Введение к работе
Актуальность исследования.
Акне – полиморфное мультифакториальное заболевание с генетической предрасположенностью. Среди дерматозов это наиболее распространённая патология кожи. До 93% лиц в возрасте от 12 до 30 лет страдают этим заболеванием (Адаскевич В.П., 2005). У подавляющего большинства пациентов к 18-20 годам происходит обратное развитие заболевания, однако у 20% инволюция акне идёт более медленно, а у 5% больных оно не разрешается даже в зрелом возрасте. В результате воспалительно-деструктивных процессов в эпидермисе и дерме формируются стойкие дисхромии, глубокие деформирующие рубцы, толерантные к большинству методов лечения (Аравийская Е.Р. с соавт., 2000; Кубанова А.А., 2003; Перламутров Ю.Н. с соавт., 2008).
Психологический дискомфорт, возникающий у больных с акне, является главной причиной их визита к врачу. Такие пациенты жалуются на чувство неполноценности, депрессию, раздражительность. У студентов с тяжёлыми формами акне отмечается слабая академическая успеваемость (Полонская Н.А.,2002; Потекаев Н.Н., 2007).
Патогенетическими факторами развития акне являются гиперсекреция сальных желёз и изменение качественных параметров себума и эпидермальных липидов; патологическая кератинизация фолликулярного канала в инфундибулярной части (между сальной железой и поверхностью эпидермиса); интенсивная колонизация Propionobacterium acnes в сальных железах; развитие воспалительной реакции в перифолликулярных зонах (Данилова А.А., Шеклакова А.А., 2001).
В последние годы наиболее важное значение придаётся нарушению функции эндокринных органов с возникновением гиперандрогении (ГА) и повышенной чувствительности тканей-мишеней к андрогенам. В мире у 15-30% женщин имеются те или иные признаки гиперандрогении (Роговская С.И., 2000). Терапия клинических проявлений ГА в виде акне, себореи и гирсутизма у молодых женщин особенно актуальна в связи с широкими возможностями применения комбинированных оральных котрацептивов (КОК) с антиандрогенным компонентом (Серов В.Н., Никитин С.В., 2000). Однако успех лечения зависит от правильности подбора терапии, её патогенетического обоснования. Введение в схему лечения акне эстроген-гестогенных препаратов требует определения формы ГА. Без этих обследований назначение КОК нецелесообразно, так как при надпочечниковой и периферической формах ГА нет патологической точки приложения данных препаратов (Дедов И.И., Андреева А.А., 2003). В тоже время при яичниковой и смешанной формах возможно достижение стойкого клинического эффекта при приёме КОК с антиандрогенным компонентом (Доброхотова Ю.Э., 2009).
Взаимосвязь ГА и нарушений углеводного обмена была выявлена достаточно давно. (Achard Е.С., Thiers J., 1921; Brghen G.,1980). Установлено, что в физиологических концентрациях инсулин обеспечивает стероидогенез гранулёзных и тека-клеток в яичниках и в коре надпочечников, а при его высоких значениях стимулирующее действие инсулина на синтез андрогенов в яичниках более выражено, что вызывает ГА (Серов В.Н., Прилепская Т.В., 2004). Усиление тканевого действия андрогенов за счёт увеличения в циркулирующей крови их свободных форм опосредуется влиянием инсулина на продукцию глобулина связывающего половые гормоны, обуславливая гиперандрогенные состояния, одним из симптомов которых является себорея и акне (Жаркин Н.А., 2001; Plewig G., Kligman A.M, Jansen J.J., 2000).
Выявление гиперпролактинемии (ГПрл) у женщин с симптомами ГА отмечается, по данным ряда авторов, в 30-60% случаев. Феномен макропролактинемии должен учитываться при диагностическом поиске и определении тактики лечения пациенток с ГА (Татарчук Т. Ф., Ефименко О. А., 2010; Kopelman P.G., 2000).
В настоящее время ведение пациенток с сочетанием ГА, метаболических и других эндокринных отклонений представляет особую трудность, поскольку не существует четких рекомендаций по диагностике и лечению в данных случаях (Калинина Н.А., 2004; Курляндская Р.М., Романцова Т. И., 2010; Windermolen D.T. et al., 2001).
Исходя из тесной взаимосвязи функционирования придатков кожи и периферических эндокринных желез (яичников и надпочечников), вполне резонно было бы обозначить акне не только как дерматологическую, но и комплексную проблему, требующую, по крайней мере, тщательного исследования гормонального статуса (Кузнецова И.В., Корсунская И.М., Дворянкова Е.В., 2007).
Таким образом, медико-социальная значимость проблемы, связанная с этиологической гетерогенностью акне у женщин, отсутствием достоверных критериев дифференциальной диагностики гиперандрогенных состояний, наличием у большинства больных сочетанных эндокринных и метаболических отклонений и низкая эффективность традиционной терапии диктует необходимость совершенствования специализированной медицинской помощи, внедрения новых методов обследования и оптимизации тактики ведения пациенток с акне.
Цель исследования
Совершенствование терапии акне у женщин на основании оптимизации диагностики гормональных и метаболических отклонений и анализа фармако-экономических показателей различных методов лечения.
Задачи исследования
-
Определить особенности клинического течения акне у женщин в зависимости от формы гиперандрогении.
-
Установить ценность определения стероидного профиля мочи в диагностике гиперандрогенных состояний при акне у женщин.
-
Дать оценку результатов лабораторно-инструментальных исследований у женщин с акне при различных формах гиперандрогении.
-
Оценить уровень качества жизни и структуру аффективных расстройств при различных формах гиперандрогении у женщин с акне.
-
Научно обосновать эффективность дифференцированной тактики лечения женщин с акне в зависимости от выявленных гормонально-метаболических отклонений.
-
Обосновать целесообразность системных методов лечения женщин с акне на основании фармакоэкономического анализа и комплаентности больных.
Научная новизна исследования
Впервые в отечественной дерматовенерологии у женщин больных акне на основании данных клинического обследования, гормонального статуса и стероидного профиля мочи изучены особенности течения дерматоза в зависимости от формы гиперандрогенных состояний.
Установлено, что у женщин с акне при диагностике формы гиперандрогении помимо определения гормонального статуса крови необходима оценка показателей стероидного профиля мочи и отклонений в углеводном и жировом обмене.
Доказано, что диагностика различных по этиопатогенезу гиперандрогенных состояний у женщин с акне обуславливает назначение рациональной терапии с использованием гормональных препаратов и средств, направленных на нормализацию метаболических отклонений, что способствует клинической эффективности более чем у 90% больных.
Впервые доказана зависимость тяжести и структуры психо-патологических аффективных расстройств у женщин с акне в зависимости от формы гиперандрогении.
На основании данных фармакоэкономического анализа установлено повышение показателя «затраты/эффективность» при использовании в терапии акне у женщин наружных препаратов и каберголина и низкие значения – при применении метформина и метилпреднизолона.
Исследование приверженности больных к проводимой терапии показало наибольшую комплаентность при назначении метилпреднизолона, метформина и низкодозированного орального контрацептива.
Практическая значимость
На основе комплексных исследований разработан и научно обоснован метод обследования и дифференцированного лечения акне женщин. Внедрение в клиническую практику алгоритмов диагностики и лечения в зависимости от формы гиперандрогении позволит улучшить терапевтические результаты и эффективность дерматологической помощи пациенткам с акне.
Личный вклад автора
Личный вклад автора являлся определяющим на всех этапах исследования. Автором выбрано направление исследования: совершенствование терапии акне у женщин в результате применения комплекса гормональных, метаболических лабораторных исследований и фармако-экономических показателей различных методов лечения. Автором подготовлен аналитический обзор отечественных и зарубежных источников литературы по теме исследования, сформулированы цели и задачи, разработан дизайн исследования, соответствующий современным требованиям доказательной медицины. Проведен отбор пациентов для исследования с учетом критериев включения и исключения. Осуществлен отбор больных женщин с акне для проведения терапии различными системными препаратами с оценкой терапевтической эффективности. Проведен анализ полученных результатов на основании данных статистической обработки. Разработан метод диагностики и дифференцированной терапии пациенток с акне на основании гормонально-метаболических отклонений, а также практические рекомендации по его применению, сформулированы выводы, научная и практическая значимость проведенных исследований.
Основные положения, выносимые на защиту
Выявлены основные характеристики клинического течения акне у женщин в зависимости от формы гиперандрогении. При яичниковой форме отмечается среднетяжёлое течение акне, связь обострений акне с нарушением менструальной функции, средняя степень гирсутизма и увеличение индекса массы тела. При надпочечниковой форме зарегистрировано лёгкое течение акне, с ранним началом клинических проявлений, связью обострений со стрессом, абсолютная наследственная предрасположенность, отсутствие нарушений менструальной функции, выраженный гирсутизм, ожирение по андроидному типу. При смешанной форме гиперандрогении отмечается средняя степень тяжести течения акне, связь обострений акне с нарушенным менструальным циклом, средняя степень гирсутизма и увеличение с возрастом индекса массы тела.
Показана клиническая значимость проведения исследования стероидного профиля мочи при диагностике формы гиперандрогении у женщин с акне с целью подбора рациональной терапевтической тактики.
Проведение исследования гормонального статуса, стероидного профиля мочи и метаболических отклонений позволили определить основные дифференциально-диагностические критерии гиперандрогенных состояний у женщин.
Показаны различия в структуре и выраженности аффективных расстройств у женщин с акне в зависимости от формы гиперандрогении, что в значительной мере оказывает влияние на качество жизни пациенток.
Диагностика формы гормонально-метаболических отклонений позволило разработать терапевтическую тактику и получить высокие клинические результаты лечения у женщин с акне.
С помощью аналитических методов исследования показан уровень затрат для достижения эффективности проводимого лечения при различных методах терапии акне у женщин.
Оценка приверженности пациенток к лечению позволила определить комплаентность больных различным методам терапии, направленных на нормализацию гормонально-метаболических показателей.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на III, IV, V, VI научно-практических конференциях, посвященных памяти проф. А.Л. Машкиллейсона (Москва, 2004; 2006; 2008; 2010); Юбилейной конференции, посвященной 30-летию ФБЛПУ Поликлиника Минэкономразвития России (Москва, 2008); на ХII Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, июнь 2012). Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ России 28 декабря 2012 года.
Реализация и внедрение полученных результатов исследования
Разработанный метод диагностики гиперандрогенных состояний у женщин с акне и новая терапевтическая тактика ведения таких пациентов внедрены: в учебный процесс и используются при составлении образовательных программ для клинических ординаторов, аспирантов, слушателей сертификационных курсов кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ России; в практику дерматологического отделения ГБУЗ ГКБ №14 им. В.Г. Короленко ДЗМ, дерматовенерологического и гинекологического отделений Поликлиники Минэкономразвития России и клинико-диагностического центра филиала Мединцентр ГлавУпДК при МИД России.
Выпущено учебное пособие для интернов, ординаторов и врачей «Вульгарные угри: современные представления об этиологии и патогенезе, общие подходы к терапии» М., 2006, 29 с. Получено положительное решение на изобретение “Способ выбора лечения акне у женщин” (заявка №2012154582/15(086657) от 13.02.2013.
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 28 работ, из них 11 в изданиях и журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 327 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 42 рисунками и 80 таблицами, 1 схемой и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 7 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 117 источников отечественных и 202 источника зарубежных авторов, приложения.
