Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Ограниченную склеродермию (ОСД) в настоящее время относят к локальной форме системной склеродермии - заболеванию с неясной этиологией, которое характеризуется изменением соединительнотканных структур организма [Herrick A.L. et al, 1992; Smiley J., 1992; Bulpitt K. et al, 1993; Lee P., 1993; Molina J.F. et al, 1995; Geirsson A. et al, 1994]. Заболеваемость системной склеродермией варьирует, по литературным данным , от 2 до 12 случаев на миллион жителей в год [Pelmear P. et al, 1992; Pelkonen P. et al, 1994; Denardo B. et al, 1994], при этом отмечается неуклонная тенденция к росу числа больных и преобладанию среди вновь заболевших лиц с ограниченной формой заболевания [Geirsson A. et al, 1994]. Преимущественное поражение лиц трудоспособного возраста, частая непредсказуемость течения ОСД с возможностью генерализации процесса либо развития вторичных инвалидизирующих осложнений придает проблеме'реабилитации больных ОСД важное социальное значение [Alpiner N. et al, 1995]. В последние годы появились новые лекарственные средства, новые направления лечения этого заболевания, однако в целом эффективность реабилитации больных ОСД остается невысокой [Legerton С. et al, 1995; Black С. et al, 1995]; во-многом это связано с недостаточным знанием этиологии и патогенеза заболевания и отсутствием научно-обоснованной системы медицинской реабилитации данных больных [Murrell D., 1993 ].
Характер течения и исход любого заболевания, в том числе и ОСД, определяется совокупным воздействием эндогенных ( пато- и саногене-тических) факторов и экзогенных влияний (природных и социальных). Схематично эту взаимосвязь можно представить следующим образом (рис.1). При этом соотношение пато- и саногенетических процессов определяется в первую очередь состоянием "управляющих " систем организма: нервной, эндокринной, иммунной. Среди экзогенных природных факторов ведущая роль принадлежит, безусловно, экологии, а среди социальных - уровню медицинской помощи данным больным. Существенным образом повлиять на исходы заболевания возможно лишь путем изучения динамического взаимодействия всех вышеуказанных факторов.
ЦЕЛЬ настоящего комплексного клинико-социологического исследования состоит в повышении результативности лечения больных ОСД на основании углубленного изучения патогенетических механизмов заболевания и разработки оптимальной модели организации медицинской реабилитации этих больных.
Эндогенные факторы: -патогенетические -саногенетические
Исход болезни: состояние морфо
зі функционального дефекта, социально-
Характер течения ОСД => бытовая активность и качество жизни
ff больного
Экзогенные факторы
-природные
-социальные
Рис.1. Факторы, определяющие исход ОСК.
-
Выполнить комплексное исследование нейроэндокринного статуса больных ОСД во взаимосвязи с иммунными и микроциркулятор-ными нарушениями и на основе полученных данных разработать модель взаимодействия патогенетических механизмов развития заболевания.
-
Разработать комплекс надежных, валидных и чувствительных методик медицинского контроля за состоянием больных ОСД в процессе реабилитации и определения ее эффективности.
-
Определить факторы, детерминирующие характер течения ОСД. На основании выявления типичного сочетания этих факторов разработать клинико-реабилитационные группы больных ОСД.
4. Разработать дифференцированные программы медицинской
реабилитации и обосновать критерии эффективности восстановитель
ного лечения для больных различных клинико-реабилитационных
групп.
-
Исследовать влияние уровня загрязнения окружающей среды на развитие и тяжесть ОСД.
-
Разработать организационную модель медицинской реабилитации больных ОСД.
-
Проанализировать медико-социальную эффективность системы реабилитации больных ОСД, основанной на практическом использовании разработанных дифференцированных методик лечения и профилактики заболевания.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Цель и задачи исследования ставились согласно плановым НИР НИКВИ "Разработка новых методов ранней иммунобиохимической диагностики, терапии и прогнозирования системных дерматозов," договор N 203.028.006., 1992г1995 гг., "Разработка, иммунобиохимическое и физиологическое обоснование новых методов диагностики и лечения распространенных торпидно протекающих дерматозов взрослых и детей," договор N 628.028.003., 1996-1998 г.г.
Изучены особенности нейроэндокринного статуса больных ОСД во взаимосвязи с иммунными и микроциркуляторными нарушениями.
Разработан комплекс информативных методик контроля за состоянием больных ОСД в процессе реабилитации и определения ее эффективности, позволяющий оценивать в динамике состояние морфо-функционального дефекта больного и качество его жизни в целом.
На основе анализа данных 957 историй болезней разработаны клинико-реабилитационные группы больных ОСД и определены критерии эффективности их реабилитации. Разработаны дифференцированные программы лечения больных различных клинико-реабилитационных групп и обоснована их эффективность.
Впервые исследовано влияние экзогенных (экологических) факторов на частоту развития ОСД у детей; предложены меры профилактики неблагоприятных экзогенных воздействий.
Доказана медико-социальная эффективность разработанной системы реабилитации больных ОСД.
По теме диссертации получены положительные решения о выдаче 2 патентов на изобретения.
ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Разработан методологический подход к созданию системы медицинской реабилитации больных ОСД, основанный на выделении различных клинико-реабилитационных групп больных, индивидуализации лечебных и профилактических мероприятий, объективизации эффективности реабилитационных воздействий.
Обобщение результатов тепловизионных и треморографических исследований у больных ОСД позволило расширить представления о роли периферического и центрального звеньев нервной системы в развитии заболевания.
На основании изучения взаимодействия нейроэндокринных, иммунных, микроциркуляторных нарушений у больных ОСД в их связи с генетической предрасположенностью и влияниями внешней среды разработана теоретическая мультифакториальная модель патогенеза ограниченной склеродермии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Проведенное исследование позволило четко сформулировать рекомендации по организации медицинской реабилитации больным ОСД, включающие: осуществление реабилитационных мероприятий на основе определения клинико-реабтшитационной группы, к которой относится пациенту объективизацию эффективности лечебных воздействий по результатам динамического медицинского контроля; проведение организационных мероприятий по созданию преемственной медицинской помощи больным в регионе.
Выделены три клинико-реабилитационные группы больных ОСД, прогноз течения заболевания у которых существенно различается. Для этих групп больных разработаны патогенетически обоснованные дифференцированные программы медицинской реабилитации, предполагающие различные цели, задачи, методы и продолжительность терапии, а также разные критерии эффективности восстановительного лечения. Практическое использование разработанных программ позволяет повысить клинические результаты терапии и качество жизни больных ОСД при сокращении сроков лечения и снижении частоты побочных действий по сравнению с традиционной терапией.
Разработан комплекс методов динамической оценки состояния больных в процессе лечения, что позволяет объективно оценивать эффективность реабилитации, проводить сопоставительный анализ результатов, достигнутых в различных медицинских учреждениях.
Предложены и внедрены в практику конкретные организационные мероприятия по улучшению медицинской помощи больным ОСД и профилактике этого заболевания.
Методологически правильный подход к организации медицинской помощи, патогенетически обоснованное применение новых методов лечения и профилактики позволило существенно повысить результаты лечения больных ОСД и качество их жизни.
Таким образом, совокупность результатов исследования существенно повышает эффективность медицинской помощи больным с ОСД и может быть использована в любом регионе страны при организации системы медицинской реабилитации пациентов с рассматриваемым заболеванием.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, подлежащие рассмотрению и защите:
1. Модель взаимодействия патогенетических механизмов развития
осд.
2. Методики медицинского контроля за состоянием больных ОСД
в процессе реабилитации.
3. Клинико-реабилитационные группы и дифференцированные
программы медицинской реабилитации больных ОСД.
4. Система организации медицинской помощи больным ОСД и ее
эффективность.
АПРОБАЦИЯ ДИСЕРТАЦИИ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института 9 октября 1997 г.
Различные фрагменты работы доложены и обсуждены на 9 Всесоюзном съезде дермато-венерологов (Алма-Ата,1991), 5 Всесоюзной конференции по теплорадиовидению ( Красногорск, 1991), 1-й Всероссийской научно-практической конференции "Озон в биологии и медицине" (Н. Новгород, 1992), 1 съезде ревматологов России ( Оренбург, 1993), на ежегодных научно-практических конференциях НИКВИ (1989 -1997 г.г.), 24 Национальном дерматологическом конгрессе (Польша, Гданьск, 1992), конгрессе "Дерматология - 2000" (Вена, Австрия, 1993), Интернациональном симпозиуме "Skin Therapy Update'94" (Крит, Греция, 1994), 4 конгрессе Европейской академии дерматологии и венерологии (Брюссель, Бельгия, 1995), 5 конгрессе Европейской академии дерматологии и венерологии ( Португалия, Лиссабон, 1996), 12 региональном конгрессе стран Азиатско-Тихоокеанского региона (Таиланд, Патайя, 1996), 19 Всемирном конгрессе дерматологов (Австралия, Сидней, 1997), Международном конгрессе "Реабилитация в медицине и иммунореабилитация" (Израиль, 1997).
По результатам проведенного исследования опубликовано 32 печатных работы, в том числе 1 методические рекомендации на республиканском уровне. 2 предложения признаны изобретениями, издана монография.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования в виде разработанной системы медицинской помощи больным ОСД апробированы и используются в г. Н. Новгороде с 1990 года; методики лечения и медицинского контроля внедрены в практику работы клиники НИКВИ, районных кожно-венерологических диспансеров и кабинетов г. Н. Новгорода, центра теплорадиовидения Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, кожно-венерологических кабинетов городов Нижегородской области ( Ба-лахны, Дзержинска, Павлова, Городца)..
Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры кожных и венерических болезней Нижегородской медицинской академии.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы,
6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов (в целом 223 стр. текста ), указателя литературы, включающего 363 наименования работ, из которых 96 отечественных и 267 иностранных авторов. Материалы диссертации иллюстрированы 21 таблицей, 20 рисунками (из них 7 фотографий), 2 приложениями.
