Введение к работе
Актуальность проблемы
Варикозная экзема - хроническое рецидивирующее заболевание, распространенное осложнение хронической венозной недостаточности (Шрага М.Х., 1996; Скрипкин Ю.К.,1999; Дегтярь Ю.С., 2005г; Vartianen et al., 2002). Удельный вес экземы составляет 30-40% всех дерматозов (Judge М., 2005).
Дерматологические осложнения разной степени выраженности наблюдаются у 55,5% - 78,5% пациентов с венозными трофическими язвами голеней (Кравченко Т.В. 2001;. Иванов Е.В., 2005; Алиева Ж.У. с соавт., 2007).
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей -заболевание, широко распространенное среди взрослого трудоспособного населения (Савельев B.C., 2008). Исследования показали, что ХВН страдают 20-25% женщин и 10-15% мужчин. Трофические язвы в 70-90% случаев являются осложнением хронической венозной недостаточности и встречаются у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран (Соколов А.Л., 2005; Богданец Л.И., 2008). У лиц пожилого возраста частота трофических язв достигает 4-5%. (Schultz-Ehrenburg U., 2003; Савельев B.C. с соавт., 2007; Богданец Л.И. с соавт., 2008). Они длительно не заживают, многократно рецидивируют и приводят к ухудшению качества жизни пациентов вплоть до получения инвалидности в 10 - 30 % наблюдений (Charles Н., 2004; Welch Н. 1,2004).
Лечение трофических язв венозной этиологии и профилактика их рецидива -сложная проблема, для решения которой необходимо прибегать к разнообразным лечебным технологиям. Нет и не может быть, какой- либо панацеи избавляющей больного от тяжких страданий, связанных с этим заболеванием (Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачев В.Ю, 2007).
В настоящее время наиболее радикальным методом лечения ХВН является хирургическая операция направленная на коррекцию имеющихся нарушений венозного кровообращения.
Однако для повышения эффективности оперативного лечения и снижения риска возникновения осложнений хирургическое вмешательство целесообразно выполнять после заживления трофической язвы или санации ее поверхности и уменьшения площади (Васютков В.Я., Кириенко А.И. с соавт., 2007).
Кроме того, выполнение хирургических манипуляций противопоказано в случае развития варикозной экземы. В таких ситуациях неизбежно удлиняются сроки
предоперационного и реабилитационного периодов и консервативное лечение является основным лечебным пособием, улучшающим качество жизни пациента (Васютков В.Я.,1993; Дувакский В.А.,1997).
Несмотря на проведение активного лечения варикозной экземы, частота резистентности к традиционной и антимикробной терапии остается высокой (Касапов К.И., 2005; Lennox et al, 2005).
Существуют единичные публикации о возможности присоединения грибковой инфекции к обычной флоре у больных с венозными трофическими язвами, что приводит к прогрессированию процесса, затрудняет лечение и вызывает рецидивы (Гришин Н.Н., Подчайский В.Н., 2005; Gohel M.S., Barvvell J.R., 2005). Эти же авторы считают целесообразным дополнением к антибактериальной терапии назначение антимикотических препаратов.
Вместе с тем, в 7 монографиях и руководствах, посвященных хирургическому лечению больных с ХВН и трофическими язвами нижних конечностей, опубликованных в России после 2000 года, данные аспекты не обсуждаются (Липницкий Е.М. 2001; Шулутко A.M., Крылов А.Ю. и соавт., 2002; Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю. и соавт., 2005; Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. 2005; Бредихин Р.А. и соавт., 2007; Дибиров М.Д. 2007; Кириенко А.И., Кошкин В.М. и соавт., 2007).
Таким образом, проблема лечения хронической венозной недостаточности и венозных трофических язв осложненных варикозной экземой и микозом стоп остается достаточно актуальной. Недостаточно разработанными представляются вопросы диагностики, предоперационной подготовки и тактики лечения таких больных.
Цель работы
Улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами голеней и варикозной экземой ассоциированной с микотической инфекцией.
Задачи исследования
Определить частоту микоза и онихомикоза у больных с варикозной экземой и трофическими язвами голени, установить уровень сенсибилизации к грибковым антигенам.
Оптимизировать лечение варикозной экземы ассоциированной с микотической инфекцией на этапе предоперационной подготовки больных с трофическими язвами голеней.
Провести сравнительную оценку эффективности различных системных антимикотиков и схем их применения в лечении больных с варикозной экземой и трофическими язвами голеней.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения по разработанной методике больных трофическими язвами голени и варикозной экземой ассоциированной с микотической инфекцией.
Научная новизна
Впервые изучена частота микотической инфекции, у больных с трофическими язвами голени венозной этиологии и варикозной (перифокальной) экземой и выявлена сенсибилизирующая роль грибковых антигенов.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных способов терапии микотической инфекции, у больных трофическими язвами голени, осложненными варикозной экземой.
Выявлена эффективность применения антимикотической терапии в процессе подготовки к хирургическому лечению и успешной послеоперационной реабилитации таких больных.
Практическая значимость работы
В клиническую практику внедрены схемы диагностики микотической инфекции кожи и ногтевых пластин, у больных с трофическими язвами венозной этиологии, осложненными варикозной экземой. Микотическая инфекция и сенсибилизация к патогенным грибам выявлены у 82,5% обследованных, что диктует необходимость применения на этапе предоперационной подготовки системной и местной антимикотической терапии.
Проведенные исследования показали, что в результате такой комплексной терапии быстрее купируются острые проявления экзематозного процесса, улучшаются результаты аутодермопластики и снижается риск рецидивов варикозной экземы и трофических язв.
Представленные в работе данные помогут врачам своевременно диагностировать грибковую инфекцию у больных ХВН осложненной трофической язвой, что позволит уменьшить время предоперационной подготовки и сроки стационарного лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований включены в курс лекций и практических занятий для врачей-ординаторов и сертификационных циклов в ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Предложенный метод используется в лечении больных в мужском и женском отделениях ГКБ №14 им. В.Г. Короленко - клинической базе кафедры дерматовенерологии и клинической микологии РМАПО (г. Москва) и в ФГУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского Росмедтехнологий» в отделении гнойной хирургии (г. Москва).
Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены:
На XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика», РМАПО, «Почему резистентна к терапии варикозная экзема?»12-13 апреля, 2007г., г. Москва;
На II - Всероссийском конгрессе дерматовенерологов «Особенности клинического течения и терапии варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией» 25-28 сентября 2007г., г. Санкт- Петербург;
На VI Научно - практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика», РМАПО, «Оптимизация терапии варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, как подготовительный этап к пластической операции» 7 декабря 2007г., г. Москва;
На XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика», РМАПО, «Современные подходы к лечению трофических язв голени с перифокальной экземой, ассоциироваїшои с микотической инфекцией» 03 апреля 2008г., г. Москва;
На X Всероссийском съезде дерматовенерологов «Роль микотической инфекции в формировании варикозной экземы» 7-10 октября 2008г., г. Москва;
На VII научно - практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика» РМАПО, «Оптимизация терапии варикозной экземы, осложненной микотической инфекцией». 28 ноября 2008г., г. Москва;
На XIV Междисциплинарном научном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, акарологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» РМАПО, «Алгоритм лечения трофических язв голени с перифокальной экземой, ассоциированной с микотической инфекцией» 27.03.09г., г. Москва.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ из них - 2 статьи в научных журналах, входящих в перечень ВАК РФ.
Положения диссертации, выносимые на защиту
У большинства больных трофическими язвами голени и варикозной экземой выявлена микотическая инфекция ногтевых пластин и/или кожи (82,5%).
Всем больным трофическими язвами голени венозной этиологии, осложненными варикозной экземой, необходимо проводить микроскопические и культуральные исследования, на наличие грибкового поражения кожи и/или ногтей.
Включение системных и топических антимикотиков в комплексную терапию трофических язв, осложненных варикозной экземой, ассоциированной с микотической инфекцией, позволяет сократить время предоперационной подготовки и общий срок госпитализации.
Антимикотики группы итраконазола являются препаратами выбора при лечении онихомикозов у больных трофическими язвами голени венозной этиологии, осложненными варикозной экземой, позволяют добиться максимально быстрого излечения и снижают риск рецидивов.
У больных трофическими язвами голени необходимо проводить профилактические мероприятия для предупреждения развития грибковой инфекции у не болевших, а у болевших и получивших лечение для предотвращения ее рецидивов или реинфекции.
Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 22 таблицами. Список литературы включает 178 источников, 109 отечественных и 69 иностранных.
![Оптимизация лечения детей, больных контагиозным моллюском, на основе изучения клинических и иммунологических показателей (клинико-лабораторное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4454/210249.png "Оптимизация лечения детей, больных контагиозным моллюском, на основе изучения клинических и иммунологических показателей (клинико-лабораторное исследование) [Электронный ресурс] Кондрахина Ирина Никифоровна")
