влажности кожи до и после лечения с помощью тестера для диагностики кожи FacePeek Piera НС-220 84
3.6.2. Определение основных липидов кожного сала 85
3.7.Патогенетическая местная терапия ювенильных акне 96
3.8.Качество жизни пациентов с акне 102
Заключение 108
Выводы 114
Приложение 115
Указатель литературы 121
- Возрастные аспекты в классификациях акне
- Общая характеристика клинического материала и методов обследования больных
- Клиническая характеристика пациентов с акне
Введение к работе
Актуальность исследования:
Изучение ювенильных акне по-прежнему остается в центре внимания дерматологов, что обусловлено большой социально-психологической значимостью заболевания. Распространенность ювенильных акне составляет около 90% у мальчиков и около 80% у девушек в возрасте до 21 года (Rademarker М.,1989; Pearl А., 1998). Пик частоты этого заболевания у девочек наблюдается в 14-16 лет, а у мальчиков в 16-17 лет (Cunliffe WJ., 1989). Развитие акне приводит к существенной психологической травме, что нарушает социальную адаптацию подростков. По результатам специальных психологических исследований, проведенных Т. Kramer в 1998 году, у 38% подростков в возрасте 13-16 лет обнаруживают психологические расстройства, связанные с акне.
К числу звеньев патогенеза себорейных полиморфных акне относят повышение продукции и изменение состава кожного сала, что объясняют особенностями метаболизма и функции сальных желез, контролируемых андрогенами (Саламова И.В., 1995; Brinkmann А.О., 1992; Leyden J.J., 1997). Такие изменения в период полового созревания обусловлены повышением чувствительности андрогеновых рецепторов сальных желез к мужским половым гормонам часто при нормальном физиологическом составе и уровне андрогенов крови (Ахтямов С.Н., 1998; Суворова К.Н., 2000; Богданова Е.А., 2002; Brinkmann А.О., 1992; Leyden JJ., 1995; Chen W., 1996). Однако у части больных, акне возникают и персистируют на фоне патологических состояний, обусловленных центральной гиперандрогенемией (Масюкова С.А., 2002; Kligman А., 2003). Многочисленные исследователи подчеркивают, что упорное течение акне могут поддерживать фоновые заболевания, персистенция акне после окончания пубертатного периода возможна под действием
5 дополнительных триггерных факторов (Жаммал Анвар, 1987; Потекаев Н.С., 1993; Рудых Н.М., 1998; Leyden J.J., 1995; Cibula D., Hill M., 2000), которые важно выявлять при обследовании. В то же время в литературных источниках алгоритмы обследования подростков с акне освещаются недостаточно.
В последние десятилетия в терапии акне используются средства патогенетической терапии (Скрипкин Ю.К., 1993; Молочков В.А., Романенко Г.Ф., 2000; и др.). На второй план отступает комедоэкстракция, обезжиривающие спиртовые антибактериальные лосьоны, а основную роль играют средства, регулирующие выработку себума, корректирующие изменения в составе эпидермальных липидов (Эрнандес Е., 2003) и влияющие на пролиферацию себоцитов и кератиноцитов выводных каналов сальных желез (Кубанова А.А. и др., 1996; Сафарова Г.Г., Кулагин В.И., 1998). Применение системного лечения ретиноидами и антиандрогенными средствами ограничивают нередкие побочные эффекты. Кроме этого, подход к системной терапии должен быть дифференцированным в зависимости от степени тяжести акне, наличия физиологических или же клинических акне и возраста. В период полового созревания не только репродуктивная, но и нервная, костно-суставная, эндокринная системы особенно чувствительны к воздействию агрессивной терапии, что диктует целесообразность щадящего применения медикаментозных, в том числе гормональных средств системного действия при нормальном гормональном статусе до окончания пубертатного периода, т. е. до 18-19 лет.
Таким образом, выбор адекватной терапии пубертатных и постювенильных акне базируется в большой степени на понимании физиологии полового созревания, умении выявить анамнестические и внешние признаки фоновых заболеваний и триггерных факторов развития или персистенции акне, оценить необходимость участия смежного специалиста в назначении системного
лечения при выявлении андрогенпродуцирующих заболеваний и нарушений стероидного метаболизма.
Все вышесказанное послужило основанием для настоящего исследования.
Цель исследования:
оптимизация алгоритма обследования подростков с акне и антиакнетерапии с использованием местных патогенетических средств.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
Задачи исследования:
Изучить динамику развития ювенильных акне в соответствии с этапами полового созревания
Определить тактику обследования пациентов с акне в подростковом и юношеском возрасте
Выявить эндогенные и экзогенные факторы, поддерживающие упорное течение акне и рефрактерность к общепринятой терапии
Оценить терапевтическую эффективность изученных средств местного патогенетического действия
Исследовать количественные и качественные характеристики кожного сала до и после лечения
Оценить качество жизни пациентов до и после лечения изученными средствами
Научная новизна исследования:
Впервые проведено сравнительное изучение клинических половых различий ювенильных акне у девушек и юношей.
7 Впервые разработан алгоритм обследования подростков с акне, включающий семейный и личный анамнез, дерматологический и общий осмотр, лабораторно-инструментальные исследования, анализ полученных данных по критериям здорового пубертата.
Впервые у пациентов с ювенильными акне проведена оценка качества жизни до и после местной патогенетической антиакнетерапии.
Впервые изучен состав кожного сала до и после лечения применявшимися препаратами местного патогенетического действия.
Впервые проведено сравнение трех препаратов разного действия в рамках местной патогенетической терапии акне.
Практическая значимость работы:
В практику внедрен новый эффективный подход к выбору местного лечения ювенильных акне с использованием патогенетических средств. Для выявления андрогензависимых патологических признаков, которые могут приводить к неудачам в терапии себорейных полиморфных юношеских акне, предложен алгоритм обследования, включающий анамнез дебюта и течения акне, сроки и последовательность полового созревания, осмотр (status localis, степень развития вторичных половых признаков, кожные маркеры гиперандрогении и гиперкортицизма), специальные лабораторно-инструментальные исследования.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены в выступлениях на восьмом
междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» 21 марта 2003 года, на второй межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии» 20 ноября 2003 года, а также обсуждены на совместной межкафедральной конференции кафедры детских инфекционных болезней с
8 курсом детской дерматовенерологии и кафедры дерматовенерологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования 29 мая 2003 года.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 работ, 1 учебное пособие.
Внедрение.
Результаты исследований используются в практической работе ММП «Венера-центр», а также в лечебном и учебном процессе курса детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней РМАПО МЗ РФ, включены в учебные программы тематических циклов усовершенствования по заболеваниям кожи у детей и подростков.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения и трех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, обсуждения результатов собственных исследований), приложения, заключения, выводов, изложенных на 132 станицах, и списка литературы, включающего 175 источников, в т.ч. 80 отечественных, 95 зарубежных. Текст иллюстрирован 40 таблицами и 8 рисунками.
Возрастные аспекты в классификациях акне
Акне развивается в разных возрастных группах. Неонатальные акне встречаются не столь часто, как считалось раньше. В действительности за неонатальные акне нередко принимают милиумы или гиперплазию сальных желез. Редки и инфантильные акне, тогда как в подростковом возрасте акне встречаются очень часто.
Считают, что 90 % подростков и лиц юношеского возраста испытывают хотя бы временные неудобства при возникновении у них акне (Ковалев В. М., 1983; Kligman А.М., Plevig G., 1994). У большинства подростков возникают «физиологические» акне, а к 18-20 годам чаще происходит обратное развитие акне-элементов, хотя у 15% разрешение акне идет медленнее и переходит в разряд патологических поражений. Клинические формы акне протекают длительное время (5-10 и более лет) и могут оставлять рубцы.
В возрасте 10-12 лет распространенность акне составляет от 20-30 %, а в 16-18 лет до 75-90%. В. Dreno, F. Poli (2002) обнаруживали, что юношескими акне средней и высокой степени тяжести страдают 20 % студентов (в основном юноши), среди этой группы пациентов у 25 % возникали рубцы.
Считают, что юношеские акне обычно перестают появляться после 22-23 лет, но у некоторых пациентов отмечается персистирующая форма акне, а у ряда пациентов отмечают поздние акне. Акне взрослых могут быть продолжением высыпаний, существовавших с пубертатного возраста, или возникают через несколько лет после окончания ювенильных акне, а в некоторых случаях, чаще у женщин, начало заболевания может приходиться на взрослый возраст (поздние акне).
Возрастная классификация включает:
неонатальные акне
младенческие акне
пубертатаные и ювенильные акне
акне взрослых (поздние акне, климактерические акне, постменструальные акне, акне связанные с гормонпродуцирующими заболеваниями гонад, надпочечников - поликистозом яичников, андролютомой беременных, врожденной дисфункцией коры надпочечников; XXY-ассоциированные конглобатные акне, допинговые акне)
Возникновение акне-элементов, а затем гиперпигментации, рубцов на коже лица и тела болезненно воспринимаются в любом возрасте, но особенно резкое отрицательное влияние акне оказывают на психоэмоциональный статус подростков, способствуя возникновению депрессии, социальной дезадаптации и снижая качество жизни пациентов с акне. И, хотя акне не относится к заболеваниям, приводящим к летальному исходу, оно часто является причиной тревоги, депрессии, что в некоторых случаях может приводить к суицидам (Thiboutot D., 2000). Впервые психологические аспекты акне были изучены в 1948 году MB.Sulzerbeger, который отметил, что нет другого такого заболевания, которое явилось бы большей психической травмой, принесло бы больше всего непонимания между детьми и родителями, а также часто приводило бы к комплексу неполноценности. В 1966 году FE. Кепуоп и соавт. определили, что пациенты с акне более тревожны и социально изолированы. 1.2. Генетические аспекты акне.
Многие авторы связывают дебютные проявления акне с генетическими и конституциональными особенностями, отчетливо проявляющимися в пубертатном периоде в анатомическом строении и функции сальных желез (Калантаевская К.Н., 1972; Саламова И.В., 1998; Brinkmann А.О., 1992; Leyden J.J., 1997). Обсуждался вопрос о типах наследования акне. Е.А. Корнеева (1991) отвергает гипотезу об аутосомно-доминантном и аутосомно-рецессивном типах наследования, а также сцепленное с полом наследование. Она считает, что основа заболевания комплексная, включающая особенности морфологии сальных желез, гормональное состояние, чувствительность к микрофлоре и связана с разными генами. Предполагается, что продукт действия генов может экспрессировать в коже различную чувствительность андрогеновых рецепторов и разную активность ферментов стероидного метаболизма в коже. Другие авторы тоже придерживаются гипотезы мультифакториального полигенного наследования акне. Однако в гетерогенной группе не исключаются заболевания с иным типом наследования, в том числе синдром поликистоза яичников связанный с универсальной врожденной энзимной аномалией, которая определяет избыточное фосфорелирование серина (вместо тирозина) (Шилин Д.Е., 2003).
Общая характеристика клинического материала и методов обследования больных
Материал был сформирован при обследовании подростков с различными формами акне в период с 2000 по 2003 год. Клинические наблюдения проводили на базе ГКБ № 14, курса детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней РМАПО, лечебно-консультативного отделения «Венера-центр», отделения дерматологии детской поликлиники МЛСО. Были разработаны архивы курса детской дерматовенерологии и кафедры дерматовенерологии РМАПО, ГКБ № 14. 2.1.1. клиническая характеристика пациентов.
Под наблюдением находилось 112 человек с юношескими себорейными полиморфными акне (87 чел. женского пола и 25 — мужского) в возрасте 10-25 лет. Средний возраст мужчин составил 18,1 лет, женщин 16,2лет.
У большинства (78 чел.) были пубертатные и ювенильные акне (возраст пациентов менее 20 лет). У 34 пациентов (39,1%) клинически был поставлен диагноз персистирующих ювенильных акне. Заболевание дебютировало в детском и подростковом возрасте у 100% пациентов.
При первичном обращении пациенты жаловались на высыпания в области лица в 99,1% (111 чел.) случаев из них: на лице и спине 30,3% (34 чел.), на лице и груди 4,5% (5 чел.), на лице, груди и спине 11,6% (13 чел.), только на лице 53,5% (60 чел.), только на груди 0,9% (1 чел.). Жалобы на повышенное салоотделение предъявляли 100% пациентов.
У 79 (70,5%) больных высыпания сначала локализовались на лице в виде комедональной сыпи, а затем у 76 чел. появились воспалительные акне-элементы. Из анамнеза 32 пациентов выяснили, что высыпания вскоре после появления приняли воспалительный характер, однако этому периоду предшествовало усиленное салоотделение на коже лица, единичные милиумы и комедоны. Со слов пациентов или при осмотре выяснено, что у большинства (62 чел.) подростков, дебютом заболевания которых была комедональная форма акне, высыпания локализовались в срединной части лица, а у 17 чел. по всему лицу.
При исследовании наличия заболевания у родителей пациентов было отмечено, что у 64% (16 чел.) из числа мужчин и 41,40% из числа женщин (36 чел.) хотя бы у одного из родителей были акне. У 22,3% больных родители страдали тяжелой формой акне с формированием рубцов или персистирующими акне.
До начала лечения 53 пациента наблюдались у дерматологов, получали лечение, состоящее из рецептурных прописей, ретиноевой мази, витаминотерапии с незначительным, кратковременным эффектом. Некоторые пациенты по рекомендации дерматологов длительное время (в течение года и более) использовали спиртовые рецептурные прописи с левомецитином, что является недопустимым. Шести пациентам с тяжелой формой акне неоднократно назначались системные антибиотики с кратковременным улучшением состояния кожи. 72 человека применяли противоугревые косметические средства без или с недостаточным эффектом, а 68 девушек пользовались декоративной тонирующей комедогенной косметикой для маскировки акне-элементов. 2.1.2. алгоритм обследования пациентов с акне. Проводили сбор общего анамнеза (сопутствующие заболевания):
1 анализ перенесенных пациентами заболеваний, травм, операций, нервно-психических стрессов в разные возрастные периоды
2 сбор анамнеза о сопутствующих заболеваниях и синдромах
При опросе пациентов как женского, так и мужского пола обращали внимание на генеалогический (семейный) анамнез:
1 наличие нарушений менструальной и репродуктивной функции у матери и ближайших родственниц пациентов
Клиническая характеристика пациентов с акне
Средний возраст пациентов на момент начала исследования составлял у пациенток женского пола 17,77±3,47, а у юношей 18,12±2,7. Возраст большинства пациентов (52,9% девушек и 64% юношей) соответствовал юношескому возрастному периоду.
У большинства (78 чел.) вначале был клинически поставлен диагноз ювенильных акне (возраст пациентов менее 20 лет), а 34 чел. (30,3%) персистирующих ювенильных акне. В дальнейшем диагноз был дифференцирован по результатам гормонального исследования. В результате изучения гормонального профиля определилась группа пациенток (8 чел.) с гиперандрогенными акне.
Из анамнеза заболевания пациентов выяснили, что 82 человека (73,2%) отмечали ухудшение состояния кожи в осенне-зимний период, из них 43 пациента (52,4%) обратили внимание на уменьшение акне-элементов летом, особенно после посещения юга. Девять пациентов (8,03%) сообщали о том, что высыпаний становится больше в летний период, после инсоляции, а остальные 21 чел. (18,7%) не смогли связать обострение заболевания со временем года.
Усиление себореи и появление новых акне-элементов у менструирующих девушек в лютеиновой фазе наблюдалось у 45 пациенток (58,4%), 13 чел. (16,9%) не отмечали каких-либо изменений состояния кожи в зависимости от фазы цикла, а у 19 пациенток усиление высыпаний на коже в лютеиновую фазу было эпизодическим.
При опросе у пациентов выяснили возраст начала появления высыпаний. Заболевание дебютировало у 72,3% больных в периоде второго детства (табл.11). У пациенток женского пола начало заболевания чаще возникало в возрасте 9-11 лет (77,01%). Средний возраст дебюта акне у женщин составил: 10,5±1,08. У лиц мужского пола дебют заболевания начинался позднее в возрасте в возрасте 11-13 лет (64%). Средний возраст дебюта акне у мужчин был 12±1,4. Полученные результаты не противоречат особенностям полового созревания подростков.
При распределении пациентов по возрасту максимальных проявлений акне выяснилось, что у обследованных девушек этот возраст в среднем составлял пациентов мужского пола 16,4+1,8 (табл. 12).
Результаты, полученные в исследовании, свидетельствуют о том, что максимальные проявления акне обычно развиваются через 2-4 года после дебюта акне у девочек и через 1-2 года у мальчиков. Таким образом, к 16-17 годам разгар заболевания отмечался у 21,9% девочек и 28% мальчиков.
В нашем исследовании преобладали пациенты с умеренной степенью акне (2-5,5 баллов по шкале Allen and Smith), которые составляли 50 % (табл. 13). Тяжелые формы акне были выявлены у 20% пациентов мужского пола и чаще были представлены в возрастной группе старше 20 лет (табл.14). Высыпания характеризовались наличием распространенных на лице и спине глубоких воспалительных элементов, индуративных и конглобатных акне. У девушек тяжелая форма акне обнаружена у 17,2 % от общего числа пациенток, однако у них эта форма акне чаще наблюдалась в возрасте 16-19 лет.
