Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Современные представления о крапивнице 9
1.1. Эпидемиология, классификация, клиника, патогенез, гистология крапивницы 9
1.2. Некоторые сведения об изменениях в обмене углеводсодержашдх биополимеров соединительной ткани при заболеваниях кожи 15
1.3. Лечение больных крапивницей 22
ГЛАВА II. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ 29
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 38
III.1. Клиническая характеристика обследованных больных хронической крапивницей 38
III.2. Оценка терапевтического действия комплексного лечения у больных хронической крапивницей 49
III.3. Функциональное состояние гепатобилиарной системы и изменение показателей под влиянием лечения у больных хронической крапивницей 59
III.4. Результаты иммунологических исследований при хронической крапивнице и их динамика под влиянием лечения 67
III.5. Роль биологически активных веществ в развитии хронической крапивницы и их изменение при лечении 71
III.6. Оценка показателей обмена углеводсодержащих биополимеров соединительной ткани у больных хронической крапивницей в процессе лечения 73
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 82
ВЫВОДЫ 101
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 102
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 103
ПРИЛОЖЕНИЕ 131
- Эпидемиология, классификация, клиника, патогенез, гистология крапивницы
- Клиническая характеристика обследованных больных хронической крапивницей
- Функциональное состояние гепатобилиарной системы и изменение показателей под влиянием лечения у больных хронической крапивницей
Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы наблюдается неуклонный рост аллергических заболеваний [10, 17, 55, 77, И 9, 129, 180, 258, 275]. По результатам эпидемиологических исследований в России каждый четвертый житель страдает той или иной формой аллергии, а в крупных городах, в экологически неблагоприятных регионах этот показатель достигает 30 — 60% [9Э 10, 17, 55, 60, 68, 77, 98, 124, 129]. По данным бюро статистики МЗ Удмуртской Республики заболеваемость аллергодерматозами в 2003г. превышала показатели по России в 1,6 раза [33, 37].
Согласно современным исследованиям, в структуре аллергических заболеваний крапивница занимает одно из ведущих мест [47, 55, 68, 124, 195]. Факторы, способствующие развитию крапивницы многогранны [47, 78, 124, 168, 169, 195, 255, 262]. Особую роль отводят нарушению работы органов пищеварения, в частности состоянию гепатобилиарной системы [6, 17, 345 45, 48, 79, 98, 103, 106, 112, 169, 181, 277]. Несмотря на успехи в области фундаментальных исследований, вопросы патогенеза, назначения патогенетически обоснованного лечения, профилактики, имеют не только медицинское, но и социальное значение, учитывая возможность невротических расстройств, снижающих работоспособность, качество жизни больных [4, 35, 47, 78, 91, 92, 113, 126, 162, 218, 239, 240, 247].
Крапивница представляет собой воспалительную реакцию кожи на действие биологически активных веществ экзогенного и эндогенного происхождения [89, 137, 165, 182, 212, 266, 278]. Большая роль отводится факторам, воздействие которых на кожный процесс, опосредуется через нарушения в иммунном статусе и различные биохимические дефекты [57, Ї14, 126, 178, 199, 204, 234, 237], Одним из эффекторных аппаратов реактивности
является система соединительной ткани [21, 107, 115}. Многокомпонентное^, полифункциональность, универсальная распространенность, обуславливают ее активное участие во всех физиологических процессах в организме, в том
5 числе в процессе воспалительных реакций [ІЗ, 19э 27, 53, 81, 108, 109, 138, 233,236].
В доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных изменению метаболизма биополимеров соединительной ткани при крапивїщце. Комплексное изучение изменений данных показателей наряду с общепринятыми клинико-лабораторпыми исследованиями представляется актуальным, так как позволяет расширить понимание некоторых звеньев патогенеза хронической крапивницы, оцепить активность патологического процесса, провести оценку эффективности лечения. Анализ данных специальной литературы и вышеуказанные предпосылки позволили сформулировать цель и задачи настоящей работы.
Цель исследовании:
С помощью показателей метаболизма углевод со держащих биополимеров соединительной ткани и печеночных дисфункций уточнить аспекты патогенеза хронической крапивницы и оптимизировать терапию больных с данным заболеванием.
Задачи исследования:
Провести анализ клинико-анамнестических особенностей хронической крапивницы в наблюдаемой группе больных.
Оценить состояние метаболизма углеводсодержащих биополимеров соединительной ткани в сыворотке крови, некоторых показателей иммунной системы и биологически активных веществ в изучаемой группе больных.
Исследовать функциональное состояние гепатобилиарной системы у больных хронической крапивницей и проанализировать взаимосвязь с клиническими данными, обеспечивающими формирование ее течения.
4. Изучить влияние комплексной терапии больных хронической крапивницей^ включающей препараты эриус и гептрал, на кожные и системные проявления дерматоза
Научная новизна работы:
Проведен анализ, позволивший выявить клинические и социальные особенности больных хронической крапивницей в Удмуртской Республике. В работе показана роль провоцирующих факторов, сопутствующих заболеваний в формировании рецидивов крапивницы, в частности, нарушений функций печени.
Впервые получены данные о значительных нарушениях в обмене углеводсодержащих биополимеров соединительной ткани и выявлена их взаимосвязь с иммунными нарушениями, изменениями биологически активных веществ, печеночными дисфункциями, клиническим течением крапивницы у больных.
Осуществлена оценка клинической эффективности эриуса и гептрала с учетом выявленных изменений у больных крапивницей. Клиническое выздоровление достигнуто в 68,9% с нормализацией биохимических и иммунологических показателей, коррелирующих с длительностью ремиссий.
Практическая значимость работы:
Показатели обмена углеводсодержащих биополимеров соединительной ткани (гликозаминогликаны, гиалуронидазная активность, сиаловые кислоты, сиалидазпая активность) предложены в качестве диагностических критериев при оценке клинического состояния больных. Это позволит обоснованно подходить к выбору лекарственных средств па разных этапах болезни и прогнозировать исход заболевания.
В практическое здравоохранение внедрен новый метод лечения больных хронической крапивницей. Комплексное лечение с применением эриуса и
7 гешрала позволяет повысить эффективность терапии, сократить сроки лечения больных, частоту рецидивов, удлинить период ремиссии, путем ыормалшации фушащи печени и обмена биополимеров соединительной ткани.
Основные положеним, выносимые на защиту:
В Удмуртской Республике хроническая крапивница характеризуется значительной частотой распространения, развивается на неблагоприятном преморбидном фоне, где превалируют функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.
Выявленные изменения биохимических параметров коррелируют с клиншсой крапивницы, печеночными дисфункциями, иммунологическими нарушениями, что обеспечивает торпидное течение болезни.
Комплексная терапия больных хронической крапивницей с применением эриуса и гепграла способствует нормализации функции печени и параметров обмена соединительной ткани^ приводя к более быстрому разрешению клинических симптомов крапивницы, сокращению сроков лечения и удлинению сроков ремиссии,
Внедрение полученных результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей Удмуртского Республиканского и Городского кожно-венерологического диспансеров, используются в учебном процессе на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО Ижевской государственной медицинской академии.
Материалы диссертации нашли отражение при разработке информационного письма «Некоторые аспекты патогенеза и диагностики хронической крапивницы» (Ижевск: МЗ УР, 2005, 10 с.)> учебного пособия «Крапивница: этиология, клиника, патогенез, диагностика, лечение» (Ижевск: МЗ УР, 2005, 22 с,).
8 Апробация работы:
Результаты исследований обсуждались на научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике» (Москва, 27-28.11.2003); Межрегиональной конференции биохимиков Урала. Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов — до внедрения в практику и производство» (Оренбург, декабрь 2003); на заседаниях Удмуртского филиала общества дерматовенерологов России (Ижевск, 2003, 2004).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ: 5 тезисов, 3 статьи, одна из них - в реферируемом журнале, 1 информационное письмо, 1 учебное пособие для студентов, интернов, врачей, курсантов ФГЖ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и лечения, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 21 рисунком, 2 фотографиями. Библиографический список включает 146 отечественных и 133 зарубежных источника.
юшпкж, шшт$Ш4\ ттжтш
Эпидемиология, классификация, клиника, патогенез, гистология крапивницы
Клинически уртикарные высыпания сопровождаются зудом, бледнеют при надавливании и представляют собой ограниченный отек сосочкового слоя дермы [130, 169]. Особенностью крапивницы является быстрое возникновение и быстрое разрешение волдырей в течение 24 часов [195]. При хронической крапивнице изредка наблюдается трансформация уртикарных элементов в папулезные [185, 200], Высыпания при крапивнице могут иметь любую локализацию, включая волосистую часть головы, ладони и подошвы [157]. В области головы и шеи число тучных клеток кожи на единицу площади повышено по сравнению с другими участками кожи, поэтому крапивница и зуд этой локализации характеризуются большей интенсивностью [147, 214].
Хроническая крапивница в 50% случаев сопровождается отеком Квинке при распространении отека глубже на весь слой дермы в подкожно-жировую клетчатку [ 197, 231, 268]. В данном состоянии возможно поражение слизистых оболочек различных органов и систем (дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и др.). Отеки Квинке могут приводить к обезображиванию лица (отек губ, век, ушных раковин) и вызывать опасное поражение гортани [47, 137, 261].
Клинические симптомы у больных хронической крапивницей, вне зависимости от участия аутоиммунных механизмов, одинаковы. Тем не менее, некоторые авторы отмечают более тяжелое течение заболевания у больных аутоиммунной хронической крапивницей [35, 78, 166]. У этих пациентов выше индексы зуда и высыпаний, наблюдается тенденция к генерализации высыпаний. Для физических крапивниц (кроме замедленной крапивницы, вызванной давлением) свойственно быстрое развитие высыпаний, которые возникают после воздействия физического стимула и держатся не более 2 ч.
В настоящее время накоплен значительный клинический материал по естественному течению хронической крапивницы [209, 211]. Так, по данным английского исследователя R. Champion (1969), у 20% больных хронической крапивницей заболевание длится до 10 лет. Также установлено, что 50% больных, у которых в течение трех месяцев наблюдалась хроническая крапивница, страдают этим заболеванием еще не менее трех лет [157]: А у 40% больных при анамнезе заболевания более шести месяцев высока вероятность сохранения симптомов на протяжении последующих 10 лет [147]. Заболевание нередко подвержено спонтанной ремиссии [166, 225, 270]:
у 50% больных в течение шести месяцев с момента дебюта заболевания у 20% больных в течение трех лет с момента дебюта заболевания;
у 20% в течение пяти лет с момента дебюта заболевания;
у 2% в течение 25 лет с момента дебюта заболевания.
Причем, у каждого второго больного хронической крапивницей со спонтанной ремиссией в дальнейшем развивается, по меньшей мере, один рецидив заболевания.
Патогенез, Ключевое значение в патогенезе крапивницы принадлежит дегрануляции тучных клеток [109, 125, 212, 243, 257, 265]. Активацию тучных клеток кожи могут вызывать иммунологические и неиммунологические факторы [1, 5, 78, 89, 98, 104, 111, 124, 179]. Иммунологические механизмы (аллергическая форма крапивницы) опосредуются специфическими рецепторами на мембране клеток. На поверхности тучных клеток представлены следующие специфические рецепторы, участвующие в активации мастоцитов; высокоаффинньгй рецептор к IgE-антителам, СЗа- и С5а-рецепторы, рецепторы к цитокинам и др, [31, 41, 58, 172]. Активация клеток через эти рецепторы влечет за собой немедленное высвобождение медиаторов (гистамина, серотонина, кинииов, триптазы, лейкотриенов, простагландинов? хемотаксических фшаоров транулоцитов и т.д.) («ранняя фаза» воспалительного ответа). Это в свою очередь обусловливает привлечение различных клеток воспаления, включая, эозинофилы, лимфоциты, нейтрофилы и базофилы [35, 44, 89, 182, 187, 189, 203, 237, 242, 273]. Патофизиологическая стадия характеризуется повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, выходом жидкости и развитием отека, в последствии - деполимеризацией основного вещества соединительнотканного субстрата, что приводит к имбибиции поврежденных участков гликозаминогликапами под влиянием биологически активных веществ [46, 101, 110, 135, 170, 233], В конечном итоге, это обуславливает формирование уртикарных высыпаний. Данный воспалительный ответ определяется как ответ «поздней фазы».
Клиническая характеристика обследованных больных хронической крапивницей
По результатам анкетирования 26 (20,5%) больных обострение хронической крапивницы связывали с нарушением диеты или непереносимостью каких-либо пищевых продуктов; 6 (4Э7%) - с приемом алкоголя; 7 (5,5%) - с контактом с химическими веществами (косметикой, дезодорантами, бытовой химией, краской), 1 (0,8%) - проф. вредностью (работой с пластмассой) (рис, Щ.1,5), На длительный и частый прием внутрь лекарственных препаратов указали 23 (18э1%) человека (из них: антибиотшсов — пенициллина, доксициклина, ампициллина- 26Д%, противовоспалительных препаратов - 34,7%, виташшов группы В - 13,0%, анальгетиков - 13,0% и др,); на физические факторы - 24 (18,9%) человека (из них: переохлаждение -70,8%, чрезмерную инсоляцию - 20,8%, механическое давление - 8,3%). На стресс, эмоциональное перенапряжение указывали 29 (22,8%), один человек (0,8%) начало заболевания связывал с укусом насекомых. Не смогли указать причину возникновения заболевания 10 (7,9%) человек. Наследственная отягощенность по кожным заболеваниям регистрировалась у 8 (6,3%) человек. Злоупотребляли алкоголем 18 (14,2%) больных и 58 (45,7%) курили.
По результатам скарификационного кожного тестирования с неинфекциошшми аллергенами из 86 обследованных больных положительные результаты выявлены у 10 (11,6%), Ведущая роль принадлежит пыльцевым аллергенам (5 человек - 5,8%), из них к пыльце деревьев - у 3-х, к пыльце злаковых — у 2-х и к пыльце сорных трав - у 2-х. Гиперчувствительность к эпидермальным аллергенам отмечалась у 2-х (2?3%) пациентов, в частности к шерсти кошки. Из бытовых аллергенов (3 случая -3,5%) чувствительность проявлялась к аллергенам домашней пыли. Пищевые аллергены имели место в 9 (10,4%) случаях, из них ведущее место отводится белку куриного яйца и цитрусовым (по 33,3%)- При проведении внутрикожного тестирования с инфекционными аллергенами положительные результаты получены у 8 (9,3%) больных. У 71 (8236%) пациента результаты кожного тестирования были отрицательными.
Функциональное состояние гепатобилиарной системы и изменение показателей под влиянием лечения у больных хронической крапивницей
По результатам анкетирования 26 (20,5%) больных обострение хронической крапивницы связывали с нарушением диеты или непереносимостью каких-либо пищевых продуктов; 6 (4Э7%) - с приемом алкоголя; 7 (5,5%) - с контактом с химическими веществами (косметикой, дезодорантами, бытовой химией, краской), 1 (0,8%) - проф. вредностью (работой с пластмассой) (рис, Щ.1,5), На длительный и частый прием внутрь лекарственных препаратов указали 23 (18э1%) человека (из них: антибиотшсов — пенициллина, доксициклина, ампициллина- 26Д%, противовоспалительных препаратов - 34,7%, виташшов группы В - 13,0%, анальгетиков - 13,0% и др,); на физические факторы - 24 (18,9%) человека (из них: переохлаждение -70,8%, чрезмерную инсоляцию - 20,8%, механическое давление - 8,3%). На стресс, эмоциональное перенапряжение указывали 29 (22,8%), один человек (0,8%) начало заболевания связывал с укусом насекомых. Не смогли указать причину возникновения заболевания 10 (7,9%) человек. Наследственная отягощенность по кожным заболеваниям регистрировалась у 8 (6,3%) человек. Злоупотребляли алкоголем 18 (14,2%) больных и 58 (45,7%) курили.
По результатам скарификационного кожного тестирования с неинфекциошшми аллергенами из 86 обследованных больных положительные результаты выявлены у 10 (11,6%), Ведущая роль принадлежит пыльцевым аллергенам (5 человек - 5,8%), из них к пыльце деревьев - у 3-х, к пыльце злаковых — у 2-х и к пыльце сорных трав - у 2-х. Гиперчувствительность к эпидермальным аллергенам отмечалась у 2-х (2?3%) пациентов, в частности к шерсти кошки. Из бытовых аллергенов (3 случая -3,5%) чувствительность проявлялась к аллергенам домашней пыли. Пищевые аллергены имели место в 9 (10,4%) случаях, из них ведущее место отводится белку куриного яйца и цитрусовым (по 33,3%)- При проведении внутрикожного тестирования с инфекционными аллергенами положительные результаты получены у 8 (9,3%) больных. У 71 (8236%) пациента результаты кожного тестирования были отрицательными
Прослеживались нарушения лштидного обмена. Содержание триглицеридов было увеличено в 1,5 раза (р 0505), тем- не: менее, гипертриглицеридемия (ТГ 2Э3 ммоль/л) присутствовала у 14 (11,0%) пациентов. Синдром холестаза, проявлялся повышением уровня холестерина в 1,3 раза (р 0,001), щелочной фосфатазы - в 1,2 (р 0?05), В-липопротеинов - в 2 (р 0,001) раза. J иперхолестерииемия (ХС 5 2 ммоль/л) определялась у 17 (13:4%) человек повышение щелочной фосфатазы (ЩФ 130 Ед/л) - у 22 (17,3%), В-липопротеинов (В-ЛП 5,5 г/л) - у 22 (17,3%) больных. Содержание общего билирубина было повышено в 1,7 раза (р 0,001), Гипербилирубинемия (ОБ 20,5 мкмоль/л) была выявлена у 10 (7,9%) человек.
При корреляционном анализе была обнаружена прямая зависимость возраста пациентов с уровнем холестерина, триглицеридов (г=0Д р 0,01); длительности заболевания с уровнем холестерина (г=0,52, р 0301), общего билирубина (r=G,42, р 0,01), гамма-глутамилтрансферазы (г=0,44, р 0,01), триглицеридов (г=0,56, р 0,01); частоты обострений с показателями холестерина, общего билирубина (г=0,41, р 0,01), гамма-глутамилтрансферазы (г=0,43, р 0,01); интенсивности зуда (г=0э37, р 0?05? г=0;38, р 0,05, г=0,31, р 0,05), соответственно. В отношении других показателей связь была менее сильной.
После лечения в группе наблюдения отмечено уменьшение показателей Алт, общего холестерина, триглицеридов - в 1,5 раза (р 0,001), Аст - в 1,2 (р 0,05), щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы; тимоловой пробы - в 1,3 (р 0,01), общего билирубина - в 1,6 (р 0,001), В-липопротеинов - в 1,4 раза (р 0,01). В группе сравнения - Алт в 1э3 раза (р 0,01), гамма-глутамилтрансферазы (р 0,01), тимоловой пробы (р 0,05), общего билирубина — в 1,2 (р 0,05), общего холестерина (р 0,001), триглицеридов (р 0705), В-липопротеинов - в 1?3 раза (р 0,05), СНИЖЄЕШЄ показателей Аст, щелочной фосфатазы — недостоверно (р 0,05) (таб.ИГ3.2).
Достоверные различия (р 0,05) между группами по окончании лечения были в показателях Алт, Аст, щелочной фосфатазы, общего холестерина, общего билирубина.
Показатели белкового обмена изучены у 65 больных хронической крапивницей. Синдром иммунного воспаления проявлялся снижением общего белка на 18э5% (р 0,001), повышением гамма-глобулинов на 33,7% (р 0,001) (таб.Ш.3.3), О синдроме гепатоцеллюлярной недостаточности, свидетельствовало снижение альбумина в сыворотке крови на 16,0% (р 0,01): Кроме того, наблюдали диспротеинемию в виде умеренного повышения аГ-глобулинов - на 10,6% (р 0?05)? р-глобулинов на 34?6% (р 0,01), фибриногена - на 55,2% (р 03001). Полученные результаты позволяют говорить о нарушении белковообразовательной функции печени:
На фоне лечения у наблюдаемых нами больных уменьшилась степень выраженности диспротеинемии: увеличился уровень общего белка, альбуминов, снизилось содержание у-глобулинов. Между группами определялись достоверные различия показателей альбумина, у-глобулина (р 0,05), что указывает на преимущество приема гептрала.
![Оптимизация лечения детей, больных контагиозным моллюском, на основе изучения клинических и иммунологических показателей (клинико-лабораторное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4454/210249.png "Оптимизация лечения детей, больных контагиозным моллюском, на основе изучения клинических и иммунологических показателей (клинико-лабораторное исследование) [Электронный ресурс] Кондрахина Ирина Никифоровна")
