Введение к работе
Актуальность исследования. Прогрессирующее увеличение числа больных микозами представляет серьёзную медико-социальную проблему (Скрипкин Ю.К., 1996; Кубанова А.А. с соавт., 2001). Распространенность этих заболеваний в популяции, по различным данным, приближается к 10-20% населения, а в возрастной группе от 70 лет и старше этим недугом поражено до 50% населения. Несмотря на существование многочисленных современных наружных и системных фармакологических средств, их терапевтическая эффективность остаётся достаточно низкой, поэтому проблема лечения дерматомикозов по-прежнему актуальна (Разнатовский К.И. с соавт., 2006). Из дерматомикозов первое место занимает микоз стоп с онихомикозом, ухудшающий качество жизни больных. В последние годы наряду с основными возбудителями - дерматомицетами чаще стали обнаруживать ассоциации их с дрожжеподобными и плесневыми грибами (Степанова Ж.В., 2005). Известно, что у 48% больных микозами, обусловленными T.rubrum, возбудитель образует ассоциации с дрожжеподобными грибами Candida albicans (С.albicans) и плесневыми грибами Aspergillus spp., Penicillium spp., в ответ на инвазию которых отмечается рост специфических антител к грибам рода Trichophyton, С.albicans, Penicillium spp. (Корнишева В.Г., 1998). Знание этих особенностей важно для исследования механизмов этиопатогенеза у больных микозом стоп с онихомикозом.
В настоящее время недостаточно изучена роль цинка в патогенезе микозов стоп с онихомикозом и не исследовано содержание этого микроэлемента у больных, имеющих сочетанную патологию микотической инфекции с рожистым воспалением нижних конечностей (Кирьянова В.В., 1998; Лаврова А.Е., 2000). Так как цинку принадлежит важная роль в иммунном ответе, изучение микроэлемента цинка у больных микозом стоп с рецидивирующим рожистым воспалением является актуальным, поскольку эти заболевания характеризуются большой длительностью течения, наклонностью к рецидивам и обострениям, а также изменениями реактивности организма больного (Насолодин В.В., 1986).
Регистрируемая в России заболеваемость рожистым воспалением на протяжении многих десятилетий не имеет тенденции к снижению, составляя в среднем 15 - 20 на 10 тысяч населения (Ратникова ЛИ., 2007). Исследования последних лет свидетельствуют об изменении клинического течения рожистого воспаления в сторону увеличения геморрагических форм с замедленной репарацией (Храмцов М.М., 2000; Загидулина А.И., 2005). Заболеваемость рожистым воспалением остаётся стабильной на протяжении последних тридцати лет. Несмотря на широкое распространение схем бициллинопрофилактики, у 16-50% пролеченных больных данное
заболевание характеризуется склонностью к развитию частых и упорных рецидивов (Пересадил Н.А., 1989; Храмцов М.М., Шипилов М.В., 1998; Навасардян А.С., 2000). Многие исследователи отмечают, что гемолитический стрептококк вызывает рожистое воспаление только при наличии определенных условий - факторов риска, как сахарный диабет, нарушение лимфо - и кровообращения, гиподинамия, некоторые вредные привычки (алкоголизм, злоупотребление никотином), нарушение целостности кожи и наличие микотического поражения стоп (Roldan Y. В., 2000; Crickx В., 2001; Roujeau J.C., 2004; Pavlotsky F., 2004). Частота встречаемости микозов стоп с онихомикозом высокая и составляет 72% -91% у больных с часто рецидивирующей формой рожистого воспаления (Юдина С.Э., 1972; Рукавишникова В.М., 1999; Dupuy А., 2001). В отношении роли микозов стон в патогенезе рожистого воспаления существуют противоречивые точки зрения. Одни авторы не включают микозы стоп в перечень факторов риска развития рожистого воспаления (Chevron F., Sigal-Nahum М., 1991), по данным других исследований микотическая инфекция стоп является значимым фактором риска развития рожистого воспаления (Dupuy А., 2001; Korting Н.С., 2001; Roujeau J.С, 2004; Sirgurgeirsson В., 2004). Неоднозначность мнений по поводу роли микотической инфекции в патогенезе рожистого воспаления и его рецидивов определяет необходимость проведения исследования по изучению взаимосвязи микозов стоп с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей. Нерешенной задачей современной дерматологии является профилактика микозов стоп у больных с рецидивами рожистого воспаления.
Таким образом, изучение микотической инфекции в патогенезе рожистого воспаления является актуальным и определяет необходимость исследования этиопатогенеза, клинического течения микоза стоп и научного поиска эффективных методов комплексного лечения этой группы больных с целью профилактики рецидивов рожистого воспаления.
Цель работы. Изучить этиопатогенез, клинические особенности и эффективность антимикотической терапии микоза стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей.
Задачи исследования
Изучить этиологию микоза стоп и исследовать содержание микроэлемента цинка в сыворотке крови у больных микозом стоп с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей.
Проанализировать клинические особенности микоза стоп у больных с рецидивами рожистого воспаления нижних конечностей.
Исследовать динамику титров антител к грибам Т. rubrum, С.albicans, Penicillium spp. у больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления до и после лечения.
1*
4. Оценить эффективность антимикотической терапии микоза стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей и разработать алгоритмы диагностики и лечения микотической инфекции.
Научная новизна. Основным возбудителем микоза стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей является T.rubrum (96%), который у 44% больных формирует ассоциации с С.albicans. Установлено, что содержание микроэлемента цинка в сыворотке крови у больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления в 2 раза ниже, чем у пациентов с рецидивами рожистого воспаления, не имеющих микотической инфекции. Выявлено, что с нарастанием частоты рецидивирования рожистого воспаления содержание цинка в сыворотке крови у больных с микозом стоп неуклонно снижается.
Показано, что комплексная антимикотическая терапия больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления приводит к снижению в 2-3 раза титров антител к Т. rubrum, C.albicans, Penicillium spp., что подтверждает эффективность антимикотического лечения.
Установлено, что комплексное антимикотическое лечение микоза стоп эффективно в профилактике рецидивов рожистого воспаления.
Практическая значимость. Спектр возбудителей микоза стоп у больных с рецидивами рожистого воспаления определяет необходимость проведения расширенного микологического обследования больным с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей.
Сниженное содержание микроэлемента цинка в сыворотке крови у больных микозом стоп с часто рецидивирующим рожистым воспалением определяет необходимость назначения препаратов цинка в качестве патогенетической терапии.
Высокая эффективность комбинированной антимикотической терапии микоза стоп в профилактике рецидивов рожистого воспаления нижних конечностей позволяет включать её в алгоритмы лечения.
Личное участие автора в получении результатов. Автор самостоятельно провел обследование и лечение больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления, организовал лабораторные исследования, провел формирование базы данных, аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме, сформулировал выводы и практические рекомендации. После завершения курса антимикотической терапии осуществлял динамическое наблюдение за пациентами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Основным возбудителем микоза стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением является T.rubrum (96%), который у 44% больных формирует ассоциации с C.albicans. Содержание микроэлемента цинка в сыворотке крови у больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления в 2 раза снижено, что пропорционально частоте рецидивирования рожистого воспаления.
Для микоза стоп характерно поражение кожи по интертригинозному типу и тотальное поражение ногтей по гипертрофическому типу в сочетании с эритематозно-геморрагической формой рожистого воспаления у 66% больных.
У больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления после проведения комплексной антимикотичеекой терапии уровень титров антител к Т. rubrum, C.albicans, Penicillium spp. снижается в 2-3 раза.
Клиническая эффективность комплексного антимикотического лечения микоза стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением составляет 56%, микологическая - 93%.
Реализация и внедрение полученных результатов работы.
Полученные результаты исследования внедрены в учебную, научную и лечебную работу кафедры дерматовенерологии микологической клиники Научно-исследовательского института медицинской микологии имени П.Н. Кашкина ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, а также в лечебную работу Городского кожно-венерологического диспансера и Ленинградского Областного кожно-венерологического диспансера.
Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на IX, XI научно-практических конференциях по медицинской микологии «Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург 2006,2008 гг.).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 в рецензируемых журналах.
Объем и структура работы. Материалы работы изложены на 151 страницах машинописного текста и включают введение, обзор данных литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, включающий отечественных 102 и 104 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 25 рисунками.
